La scoliosi è una complessa deformità strutturale della colonna vertebrale, caratterizzata da una curva della colonna sui tre piani dello spazio che assomiglia ad una “S” o ad una “C”, in contrapposizione al suo normale aspetto simile a una “I”. Questa patologia, che può insorgere in diverse fasi della vita, rappresenta una delle sfide più delicate dell'ortopedia pediatrica, specialmente quando si manifesta nei primissimi anni di vita. La scoliosi è propriamente una deviazione laterale della colonna vertebrale associata alla rotazione dei corpi vertebrali coinvolti dalla deviazione che provoca un’incurvatura (quella che volgarmente viene chiamata “gobba”).
Differenze tra scoliosi e atteggiamento scoliotico
Quando si parla di questa condizione, è fondamentale distinguerla dal cosiddetto atteggiamento scoliotico. La scoliosi è, infatti, la vera e propria deformità strutturale della colonna vertebrale con rotazione dei corpi vertebrali, mentre l’atteggiamento scoliotico non prevede tale rotazione e, a differenza della deformità vera e propria, può essere curato e corretto con maggior facilità.
Nella pratica professionale quotidiana, il medico fisiatra giunge spesso all’osservazione clinica di bambini e ragazzi con la richiesta di valutazione della curvatura scoliotica. Se si osserva una curvatura scoliotica, anche minima, nella prima e primissima età infantile (dai 4 ai 6 anni), è necessario recarsi subito dal medico di famiglia o dal pediatra, in modo tale da disporre ulteriori approfondimenti del caso.
Scoliosi congenita: Le anomalie strutturali
Le scoliosi congenite rappresentano un piccolo sottogruppo di scoliosi causate da alterazioni che si originano prima della nascita, come anomalie nella formazione vertebrale, fusioni costali o saldature vertebrali. I difetti di formazione possono essere variabili: a volte a un certo livello della colonna si trova una mezza vertebra, fatta a cuneo (emispondilo), altre volte si possono trovare più vertebre fuse insieme a formare un osso unico, in altri casi vi può essere una condizione mista. Anche i livelli interessati possono variare, con la deformità localizzata in uno solo o in più punti della colonna.
Una menzione a parte è necessaria per gli interventi correttivi della scoliosi congenita da emispondilo. In questo caso la curva è causata da una malformazione presente alla nascita: una vertebra è formata solo a metà (“emivertebra”) e cresce solo su un lato, agendo come una sorta di “crick” che determina una progressiva curvatura della colonna.
Dinamiche di evoluzione e rischi per lo sviluppo
L’evoluzione delle scoliosi congenite è piuttosto variabile: la presenza di emispondili è normalmente associata a un rischio di progressione maggiore rispetto alle altre tipologie, ma molto dipende dall’equilibrio complessivo della colonna. Se la colonna ha un suo equilibrio, il rischio di progressione è inferiore. Inoltre, frequentemente, i tratti della colonna che si incurvano maggiormente non sono quelli interessati dalla malformazione congenita, ma i tratti adiacenti.
La rapidità del peggioramento è direttamente proporzionale alla velocità di crescita. La colonna vertebrale cresce più velocemente nei primi cinque anni di vita con un aumento medio annuo di circa 2 cm, subisce un rallentamento dai 5 ai 10 anni per poi riprendere la stessa rapida crescita dei primi anni durante l’adolescenza. I bambini con scoliosi a esordio precoce hanno un maggior rischio di peggioramento nei primi 5 anni di vita. In caso di malformazioni molto gravi, il primo organo a risentirne è il polmone. Poiché il 90% della crescita degli alveoli polmonari si completa nei primi 5 anni di vita, una scoliosi grave con associata malformazione toracica può impedire la normale moltiplicazione degli alveoli, con grave compromissione della respirazione e conseguente insufficienza respiratoria cronica.
Diagnosi precoce: Il ruolo della famiglia e del pediatra
La diagnosi si basa sull’esame obiettivo e le radiografie. Per la conferma diagnostica, è spesso sufficiente la visita attenta del Pediatra o di un Fisioterapista dopo che i genitori, magari su segnalazione degli insegnanti o degli istruttori sportivi, segnalano il timore di una scoliosi. Tra i test prevalentemente utilizzati c’è il cosiddetto test di Adam: l’adolescente viene invitato, stando in posizione eretta, a flettere in avanti il tronco senza piegare le ginocchia, formando un angolo di 90° con il bacino. In questa posizione il medico esamina la schiena e può notare la presenza di un gibbo, una differenza di altezza delle scapole o un’asimmetria.
Per misurare con precisione l’entità della curva, si utilizza il metodo di Cobb. Sulla radiografia si tracciano due linee: una che si estende dall’estremità superiore della vertebra più inclinata in alto e l’altra dalla base della vertebra più inclinata in basso. L'angolo formato da queste linee è l’angolo di Cobb. Angoli al di sotto di 10° non sono significativi; tra i 10° e i 20° si definisce una scoliosi lieve, mentre oltre i 20° è necessario intervenire.
Approcci terapeutici: Fisioterapia e corsetti
Dal punto di vista del trattamento, le scelte sono per certi versi simili a quelle della scoliosi idiopatica, a parte forse per gli esercizi, che da soli hanno un beneficio limitato, mentre sono un complemento indispensabile al trattamento con il corsetto. Quest’ultimo, modificando le forze di crescita, consente di ridurre il progredire della deformità, determinando una migliore crescita della parte meno sviluppata ed una minore in quelli già troppo sviluppati.
I presidi possono essere di tipo conservativo, con un trattamento fisioterapico e la prescrizione di un corsetto, o chirurgici. Mediante la rieducazione posturale globale, che si svolge all’interno della fisioterapia pediatrica, è possibile riportare in asse gradualmente la colonna, permettendo ai muscoli di ritrovare l’adeguato equilibrio. Contrariamente a opinioni diffuse, la pratica del nuoto non ha un effetto di prevenzione e cura nella scoliosi, mentre gli sport asimmetrici non sono considerati peggiorativi.
Quando il corsetto è fatto bene?
Intervento chirurgico: Dalle tecniche "fusionless" alla correzione precoce
Il ricorso all’intervento chirurgico è valutato solamente nelle forme gravi e in quelle nelle quali il corsetto non si è rivelato efficace. Per le scoliosi “early onset” (precoce), che colpiscono bambini sotto gli 8/10 anni di età, si utilizzano interventi cosiddetti “senza fusione” (“fusionless”), nei quali si utilizzano particolari strumentari con barre allungabili. Questo permette di mantenere la correzione seguendo la crescita del paziente. Gli allungamenti vengono eseguiti in ambulatorio, sono indolori e durano pochissimi minuti, in media ogni 4-8 mesi.
Nei casi di scoliosi congenita da emispondilo, la correzione chirurgica può essere proposta molto precocemente, anche a partire dai due anni di età: l’intervento, detto “emispondilectomia”, consiste nella rimozione radicale della vertebra che si è formata soltanto a metà. Il vantaggio di operare un paziente così giovane è di poter trattare la causa della curva prima che si sviluppi una deformità che interessi più vertebre. Dopo l’intervento il paziente può mettersi in piedi e camminare in pochi giorni, indossando un corsetto che tutela la corretta formazione di una fusione ossea completa.