Distocia di Spalla: Linee Guida Ostetriche per un’Emergenza Critica

La distocia di spalla è un’emergenza ostetrica che insorge durante il parto vaginale, subito dopo l’espulsione della testa fetale, quando una o entrambe le spalle non riescono a disimpegnarsi spontaneamente dal bacino materno e restano bloccate, più spesso dietro la sinfisi pubica. Questa emergenza ostetrica improvvisa si può verificare durante il parto di un feto cefalico, ed è caratterizzata dalla mancata espulsione delle spalle quando la testa fetale è già disimpegnata. La distocia delle spalle si verifica durante un tentativo di parto vaginale (nella seconda fase del travaglio [spinta]) quando la testa fetale si disimpegna ma il parto non progredisce perché la spalla anteriore è bloccata dietro la sinfisi pubica o la spalla posteriore è bloccata dal promontorio sacrale. Si tratta di un'emergenza ostetrica e può provocare lesioni fetali o morte o lesioni materne.

Si verifica in circa lo 0,4% dei parti, con un’ampia variabilità legata alle diverse definizioni utilizzate negli studi. La distocia delle spalle è un'emergenza ostetrica che si verifica in circa il 0,2% al 3,0% dei parti vaginali (con una presentazione fetale di vertice). “Quando parliamo di distocia di spalla dobbiamo chiarire un punto tecnico fondamentale: non esiste una definizione univoca condivisa in tutto il mondo - spiega Il professor Renato Venezia, direttore della UOC di Ginecologia e Ostetricia a indirizzo oncologico del Policlinico di Palermo. Alcuni studi la definiscono come la necessità di manovre aggiuntive dopo il fallimento della trazione standard sulla testa fetale, altri utilizzano un intervallo testa-corpo superiore a sessanta secondi. Dal momento della diagnosi, la risoluzione dell’emergenza deve avvenire nel minor tempo possibile ed entro il tempo massimo di 7 minuti, limite oltre il quale è difficile evitare gravi lesioni permanenti al neonato che, una volta uscita la testa, subisce una riduzione del pH dell’arteria ombelicale passando in questo lasso di tempo da 7,20 a 6,92 di pH. È consigliato quindi dedicare 30 secondi all’esecuzione di ciascuna manovra, monitorando attentamente lo scorrere del tempo, trascorsi i quali occorre passare alla manovra successiva, ovviamente nel caso non si ottengano risultati immediati.

Fattori di Rischio e Fisiopatologia

Macrosomia fetale, diabete materno e un episodio pregresso di distocia della spalla rappresentano i fattori di rischio più importanti. La loro presenza concomitante ne moltiplica il rischio, mentre le stime del peso fetale a termine di gravidanza presentano un elevato margine di errore, che aumenta all’aumentare del peso. La maggior parte delle DS tuttavia si verifica senza questi fattori di rischio. I fattori di rischio comprendono anche obesità materna, parto vaginale operativo, parto rapido e travaglio prolungato. Se si sospetta un feto di grandi dimensioni (> 4000 g) e se il progresso del travaglio è protratto, il team ostetrico deve prepararsi per una potenziale distocia delle spalle. Se il rischio è molto alto, un parto cesareo programmato può essere appropriato.

“Anche sul tema della macrosomia dobbiamo evitare semplificazioni - aggiunge il professor Venezia - . La stima ecografica del peso fetale a termine presenta un margine di errore che può arrivare al dieci per cento. Questo significa che la previsione di un peso elevato non garantisce un’accuratezza sufficiente per trasformarsi automaticamente in indicazione chirurgica. Le linee guida internazionali indicano il cesareo programmato oltre i 5.000 grammi nelle donne non diabetiche e oltre i 4.500 grammi nelle diabetiche.

“Dal punto di vista fisiopatologico non affrontiamo solo un problema meccanico, ma la compressione della spalla contro la sinfisi pubica genera un’ostruzione che può determinare non soltanto ipossia, ma anche un vero e proprio squilibrio emodinamico - continua il professor Venezia -. Dopo l’espulsione della testa si può creare un gradiente pressorio tra la testa libera e il torace ritenuto. Il ritorno venoso encefalico si riduce mentre il flusso arterioso continua ad affluire. In alcuni casi osserviamo quadri compatibili con deplezione volemica e collasso circolatorio. La diagnosi di sproporzione fetopelvica è suggerita dalla valutazione clinica prenatale delle dimensioni pelviche, dall'ecografia e dal travaglio prolungato.

Diagnosi e Segni Clinici

Un segno precoce di una potenziale distocia delle spalle è un secondo stadio del travaglio protratto, in particolare in un feto con fattori di rischio. La distocia delle spalle viene diagnosticata quando la testa fetale viene liberata, ma poi si ritrae contro il perineo materno (segno della tartaruga) e quindi la spalla anteriore non viene liberata nonostante la lieve trazione verso il basso sulla testa fetale. Sospettare una distocia delle spalle e annunciarla immediatamente se la resistenza alla liberazione della spalla è eccessiva o se, come visto qui, la testa fetale si ritrae dopo essere stata liberata.

Gestione e Manovre di Disimpegno

La gestione della distocia di spalla richiede un approccio rapido e sistematico. Appena si diagnostica una distocia delle spalle, si deve richiamare personale aggiuntivo in supporto, e si devono tentare varie manovre in sequenza per disimpegnare la spalla anteriore. È fondamentale annunciare al team clinico che vi è una distocia delle spalle e chiamare in aiuto un personale supplementare di ostetricia, pediatria e anestesiologia, se necessario. Posizionare la paziente incinta in posizione litotomica dorsale è il primo passo.

“Non si tratta di esercitare una trazione maggiore, ma di intervenire in modo mirato per modificare l’assetto funzionale del bacino materno e facilitare il disimpegno delle spalle. Ogni manovra risponde a un preciso razionale anatomico e deve essere eseguita secondo una progressione ordinata - osserva il professor Venezia -. Le principali linee guida internazionali raccomandano infatti un approccio strutturato, con manovre applicate in sequenza crescente di complessità e con un addestramento periodico attraverso la simulazione.

Le manovre principali includono:

Manovra di McRoberts

Tra le varie manovre utilizzate per tentare e ottenere un parto vaginale, la manovra di McRoberts è spesso la prima. Le cosce della donna vengono iperflesse per aumentare le dimensioni dello sbocco pelvico (manovra di McRoberts). Cercare di liberare la spalla mentre gli assistenti iperflettono e abducono leggermente le anche. Un assistente deve anche applicare una pressione sovrapubica nella direzione della testa del feto.

Pressione Sovrapubica

Applicare una pressione sulla zona sovrapubica. NON applicare pressione sul fondo uterino, come mostrato qui. La pressione sul fondo tende ad aumentare l'impatto della spalla contro l'osso pubico e aumenta il rischio di lesioni fetali. La pressione sul fondo deve essere evitata perché può peggiorare la situazione o causare la rottura dell'utero.

Episiotomia

Se il parto non ha successo, valutare se l'apertura vaginale è abbastanza ampia da accogliere la mano per ulteriori manovre. In caso contrario, considerare l'episiotomia in modo che queste manovre possano essere eseguite. L'episiotomia può essere effettuata in qualsiasi momento per facilitare le manovre. Nel caso da me preso in esame sul nesso di causa del danno da distocia della spalla, la mancata esecuzione dell’episiotomia, che è il primo atto successivo alla richiesta di aiuto, è un dato rilevante.

Manovra di Rotazione (Manovra di Wood o Manovra di Rubin)

La prima di queste manovre è solitamente una manovra di rotazione per cercare di spostare la spalla. L'ostetrico inserisce una mano nella parte posteriore della vagina e spinge sulla spalla anteriore o posteriore per ruotare il feto nella direzione che risulta più agevole (manovra di Wood o manovra di Rubin). Ruotare la spalla anteriore o posteriore verso la faccia del feto.

Manovra di Rubin 2: inserita una mano in vagina, si esercita una pressione delle dita sulla faccia dorsale della spalla anteriore, spingendola ventralmente verso il torace fetale per portare il diametro bisacromiale da anteroposteriore a obliquo.

Liberazione del Braccio Posteriore (Manovra di Jacquemier)

Un'altra opzione è la liberazione del braccio posteriore, come mostrato qui. Questo richiede l'inserimento di tutta la mano nella vagina. Per fare questo, tenere la mano con il pollice nascosto, come quando si mette un braccialetto. NON tenere la mano con il pollice lontano dalle dita, come mostrato qui. Questo errore comune renderà difficile o impossibile inserire l'intera mano nella vagina. Con la mano nella vagina, afferrare il polso, flettere il gomito e muovere l'intero braccio in alto e sopra la testa. L'ostetrico inserisce una mano, flette il gomito posteriore, e ruota il braccio e la mano sul petto del feto per liberare l'intero braccio posteriore del neonato.

Manovra di Jacquemier: serve a estrarre il braccio posteriore del feto, sostituendo così il diametro bisacromiale con il più corto diametro axilloacromiale. Se l'ostetrico non riesce a raggiungere il braccio posteriore, può essere utilizzata una trazione ascellare (posizionando le dita nell'ascella posteriore) per tentare di liberare la spalla posteriore.

Manovra di Gaskin

Se le manovre di rotazione e la liberazione del braccio sono inefficaci o non possono essere eseguite, posizionare la madre a carponi per il parto. Questa è chiamata manovra di Gaskin. A volte, se altre manovre non sono efficaci, i medici aiutano la paziente a girarsi e mettersi a quattro zampe (sulle mani e sulle ginocchia; manovra di Gaskin), sebbene questa sia considerata un'opzione di ultima istanza.

Frattura Intenzionale della Clavicola Fetale

Queste manovre aumentano il rischio di frattura dell'omero o della clavicola. Talvolta la clavicola viene intenzionalmente fratturata in una posizione lontana dal polmone fetale per disimpegnare la spalla. A volte, frattura intenzionale della clavicola fetale può essere necessaria.

Manovra di Zavanelli

Se tutti i tentativi non hanno avuto successo e sono trascorsi più di 4 o 5 min dalla liberazione della testa, considerare di rimettere il feto nell'addome e fare un parto cesareo immediato. I farmaci che riducono le contrazioni, come la terbutalina, possono essere utili.

Manovra di Zavanelli: eseguite tutte le manovre precedenti in successione, senza successo, si esegue la manovra di Zavanelli che fa ripercorrere a ritroso alla testa fetale il percorso compiuto durante il parto. La testa viene ruotata e riposizionata come si trovava appena fuoriuscita dalla rima vulvare, viene flessa e risospinta in vagina il più in alto possibile. Se tutte le manovre sono inefficaci, l'ostetrico flette la testa del neonato e inverte i movimenti cardinali del travaglio, riportando la testa fetale nuovamente dentro la vagina o l'utero (manovra di Zavanelli); a questo punto il neonato viene fatto nascere tramite taglio cesareo.

Sinfisiotomia

Nei casi in cui un parto cesareo sicuro e rapido non è possibile, può essere considerata una sinfisiotomia (allargando il canale di uscita pelvico mediante incisione chirurgica della cartilella della sinfisi pubica). Questa procedura viene utilizzata raramente perché comporta un alto rischio di morbilità materna a lungo termine, comprese fistole ostetriche e incontinenza urinaria.

Complicanze e Morbilità

Il rischio di morbilità (p. es., lesioni del plesso brachiale, fratture ossee) e di mortalità neonatale sono aumentati. Le lesioni del plesso brachiale compaiono nel 4-16% dei casi e, nelle situazioni più gravi, la mortalità perinatale può oscillare tra il 16% e il 29%. La morbilità materna può comprendere emorragia post-partum, lacerazioni perineali, lesioni dello sfintere, disgiunzione sinfisaria della sinfisi pubica e neuropatia femorale cutanea laterale associata a iperflessione delle gambe.

Le implicazioni cliniche non si fermano alla fase acuta dell’emergenza. “Non possiamo sostenere in modo automatico che una paralisi brachiale derivi da una manovra errata - afferma il professor Venezia -. La letteratura documenta casi di lesione anche in assenza di distocia di spalla, questo perché le forze espulsive uterine e le spinte materne possono contribuire al danno. La paralisi di Erb, inoltre, legata alle radici C5-C6, nella maggior parte dei casi presenta un recupero significativo entro il primo anno di vita. La paralisi di Klumpke, che coinvolge invece C8-T1, ha una prognosi meno favorevole.

“L’intervallo tra l’espulsione della testa e il disimpegno delle spalle non rappresenta un indicatore assoluto di danno neurologico. La letteratura e le stesse linee guida internazionali chiariscono che non esiste una soglia temporale oltre la quale il danno diventa inevitabile e che la relazione tra durata dell’evento e outcome neurologico non segue una linearità semplice - conclude il professor Venezia -.

Preparazione e Prevenzione

I fattori di rischio per la distocia delle spalle devono essere notati durante le cure prenatali e, se una paziente è a rischio aumentato, preparativi devono essere fatti per una potenziale distocia delle spalle. Se il rischio è molto alto, un parto cesareo programmato può essere appropriato. Se la seconda fase del travaglio è protratta, il travaglio può essere aumentato con l'ossitocina, se appropriato. Se l'ossitocina ripristina il normale progresso e se il peso fetale è < 5000 g nelle donne non diabetiche o di < 4500 g nelle donne diabetiche, il travaglio può tranquillamente continuare. Le pazienti possono anche essere valutate per determinare se il parto operativo vaginale (con una pinza o con una ventosa) è sicuro e appropriato. Tuttavia, tentare di far nascere un feto troppo grande usando un forcipe o una ventosa può causare complicanze.

Nel 2016 sul BJOG è stata pubblicata un’interessante analisi comparativa di quanto era avvenuto in una grande maternità con 6000 parti all’anno per un totale di 562 eventi di distocia di spalla; prima del 1999 inizio del training con simulatore la risoluzione di una distocia senza danni era del 46,3% mentre successivamente era salita al 92%. Questo dimostra l'importanza della formazione e della preparazione del personale medico per affrontare efficacemente questa emergenza.

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