L'Emorroidectomia di Milligan-Morgan: Una Panoramica Dettagliata su Anestesia, Benefici e Rischi

La patologia emorroidaria, caratterizzata da un'alterazione dei cuscinetti vascolari presenti nel canale anale, è una condizione estremamente comune che può influenzare significativamente la qualità della vita. Le emorroidi, nel momento in cui sono sane, hanno una funzione e un'utilità, accompagnando un movimento fisiologico per accompagnare le feci durante la deiezione e rientrando in sede successivamente. Tuttavia, quando diventano patologiche, possono prolassare e apparire come noduli venosi facilmente sanguinanti, richiedendo un intervento terapeutico.

La terapia delle emorroidi ha origini antiche, addirittura nella medicina egizia e poi in quella greca, con Ippocrate che usava la cauterizzazione con ferro rovente. Nel nostro secolo, il gran numero di opzioni terapeutiche riflette l’incertezza sui reali meccanismi patogenetici. In generale, è buona norma procedere per step nel trattare la malattia emorroidaria. Ciò significa che, solo quando le terapie mediche e la chirurgia mininvasiva smettono di dare benefici al paziente, subentra il bisogno di ricorrere a quell'intervento chirurgico definitivo e radicale che prende il nome di emorroidectomia e che consiste nell'asportazione delle emorroidi. Si tratta di un intervento in generale molto temuto da parte dei pazienti ma necessario nei casi più gravi di malattia emorroidaria, che altrimenti creerebbe un esponenziale peggioramento nella qualità della vita dell'individuo fino ad arrivare ad una condizione invalidante. Ad oggi, le tecniche per l'emorroidectomia sono state di gran lunga migliorate e perfezionate e i risultati sono molto soddisfacenti: il problema viene quasi sempre risolto definitivamente e il decorso post-operatorio è sempre meno doloroso, meno complesso e più facilmente gestibile.

Comprendere la Malattia Emorroidaria e il suo Trattamento Conservativo

La terapia della malattia emorroidaria è per lo più medica, nelle mani di un Gastroenterologo Proctologo, e solo in casi selezionati va affidata al Chirurgo Proctologo. In genere la cosiddetta "crisi emorroidaria" tende a risolversi spontaneamente dopo qualche giorno. Prima di rivolgersi allo Specialista Gastroenterologo, può essere utile provare a seguire alcuni consigli per accelerarne la guarigione e prevenirne nuovi episodi. Questi includono il consumo di abbondanti quantità di fibra, meglio se medicata e a fibre morbide, allo scopo di rendere soffici le feci (verdura, frutta, cereali integrali), bere abbondantemente per ammorbidire le feci, non rinviare l’evacuazione in caso di bisogno, ridurre il peso corporeo se necessario, e praticare regolare attività fisica. È inoltre consigliato evitare sforzi durante l’evacuazione, evitare l’uso della carta igienica e preferire salviette umide medicate, generalmente più delicate sulla mucosa.

Terapia Farmacologica e Rimedi LocaliEsistono diversi farmaci per la cura delle emorroidi, che possono essere divisi in due grandi gruppi: quelli ad uso topico o locale e farmaci ad uso sistemico. Tra i farmaci ad uso locale abbiamo tre forme farmaceutiche: gli unguenti, le schiume e le supposte. Questi tipi di farmaci sono sintomatici; hanno cioè l’obiettivo di diminuire il bruciore, il prurito, il dolore e il sanguinamento. Per la maggior parte sono associazioni di cortisone e un anestetico locale. Alcune formulazioni prevedono l’aggiunta di ulteriori sostanze ad azione vasculo-trofica, disinfettante o lubrificante. Sono farmaci di libera vendita e possono essere usati con relativa tranquillità, per periodi di tempo limitati ad alcuni giorni, mentre, in generale, se ne sconsiglia l’uso durante la gravidanza, se non espressamente avallato dal Medico. Il principale effetto collaterale, peraltro non particolarmente frequente, è una reazione allergica all’anestetico locale, che può manifestarsi dopo alcuni giorni di trattamento continuo. Tutti gli unguenti contengono nella scatola anche un beccuccio morbido, utile per l’applicazione interna del prodotto. La principale controindicazione, relativa ai prodotti contenenti cortisone, è la presenza di emorroidi sanguinanti; in questo caso il cortisone può essere causa di ritardo nella cicatrizzazione e si preferisce quindi l’uso di prodotti che non lo contengano, ma che abbiano la presenza di capillaroprotettori, venotropi e anestetico. È importante segnalare anche prodotti, in crema o unguento, contenenti calcio-antagonisti o nitrati, in grado di rilassare la muscolatura locale, agendo sulla fisiopatologia della malattia emorroidaria, in cui lo spasmo sfinteriale è uno dei principali fattori.

Spesso è necessario associare una terapia sistemica, per bocca o per via iniettiva, di prodotti venotropi, che agiscono cioè favorendo il ritorno venoso del sangue, che gonfia il plesso emorroidario. Questi farmaci hanno anche un’azione capillaro-protettrice, utile particolarmente in caso di sanguinamento. Dunque, i primi accorgimenti sono di tipo dietetico e comportamentale, con associazione di lassativi delicati, di farmaci venotropi, di antiinfiammatori, antidolorifici ed alcuni blandi fluidificanti del sangue. Spesso è necessario associare supposte o creme a base di cortisone, di sostanze anti-infiammatorie o di medicamenti spasmolitici.

Dilatatori CriotermiciI dilatatori criotermici sono un valido aiuto meccanico, che si affianca ed integra l’azione dei farmaci topici spasmolitici. Questi dilatatori anali contengono un gel termo-accumulatore in grado di trattenere il freddo o il caldo e di apportare perciò i benefici della termoterapia o della crioterapia in diverse condizioni patologiche anali. Spesso, comunque, l’azione termica non è necessaria, in quanto supplita da creme, che riescono a rilasciare la muscolatura sfinteriale, favorendo il flusso venoso circolatorio. I dilatatori sono indicati, inoltre, in caso di stenosi (restringimento) dell’orifizio, di origine cicatiziale o idiopatica, in caso di ipertono o spasmo sfinterico, sostenuto da patologia emorroidaria, in caso di proctalgia essenziale, di ragade, con eventuale stipsi secondaria, e per la prevenzione della stenosi postoperatoria, dopo intervento per emorroidi e fistole. La modalità d’uso prevede l’eventuale raffreddamento in frigorifero del dilatatore o l’immersione per 10/15 minuti in acqua e ghiaccio. Nella termoterapia il dilatatore va scaldato in acqua calda (non superiore a 50°C) per circa 10/15 minuti. Esso deve essere comunque spalmato con crema o unguenti medicati e inserito nell’orifizio anale lentamente, fino alla sua base, stando in posizione seduta sul bidé o in decubito laterale, indifferentemente prima o dopo la defecazione. In caso di marcato spasmo sfinteriale é consigliabile far precedere la dilatazione da un semicupio o bidé tiepido, che ha effetto rilassante sulla muscolatura degli sfinteri anali. È anche indicato, in alcuni casi, precedere questo tipo di trattamento con l’assunzione di un antidolorifico. Il dilatatore va tenuto in sede per circa dieci-quindici minuti e quindi estratto lentamente. Si consiglia di non alzarsi e di non camminare con il dilatatore inserito. La patologia emorroidaria può essere trattata con questi metodi conservativi.

L'Emorroidectomia di Milligan-Morgan: Origini e Principi

L’emorroidectomia secondo Milligan-Morgan è una delle tecniche chirurgiche più utilizzate per il trattamento delle emorroidi di grado III e IV, soprattutto in presenza di gravi sintomi o quando altre terapie meno invasive non hanno dato risultati. L’intervento, capostipite degli interventi di emorroidectomia con tecnica “aperta” (in quanto le ferite vengono, appunto, lasciate “aperte” e guariscono per seconda intenzione), prevede l'asportazione chirurgica dei plessi emorroidari, mentre l'anoderma e gli sfinteri anali, elementi fondamentali per una corretta continenza, vengono preservati.

Nel 1937, a Londra, Milligan propose l’escissione radicale dei peduncoli emorroidari con legatura bassa. Il metodo si associò presto anche al nome di Morgan e l’emorroidectomia secondo Milligan e Morgan si diffuse rapidamente per la sua efficacia e semplicità. Nel 1937, i due chirurghi Inglesi Milligan e Morgan descrissero una tecnica di legatura bassa del gavocciolo emorroidario. L’intervento di Milligan-Morgan è ancora oggi il più utilizzato al mondo per la cura radicale delle emorroidi e comporta l’asportazione dei tre pacchetti emorroidari interni, che si trovano a ore 5, 7, 11 se visti in posizione ginecologica, e della componente emorroidaria esterna.

Quando utilizzare la tecnica Milligan-Morgan?La scelta del trattamento chirurgico va riservata a pazienti che non abbiano tratto alcun beneficio dalla terapia medica, igienico-dietetica e conservativa ambulatoriale. Bisogna inoltre avere la certezza che la patologia emorroidaria sia l’unica causa della sintomatologia e della clinica. Gli esami complementari, come la colonscopia e la TC Colografia, devono sempre essere richiesti prima dell’intervento, quando non si ha certezza della responsabilità esclusiva delle emorroidi del sanguinamento. Ancora oggi vengono misconosciute neoplasie del sigma in pazienti operati per “emorroidi sanguinanti”. Bisogna valutare anche la disponibilità psicologica del Paziente e la reale necessità di un intervento che, per quanto di semplice esecuzione, presenta, come tutti gli interventi chirurgici, possibili complicanze e conseguenze.

In particolare, l’intervento chirurgico è indicato in pazienti con:

• Emorroidi interne di III° e IV° grado sintomatiche, con prolasso voluminoso permanente o difficilmente riducibile.
• Sanguinamento emorroidario cronico e con anemizzazione secondaria, insensibile ai trattamenti strumentali ambulatoriali (legatura).
• Insuccessi di precedenti trattamenti conservativi.
• Controindicazioni all’esecuzione di trattamenti conservativi: trombosi, papilliti, criptiti.
• Trombosi emorroidaria circolare irriducibile e trombosi del prolasso.

La tecnica di Milligan-Morgan è considerata la procedura gold standard per il trattamento delle forme avanzate di malattia emorroidaria, in particolare per emorroidi di grado III (quando una o più emorroidi prolassano e devono essere ridotte manualmente) ed emorroidi di grado IV (quando il prolasso è permanente e non riducibile). È indicata soprattutto nei pazienti con plessi voluminosi, fibrotici o sanguinanti, per i quali tecniche ambulatoriali come la legatura elastica, la scleroterapia o la dearterializzazione non sono più efficaci. L’intervento è inoltre consigliato in caso di fallimento di trattamenti precedenti e sintomi severi che compromettono la qualità della vita del paziente (dolore, sanguinamento ricorrente, prolasso persistente). Diversi studi scientifici hanno certificato l'elevata percentuale di riuscita e un numero molto esiguo di recidive nei pazienti affetti da emorroidi di terzo o quarto grado e operati con la tecnica Milligan Morgan.

Quali sono i pro e i contro?I vantaggi dell'emorroidectomia Milligan-Morgan includono:

• Alta percentuale di successo: è tra le procedure più efficaci nel risolvere i sintomi di prolasso, sanguinamento e dolore cronico legati alle emorroidi.
• Tecnica semplice e standardizzata: ben codificata, ampiamente utilizzata e con risultati prevedibili.
• Efficace per emorroidi interne ed esterne: permette una rimozione completa dei plessi, assicurando un trattamento radicale.
• Risultati duraturi.

I principali svantaggi sono:

• Dolore post-operatorio: piuttosto frequente, legato alla ferita aperta nel canale anale.
• Tempi di guarigione più lunghi: la cicatrizzazione può richiedere settimane o mesi (fino a 90 giorni).
• Possibili complicanze: sanguinamento, infezioni o, se non eseguita correttamente, rischio di stenosi anale per cicatrizzazione fibrotica.
• È richiesto un buon grado di precisione per preservare cute e mucosa.

Anestesia e Svolgimento dell'Intervento di Milligan-Morgan

L’intervento di emorroidectomia Milligan-Morgan prevede diverse fasi. Innanzitutto è necessaria una valutazione preoperatoria che comprende visita proctologica, anoscopia o proctoscopia e, in alcuni casi, una colonscopia, così da valutare al meglio lo stadio delle emorroidi. La sera che precede l'intervento al paziente verrà chiesto di assumere un lassativo oppure di fare un clistere, così da favorire lo svuotamento intestinale in vista dell'operazione.

Metodi di AnestesiaL’intervento, in genere, viene eseguito in anestesia loco-regionale, come l'anestesia spinale, anche se è possibile effettuarlo, in casi selezionati, in anestesia locale. Tuttavia, l'intervento può anche essere eseguito in anestesia generale. Spesso l'anestesista somministra l’anestesia di solito con puntura spinale, anche se alcuni pazienti talvolta preferiscono l’anestesia generale.

La Procedura ChirurgicaAl paziente verrà chiesto di assumere la posizione litotomica (supina, con piedi sollevati sopra il livello delle anche) così da garantire piena esposizione del canale anale. Con l’anoscopio si attua un’esplorazione iniziale per studiare la situazione. È una fase che dura pochi minuti e che non provoca alcun fastidio o dolore nel paziente. In seguito all’anestesia, il chirurgo esegue una rettoscopia/proctoscopia per visualizzare la zona. Procede, poi, con la disinfezione esterna e con l'inserimento del divaricatore anale, indispensabile per esporre i plessi emorroidari.

Il primo tempo dell’intervento è rappresentato dalla corretta esposizione dei tre gavoccioli emorroidari che devono essere trazionati verso l’esterno. Si pone così in evidenza il peduncolo di ciascun nodulo. Il chirurgo afferra il gavocciolo con una pinza ed esegue un’incisione ellittica preservando l’anoderma e le mucose “ponte”, fondamentali per evitare stenosi. Successivamente si separa ciascun nodulo dalla cute lungo il versante esterno e per via smussa lo si scolla dallo sfintere fino a raggiungere il suo peduncolo che viene legato. Successivamente si seziona il nodulo emorroidario. Sarà il chirurgo stesso a scegliere lo strumento con cui rimuovere i plessi emorroidari (bisturi tradizionale, elettrobisturi, radiofrequenza, laser). L’intervento dura complessivamente tra i 30 e i 40 minuti, o in genere 30-50 minuti, a seconda del numero e della gravità dei nodi emorroidari da rimuovere.

Una volta estratti dall’ano le emorroidi appaiono come noduli venosi facilmente sanguinanti. In questa fase il chirurgo separa le emorroidi dalla parete del canale anale con il bisturi e cauterizza la ferita con il bisturi elettrico. Al termine viene posto un laccio alla loro base, in cui è presente l’arteria che le mantiene vive, così da fermare l’emorragia. L’intervento consiste in una incisione a “V” a partire dalla cute perianale e procede con la dissezione della mucosa e del plesso vascolare, fino alla base del peduncolo vascolare artero-venoso. Quindi si lega, si asporta e si sutura. Tra le tre colonne emorroidarie escisse rimangono ponti muco-cutanei, da cui si avvia la rigenerazione epiteliale, con completamento della guarigione delle ferite entro 4 - 6 settimane circa. Tali ponti sono fondamentali per scongiurare il rischio di stenosi anale post-operatoria.

In ottemperanza a quanto previsto dalla tecnica originale di Milligan-Morgan, le ferite non vengono suturate ma guariscono per seconda intenzione. Al termine della procedura si applicano unguenti anestetici e medicazioni emostatiche temporanee. Dopo la procedura, viene posizionato un tampone emostatico endoanale che verrà eliminato spontaneamente alla prima defecazione.

Il Decorso Post-Operatorio e la Gestione del Dolore

Il decorso post-operatorio dell’emorroidectomia tradizionale che usa la tecnica di Milligan Morgan dura circa 4-6 settimane, quindi prevede una convalescenza che varia tra un mese e due mesi, ed è abbastanza doloroso dato che le ferite vengono solitamente lasciate aperte o suturate solo parzialmente al fine di ottenere una corretta guarigione spontanea. È importante sottolineare che il periodo postoperatorio della Milligan-Morgan è noto per essere doloroso, per una durata di circa 5 giorni.

Il paziente viene monitorato finché non scompare l’effetto dell’anestesia. Le dimissioni possono avvenire il giorno stesso dell'intervento o il giorno successivo. Il medico fornirà al paziente istruzioni precise soprattutto per la gestione dell'igiene locale. Nei primi giorni è normale avvertire dolore, bruciore e irritazione, soprattutto durante il passaggio delle feci sulle ferite aperte. Anche perdite di muco e piccoli sanguinamenti sono comuni nelle prime due-tre settimane e non devono spaventare il paziente. Il dolore è uno dei sintomi più temuti ed è legato soprattutto al passaggio delle feci sui punti di sutura o sul territorio della mucosa emorroidaria cruentata dall’intervento.

Diventa necessaria, quindi, la somministrazione di antidolorifici per via endovenosa nelle prime 12-24 ore successive all’intervento per poi passare all’assunzione di analgesici al bisogno, per via orale e per un periodo che può arrivare alle due settimane. Inoltre, è possibile applicare una crema anestetica sulla zona interessata se il dolore è particolarmente forte. Un adeguato protocollo alimentare è fondamentale per ottenere feci morbide e ben formate, riducendo al minimo lo sforzo durante la defecazione. Pertanto, ai pazienti viene consigliato l’utilizzo di blandi lassativi da assumere con abbondante acqua al fine di assicurare l’evacuazione di feci morbide e di essere particolarmente accurati nell’igiene intima. Anche la stipsi post-chirurgica è frequente e dovuta al fatto che i pazienti evitano di defecare per paura di avvertire dolore. Infine, è fondamentale che il paziente segua precisamente le indicazioni in merito all’uso dei lassativi, all’alimentazione e alle norme igieniche di detersione e disinfezione.

La mucosa anorettale guarisce mediamente in circa 90 giorni, salvo ritardi dovuti a infezioni post-operatorie, irritazioni (proctiti) o scarsa aderenza del paziente alle indicazioni di convalescenza. Il ritorno al lavoro avviene generalmente dopo 15-20 giorni se si tratta di mansioni sedentarie. Per lavori pesanti o attività che richiedono sforzi elevati, il recupero può richiedere fino a un mese o più. Generalmente, è possibile ricominciare a fare sport dopo 30-40 giorni, previa approvazione medica ed evitando attività che aumentino la pressione addominale. Al paziente verrà, infine, comunicata la data della prima visita di controllo, generalmente dopo 7-10 giorni dall'intervento.

Complicanze dell'Emorroidectomia

L’emorroidectomia può comportare dei disagi temporanei nel periodo successivo all’intervento e, purtroppo, delle complicanze di lungo termine se il chirurgo non esegue l’intervento a regola d’arte. È importante fornire le corrette informazioni: il paziente che accetta di fare l’intervento deve avere la piena consapevolezza di cosa potrebbe accadere ed essere tranquillo perché le soluzioni ci sono.

Complicanze di Breve TerminePer quanto riguarda le complicanze di breve termine dell’emorroidectomia, non c’è da allarmarsi se nel primo mese si verificano perdite di sangue, dolore, ritenzione urinaria e/o fecale, stenosi anali, infezioni e crisi edematoso-congestizie.Nel dettaglio:

• Sanguinamento: può essere legato all’intervento, e in questo caso bisogna rivolgersi al chirurgo che provvederà a riparare la ferita, oppure al passaggio di feci molto dure e voluminose che vanno a lacerare la zona operata. Può essere legato ad un deficit coagulativo o ad una imperfetta emostasi.
• Dolore: è del tutto normale se è legato all'intervento data la presenza dei punti per la legatura del peduncolo vascolare, o a causa della cicatrice, del passaggio delle feci e per le trazioni muscolari sottostanti.
• Ritenzione urinaria: è un altro fenomeno transitorio e consiste nella difficoltà ad urinare. Ciò può accadere perché l'innervazione del canale anale, della vescica e degli organi genitali risiedono in un plesso comune (l'ipogastrico) e possono esservi interazioni funzionali tra questi organi. Le difficoltà urinarie si verificano generalmente nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale.
• Ritenzione fecale: è un disagio molto comune nei pazienti che subiscono un’emorroidectomia sia per lo sviluppo di una stipsi anche grave, sia per il dolore, sia per un fattore psicologico ovvero per il timore di lesionare la zona che ha subito l’intervento, sia per il cambiamento delle abitudini.
• Incontinenza transitoria: durante il periodo post-operatorio può comparire una fastidiosa ma temporanea incontinenza che riguarda la capacità di trattenere gas e feci liquide. Ciò accade perché, con la rimozione del tessuto emorroidario, viene rimossa anche la mucosa anale sensibile a questa funzione e l’orifizio anale non chiude più perfettamente.
• Infezioni: sono tra le complicanze più comuni.

Complicanze di Lungo TermineLe complicanze più temute sono quelle tardive, che cioè si verificano a distanza dall’intervento, tra cui troviamo la stenosi anale e l’incontinenza.

• Stenosi anale: la si previene con una precoce esplorazione digitale anale postoperatoria e normalizzando al più presto le funzioni intestinali. La stenosi, se diagnosticata precocemente, può essere facilmente risolta.
• Incontinenza: è una complicanza tardiva.

Innovazioni e Tecniche di Affinamento: Il Ruolo del LigaSure

Per rendere meno doloroso il decorso post-operatorio occorre minimizzare i traumatismi a carico della componente esterna, rivestita da cute e provvista di innervazione sensitiva somatica, abolire i tamponi rettali usati a scopo emostatico, sostituiti da moderne reti o spugne, che si gelificano in pochi minuti. Le attuali tecniche anestesiologiche (posizionamento di elastomero con somministrazione lenta e graduale di farmaci antidolorifici endovenosi per 24-48 ore, infiltrazione con anestetici locali a fine intervento) contribuiscono a rendere l’intervento meno doloroso. Anche la corretta gestione post-operatoria del Paziente è fondamentale, con apporto idrico adeguato ma non eccessivo, in modo da minimizzare il rischio di ritenzione urinaria, e lo stimolo alla evacuazione post-operatoria precoce, indotto da blandi lassativi osmotici e/o fibra.

Un fattore decisivo per ridurre il dolore post-operatorio dopo intervento di Milligan-Morgan è l’utilizzo del dispositivo “LigaSure”. Il LigaSure è un elettrobisturi a radiofrequenza, che consente di tagliare e coagulare i tessuti in modo poco traumatico, mediante l’emissione di onde ad alta frequenza, che vengono applicate sulle strutture anatomiche mediante un elettrodo chirurgico. Si tratta di un innovativo dispositivo emostatico elettrochirurgico bipolare che, attraverso una pinza applicata al tessuto sotto pressione, eroga una corrente pulsante di alta intensità e di basso voltaggio. Si ha, in questo modo, minor dolore post operatorio e più rapida ripresa funzionale. In particolare, i vantaggi, con l’utilizzo di questo strumento, sono legati alla riduzione del dolore post-operatorio, alla più rapida guarigione delle ferite e alla riduzione del sanguinamento.

Studi istologici hanno dimostrato che il collagene e l’elastina nelle pareti dei vasi vengono liquefatti e resi plastici dalla radiofrequenza, con fusione degli strati intimali, così che la coagulazione diviene parte integrante della parete vasale e non può staccarsi: la coagulazione prodotta dalla radiofrequenza può essere considerata una “clip biologica”, di resistenza paragonabile alle clips emostatiche e alle legature convenzionali.

Un'altra nuova tecnica affacciatasi con successo in questi ultimi anni è la radiofrequenza (LigasureTM); si tratta di un innovativo dispositivo emostatico elettrochirurgico bipolare che, attraverso una pinza applicata al tessuto sotto pressione, eroga una corrente pulsante di alta intensità e di basso voltaggio. Il principio della tecnica che consiste nella asportazione dei pacchetti emorroidari mediante bisturi elettrico o bisturi ad ultrasuoni, coagulando anche l’arteria che le alimenta. Ciò permette di garantire la ricrescita della nuova mucosa sana e scongiurare così il rischio di stenosi del canale anale. Un'altra tecnica prevede la realizzazione, all’interno del canale anale, di una sutura che guidi l’azione svolta da una suturatrice meccanica circolare. L’intervento è piuttosto breve e dura circa trenta minuti al termine del quale si ottiene un lifting interno della mucosa. Il laser viene veicolato attraverso un dispositivo inserito per via anale e produce così la fotocoagulazione dei rami dell’arteria emorroidaria sotto guida doppler. Analogamente alle altre, questa tecnica si basa sul principio di interruzione del flusso sanguigno alle emorroidi.

Alternative e Varianti della Tecnica Milligan-Morgan

Per molti anni la Milligan-Morgan è stata considerata l’unica vera soluzione per i prolassi emorroidari avanzati (grado III-IV). Grazie allo sviluppo di tecniche moderne e meno invasive, il panorama terapeutico odierno è però cambiato in modo significativo.

Emorroidectomia secondo FergusonIl capostipite delle tecniche cosiddette “chiuse” è l’emorroidectomia secondo Ferguson, così chiamata in onore del suo ideatore, il Dr. Ferguson, che la ideò nel 1952 ed è attualmente particolarmente eseguita in Nord-America. Questa tecnica è, in parte, una modifica della Milligan-Morgan: la differenza principale consiste nel fatto che, nella tecnica di Ferguson, le ferite vengono chiuse (in modo completo o parziale). Uno degli aspetti negativi è che, tendendo le ferite suturate, esse tendono spesso ad aprirsi e i tempi di guarigione, in questi casi, si allungano notevolmente.

Emorroidectomia secondo ArnousLa emorroidectomia secondo Arnous è una variante della Milligan Morgan, messa a punto dalla scuola francese. Essa comprende una sfinterotomia parziale posteriore con ano plastica in associazione all’emorroidectomia peduncolare con legatura alta. Il suo principio fisiopatologico quindi è duplice, e consiste da una parte nella correzione dell’ipertono sfinterico ed eventuale asportazione di ragade, elementi che spesso si associano alla malattia emorroidaria, dall’altra nel ridurre l’apporto arterioso ai gavoccioli mediante legatura alta, allo scopo di ridurre le recidive. A questo scopo si posizionano due pinze di Allis sulla linea mucocutanea in sede posteriore per facilitare la dissezione di un rettangolo mucocutaneo di 1-2 cm comprendente la commissura posteriore. La dissezione della cute e del sottocute espone le fibre circolari dello sfintere interno che viene sezionato. I tempi successivi non sono diversi dalla emorroidectomia classica.

ScleromousseTra le alternative, la scleromousse, in origine concepita come trattamento palliativo in attesa della chirurgia, si è rivelata una soluzione molto spesso curativa, riducendo drasticamente il numero di pazienti che necessitano di emorroidectomia. È una procedura ambulatoriale, praticamente indolore, rapida e poco costosa, con benefici significativi soprattutto per quanto riguarda la gestione della fase post-operatoria.

Procedura di Longo (Emorroidopessi con Stapler)La procedura di Longo è indicata nei prolassi di III grado e rappresenta una valida alternativa alla Milligan-Morgan. Consiste nella rimozione di un anello di mucosa sopra le emorroidi mediante uno stapler circolare, “sollevando” il retto e riducendo l’afflusso ematico ai plessi emorroidari. Ecco i vantaggi principali di questa procedura: nessuna ferita nella parte sensibile del canale anale, con conseguente recupero più rapido; ritorno veloce al lavoro; basso rischio di disturbi della continenza; perdita di sangue post-operatoria rara. Alcune pubblicazioni hanno segnalato un potenziale tasso di recidiva più alto, non confermato da tutte le casistiche.

Indicazioni Specifiche e Gestione in Casistiche Particolari

Esistono alcuni casi particolari che richiedono un’attenta valutazione prima di procedere con l'emorroidectomia:

• Nel Paziente anziano: l’emorroidectomia è sempre da considerare come ultima alternativa. È preferibile intervenire con trattamenti conservativi ed eventualmente eseguire delle emorroidectomie parziali, evitando sempre la sfinterotomia: il rischio di creare o aggravare una incontinenza è sempre presente. Nella donna anziana questo rischio è maggiore: spesso la patologia emorroidaria è associata a perineo discendente e maschera un’incontinenza idiopatica. È indispensabile perciò eseguire, prima di un eventuale intervento chirurgico, gli accertamenti funzionali per la diagnosi di perineo discendente, cioè la colpo-cisto-defecografia e/o la defeco-RM e la manometria anorettale.

• Nel bambino: la patologia emorroidaria è molto rara e va sempre trattata con terapia medica e igienico-dietetica: non bisogna mai intervenire chirurgicamente.

• Nel Paziente cirrotico: bisogna accertarsi con la colonscopia che il sanguinamento origini dalle emorroidi e non da varici anali e/o rettali. In questi pazienti l’alterazione della capacità di coagulazione è spesso presente e questo impone molta prudenza nel porre l’indicazione chirurgica. Quando è inevitabile, bisogna procedere con il trattamento di un pacchetto emorroidario per volta, facendo precedere l’intervento da un trattamento medico atto a ridurre l’ipertensione portale (beta-bloccanti). Nel sanguinamento acuto è indicato l’uso di vasopressina o somatostatina.

• Nella donna in gravidanza o dopo il parto: i disturbi anorettali sono presenti nell’85% dei casi. I disturbi emorroidari si presentano inoltre nelle primipare con frequenza doppia rispetto alle nullipare e l’intensità dei sintomi aumenta con il numero dei parti. Sembra esserci un ruolo del progesterone, aumentato durante la gravidanza, nella seconda metà del ciclo mestruale, o con gli anticoncezionali, che sarebbe responsabile della stasi venosa nel piccolo bacino e nelle vene rettali. Per cause ormonali, nel puerperio si creano modificazioni circolatorie locali che conducono a formazione di trombi nel plesso emorroidario. La presenza di emorroidi in gravidanza non è comunque accompagnata sempre da sintomi importanti e perciò la scelta di un intervento atto a risolvere il problema emorroidario va fatta solo in alcuni casi. Il trattamento sclerosante non presenta controindicazioni in gravidanza. Quando i sintomi sono severi, è possibile eseguire un trattamento chirurgico, preferendo intervenire tra la quattordicesima e la trentaduesima settimana e ponendo la Paziente in decubito laterale. Se è possibile, invece, l’intervento va posticipato e, in questo caso andrebbe eseguito 2 o 3 mesi dopo il parto. Altri autori riferiscono invece una guarigione più rapida in Pazienti sottoposte ad intervento chirurgico nell’immediato post-partum.

• In corso di malattie infiammatorie intestinali (IBD): la patologia emorroidaria non è molto frequente. Un intervento di emorroidectomia eseguito in questi pazienti presenta un rischio di complicanze maggiore, fino al 10% dei casi in Pazienti con rettocolite ulcerosa e fino al 40% nei Pazienti con morbo di Crohn. In questi ultimi il rischio maggiore è quello della formazione di fistole anali.

Domande Frequenti sull'Emorroidectomia Milligan-Morgan

• Quanto dura l'intervento Milligan-Morgan?L’intervento dura in genere 30-50 minuti, a seconda del numero e della gravità dei nodi emorroidari da rimuovere.

• Chi erano Milligan e Morgan?Milligan e Morgan erano due chirurghi britannici che nel 1937 descrissero la tecnica di emorroidectomia aperta che oggi porta il loro nome.

• Cosa mangiare dopo un intervento Milligan Morgan?Dopo l’intervento è consigliata una dieta liquida e ricca di fibre, con frutta, verdura, cereali integrali, abbondante acqua e l’eventuale uso di lassativi osmotici per evitare sforzi durante la defecazione.

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