L'Ospedale San Giovanni Addolorata di Roma, una delle istituzioni sanitarie più longeve e significative della capitale, ha recentemente inaugurato il suo rinnovato reparto di Ostetricia, segnando un momento di svolta nella qualità dell'assistenza materno-infantile offerta. Questo importante intervento mira a consolidare il ruolo dell'ospedale come punto di riferimento essenziale per le future mamme e le loro famiglie, offrendo un ambiente che unisce modernità, funzionalità e un'attenzione profonda al benessere di pazienti e operatori sanitari. La riqualificazione testimonia un impegno concreto verso il miglioramento continuo dei servizi, ponendo l'accento non solo sull'efficienza delle cure mediche, ma anche sull'importanza di un contesto accogliente e sereno in un momento così delicato e significativo come la nascita.
Un Rinnovamento Significativo per la Comunità
Il 17 aprile, in un evento che ha sottolineato l'importanza strategica dell'ospedale nel panorama sanitario laziale, il presidente della Regione Lazio, Francesco Rocca, ha inaugurato il rinnovato reparto di Ostetricia dell’azienda ospedaliera San Giovanni Addolorata. Questo taglio del nastro non ha rappresentato una semplice formalità, ma la concretizzazione di un progetto ambizioso volto a elevare gli standard di cura e di accoglienza. La direttrice generale, Tiziana Frittelli, ha giustamente parlato di un «importante intervento di ristrutturazione e miglioramento del comfort alberghiero e assistenziale», evidenziando come l'obiettivo principale sia fare in modo che «le pazienti possano trovarsi immerse in un ambiente accogliente e confortevole e dotato di moderni arredi, funzionali e colorati, inseriti in spazi ampi e luminosi». Questa visione va oltre la mera funzionalità degli spazi ospedalieri, mirando a creare un'atmosfera che favorisca il benessere psicofisico della madre e del neonato. Gli arredi, scelti con cura, non sono solo moderni e funzionali, ma anche vivaci e colorati, contribuendo a un'estetica piacevole che può avere un impatto positivo sull'umore e sulla percezione dell'ambiente da parte delle pazienti. La presenza di spazi ampi e luminosi è un altro elemento chiave, che non solo migliora l'orientamento e la vivibilità, ma contribuisce anche a ridurre lo stress e a promuovere un senso di calma e apertura, aspetti fondamentali durante il travaglio, il parto e il post-parto. Il comfort alberghiero, dunque, si fonde con l'efficacia dell'assistenza sanitaria, creando un modello integrato di cura che risponde alle esigenze olistiche delle donne in gravidanza. La cura per i dettagli nell'organizzazione degli spazi, dalla scelta delle colorazioni delle pareti alla disposizione degli elementi di arredo, è parte integrante di una strategia più ampia per rendere l'esperienza del parto il più serena e positiva possibile.
Il Polo Materno-Infantile: Punto di Riferimento Storico e Futuro
Il San Giovanni Addolorata vanta una storia ricca e complessa, radicata nel tessuto sociale e sanitario di Roma. Nelle parole del governatore del Lazio Rocca, «il San Giovanni è un presidio ospedaliero storico di questa città che, nel tempo, ha vissuto alti e bassi». Questa consapevolezza storica ha guidato l'impegno della Regione, come assicurato dal presidente Rocca, affinché l'ospedale «torni a essere un punto di riferimento per i nostri cittadini». Il nuovo reparto di Ostetricia si inserisce perfettamente in questa visione di rilancio e riaffermazione del San Giovanni come perno della sanità capitolina. La gratitudine espressa da Rocca al direttore Frittelli sottolinea l'efficacia della gestione e la qualità del lavoro svolto, evidenziando come «il nuovo reparto di Ostetricia rende il polo materno-infantile del San Giovanni ancora più moderno e funzionale». Questo riconoscimento non riguarda solo l'estetica o la logistica, ma abbraccia anche l'avanzamento tecnologico. Rocca ha proseguito complimentandosi per la qualità dei lavori di ristrutturazione: «È un’attenzione importante al benessere delle pazienti e di medici e infermieri che, in questi luoghi, passano la gran parte della loro giornata. Anche dal punto di vista tecnologico avete fatto passi da gigante». L'investimento in tecnologia si traduce in attrezzature all'avanguardia per la diagnostica prenatale, il monitoraggio fetale e l'assistenza al parto, garantendo sicurezza e precisione nelle cure. Questo approccio integrato, che migliora sia l'ambiente fisico sia le risorse tecnologiche, è essenziale per un polo materno-infantile moderno ed efficiente, capace di attrarre e trattenere i migliori professionisti sanitari. Il benessere degli operatori, infatti, è direttamente correlato alla qualità dell'assistenza offerta, creando un circolo virtuoso che beneficia tutti. L'attenzione verso la riorganizzazione degli spazi e l'ammodernamento tecnologico è, inoltre, un segnale forte verso l'ottimizzazione dell'intera rete ospedaliera. Come evidenziato dal presidente del Lazio, «la rete ospedaliera non solo di Roma, ma del Lazio, dovrà funzionare al meglio delle sue possibilità, così come i percorsi ambulatoriali». Questo implica una stretta collaborazione tra i diversi presidi e una fluidità nei percorsi di cura che garantiscano ai cittadini l'accesso ai servizi più appropriati e di alta qualità, con il San Giovanni che si pone come uno degli attori principali in questa rete integrata.
Il Percorso Nascita: Un Supporto Completo dalla Gravidanza al Post-Parto
All'interno del rinnovato contesto, l'UOC (Unità Operativa Complessa) di Ostetricia e Ginecologia del San Giovanni Addolorata si distingue per la sua intensa attività nel "Percorso Nascita". Come ha sottolineato Frittelli, «la nostra Uoc di Ostetricia e Ginecologia è particolarmente attiva con incontri di accompagnamento al parto, corsi di allattamento al seno e di follow up per i neonati». Questo percorso è concepito per offrire un sostegno olistico alle future madri e ai neogenitori, coprendo tutte le fasi critiche, dalla preparazione alla nascita fino ai primi mesi di vita del bambino.
Incontri di Accompagnamento al Parto:Questi incontri, organizzati con la massima cura dalle ostetriche del reparto, rappresentano un pilastro fondamentale del Percorso Nascita. La loro peculiarità risiede nella multidisciplinarità, poiché coinvolgono, a seconda dell'argomento, una vasta gamma di specialisti. È comune che in queste sessioni siano presenti il ginecologo, che fornisce chiarimenti sugli aspetti medici e fisiologici della gravidanza e del parto; l'anestesista, che illustra le opzioni per la gestione del dolore, sia naturali che farmacologiche; il neonatologo, che prepara i genitori all'arrivo del bambino, fornendo informazioni sulle prime cure e sul benessere del neonato; lo psicologo, che offre supporto emotivo e affronta le ansie legate al parto e alla genitorialità; il nutrizionista, che dispensa consigli su un'alimentazione sana e bilanciata in gravidanza e allattamento; e l'assistente sociale, che può informare sui diritti e i supporti disponibili per le famiglie. Questo approccio integrato assicura che le future madri e i loro partner ricevano informazioni complete e affidabili, imparando a gestire l'attesa e il parto con maggiore consapevolezza e tranquillità. Gli incontri sono progettati non solo per informare, ma anche per creare una rete di supporto, favorendo la condivisione di esperienze e la riduzione dell'isolamento.
Corsi di Allattamento al Seno e di Follow-up Neonatale:L'importanza dell'allattamento al seno è universalmente riconosciuta per i suoi innumerevoli benefici sia per il neonato che per la madre. Per questo motivo, il San Giovanni Addolorata dedica risorse significative a corsi specifici sull'allattamento, fornendo alle neomamme le conoscenze e il supporto pratico necessari per avviare e mantenere questa pratica. Le ostetriche e il personale infermieristico specializzato offrono consigli su posizioni corrette, gestione delle difficoltà comuni e riconoscimento dei segnali del bambino. Parallelamente, il follow-up per i neonati è un servizio cruciale che garantisce un monitoraggio costante della salute e dello sviluppo del bambino nei primi, delicatissimi mesi di vita. Queste visite post-parto permettono di intercettare precocemente eventuali problematiche, supportare i genitori nelle prime sfide della genitorialità e assicurare una crescita sana. Il follow-up include controlli sullo sviluppo psicomotorio, la crescita ponderale e la risoluzione di eventuali problematiche legate al parto o ai primi giorni di vita. Questo continuo supporto, dall'accompagnamento prenatale al follow-up post-parto, testimonia un approccio globale alla maternità che pone la donna e il suo bambino al centro dell'attenzione.
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La Diagnosi Prenatale: Ecografie e Monitoraggio Avanzato
All'interno del percorso di cura offerto da un moderno reparto di Ostetricia come quello del San Giovanni Addolorata, la diagnosi prenatale gioca un ruolo cruciale, garantendo la salute della madre e del feto attraverso tecnologie all'avanguardia e protocolli consolidati. Il Sistema Sanitario Nazionale, per esempio, prevede tre ecografie fondamentali nel corso della gravidanza, considerate tappe irrinunciabili per monitorare lo sviluppo fetale.
Le Tre Ecografie Fondamentali:Ogni ecografia ha uno scopo specifico e fornisce informazioni essenziali in diverse fasi della gestazione:
- L'ecografia del I trimestre (non esplicitamente menzionata nella citazione, ma standard): Questa prima ecografia, generalmente eseguita tra la 10a e la 13a settimana, è fondamentale per datare con precisione la gravidanza, visualizzare la camera gestazionale, il sacco vitellino e l'embrione, confermare la vitalità fetale e rilevare gravidanze multiple. Inoltre, è un momento cruciale per effettuare lo screening della translucenza nucale, un parametro importante per la valutazione del rischio di alcune anomalie cromosomiche, come la sindrome di Down, e di altre malformazioni. L'accuratezza nella datazione è vitale per tutte le successive valutazioni di crescita e per la programmazione del parto.
- L’ecografia del II trimestre: Questo esame, noto anche come "ecografia morfologica", rappresenta un momento cruciale nel percorso di diagnosi prenatale, configurandosi come un esame di fondamentale importanza per la valutazione approfondita della crescita e dell’anatomia fetale. Eseguito tra la 19a e la 21a settimana di gravidanza, permette ai medici di osservare con dettaglio lo sviluppo degli organi del feto, la conformazione scheletrica e la funzionalità dei principali sistemi. Attraverso immagini ad alta risoluzione, è possibile rilevare la presenza di eventuali malformazioni congenite o anomalie strutturali che potrebbero richiedere un'attenzione specialistica. La precisione di questa ecografia consente la misurazione di parametri biometrici essenziali, quali la circonferenza cranica, la circonferenza addominale e la lunghezza del femore, dati che vengono poi confrontati con le curve di crescita standard. Quando esiste il sospetto di una anomalia fetale, come una malformazione, i medici del reparto attivano prontamente la rete di consulenze interne ed esterne, coinvolgendo specialisti come genetisti, cardiologi pediatrici o neurochirurghi, per approfondire la diagnosi e programmare l'assistenza nel periodo successivo, garantendo un piano di cura personalizzato e tempestivo.
- L’ecografia del III trimestre: Questa ultima ecografia standard, solitamente effettuata tra la 30a e la 34a settimana, ha lo scopo primario di valutare la crescita del feto, la posizione e la struttura della placenta e la quantità di liquido amniotico. È essenziale per monitorare lo stato di benessere fetale in prossimità del termine della gravidanza, identificare eventuali ritardi di crescita o condizioni che potrebbero influenzare la modalità e i tempi del parto. L'analisi della placenta è importante per assicurarsi che sia ben funzionante e non presenti alterazioni che potrebbero compromettere l'apporto di nutrienti e ossigeno al feto. La misurazione del liquido amniotico è altrettanto critica, in quanto un eccesso o una carenza possono essere indicatori di specifiche condizioni fetali.
Cardiotocografia: Monitoraggio del Benessere Fetale:La cardiotocografia è un esame non invasivo e di fondamentale importanza per la valutazione del benessere fetale, specialmente nell'ultimo periodo di gravidanza o in particolari circostanze cliniche. Consiste nella registrazione del battito cardiaco fetale per un tempo di almeno 20 minuti, monitorando contemporaneamente le contrazioni uterine, anche quando la donna è fuori travaglio di parto. Questo esame si esegue, a seconda dell'indicazione clinica, per valutare la reattività del cuore del feto in risposta ai movimenti spontanei o alle contrazioni, fornendo informazioni cruciali sull'ossigenazione e sullo stato generale del bambino. Una cardiotocografia reattiva è un indicatore di benessere fetale, mentre pattern non reattivi o sospetti possono richiedere ulteriori indagini o interventi. È particolarmente utile in gravidanze a rischio, in presenza di patologie materne, o quando si sospettano alterazioni del benessere fetale, consentendo ai medici di prendere decisioni informate riguardo alla gestione della gravidanza e del parto.
Il Momento del Parto: Scelte Personalizzate e Sicurezza
Il reparto di Ostetricia del San Giovanni Addolorata, nell'ambito della sua missione di offrire un'assistenza completa e personalizzata, pone grande attenzione al momento del parto, garantendo che le donne abbiano la possibilità di fare scelte informate e supportate per l'esperienza della nascita. Questo include la gestione del dolore e la possibilità di tentare un parto vaginale dopo un cesareo.
Strategie per la Gestione del Dolore:Durante il travaglio di parto, la donna ha la possibilità di scegliere tra diverse strategie, sia naturali che farmacologiche, per contenere il dolore. Questa libertà di scelta è un elemento chiave dell'assistenza moderna al parto, che mira a rispettare le preferenze e le esigenze individuali di ogni futura madre. Le opzioni naturali possono includere tecniche di respirazione, massaggi, aromaterapia, posizioni alternative, l'utilizzo della doccia o della vasca per il travaglio in acqua, o l'applicazione di calore o freddo. Queste tecniche sono spesso supportate dalle ostetriche, che guidano la donna nel trovare i metodi più efficaci per alleviare il disagio. Sul fronte farmacologico, l'epidurale è la forma più comune e richiesta di analgesia, che permette di bloccare il dolore mantenendo la sensibilità e la capacità di spingere. Altre opzioni possono includere l'utilizzo di protossido d'azoto o di farmaci oppioidi. La presenza di un team anestesiologico dedicato e la possibilità di discutere queste opzioni in anticipo, per esempio durante gli incontri di accompagnamento al parto, sono fondamentali per una scelta consapevole e un travaglio più sereno. L'obiettivo è quello di garantire un'esperienza il più possibile confortevole e sicura, permettendo alla donna di vivere pienamente il momento della nascita con la giusta serenità e forza.
VBAC (Vaginal Birth After Cesarean): Una Scelta Possibile:Un aspetto particolarmente importante nell'offerta di cure avanzate è la possibilità per le donne che hanno precedentemente avuto un parto cesareo di scegliere un travaglio di prova e un parto vaginale (VBAC, Vaginal Birth After Cesarean). Questa opzione, che fino a qualche tempo fa era considerata meno comune, è oggi promossa in ospedali che dispongono delle necessarie competenze e attrezzature per garantirne la sicurezza. La possibilità di un VBAC offre alla donna l'opportunità di vivere un'esperienza di parto naturale, con tutti i benefici che ne derivano per la ripresa fisica e psicologica, e di evitare un secondo intervento chirurgico. La decisione di tentare un VBAC viene presa dopo un'attenta valutazione clinica da parte del team medico, che analizza la storia ostetrica della paziente, il motivo del precedente cesareo e le condizioni attuali della gravidanza. La richiesta viene accolta durante le visite in ambulatorio ostetrico, dove la donna riceve tutte le informazioni necessarie e il supporto per prendere una decisione informata. È un esempio concreto di come un ospedale moderno metta al centro le preferenze e l'autonomia della donna, offrendo alternative validate scientificamente e gestite con la massima sicurezza.
Un Centro Nascita di Livello:Mentre specificamente il Presidio Ospedaliero Santo Spirito in Sassia è menzionato come centro nascita di I livello che garantisce l’assistenza al parto da 34 settimane di gravidanza, un ospedale di riferimento come il San Giovanni Addolorata, con i suoi recenti investimenti e la sua struttura complessa, offre un'assistenza che può superare i servizi tipici di un centro di I livello. I centri nascita vengono classificati in base alla loro capacità di gestire diverse complessità e al grado di assistenza neonatale che possono fornire. Un centro di I livello è equipaggiato per gestire gravidanze a basso rischio e parti a termine, mentre i centri di livello superiore (II o III) dispongono di unità di terapia intensiva neonatale e specialisti per la gestione di gravidanze ad alto rischio e neonati prematuri o con patologie. La presenza di un polo materno-infantile "ancora più moderno e funzionale", come descritto per il San Giovanni, implica una capacità di gestione di un ampio spettro di situazioni cliniche, garantendo un'assistenza completa e qualificata per la maggior parte delle gravidanze e dei parti, e potendo contare su una rete di consulenze e trasferimenti per i casi più complessi, assicurando sempre il massimo della sicurezza e dell'attenzione.
Servizi Ginecologici Ambulatoriali e di Prevenzione
Oltre all'eccellenza nel campo ostetrico, il San Giovanni Addolorata, come ogni grande presidio ospedaliero, integra una serie di servizi ginecologici ambulatoriali dedicati alla salute della donna in tutte le fasi della vita, dalla pubertà alla menopausa. Questi servizi sono essenziali per la prevenzione, la diagnosi precoce e il trattamento di diverse patologie ginecologiche.
Orari e Prestazioni:Tipicamente, l'ambulatorio di ginecologia si svolge in giorni e orari prestabiliti per garantire la massima accessibilità ai servizi. Ad esempio, è comune che l'ambulatorio sia attivo in giorni specifici come il giovedì, dalle ore 9 alle 13, per accogliere le pazienti per visite di routine, controlli specialistici e screening. Durante la visita ginecologica, è possibile eseguire una serie di prestazioni diagnostiche e preventive.
Screening per il Cervico-Carcinoma:Un focus particolare di questi ambulatori è la prevenzione del cervico-carcinoma, una patologia oncologica che può essere efficacemente prevenuta e curata se diagnosticata precocemente. In corso di visita, è possibile eseguire, a giudizio del ginecologo o su richiesta dell’utente, il Pap test e/o l’HPV DNA test.
- Il Pap test è un esame citologico che consente di individuare alterazioni delle cellule del collo dell'utero che potrebbero evolvere in tumore. È uno strumento di screening consolidato e di grande efficacia nella riduzione dell'incidenza e della mortalità per cervico-carcinoma.
- L’HPV DNA test ricerca la presenza di Papillomavirus Umano (HPV), l'agente eziologico responsabile della quasi totalità dei casi di tumore al collo dell'utero. L'identificazione del virus permette di monitorare le pazienti a rischio e di intervenire precocemente.Durante la visita, il personale medico e infermieristico si impegna a indirizzare e incoraggiare l’utente ad aderire al programma di screening regionale. Questi programmi, offerti gratuitamente dalle ASL a fasce d'età specifiche, sono cruciali per la salute pubblica, poiché permettono di raggiungere una vasta popolazione e di garantire un monitoraggio costante e uniforme. L'adesione attiva a tali programmi è un gesto di responsabilità verso la propria salute e un passo fondamentale nella lotta contro il tumore del collo dell'utero, una malattia che può essere quasi completamente debellata grazie alla prevenzione e allo screening.
La Donazione di Sangue Cordonale: Potenzialità e Normative Italiane
Un tema di crescente interesse e importanza nell'ambito della nascita e della medicina rigenerativa è quello della conservazione e donazione del sangue cordonale. Questo prezioso materiale biologico, spesso considerato un rifiuto, è in realtà una risorsa straordinaria con un vasto potenziale terapeutico.
Un Dono Prezioso per la Vita:Il sangue che rimane nel cordone ombelicale e nella placenta, dopo il parto, è ricco di cellule. Si tratta, in particolare, di cellule staminali emopoietiche, caratterizzate dalla loro straordinaria capacità di generare globuli bianchi, rossi e piastrine. Queste cellule, dette pluripotenti, sono di fondamentale importanza perché possono differenziarsi in tutti i tipi di cellule del sangue e del sistema immunitario, rendendole utili alla cura di numerose malattie. La loro applicazione terapeutica è consolidata, in particolare, nella cura di malattie del sangue come leucemie e linfomi, dove possono essere utilizzate per ricostituire il sistema emopoietico del paziente dopo che questo è stato danneggiato da chemioterapia o radioterapia. Possono inoltre trovare impiego nel trattamento di alcune immunodeficienze congenite, anemie aplastiche e altre patologie del sistema immunitario e del sangue, rappresentando una speranza concreta per molti pazienti che non trovano un donatore compatibile di midollo osseo. La facilità di prelievo, l'assenza di rischi per la madre e il neonato, e la minore incidenza di reazioni di rigetto rispetto alle cellule staminali adulte, rendono il sangue cordonale una risorsa estremamente valida in medicina trasfusionale e trapiantologica.
Il Contesto Normativo in Italia:Nonostante le sue immense potenzialità terapeutiche, la conservazione del sangue cordonale è soggetta a normative specifiche che variano da paese a paese. In Italia, la legislazione in materia è chiara e mira a garantire l'utilizzo etico e solidale di questa risorsa. In Italia non è consentita la conservazione del sangue cordonale per l’utilizzo futuro da parte del donatore (conservazione autologa "ad uso privato"). Questo significa che le banche private che offrono la conservazione per uso esclusivo del bambino stesso o della sua famiglia per un periodo prolungato non sono autorizzate sul territorio nazionale. La normativa italiana promuove invece la donazione "altruistica" del sangue cordonale, destinandolo a banche pubbliche. Qui viene tipizzato e conservato per essere messo a disposizione di qualsiasi paziente nel mondo che ne abbia bisogno e risulti compatibile, entrando a far parte di un registro internazionale di donatori. Esiste un'eccezione alla norma, che consente la conservazione autologa in casi specifici e documentati di patologia familiare già presente, per la quale si preveda un'indicazione clinica all'uso delle cellule staminali. Questa scelta legislativa riflette una visione etica che privilegia la solidarietà e l'utilizzo del sangue cordonale come risorsa per la collettività, massimizzando le possibilità di cura per il maggior numero di persone. I futuri genitori sono incoraggiati a informarsi presso i reparti di ostetricia e i centri trasfusionali sulle modalità di donazione altruistica, contribuendo così a un bene prezioso per la salute pubblica.
L'Importanza dell'Assistenza Inclusiva e Integrata
Nell'ottica di un sistema sanitario che mira all'eccellenza e all'equità, l'attenzione alle esigenze di tutte le fasce della popolazione è fondamentale. Mentre il reparto di Ostetricia e Ginecologia dell'Ospedale Santo Spirito collabora specificamente con il Centro SAMIFO (Salute Migranti Forzate), un'iniziativa che opera sul territorio della ASL Roma 1 presso il Poliambulatorio di Via Luzzatti ed è rivolto ai richiedenti asilo, ai rifugiati, alle vittime di tortura e di violenza, l'esempio di tale collaborazione evidenzia l'importanza di un'assistenza inclusiva e culturalmente sensibile che ogni grande ospedale dovrebbe mirare a fornire o a cui dovrebbe essere connesso.
Un presidio ospedaliero di rilievo come il San Giovanni Addolorata, situato in una metropoli multiculturale come Roma, si trova quotidianamente a interagire con una popolazione diversificata, comprendente cittadini italiani e stranieri, inclusi migranti, rifugiati e persone in condizioni di vulnerabilità. La capacità di offrire un'assistenza sanitaria che tenga conto delle specificità culturali, linguistiche e psicosociali di ciascuna paziente è un indicatore di civiltà e di qualità del servizio. Questo significa implementare percorsi di accoglienza che facilitino l'accesso alle cure, superare le barriere linguistiche tramite mediatori culturali qualificati e formare il personale sanitario per riconoscere e rispondere adeguatamente a traumi e bisogni complessi, come quelli delle vittime di violenza.
L'integrazione di servizi specialistici, anche attraverso la collaborazione con associazioni e centri esterni come SAMIFO, è essenziale per fornire una risposta completa. Questi centri offrono non solo cure mediche, ma anche supporto psicologico e sociale, fondamentali per un recupero olistico. Per una donna in gravidanza, in particolare, un'assistenza che consideri il suo contesto di vita e le sue eventuali vulnerabilità è cruciale per garantire un esito positivo sia per la madre che per il bambino. Il miglioramento delle strutture e l'implementazione di "Percorsi Nascita" completi all'interno di ospedali come il San Giovanni Addolorata non possono prescindere da una visione che includa l'impegno verso l'accessibilità e l'equità delle cure per tutti i cittadini, indipendentemente dalla loro origine o condizione sociale. Questo approccio integrato non solo migliora la salute individuale, ma rafforza anche il tessuto sociale della comunità nel suo complesso, realizzando pienamente l'obiettivo di un sistema sanitario che funzioni al meglio delle sue possibilità per tutti.
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