L'ormone antimulleriano, noto anche con l'acronimo AMH, rappresenta un indicatore fondamentale nello studio della fertilità femminile. Questo ormone è prodotto da piccoli follicoli presenti a livello delle ovaie, nello specifico dalle cellule della granulosa che circondano gli ovociti immaturi. I livelli di AMH forniscono, infatti, informazioni cruciali sulla riserva ovarica, che è la quantità di ovuli rimasti nelle ovaie. Comprendere il significato di un basso livello di AMH è essenziale per le donne che desiderano concepire, poiché un valore ridotto può avere diverse implicazioni sulla fertilità e, in alcune circostanze, sul rischio di aborto spontaneo.
Che cos'è l'Ormone Antimulleriano (AMH) e il suo Ruolo nella Riserva Ovarica
L'ormone antimulleriano, o AMH, è una glicoproteina la cui produzione è strettamente legata alla presenza di follicoli in fase di sviluppo all'interno delle ovaie. Nello specifico, l'AMH è secreto nello strato esterno dei piccoli follicoli. Quando il follicolo cresce, smette di produrre AMH. Questi piccoli follicoli, in linea di massima con un diametro dai 3 ai 10 mm, sono in rapporto diretto con la riserva ovarica. Di conseguenza, l'AMH è un indicatore della riserva ovarica stessa. La riserva ovarica è la quantità di ovociti che sono contenuti all'interno delle vostre ovaie fin dalla nascita, in quanto ogni donna nasce con un vasto corredo di follicoli ovarici, circa 1-2 milioni, che impiegherà nelle varie fasi della sua vita riproduttiva. Ogni follicolo possiede al suo interno un ovulo immaturo, destinato potenzialmente a crescere, essere rilasciato al momento dell'ovulazione e raggiunto da uno spermatozoo per il concepimento.
Nel processo di ovulazione naturale e spontanea, ogni mese una donna "richiama" dalla sua riserva una parte di questi ovociti: una parte ne consuma, cioè li distrugze, e uno solo lo porta in ovulazione. La quantità degli ovociti "richiamati" dipende principalmente dall'età, per esempio, si possono avere 10 ovociti all'età di 30 anni, 8 all'età di 35 anni, 4 ovociti all'età di 40 e così via. I livelli di AMH, dunque, sono determinati dal numero di follicoli in fase di sviluppo all'interno delle ovaie. Più sono i follicoli e maggiore sarà la concentrazione di AMH nel sangue. È facile comprendere, quindi, come bassi livelli di AMH siano direttamente correlati ad una ridotta riserva ovarica, segnalando che la quantità di ovuli che possono maturare ed essere fecondati è al di sotto del livello ritenuto "normale".
Misurazione dell'AMH e i Valori di Riferimento
La misurazione del valore dell'ormone antimulleriano avviene tramite un semplice esame del sangue, che dà un’idea dello stato delle riserve ovariche e quindi permette di comprendere quanti ovuli siano rimasti all’interno delle ovaie. A differenza di altri dosaggi ormonali, il prelievo per l'AMH si può eseguire in qualunque momento del ciclo mestruale. Tuttavia, spesso si accompagna ad altri marcatori come l’ormone follicolo-stimolante (FSH) e l’estradiolo per una valutazione più completa. I valori di questa glicoproteina sono solitamente testati in caso di sospetta infertilità o quando il ciclo mestruale salta.
I valori AMH sono considerati "soddisfacenti" se superiori a 21,98 pmol/l, anche se l’età e altre circostanze debbano essere considerate attentamente per una valutazione più accurata. L'intervallo di valori dell'antimulleriano considerati normali va da 1 a 4 ng/ml. È importante sottolineare, comunque, come i livelli di AMH non siano sempre ed esclusivamente correlati ad un’età avanzata, per cui per una valutazione completa della fertilità femminile, vanno considerati anche altri aspetti. Tra questi si annoverano la conta dei follicoli, i dosaggi per FSH, estradiolo e/o prolattina, ed esame della pervietà tubarica. Non bisogna preoccuparsi nel caso i valori AMH scendano sotto la soglia di riferimento, esistono infatti opzioni di trattamento disponibili.
I marcatori più attendibili nella definizione della riserva ovarica
Fattori che Influenzano i Livelli di AMH e la Riserva Ovarica
Il valore dell’ormone antimulleriano scende con l’invecchiamento, dato che le riserve ovariche diminuiscono. Per questa ragione, le donne attorno ai quarant’anni hanno, frequentemente, dei livelli AMH bassi. L'età della donna è determinante e il rapporto è inversamente proporzionale: a maggiore età, minore riserva ovarica. Sicuramente l’età avanzata è il principale fisiologico colpevole della diminuzione dei livelli di AMH e della riserva ovarica. È normale che diminuisca la riserva ovarica con l'avanzare dell'età.
Tuttavia, l’età non è sempre un fattore che influisce in maniera esclusiva sul valore AMH. Ci sono persone giovani che hanno comunque una riserva ovarica bassa. Alcune donne continuano ad avere valori AMH elevati anche oltre i quarant’anni, mentre altre donne fanno registrare valori AMH più bassi anche tra i venti e trent’anni. Questo problema può riguardare anche giovani donne, come avviene nei casi di insufficienza ovarica precoce. In questi casi, un AMH basso può essere indicativo anche di una menopausa precoce. Ciò può essere provocato da una predisposizione genetica che ha predisposto meno follicoli iniziali, oppure una dispersione più congrua del normale ogni mese. Anche alcune patologie come l’endometriosi possono indurre un AMH basso così come la rimozione chirurgica di un’ovaia o fattori autoimmuni. Fattori ambientali o trattamenti antitumorali, come la chemioterapia, possono anch'essi contribuire a valori AMH ridotti. Al contrario, in caso di sindrome dell’ovaio policistico, caratterizzata dalla presenza di molti piccoli follicoli ovarici, i livelli di AMH sono comunemente più alti del dovuto.
AMH Basso e la Correlazione con Altri Marcatori Ovarici
Quando i valori AMH sono bassi, questi coincidono generalmente con valori FSH elevati. Questa correlazione indica una riserva ovarica ridotta. L’acronimo FSH significa “ormone follicolo-stimolante”, un ormone rilasciato dal cervello e in grado di stimolare la maturazione dei follicoli all’interno delle ovaie. L'FSH è un ormone prodotto dalla ghiandola pituitaria che stimola lo sviluppo dei follicoli nelle ovaie. Per valutare la riserva follicolare, i livelli di FSH vengono misurati all'inizio del ciclo, tra il 2° e il 4° giorno del ciclo. Alti livelli di FSH indicano che l'ipofisi deve fare uno sforzo importante per iniziare un ciclo naturale, che di solito è correlato a una bassa riserva ovarica.
Quando la riserva ovarica è bassa, non saranno presenti molti follicoli da “sviluppare” e i livelli di estrogeno rilasciato saranno minori. Questo dà al cervello il segnale che non sono presenti abbastanza follicoli da sviluppare, e questo di conseguenza rilascerà più ormone follicolo-stimolante. Ecco perché le donne con riserve ovariche ridotte avranno valori FSH elevati quando vengono esaminate durante il terzo giorno del ciclo. Durante i cicli naturali, i valori di FSH possono oscillare. Sebbene alcuni aspettino che i valori di FSH siano bassi per iniziare la stimolazione, il valore prognostico è determinato dal valore più alto. Pertanto, una volta che il valore è alto, aspettare valori più bassi per cercare di ottenere più ovuli non è una buona opzione.
Per lungo tempo, l’esame del sangue per verificare il valore FSH è stato il metodo più utilizzato per analizzare la riserva ovarica. Tuttavia, oggigiorno, visto che questi valori possono variare di mese in mese, si preferisce esaminare i valori AMH per avere un’analisi più accurata della riserva ovarica. Un altro ormone rilevante è l'inibina B, prodotto nella prima metà del ciclo dalle cellule dello strato esterno dei piccoli follicoli. L'inibina B provoca una diminuzione dei livelli di FSH che facilita la selezione del follicolo dominante, ovvero il follicolo che ovulerà in quel mese. L'ormone antimulleriano agisce in modo simile all'inibina B, regolando l'attività del FSH per reclutare un singolo follicolo, diminuendo il numero di follicoli che possono essere reclutati in un ciclo e la sensibilità dei follicoli al FSH.
Oltre agli esami ormonali, la riserva ovarica può essere accertata anche tramite un’ecografia transvaginale, eseguita tra il terzo e il quinto giorno del ciclo mestruale. Questo studio consente di valutare il numero di follicoli antrali, con dimensioni comprese tra 2 e 8 mm, presenti nelle ovaie. Questo valore ci indica indirettamente il numero di follicoli che possono essere reclutati durante la stimolazione ovarica. La conta dei follicoli antrali, insieme ai dosaggi di FSH, estradiolo e/o prolattina, sono tra gli aspetti da considerare per una valutazione completa della fertilità femminile.
AMH Basso e le Implicazioni sulla Fertilità Naturale
Un valore AMH basso non è di per sé la causa dell’infertilità, ma è un’indicazione che la riserva ovarica è in diminuzione. Un AMH basso non ha, infatti, particolare importanza sulla fertilità naturale. È importante sottolineare che questo non interferisce con la fertilità naturale di queste pazienti, che possono rimanere incinte spontaneamente quanto le pazienti con riserva ovarica alta. In altre parole, non è causa di infertilità assoluta. Quando esistono meno ovociti in fase di sviluppo all’interno delle ovaie, diminuisce la possibilità di rilasciare un ovulo sano e maturo perché sia fecondato.
Nonostante non esistano sintomi ovvi che permettano di identificare valori AMH bassi, alcune donne notano una riduzione o l’assenza del proprio ciclo mestruale, spesso associata a mestruazioni irregolari e dunque a disturbi dell'ovulazione. Un basso livello di AMH è considerato il segno di una riserva ovarica limitata, ovvero di pochi follicoli rimasti. Questo è un aspetto normale per una donna che si sta avvicinando alla menopausa, ma non lo è per le under 35.
Le possibilità di restare incinta utilizzando i propri ovociti si riducono, ma ciò che più incide alla fine è l’età. La qualità dell’ovocita è, infatti, legata all’età della paziente. Una persona giovane, con AMH basso, produce sicuramente meno ovociti di quello che potrebbe produrre, ma qualitativamente buoni proprio perché è giovane. Se hai una bassa riserva ovarica, ma meno di 35 anni, le tue possibilità sono maggiori che se ne avessi più di 40. Sotto i 30-35 anni una gravidanza naturale può essere possibile, ma richiede molta pazienza. Una paziente di età avanzata, ma con un AMH alto, produrrà ovociti qualitativamente un po’ più scarsi, ma, se ne produce abbastanza, potrebbe supplire col numero alla qualità. Quindi potrebbe avere, nonostante l’età, buone chance di gravidanza. In altri casi, specie con l'avanzare dell'età, un AMH basso rende decisamente più complicato il concepimento anche a causa della scarsa qualità degli ovociti che peggiora con il passare del tempo.
AMH Basso e Aumentato Rischio di Aborto Spontaneo Precoce
Un aspetto particolarmente rilevante quando i valori AMH sono bassi, soprattutto a causa dell'età, è l'impatto sulla qualità degli ovociti. Quando i valori AMH sono bassi a causa dell’età, anche la qualità degli ovociti può esserne influenzata, dato che gli ovuli possono mutare nel corso del tempo. Questo significa che con l'avanzare dell'età, e con la conseguente diminuzione della riserva ovarica e dei livelli di AMH, gli ovociti rimasti possono presentare alterazioni. Di conseguenza, aumentano le probabilità di fecondazione anomala e aborto spontaneo.
Questa correlazione è cruciale per comprendere le sfide che le donne con AMH basso, specialmente in età più avanzata, possono affrontare nel percorso verso la maternità. La ridotta qualità ovocitaria compromette la capacità di formare un embrione sano, aumentando il rischio che la gravidanza non progredisca. Il problema di queste pazienti è che se dovessero accedere ad un trattamento di PMA avranno una risposta ovarica minore rispetto a quella che potremmo aspettarci alla loro età. Tuttavia, è importante ribadire che avere un basso livello di AMH non significa totale incapacità di rimanere incinta, ma solo qualche difficoltà potenziale in più.
I marcatori più attendibili nella definizione della riserva ovarica
Approcci e Opzioni Terapeutiche per un AMH Basso
Quando si ha un AMH basso, il tempo è un fattore critico. Bisogna muoversi molto velocemente. Cercare un bambino per via naturale può essere ragionevole solo in un periodo molto breve, a mio parere non più di 6 mesi, se altri fattori di infertilità sono stati esclusi. È fondamentale indagare immediatamente gli altri fattori di infertilità, perché se, per capirci, le tube sono regolari e non vi è un fattore maschile, si può provare ad avere un bambino in modo naturale per un certo periodo. Se, invece, fosse presente un ulteriore problema alla vostra fertilità, oppure fossero passati più di 6 mesi senza successo, bisogna immediatamente attivare un percorso di PMA, magari ricorrendo ad una fecondazione in vitro. Questo perché il tempo non farebbe altro che peggiorare progressivamente l’AMH, riducendo quindi le chance di gravidanza anche nelle tecniche di procreazione assistita.
Non esiste attualmente alcun trattamento che migliori la riserva ovarica. Si stanno studiando nuove tecniche, ma per il momento sono ancora sperimentali. I trattamenti di stimolazione ormonale hanno come obiettivo quello di aumentare il numero di ovociti che possiamo ottenere, ma non tutte le donne rispondono allo stesso modo. Comunemente si usano farmaci per la stimolazione ovarica, per poi proseguire con rapporti intimi mirati, con l'inseminazione intrauterina (IUI) o con la fecondazione in vitro (FIV). La scelta del trattamento dipende dai risultati degli esami effettuati, dall'età e dalla storia clinica della coppia.
Nel caso si registrino valori AMH molto bassi, si avranno minori probabilità di successo intraprendendo un trattamento FIV convenzionale con alti dosaggi di farmaci. In queste situazioni, Vitanova, parte di CREATE Fertility, gli specialisti leader in Europa in questo tipo di trattamenti FIV su ciclo naturale, offre un’opzione ideale per pazienti con riserve ovariche molto basse. Presso Vitanova offrono i propri servizi a ogni donna, con meno di 45 anni di età, permettendole di utilizzare i propri ovociti nel caso sia ancora in fase di ovulazione. Questo approccio di FIV su ciclo naturale o a stimolazione minima cerca di recuperare un numero minore di ovociti, ma spesso di migliore qualità, riducendo l'impatto dei farmaci. Avere una scarsa riserva ovarica diminuisce anche il tasso di gravidanza in FIV? Non necessariamente. In generale, si tende a ottenere un minor numero di ovociti e di embrioni vitali, ma vi sono donne con bassa riserva ovarica che rispondono bene ai trattamenti di stimolazione ormonale e offrono ovuli di buona qualità.
L'Importanza dell'Età e della Donazione di Ovociti
L'età è un fattore determinante e il rapporto è inversamente proporzionale: a maggiore età, minore riserva ovarica. Se sono giovane ma ancora non voglio essere madre dovrei preservare la mia fertilità? È qualcosa che si deve valutare con il proprio ginecologo. È normale avere una scarsa riserva ovarica ai 40 anni? È normale che diminuisca la riserva ovarica, ma non tutte le donne di 40 anni hanno una "scarsa riserva ovarica".
Quando le ovaie non producono ovuli vitali o gli ovuli che si ottengono non soddisfano la qualità sufficiente per poter essere fecondati e portare a termine una gravidanza, è indicato optare per la donazione di ovociti. Se il motivo dell'AMH basso è un’insufficienza ovarica precoce o un trattamento di chemioterapia, il ricorso all'ovodonazione può essere l’unica opzione, soprattutto se non si è preservato la fertilità in precedenza. In alcuni contesti particolarmente seri, non è possibile ottenere ovociti sani da avviare alla fecondazione in vitro omologa, e dunque si può ricorrere all’eterologa, grazie alla donazione degli ovuli da parte di un’altra donna.
Diagnosi e Percorso Personalizzato
La riserva ovarica è la capacità dell'ovaio di rispondere alla stimolazione. In un ciclo spontaneo, l'ovaio dà inizio allo sviluppo di diversi follicoli, contenenti ovuli al loro interno. Uno di questi, il follicolo dominante, crescerà maggiormente e si romperà durante l'ovulazione, rilasciando un ovulo che verrà fecondato da uno spermatozoo. Per comprendere meglio cos’è l’AMH, è utile accennare ad alcuni aspetti della fertilità femminile. La diagnosi di fattore ovarico genera molti dubbi e preoccupazioni. L’importante è rivolgersi ad uno specialista della fertilità di comprovata esperienza, in grado di effettuare una diagnosi precisa e, sulla base dei risultati dei test, avviare un protocollo terapeutico personalizzato, con l’obiettivo di concepire un bambino. L’AMH è un marcatore fondamentale per studiare la migliore strategia di procreazione assistita. Questo perché prima della nascita le donne hanno già tutti gli ovuli, e nel corso della vita questi ovuli diminuiscono a causa di un processo di distruzione chiamato apoptosi. Il trattamento da scegliere dipende dai risultati degli esami effettuati, dall'età e dalla storia clinica della coppia. La riserva ovarica indica indirettamente le possibilità di gravidanza che si hanno quando si effettua un ciclo di riproduzione assistita con i propri ovuli.
Avere un basso livello di AMH non significa totale incapacità di rimanere incinta, ma solo qualche difficoltà potenziale in più. Non necessariamente un valore basso dell’ormone antimulleriano è sinonimo di sterilità. Tuttavia, dipende dai casi, dal numero di follicoli effettivamente rimasto e dall’età della donna. Questo problema è sempre più frequente a causa del ritardo della maternità. Nonostante ciò, non significa che non si può essere madre. La menopausa è la cessazione della funzione ovarica, le ovaie non ovulano e smettono di produrre ormoni.