La salute materno-infantile rappresenta uno dei pilastri fondamentali della sanità pubblica globale. Si riferisce all’insieme di strategie, cure e interventi mirati a garantire il benessere della donna durante la gravidanza, il parto e il post-partum, nonché quello del bambino dalla fase neonatale fino alle prime fasi dello sviluppo. La salvaguardia di questo binomio non è solo una questione clinica, ma un imperativo etico e sociale.
Il quadro epidemiologico della mortalità evitabile
Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, ogni anno, 4,5 milioni di donne e neonati muoiono per cause evitabili. Nello specifico, si tratta di circa 300 mila donne che perdono la vita durante la gravidanza o durante il parto, di 1,9 milioni di bambini nati morti (dopo la 28° settimana di gestazione), di 2,3 milioni di bambini deceduti entro un mese dalla nascita.
Il divario tra le diverse aree geografiche è netto. Quasi tutte le morti materne (99%) si verificano in paesi in via di sviluppo, con un tasso di mortalità che nel 2015 era pari a 239 per 100 000 nati vivi nei paesi in via di sviluppo, rispetto a 12 per 100 000 nati vivi nei paesi sviluppati. Più della metà di queste morti si verificano in Africa sub-sahariana e quasi un terzo si verificano in Asia meridionale.
Le principali cause di morte materna sono le emorragie e le infezioni durante il parto, l’ipertensione, l’anemia e le malattie cardiache non trattate in gravidanza, l’aborto non sicuro, il travaglio ostacolato, la malaria. Nel caso dei bambini, invece, i nemici principali sono nascita pretermine e asfissia al momento del parto, infezioni polmonari, diarrea, malnutrizione oltre alla stessa malaria.
La prevenzione come obiettivo globale
Ogni giorno, circa 830 donne muoiono per cause legate alla gravidanza e al parto. La maggior parte di queste complicanze si sviluppano durante la gravidanza e di queste la maggior parte sono prevenibili o curabili. Le donne muoiono a causa di complicazioni durante e dopo la gravidanza e il parto. Possono esistere malattie precedenti che peggiorano durante la gravidanza, soprattutto se non gestite appropriatamente.
La mortalità materna è più elevata nelle donne che vivono in zone rurali e tra le comunità più povere. A livello globale, si stima che entro la fine del 2015, circa 303 000 donne siano morte durante e dopo la gravidanza e il parto. La maggior parte di esse sono morte perché non avevano accesso routinario a cure qualificate e alle cure di emergenza.
Migliorare la salute materna era uno degli 8 Obiettivi di Sviluppo del Millennio (MDG), adottati dalla comunità internazionale nel 2000. Durante l’Assemblea Generale delle Nazioni Unite 2015, a New York, il segretario generale Ban Ki-moon ha lanciato la Strategia Globale per le donne, Salute dei bambini e degli adolescenti, 2016-2030. Questa tendenza dovrà consolidarsi tra il 2016 e il 2030, in accordo con l’obiettivo del Programma di Sviluppo Sostenibile, che prevede di ridurre il numero globale delle morti materne a meno di 70 per 100 000 nati vivi.
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Allattamento e benessere psicologico
Oltre agli aspetti puramente clinici, la salute materno-infantile si nutre di relazioni. L’allattamento, ad esempio, non è solo nutrizione, ma un potente strumento di salute mentale. Gli alti livelli sierici (particolarmente di notte) di prolattina della donna che allatta incrementano il sonno profondo, consentendo un riposo rigenerante.
Da un punto di vista psicologico, l’allattamento rafforza la consapevolezza materna d’essere capace di accudire il proprio figlio, di soddisfare i suoi bisogni e di crescerlo. Anche il bambino allattato, dal canto suo, vedendo i suoi bisogni soddisfatti, piange meno. La madre, mostrando al bambino quanto lui sia importante, ne rafforza l’autostima. Bambine e bambini risulteranno maggiormente pronti, da un punto di vista emotivo e cognitivo, a far fronte a eventi avversi e stressanti.
La fragilità nella fase perinatale
Il passaggio alla genitorialità implica una importante ridefinizione identitaria, un percorso non esente da difficoltà. Riconoscere un disturbo mentale nel genitore nella fase perinatale e postnatale può non essere agevole per una serie di ragioni. Per esempio, la sottovalutazione del problema da parte della donna, associato a disagio e vergogna per un sentire diverso dall’atteso rappresentano senza dubbio gli ostacoli maggiori.
Le donne risultano più fragili anche in caso di gravidanza indesiderata o Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), esperienza di parto negativa, nascita pretermine o problemi di salute del neonato, consumo di sostanze, violenza fisica o psicologica, esposizione a disastri naturali, epidemie/pandemie e guerre. Nonostante la gravità di queste problematiche, che coinvolgono famiglia e caregiver, oltre al bambino, circa la metà dei casi non viene intercettata. Altre problematiche che possono coinvolgere le neomamme sono il disturbo ossessivo compulsivo e la psicosi puerperale.
L'impatto delle crisi epidemiche
Come ha insegnato la recente pandemia da Covid-19, la relazione madre-bambino deve essere tutelata anche laddove si manifestino eventi epidemici, al fine di ridurre la frequente insorgenza di stress e depressione nella madre.
Le indagini condotte durante il lockdown hanno evidenziato come oltre il 50% degli italiani abbia manifestato stress psicologico, con una incidenza maggiore nelle donne. La didattica a distanza e la gestione della famiglia in quarantena hanno rappresentato sfide aggiuntive, aggravando il carico mentale delle madri. Il 2% degli alunni era impossibilitato ad utilizzare la DaD e un terzo del totale doveva condividerla (spazi, strumenti, tempi) con fratelli e sorelle, per una didattica fatta nella quasi nella totalità di compiti e videolezioni utilizzando PC/Tablet, libri e stampante.
Inoltre, è stato osservato che la DaD ha influenzato negativamente gli alunni, in particolare quelli con ADHD, per la perdita del contesto spaziale, sociale e temporale, l'assenza di feedback non verbali e la distrazione generata dallo strumento didattico. Anche la salute psicologica dei più giovani è stata messa a dura prova, con il 65% dei soggetti intervistati che ha riportato punteggi di ansia lievi-moderati.
Organizzazione dei servizi e prospettive in Italia
In Italia, la rete attuale, che secondo quanto disposto dal DM del 24 aprile 2000 “Progetto Obiettivo Materno Infantile” era strutturata in tre livelli di assistenza - fisiologico, patologico, intensivo - è in fase di riorganizzazione. Secondo tale piano i livelli di assistenza erogata all’interno dei punti nascita saranno articolati su due livelli, distinti in base a definiti standard operativi, tecnologici e di sicurezza: strutture di “primo livello” dedicate a parti fisiologici e di “secondo livello” in grado di gestire anche i casi più difficili e a rischio di complicanze.
Un punto critico riguarda l'assistenza al neonato pretermine. In Italia ogni anno nascono circa 50.000 bambini prematuri. In base ai dati registrati nel 2008, delle 125 TIN presenti nei 551 punti nascita rilevati, soltanto 100 si trovano in punti nascita con un volume di parti annui >1.000; le restanti 25 sono collocate in strutture che effettuano meno di 1.000 parti all’anno con il conseguente rischio che una parte di neonati in condizioni critiche non possa ricevere congrua assistenza.
La sfida per il prossimo futuro è rappresentata dal contenimento delle complicanze a lungo termine, in particolare quelle neurologico-sensoriali, che fanno seguito alla nascita pretermine, alle patologie correlate e alle terapie praticate. Al di là dell’assistenza neonatale, le unità di TIN devono essere in grado di fornire un sostegno ai genitori, spesso impreparati e gravemente provati dalla nascita di un neonato prematuro. Diversi studi suggeriscono che il supporto e la promozione alla partecipazione attiva della madre nella care del bambino sono importanti fattori protettivi in grado di mediare il disagio genitoriale.
Sebbene lo sviluppo della medicina neonatale abbia consentito di raggiungere risultati importanti in termini di riduzione della mortalità, ad oggi ci sono ancora marcate differenze regionali con maggior svantaggio per il meridione. La standardizzazione degli interventi e l'accesso equo alle cure rimangono gli obiettivi prioritari per garantire che la salute materno-infantile non sia un privilegio geografico, ma un diritto universale tutelato dalla qualità delle strutture e dalla preparazione del personale sanitario.