# Il Significato dei Parametri di Fertilità al di Sotto delle Soglie: Una Guida Completa all'Infertilità Maschile e Femminile

L'infertilità di coppia è una condizione che interessa circa il 15% delle coppie, considerate non in grado di concepire un figlio naturalmente nonostante abbiano da almeno un anno rapporti sessuali non protetti frequenti. In questo scenario, l'infertilità maschile incide in una percentuale stimata in un intervallo variabile tra 25-33% circa di queste coppie. Comprendere il significato di un indice di fertilità, o più precisamente, di parametri individuali di fertilità che si collocano al di sotto delle soglie considerate normali, è fondamentale per affrontare un percorso diagnostico e terapeutico. Questo articolo si propone di esplorare in dettaglio i diversi aspetti della fertilità, focalizzandosi in particolare sull'infertilità maschile e le sue valutazioni diagnostiche, senza trascurare il contributo essenziale della riserva ovarica femminile, fornendo una guida completa per interpretare i risultati e delineare i passi successivi.

Lo Spermiogramma: Il Primo Passo Fondamentale nella Valutazione della Fertilità Maschile

L'esame per eccellenza per iniziare a valutare il potenziale fertile dell'uomo è lo spermiogramma, detto anche "esame del liquido seminale". Questa indagine diagnostica è fatta per analizzare la fertilità maschile e rappresenta una valutazione di fondamentale importanza nello studio dell'infertilità di coppia. Misura la quantità e la qualità del liquido emesso durante l'eiaculazione, valutando sia la componente fluida, il cosiddetto liquido seminale, che le microscopiche cellule mobili chiamate spermatozoi.

L'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) delinea i parametri da analizzare nell'analisi dello sperma e stabilisce valori di riferimento per indicare se i risultati ottenuti sono normali. Per analizzare correttamente lo sperma, l'OMS afferma che si debba eseguire l'esame dopo un periodo di astinenza dall'attività sessuale che va da 2 a 7 giorni. È imperativo verificare che siano passate almeno 48 ore tra l'ultima eiaculazione e il momento della raccolta del campione. Molti specialisti consigliano di attenersi ad un intervallo di 48-72 ore, così da ottenere un rapporto ottimale tra qualità e quantità del campione. Periodi di astinenza maggiori potrebbero portare a volumi di sperma più abbondanti ma con ridotta motilità spermatica.

Affinché lo spermiogramma possa essere eseguito correttamente, il liquido seminale va conservato a temperatura ambiente e portato in laboratorio per l'analisi dello sperma entro un'ora dalla raccolta o meglio produrlo direttamente nel Centro dove verrà esaminato. La maggioranza dei laboratori richiede la raccolta dei campioni in loco, perché lo sperma deve essere esaminato entro 60 minuti dall'eiaculazione per preservarne la qualità. La motilità degli spermatozoi diminuisce dopo l'eiaculazione, quindi tempistiche e modalità di conservazione sono critiche per ottenere dati accurati. Un campione non adeguato potrebbe richiedere la ripetizione dell'esame. Poiché gli spermatozoi sono molto sensibili alla temperatura, se la raccolta avviene a casa il campione dovrà essere mantenuto ad una temperatura di 37°C (la temperatura corporea) tenendolo vicino al proprio corpo durante il trasporto. Non dovrà essere lasciato a temperatura ambiente per un periodo prolungato, né dovrà essere refrigerato. Lo sperma viene raccolto in un'area riservata tramite masturbazione. Alcuni uomini, per motivi religiosi o altro, potrebbero voler raccogliere lo sperma durante un atto sessuale, tramite un preservativo. In questi casi, il personale sanitario deve fornire il preservativo o la guaina di raccolta perché i preservativi lubrificati possono alterare i risultati.

Le modalità con cui avviene la raccolta del campione, nonché il tempo che trascorre prima dell'analisi possono influenzare significativamente l'esito dell'esame. Non è raro rilevare variazioni significative dei risultati legate all'esaminatore, che quindi rappresenta una potenziale fonte soggettiva di errore. Un'incorretta conservazione del campione (ad esempio l'esposizione ad una temperatura troppo bassa nel trasporto da casa al laboratorio) così come un tempo prolungato prima della consegna possono influire significativamente sul risultato. Nel 2010, l'OMS ha pubblicato gli intervalli di riferimento per lo spermiogramma e ogni laboratorio è tenuto ad effettuare l'analisi seguendo queste indicazioni per garantire non solo la standardizzazione delle procedure, ma anche la comparabilità dei risultati.

L'esame dello sperma viene eseguito quando il medico curante ritiene che un uomo o una coppia possano avere problemi di fertilità, mentre non è consigliabile sottoporvisi in via preventiva perché sono numerosi i casi di gravidanza naturale ottenute in presenza di spermiogrammi tutt'altro che ottimali. L'esame dello sperma per stabilire la fertilità dovrà essere fatto su un minimo di due campioni intervallati da almeno sette giorni in un periodo di due - tre mesi, poiché la conta spermatica e la consistenza dello sperma possono variare di giorno in giorno. Se uno spermiogramma mostra reperti anomali, l'esame viene ripetuto ad intervalli stabiliti dal medico curante. Un esame dello sperma viene anche richiesto abitualmente dopo vasectomia per assicurarsi dell'efficacia della procedura; l'esame verrà ripetuto al bisogno finché il campione di sperma non dimostrerà l'assenza di spermatozoi.

Parametri di Valutazione del Liquido Seminale: Analisi Macroscopica

Lo spermiogramma valuta inizialmente le caratteristiche fondamentali dello sperma a occhio nudo, senza ricorrere a un microscopio. Questi parametri sono classificati come macroscopici e forniscono le prime indicazioni sullo stato del liquido seminale. Il campione seminale di un eiaculato contiene non solo cellule del testicolo, ma anche liquido delle vescicole seminali e della prostata, e alterazioni a questi due livelli possono produrre alterazioni nelle caratteristiche fisiche e chimiche del campione.

• Volume: Si misura in millilitri (ml). Il campione di sperma è normale quando ha un volume superiore a 1,5 ml, con un livello normale generalmente compreso tra 1,5 e 5 ml. Un valore normale di liquido seminale consiste di un volume di almeno 2 ml. Il volume è il risultato dell'unione del secreto delle ghiandole dell'apparato genitale maschile. Un volume insufficiente può indicare un blocco parziale o completo delle vescichette seminali, oppure la loro assenza congenita (dalla nascita). Nella pratica clinica, un volume inferiore a 2 ml in una situazione di infertilità e l'assenza di spermatozoi dovrà dare luogo ad un'indagine per azoospermia ostruttiva. Un valore troppo alto nel volume del liquido spermatico ha una conseguenza opposta ma comunque negativa. L'ipospermia indica un basso volume seminale.
• Liquefazione: Il campione di eiaculato viene lasciato liquefare naturalmente per circa 20 minuti prima di poter effettuare lo studio, cioè deve essere completamente liquido. Dopo l'eiaculazione lo sperma coagula per aderire al fondo della vagina giusto il tempo necessario a consentire il passaggio degli spermatozoi nel muco cervicale. Infine, dopo 5-25 minuti intervengono gli enzimi prostatici e il liquido si liquefa, portando all'assenza di coaguli. Il processo di liquefazione avviene quando la sostanza gelatinosa formata dalle proteine delle vescichette seminali si scioglie e lo sperma diventa più fluido. Normalmente sono necessari meno di 20 minuti perché il campione si trasformi da uno spesso gel ad un liquido più fluido. Nelle linee guida OMS e NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) è considerato normale un tempo di liquefazione entro 60 minuti. Tuttavia, uno sperma anche inizialmente privo di coaguli indica un'ostruzione del dotto eiaculatorio o altri problemi. La liquefazione incompleta dello sperma può essere causata da una mancanza di enzimi prostatici. Un valore alterato della liquefazione seminale può influenzare la motilità e la concentrazione degli spermatozoi, portando a risultati alterati dell'analisi del seme e causando problemi nel raggiungimento della gravidanza in modo naturale.
• Colore: Lo sperma ha un colore grigio-giallastro, o grigio opalescente. Generalmente il colore dello sperma è trasparente o lattescente. Se il campione è molto chiaro può indicare la presenza di leucociti e se è molto opaco si sospetta un'alta concentrazione di spermatozoi. Un liquido troppo trasparente indica la presenza di uno scarso numero di spermatozoi. Un colorito giallastro o rosso indica invece un'alta concentrazione di leucociti o più probabilmente la presenza di sangue (ematico). L'aspetto giallognolo pioide è indice di una contaminazione urinaria, della presenza di granulociti, di una netta prevalenza della componente delle vescichette seminali, oppure più raramente della presenza di bilirubina.
• Viscosità: La presenza di fili viene esaminata per aumentare la viscosità e rotta in modo che non interferiscano con lo studio. Uno sperma molto viscoso può indicare problemi alla prostata. La densità del liquido seminale deve altresì permettere agli spermatozoi di liberarsi per raggiungere la cervice. Quando il liquido seminale è molto denso, questa operazione potrebbe essere compromessa.
• pH: Lo sperma ha normalmente un pH tra 7 e 8, con valori di normalità compresi tra 7,2 e 7,8. Generalmente il liquido seminale è basico e il suo pH oscilla tra il 7,5 e l'8. La variazione del pH al di fuori di questo intervallo è associata alla presenza di un'infezione. L'eiaculazione acida (valori di pH più bassi) può indicare che una o ambedue le vescichette seminali sono bloccate. Un'eiaculazione alcalina (valori di pH maggiori) possono indicare la presenza di un'infezione. Un valore del pH fuori dall'intervallo di normalità è pericoloso per lo sperma.

Parametri di Valutazione del Liquido Seminale: Analisi Microscopica degli Spermatozoi

Se l'analisi precedente si occupava più delle caratteristiche del seme e di tutti i fluidi che lo formano, l'esame dei parametri microscopici si concentra sull'analisi di tutti gli aspetti relativi agli spermatozoi. Per fare questo, una goccia di sperma deve essere posta in una camera di Neubauer o Makler e le seguenti caratteristiche devono essere osservate al microscopio.

Gli spermatozoi sono i gameti maschili, ovverosia le cellule che, negli uomini, sono deputate alla funzione riproduttiva, una volta che incontrano le cellule femminili con la stessa mansione (cellule uovo). Contengono una copia di ciascun cromosoma dell'intero corredo genetico maschile, per un totale di 23 cromosomi, di questi 22 sono autosomi e l'ultimo è il cosiddetto cromosoma sessuale, che può essere o X o Y, in virtù del quale viene determinato il sesso del nascituro in caso di successo nella fecondazione. Gli spermatozoi sono cellule capaci di muoversi che, in condizioni normali, si spostano in avanti nuotando attraverso lo sperma. All'interno del corpo femminile questa proprietà permette loro di raggiungere e unirsi ad un ovocita femminile, ossia fecondarlo. Il liquido seminale contiene anche enzimi mirati ad aiutare gli spermatozoi e il processo di fecondazione.

• Concentrazione di Spermatozoi: Viene effettuata una conta degli spermatozoi. La conta degli spermatozoi deve superare i 15 milioni per ml o 39 milioni in totale per eiaculato perché il campione sia considerato normale. Dal 2010 l'OMS definisce normale un valore superiore ai 15 milioni di spermatozoi al millilitro, mentre la definizione precedente indicava 20 milioni come soglia minima. Una conta spermatica inferiore identifica una condizione di oligospermia (o oligozoospermia). Si ritiene notevolmente ridotta la fertilità maschile quando il numero di spermatozoi per millilitro è inferiore ai 20 milioni. Oggi, nel mondo occidentale la conta spermatica media è 20 - 40 milioni al millilitro; è diminuita dell'1 - 2% all'anno rispetto ai valori ben maggiori riscontrati qualche decennio fa. L'oligospermia è l'alterazione dello sperma, contraddistinta da una bassa concentrazione di spermatozoi nell'eiaculato. Secondo quanto stabilito dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2010, un uomo soffre di oligospermia quando, nello sperma prodotto a seguito di una classica eiaculazione, la concentrazione degli spermatozoi è inferiore a 15 milioni per millilitro di sperma (< 15 milioni /ml). Questo significa che un uomo capace di produrre un eiaculato, in cui la concentrazione di spermatozoi è pari o superiore a 15 milioni per millilitro, è un uomo esente dal problema oligospermia. L'OMS ha definito anche una scala di gravità, per quanto concerne l'alterazione dello sperma: lieve, medio e grave.

• Motilità o Mobilità dello Sperma: Si analizza la percentuale di spermatozoi mobili nel campione, così come il modo in cui si muovono: rapido progressivo, lento progressivo o non progressivo. Un campione di sperma è detto normale quando più del 40% dei suoi spermatozoi si muove e più del 32% si muove progressivamente. Per essere fertile il seme deve contenere almeno il 20% di spermatozoi motili. L'OMS indica un valore minimo del 50%, che deve essere rilevato entro 60 minuti dalla raccolta. La motilità è la caratteristica che permette allo spermatozoo di risalire le vie genitali femminili per dare inizio alla fecondazione. In particolare, lo spermiogramma analizza il numero di spermatozoi dotati di movimento flagellare su un campione di non meno di 200 spermatozoi. Un uomo può avere un numero di spermatozoi ben oltre i 20 milioni/ml, ma la qualità del suo sperma può essere considerata insufficiente se gli spermatozoi mobili rappresentano una percentuale insufficiente sul totale. D'altra parte, quando la conta spermatica è molto alta una bassa motilità (ad esempio, sotto il 60%) potrebbe non essere influente perché le cellule vitali potrebbero essere più di 8 milioni/ml. Al contrario, un uomo può avere una conta spermatica molto sotto 20 milioni/ml ma mantenere una buona motilità se oltre il 60% degli spermatozoi osservati si sposta con vigore e in avanti. Il grado di motilità è una misura più specifica, in cui la motilità degli spermatozoi è divisa in quattro gradi diversi:

  • Grado a (motilità progressiva): Sono le cellule più forti, si muovono velocemente e diritti. Talvolta, questa motilità viene detta motilità IV.
  • Grado b (motilità non lineare): Gli spermatozoi si muovono in avanti ma tendono ad avanzare in modo sinuoso. Talvolta, questa motilità viene detta motilità III.
  • Grado c (motilità non progressiva): Gli spermatozoi hanno motilità non progressiva perché non avanzano nonostante il movimento della coda. Talvolta, questa motilità viene detta motilità II.
  • Grado d (immobili): Gli spermatozoi sono privi di qualunque motilità e spostamento. Talvolta, questa motilità viene detta motilità I.I difetti della motilità hanno diverse cause, che vengono valutate e contestualizzate nel corso della visita andrologica. L'Astenozoospermia indica problemi di mobilità dello sperma.

• Vitalità dello Sperma: Ci sono diversi test per vedere se ci sono spermatozoi morti nell'eiaculato: colorazione eosina, test ipoosmotico, ecc. Perché il campione di sperma sia normale, più del 58% degli spermatozoi deve essere vivo. L'OMS fornisce anche un parametro di vitalità, con un limite di riferimento inferiore pari al 60% degli spermatozoi vivi. Le linee guida NICE comprendono anche l'esame della vitalità, il cui limite di normalità è oltre il 75% di spermatozoi vivi. La Necrospermia indica un grande numero di spermatozoi morti.

• Morfologia dello Sperma: Si valuta la forma degli spermatozoi colorando una goccia di sperma con ematossilina-eosina e analizzando ogni spermatozoo per individuare eventuali anomalie. Almeno il 4% degli spermatozoi deve avere una forma normale per essere considerato normale. Ogni spermatozoo si compone di testa, collo e coda osservabili al microscopio e anche in questo caso per lo spermiogramma si analizzano almeno 200 spermatozoi. I criteri dell'OMS per la morfologia degli spermatozoi definiscono normale un campione in cui, tra gli spermatozoi osservati, il 4% (o il 5° percentile) o più presenti morfologia normale. La giusta morfologia dello spermatozoo gli permette di incunearsi attraverso il muco cervicale fino alla cervice ed a penetrare all'interno dell'ovocita. Fino al 10% degli spermatozoi mostra difetti visibili; gli spermatozoi difettosi sono svantaggiati ai fini della capacità di fecondare un ovocita. Inoltre, gli spermatozoi con punta della coda ricurva hanno generalmente una frequenza minore di aneuploidia. La Teratozoospermia indica spermatozoi con morfologia anormale. Se questa percentuale è superiore al 96%, il che implica che ci sono meno del 4% di cellule normali, in caso di infertilità, il trattamento raccomandato è la fecondazione in vitro con microiniezione di sperma.

• Presenza di Leucociti (Globuli Bianchi): Si fa una conta delle cellule tonde se le cellule tonde appaiono in quantità al microscopio. Al massimo, ci dovrebbe essere 1 milione di leucociti/ml, poiché un numero più alto è indicativo di infezione. Nel caso in cui, invece, vi sia un aumento della concentrazione seminale di leucociti oltre la soglia di 1 milione/ml, si parla di leucocitospermia. Un livello elevato viene definito leucospermia ed è può indicare la presenza di un'infezione.

• Presenza di Cellule Rotonde: In alcuni casi, l'analisi microscopica del campione di sperma rivela, oltre agli spermatozoi, un gran numero di cellule rotonde. Queste sono di solito cellule epiteliali della vescica, della prostata o dell'uretra, cellule germinali precursori dello sperma (sperma immaturo) o cellule infiammatorie come i leucociti. La presenza di leucociti è solitamente indicativa di un'infezione e può provocare alterazioni di altri parametri testati.

• Fruttosio: Generalmente si ritiene normale un livello di fruttosio nello sperma compreso nell'intervallo 2-5 mg per ml, mentre l'OMS specifica un livello di normalità in micromoli per campione (13 μ mol). L'assenza di fruttosio può indicare un problema delle vescichette seminali.

• Anticorpi Anti-Spermatozoi: In laboratorio si può analizzare anche la presenza di anticorpi anti-spermatozoi, per cui il sistema immunitario attacca gli spermatozoi presenti nel liquido seminale.

Interpretazione dei Risultati dello Spermiogramma e Alterazioni

Una volta che il rapporto di analisi dello sperma è stato ricevuto dal laboratorio, ci sono alcune considerazioni da prendere in considerazione per capire questi risultati. I valori di riferimento dell'OMS appariranno tra parentesi a destra del risultato. La concentrazione di sperma è espressa in milioni per millilitro. La motilità, la morfologia e la vitalità dello sperma sono espresse in percentuale. È possibile che le unità di misura o i valori di riferimento cambino a seconda del laboratorio nel caso di un'analisi dello sperma ripetuta in un'altra clinica. Gli attuali valori di riferimento dell'OMS sono quelli pubblicati nel 2010.

Se tutti i risultati ottenuti nello spermiogramma raggiungono il limite inferiore di riferimento (LRI) stabilito dall'OMS per ciascuno dei parametri seminali, il campione di sperma è considerato normale e, quindi, il maschio non ha problemi di fertilità. Questo è noto come normozoospermia. Tuttavia, molti individui con spermiogramma nella norma possono non essere fertili e, viceversa, uomini con valori alterati possono essere in grado di procreare. La valutazione del risultato non può quindi prescindere da un'approfondita anamnesi e, soprattutto, da un parere specialistico. L'esame dello sperma è una valutazione di fondamentale importanza nello studio dell'infertilità di coppia, ma la sua interpretazione è prerogativa di personale medico specializzato (tipicamente l'andrologo, ma non solo).

In caso di alterazione di uno dei parametri studiati nel seminogramma, alcune delle possibili alterazioni saranno le seguenti:

• Azoospermia: assenza di sperma nel liquido seminale. L'assenza di spermatozoi nel liquido seminale non significa, necessariamente, che essi non siano prodotti affatto. Nel caso di esame condotto a seguito di vasectomia, questa si considera riuscita se il campione è azoospermico (spermatozoi non rilevabili). Alcuni considerano comunque riuscita la vasectomia se residuano rari (meno di 100.000/ml) spermatozoi non mobili.
• Oligospermia (o Oligozoospermia): basso numero di spermatozoi, ovvero una concentrazione inferiore a 15 milioni per millilitro.
• Astenozoospermia: problemi di mobilità dello sperma.
• Teratozoospermia: spermatozoi con morfologia anormale.
• Necrospermia: grande numero di spermatozoi morti.
• Ipospermia: basso volume seminale.Ci possono essere anche problemi combinati come l'oligoastenoteratozoospermia, che segna una prognosi peggiore per l'infertilità. In ogni caso, la difficoltà di ottenere una gravidanza dipenderà dal parametro interessato e dal grado di deviazione dal valore normale.

In generale, nessun valore positivo o negativo è associato all'analisi del seme, poiché ci sono diversi aspetti analizzati. Il più comune è dire che il risultato dell'analisi dello sperma è negativo per un parametro specifico come la motilità. A seconda dei fattori seminali alterati e della gravità in relazione alla deviazione dai valori normali, possiamo indicare se è presente infertilità o se è ancora possibile una gravidanza naturale, con o senza trattamento medico.

Test Complementari allo Spermiogramma per una Diagnosi Approfondita

È molto comune pensare che uno spermiogramma con diagnosi di normozoospermia (tutti i parametri seminali normali) garantisca la fertilità maschile. Tuttavia, lo spermiogramma di base valuta la quantità e l'aspetto degli spermatozoi, ma non analizza la loro qualità interna né la loro genetica. Quando lo specialista interpreta i risultati di uno spermiogramma, a seconda dei valori ottenuti o se c'è un'infertilità di origine sconosciuta, può richiedere test complementari per completare la diagnosi.

Alcuni dei test che servono come complemento allo spermiogramma per lo studio della qualità seminale sono i seguenti:

• Spermiocoltura: Se il campione seminale presenta più di 1 milione di leucociti per millilitro, è un segnale di allarme che indica una possibile infezione seminale. Pertanto, il medico richiederà una spermiocoltura per identificare quale batterio o microrganismo sta causando l'infezione (ad esempio, Escherichia coli o Chlamydia) e poter prescrivere l'antibiotico appropriato prima di cercare una gravidanza. La spermiocoltura permette di verificare eventuali infezioni da microrganismi patogeni nel liquido seminale che possono alterare la fertilità maschile. Sarà necessario trattare l'infezione e ripetere lo spermiogramma.
• Test di Frammentazione del DNA Spermatico: A volte, i risultati dello spermiogramma mostrano un'eccellente concentrazione e mobilità, ma la gravidanza non arriva o si verificano aborti ripetuti. Ciò può essere dovuto alla rottura della catena del DNA negli spermatozoi. Se l'indice di frammentazione del DNA spermatico è elevato (generalmente superiore al 30%), sarebbe consigliabile utilizzare tecniche di selezione spermatica per scegliere spermatozoi sani. La frammentazione del DNA spermatico, ossia una vera e propria spaccatura della doppia elica, può causare, in moltissimi casi, l'insuccesso delle metodiche di procreazione medicalmente assistita. Il Test di frammentazione permette di evidenziare la percentuale di spermatozoi che presentano danni al DNA, quali rotture o lesioni del materiale genetico, nell'eiaculato.
• FISH degli Spermatozoi: Se l'interpretazione dello spermiogramma mostra alterazioni seminali molto gravi, il problema potrebbe avere un'origine genetica. In questi casi, la FISH degli spermatozoi sarebbe indicata per valutare se gli spermatozoi contengono il numero corretto di cromosomi.
• Test di Capacitazione: Questo test permette di selezionare gli spermatozoi con migliore motilità e morfologia mediante l'eliminazione del plasma seminale, degli spermatozoi immobili, di cellule e detriti.

Infine, va notato che una diagnosi di fertilità non dovrebbe mai basarsi su un singolo spermiogramma isolato, poiché la qualità seminale può variare a causa di episodi di stress, febbre recente o giorni di astinenza errati. L'interpretazione finale e i passi successivi dovrebbero sempre essere guidati da uno specialista. Se uno spermiogramma rileva dei parametri alterati è bene ripeterlo dopo 1 mese.

Cause dell'Infertilità Maschile e Fattori Che Influenzano la Qualità dello Sperma

L'infertilità maschile può dipendere da varie cause, alcune delle quali guaribili. Quando sono coinvolti fattori maschili, lo spermiogramma è necessario per determinare cosa impedisce la fertilità e, quando indicato, per valutare la fattibilità della fecondazione assistita per facilitare la gravidanza. L'oligospermia, che potenzialmente può pregiudicare la fertilità maschile, riconosce numerose cause. In medicina, il termine "idiopatica" associato a una malattia vuole indicare che per quest'ultima non è riconoscibile una causa specifica, anche se l'oligospermia secondaria è la forma predominante.

Tra le cause più comuni e i fattori che possono influenzare negativamente gli indici di fertilità, si annoverano:

• Varicocele: È un'alterazione patologica delle vene testicolari (o spermatiche), per effetto della quale quest'ultime appaiono dilatate e uno o entrambi i testicoli risultano gonfi. Il varicocele è una delle cause più frequentemente associate all'oligospermia.
• Infezioni Genitali: Le infezioni, specialmente quelle che causano leucocitospermia, possono alterare la qualità dello sperma.
• Tumore ai Testicoli, Traumi Testicolari: Patologie o lesioni dirette ai testicoli possono compromettere la produzione di spermatozoi.
• Fumo, Consumo di Droghe, Abuso di Alcol: Questi fattori legati allo stile di vita sono noti per avere effetti deleteri sulla salute riproduttiva maschile.
• Sindrome di Klinefelter, Difetti Genetici a Carico del Cromosoma Y: Anomalie genetiche possono essere alla base di problemi di fertilità maschile gravi, inclusa l'azoospermia o l'oligospermia.
• Età Avanzata: Anche se meno marcato che nella donna, l'età avanzata può influenzare la qualità dello sperma.
• Ipogonadismo: Una condizione in cui i testicoli non producono abbastanza ormoni sessuali.
• Ostruzione dei Dotti Deferenti o dei Dotti Eiaculatori: Questi blocchi impediscono il passaggio degli spermatozoi dall'epididimo all'eiaculato, potendo causare azoospermia ostruttiva o ridotto volume seminale.
• Obesità: Il sovrappeso e l'obesità sono stati correlati a una peggiore qualità del seme.
• Eiaculazione Retrograda: Al momento dell'eiaculazione gli spermatozoi arrivano nella vescica e non all'esterno, causando un'assenza o un numero molto ridotto di spermatozoi nel liquido seminale raccolto.
• Esposizione Ambientale e Stile di Vita: Studi recenti evidenziano che negli ultimi 50 anni la concentrazione di spermatozoi nello sperma maschile si è più che dimezzata, con un calo più marcato negli ultimi 20 anni. Vi sono vari fattori che sicuramente influenzano negativamente gli indici di fertilità, tra cui l'esposizione a sostanze chimiche, inquinanti e lo stile di vita.
• Uso di Cellulari in Tasca: Alcuni studi scientifici hanno suggerito che le radiofrequenze usate dai telefoni cellulari possono avere effetti deleteri sulla salute, come una diminuzione della quantità e della qualità dello sperma. Tuttavia, non tutti gli studi mostrano gli stessi risultati, e la conclusione è che al momento non possiamo essere certi che l'uso del telefono cellulare influenzi la qualità dello sperma. Sembra ragionevole raccomandare ai pazienti con problemi di sperma o che stanno per subire un trattamento di fertilità di non abusare dell'uso di questi dispositivi.

Strategie e Trattamenti in Caso di Alterazioni Seminali

Quando i risultati dello spermiogramma sono scarsi, sarà necessario valutarli insieme ad altri studi effettuati come l'analisi ormonale, l'anatomia, le malattie correlate, i fattori genetici, la storia del paziente, ecc. In questo modo, saremo in grado di determinare la causa degli scarsi risultati per trovare una soluzione o determinare un possibile trattamento.

• Trattamento delle Cause Sottostanti: Il trattamento dell'oligospermia è incentrato sulla cura o eliminazione del fattore scatenante. Ad esempio, le infezioni seminali identificate con una spermiocoltura richiedono un trattamento antibiotico specifico.
• Tecniche di Riproduzione Medicalmente Assistita (PMA): Se il trattamento prescritto non migliora i risultati in una nuova analisi dello sperma, bisogna valutare la tecnica da utilizzare per risolvere l'infertilità.
  • Fecondazione in vitro con microiniezione di sperma (ICSI): L'ICSI prevede la raccolta specifica, da un campione di eiaculato, di spermatozoi sani (quindi ben formati, mobili ecc.), la selezione di uno di questi e la sua inoculazione, in vitro, in una cellula uovo. Questa tecnica rientra tra le più efficaci tecniche di fecondazione in vitro non convenzionali, sfruttabili dagli uomini con problemi di oligospermia, astenozoospermia ecc. È il trattamento raccomandato se la percentuale di spermatozoi con morfologia normale è inferiore al 4%. L'impiego di circa 20 milioni di spermatozoi con motilità di grado c o d nella ICI e di circa 5 milioni nella IUI può rappresentare un riferimento consigliato di massima.
  • Tecniche di Prelievo degli Spermatozoi: Quando gli spermatozoi non sono presenti nel liquido seminale (azoospermia), si può fare ricorso a tecniche di prelievo degli spermatozoi direttamente dai testicoli o dall'epididimo.

• Stile di Vita e Integratori: Quello che mi sento di suggerire ai giovani ragazzi per preservare la fertilità è sicuramente avere dei medici di riferimento, che possano investigare la presenza di varicocele, lo sviluppo puberale e quant'altro. Ci sono dei parametri che definiscono un buon liquido seminale, in termini di numero, motilità e morfologia. Per quanto riguarda gli integratori, il testo menziona lo Zinco, l'Acido d-aspartico (un amminoacido che si trova naturalmente nei testicoli e nello sperma), il Tribulus Terrestris (un'erba utilizzata per trattare i problemi di infertilità maschile) e l'Ashwagandha (una ricerca condotta su persone con un basso numero di spermatozoi ha scoperto che l'assunzione di 675 mg al giorno per tre mesi ha migliorato la fertilità).

La Riserva Ovarica Femminile: Un Contributo Essenziale alla Fertilità di Coppia

Anche se l'articolo si concentra principalmente sulla fertilità maschile, è fondamentale considerare che ogni coppia che sta affrontando un percorso diagnostico deve prevedere la necessità per entrambi i partner di sottoporsi alle analisi necessarie a verificare l'esistenza di cause di infertilità. Così come avviene per gli uomini, anche per le donne esistono casi di infertilità senza causa specifica. La riserva ovarica è la capacità dell'ovaio di rispondere alla stimolazione. Questa diagnosi genera molti dubbi e preoccupazioni. Prima della nascita le donne hanno già tutti gli ovuli, e nel corso della vita questi ovuli diminuiscono a causa di un processo di distruzione chiamato apoptosi. L'esito della stimolazione ovarica dipende dalla riserva ovarica: se una paziente ha una buona riserva ovarica, avrebbe distrutto più ovociti, ma se si interferisce con i farmaci, si riuscirà a recuperare più ovociti. Se una paziente ha un'età più avanzata, avrebbe richiamato meno ovociti e quando si interferisce in questo meccanismo si otterranno comunque meno ovociti.

Per valutare la riserva ovarica, si utilizzano diversi strumenti:

• Ecografia per la Conta dei Follicoli Antrali (AFC): Per effettuare lo studio dei follicoli antrali, si esegue un'ecografia all'inizio del ciclo e si valuta il numero di follicoli con dimensioni comprese tra 2 e 8 mm presenti nelle ovaie. Questo valore ci indica indirettamente il numero di follicoli che possono essere reclutati durante la stimolazione ovarica.
• Ormone Follicolo Stimolante (FSH): L'FSH è un ormone prodotto dalla ghiandola pituitaria che stimola lo sviluppo dei follicoli nelle ovaie. Per valutare la riserva follicolare, i livelli di FSH vengono misurati all'inizio del ciclo (tra il 2° e il 4° giorno del ciclo). Alti livelli di FSH indicano che l'ipofisi deve fare uno sforzo importante per iniziare un ciclo naturale, che di solito è correlato a una bassa riserva ovarica. Durante i cicli naturali i valori di FSH possono oscillare. Anche se alcuni aspettano che i valori di FSH siano bassi per iniziare la stimolazione, il valore prognostico è determinato dal valore più alto. Pertanto, una volta che il valore è alto, aspettare valori più bassi per cercare di ottenere più ovuli non è una buona opzione.
• Inibina B: È un ormone prodotto nella prima metà del ciclo dalle cellule dello strato esterno dei piccoli follicoli. L'inibina B provoca una diminuzione dei livelli di FSH che facilita la selezione del follicolo dominante, ovvero il follicolo che ovulerà in quel mese.
• Ormone Antimulleriano (AMH): Detto anche AMH, è un ormone che viene prodotto da piccoli follicoli presenti a livello delle ovaie, in linea di massima dai 3 ai 10 mm di diametro. Quindi l'AMH è un indicatore della riserva ovarica, ovvero la quantità di ovociti che sono contenuti all'interno delle ovaie. Quando il follicolo cresce, smette di produrre AMH. L'ormone antimulleriano agisce in modo simile all'inibina B, regolando l'attività del FSH per reclutare un singolo follicolo. Un AMH basso indica una riserva ovarica bassa. È importante sottolineare che questo non interferisce con la fertilità naturale di queste pazienti, che possono rimanere incinte spontaneamente quanto le pazienti con riserva ovarica alta; non è, cioè, causa di infertilità. Il problema di queste pazienti è che se dovessero accedere ad un trattamento di PMA avranno una risposta ovarica minore rispetto a quella che potremmo aspettarci alla loro età. La riserva ovarica indica indirettamente le possibilità di gravidanza che si hanno quando si effettua un ciclo di riproduzione assistita con i propri ovuli.

Quando si studiano queste pazienti bisogna tenere conto di alcuni parametri: la qualità dell'ovocita è legata all'età della paziente. Una persona giovane, con AMH basso, produce sicuramente meno ovociti di quello che potrebbe produrre, ma qualitativamente buoni (proprio perché è giovane). Una paziente di età avanzata, ma con un AMH alto, produrrà ovociti qualitativamente un po' più scarsi, ma, se ne produce abbastanza, potrebbe supplire col numero alla qualità. Quindi potrebbe avere, nonostante l'età, buone chance di gravidanza. Se si ha un AMH basso, è fondamentale indagare immediatamente gli altri fattori di infertilità. Se le tube sono regolari e non vi è un fattore maschile, si può provare ad avere un bambino in modo naturale per un periodo non superiore a 6 mesi. Se, invece, fosse presente un ulteriore problema alla fertilità, o fossero passati più di 6 mesi, bisogna immediatamente attivare un percorso di PMA, magari ricorrendo ad una fecondazione in vitro. Questo perché il tempo non farebbe altro che peggiorare progressivamente l'AMH. L'AMH non ha particolare importanza sulla fertilità naturale. È invece un marcatore fondamentale per studiare la migliore strategia di procreazione assistita. Quando si ha un AMH basso bisogna muoversi molto velocemente, perché un AMH basso andrà negli anni progressivamente abbassandosi sempre più riducendo quindi le chance di gravidanza anche nelle tecniche di procreazione assistita. Nonostante ci siano pazienti con bassa riserva ovarica che rispondono meno alla stimolazione ovarica, possono produrre ovociti di buona qualità, soprattutto quanto più giovane è la paziente. La menopausa è la cessazione della funzione ovarica, le ovaie non ovulano e smettono di produrre ormoni.

Gli accertamenti dell'infertilità e le terapie di coppia sono lunghi, complessi e, a volte, molto impegnativi.

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