La gravidanza è un periodo di grandi cambiamenti fisici ed emotivi per la futura madre, che comporta importanti modificazioni emodinamiche e ormonali. Questi adattamenti sono tutti finalizzati a facilitare la crescita e lo sviluppo del feto durante la gravidanza, ma anche a preparare la madre alle maggiori esigenze energetiche e nutrizionali dell’allattamento, in modo da facilitare la crescita e lo sviluppo post-natale del neonato. Tuttavia, questa fase della vita di una donna può essere accompagnata da complicanze che richiedono attenzione e cure specifiche, poiché lo stress fisiologico della gravidanza può slatentizzare una condizione non regolare a cui la donna è predisposta. Tra queste, le complicanze ipertensive e metaboliche in gravidanza sono tra le più comuni e potenzialmente pericolose, e possono far emergere o peggiorare condizioni preesistenti. Le malattie cardiovascolari, infatti, rappresentano oggi la principale causa non ostetrica di complicanze durante la gravidanza nelle realtà sanitarie più avanzate.
Le Complicanze Ipertensive e Metaboliche in Gravidanza: Preeclampsia e Diabete Gestazionale
Le complicanze ipertensive in gravidanza includono una serie di condizioni caratterizzate da un’elevata pressione sanguigna. Tra queste, la Preeclampsia è la condizione più grave, caratterizzata da pressione alta e presenza di proteine nelle urine, e di solito compare dopo la 20a settimana di gestazione. I disordini ipertensivi della gravidanza (HDP) complicano circa il 10% delle gravidanze totali e negli ultimi dieci anni l’incidenza della preeclampsia è aumentata del 25%, un trend spiegato in parte dall’età materna più avanzata e quindi dalla presenza di molteplici comorbidità croniche.
Il Legame Inquietante: Complicanze Gestazionali e Rischio Cardiovascolare Futuro
Oltre ai rischi a breve termine per la salute fetale e materna, è ormai ampiamente riconosciuto che le donne che durante la gravidanza si trovano a dover affrontare una diagnosi di preeclampsia sono esposte più precocemente, in maniera più accelerata, a una maggiore incidenza di fattori di rischio cardiovascolari, come ipertensione, ipercolesterolemia o diabete. Secondo numerosi studi, la preeclampsia può decisamente aumentare il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e ictus in futuro.
Per chiarire questo aspetto, i ricercatori olandesi, tra cui Janssen e collaboratori, hanno condotto uno studio retrospettivo sui dati di 1040 donne con una storia di preeclampsia e 518 donne normotese durante la loro gravidanza. I dati si riferiscono a un intervallo di tempo da 0.5 a 30 anni dopo il parto. Il risultato ha mostrato più alti tassi di ipertensione, diabete mellito e ipercolesterolemia in caso di preeclampsia rispetto alle gravidanze senza elevazione pressoria (AHR 2,6). Le conclusioni di Janssen e collaboratori, pubblicate in Eur J Prev Cardiol, evidenziano che “Nelle donne che hanno sviluppato preeclampsia i fattori di rischio si presentano una decade prima e in maniera predominante, ma non esclusiva, a causa di un prematuro e accelerato sviluppo di ipertensione.” La gravidanza è stata peraltro uno dei criteri di esclusione dello studio CVRISK-IT, sottolineando la complessità nell'includere queste variabili negli studi di rischio cardiovascolare più ampi.
Analogamente, sull’ultimo numero di JACC, Stuart e collaboratori hanno pubblicato un lavoro molto interessante che ha esaminato l’impatto degli HDP sull’outcome cardiovascolare a lungo termine e la loro correlazione con i fattori di rischio cardiometabolici tradizionali. Per quest’analisi è stato utilizzato il Nurses’ Health Study II Cohort, un registro di oltre 100.000 donne infermiere negli USA. Dalla coorte iniziale sono state escluse le nullipare, le donne con storia di ipertensione, dislipidemia, diabete o eventi cardiovascolari prima della gravidanza e coloro che avevano avuto la prima gravidanza dopo i 40 anni. Alla fine lo studio ha incluso oltre 57.000 donne che hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Circa il 10% delle donne incluse nel registro ha sviluppato HDP durante la prima gravidanza. Le donne con HDP sono risultate simili a quelle normotese per quanto riguarda le principali caratteristiche cliniche, tuttavia più frequentemente presentavano una storia familiare positiva per evento cardiovascolare precoce ed un BMI > 30 kg/m2 durante la prima gravidanza.
Dopo un’adeguata analisi statistica, gli autori hanno concluso che le donne con HDP durante la prima gravidanza hanno un rischio incrementato del 63% di sviluppare eventi cardiovascolari rispetto alle donne che mantengono normali valori pressori, con un rischio cumulativo maggiore per la preeclampsia (HR 1.7.2; 95% CI: 1.42-2.10) rispetto all’ipertensione gestazionale (HR 1.41; 95% CI: 1.03-1.93). Valutando separatamente l’ipertensione gestazionale e la preeclampsia e la loro correlazione con il tipo di evento cardiovascolare, si è notata un’associazione significativa tra la preeclampsia e gli eventi coronarici (HR 2.2; 95% CI: 1.7-2.8) e tra l’ipertensione gestazionale e l’ictus (HR 1.6; 95% CI: 1.0-2.4). Inoltre, le donne con HDP hanno mostrato una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari rispetto a quelle normotese indipendentemente dalla lunghezza della gravidanza e sono andate incontro all’evento più precocemente e ad un’età significativamente più giovane. Lo studio pubblicato su JACC presenta punti di forza, tra cui la lunghezza del follow-up e la numerosità del campione, che ha permesso di valutare anche le differenze tra ipertensione gestazionale e preeclampsia, che sembrerebbero essere due fenotipi di malattia differenti piuttosto che due condizioni di diversa severità. Infatti, mentre l’ipertensione gestazionale richiama un fenotipo ipertensivo tradizionale, la fisiopatologia della preeclampsia è più articolata, si correla con anomalie placentari che determinano disfunzione endoteliale, vasocostrizione ed ischemia di diversi organi durante la gravidanza.
Preeclampsia come fattore di rischio materno-fetale
Approfondimento sui Fattori di Rischio: Chi è Più a Rischio?
Il rischio di una gravidanza non regolare e poi, negli anni futuri, di una patologia cardiovascolare conclamata, è nettamente maggiore e si realizza anche anticipatamente nel tempo se, oltre a queste condizioni emerse in gravidanza, la futura mamma era già affetta da alcune patologie particolari prima del concepimento. In questo contesto, l'infiammazione cronica di basso grado, l'insulino-resistenza e lo stress ossidativo giocano un ruolo patogenetico centrale. In genere, l’innesco è lo stress ossidativo, e da questo nascono prima l’acidosi e poi uno squilibrio enzimatico e immunitario che hanno come conseguenza lo stato di infiammazione tessutale cronica di basso grado. Quest’ultima, quando perdura per anni, sembra essere la principale condizione causale che attiva sia il pericolo di una gravidanza non regolare, sia il rischio di una futura malattia coronarica attraverso livelli cronicamente elevati di trigliceridi associati a bassi livelli di colesterolo HDL e aumento della quota ossidata del colesterolo LDL. A sua volta, l’infiammazione stessa da una parte aggrava lo stress ossidativo e dall’altra richiede un aumento dell’assunzione di glucosio innescando così l’insulino-resistenza. Sia lo stress ossidativo che l’insulino-resistenza attivano dei circoli viziosi negativi che intensificano e auto-mantengono il processo infiammatorio.
- Qualsiasi malattia genetica, ereditaria o meno.
- Ipercolesterolemia familiare (specie se in omozigosi e se il rapporto apoB/apoA è superiore a 1).
- Elevati livelli plasmatici di lipoproteina A.
- Diabete mellito di tipo 1 o 2, o anche solo valori cronicamente elevati della glicemia.
- Sovrappeso corporeo od obesità, specie se iniziata in età pediatrica; i bambini e gli adolescenti con obesità grave sono un gruppo a rischio estremamente elevato di malattia coronarica, poiché presentano aterosclerosi subclinica e attivazione endoteliale.
- Ipertensione arteriosa.
- Malattia di Kawasaki (una vasculite multisistemica che può causare dilatazioni aneurismatiche delle coronarie).
- Malattie infiammatorie croniche di qualsiasi tipo, specie l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico e la malattia infiammatoria intestinale (morbo di Crohn, colite ulcerosa, ecc.).
- Fumo di sigaretta.
- Mancanza di attività fisica.
- Cardiopatie congenite.
- Insufficienza renale cronica.
- Trattamenti con corticosteroidi e/o altri farmaci immunosoppressori.
- Preesistente patologia neoplastica (anche se già risoltasi e specialmente se avuta in età infantile).
- Storia familiare positiva per malattia coronarica prematura nei parenti di primo grado.
A titolo di esempio, le donne che prima della gravidanza erano già positive per una storia familiare di diabete mellito, un’insulino-resistenza o una pressione sanguigna elevata, hanno maggiori probabilità di sviluppare un diabete gestazionale durante la gravidanza rispetto alle donne senza quei fattori predisponenti. Analogamente, le donne che prima della gravidanza erano già affette da obesità e ipertensione arteriosa, durante la gravidanza sono più suscettibili allo sviluppo di preeclampsia o ipertensione arteriosa gravidica. A tale riguardo, l’obesità materna a lungo termine è associata prevalentemente con il rischio di sviluppare un’ipertensione gravidica, la comparsa di diabete mellito di tipo 2, la facilitazione di processi flogistici, la facilitazione della patologia cardiovascolare futura, la difficoltà a normalizzare il peso nel post-partum, e una minore propensione ad intraprendere l’allattamento al seno.
La Gravidanza come "Campanello d'Allarme": Danni a Lungo Termine per Madre e Bambino
Gli studi epidemiologici ci confermano che una gravidanza non regolare, sia per patologie materne (diabete mellito, ipertensione arteriosa, distacco di placenta, ecc.), sia per problemi fetali (parto pretermine, neonato con basso peso alla nascita, aborto, ecc.), nasconde sempre la presenza nella madre (ma poi anche nel bambino) di una malattia cardio-metabolica che aumenta grandemente il rischio futuro di una malattia cardiovascolare importante (patologie coronariche, insufficienza cardiaca, vasculopatia periferica e ictus cerebrale) sia nella madre che nel figlio. Quindi, una gravidanza non regolare può essere considerata una lampadina spia che evidenzia una disfunzione vascolare preesistente nel futuro sia della madre (colpendola a distanza di circa 15-20 anni), sia del suo stesso figlio (colpendolo a distanza di circa 35-40 anni).Ecco un riepilogo dei rischi:
| Tipo di irregolarità gravidica | Rischio materno futuro ad essa associato |
|---|---|
| Ipertensione gravidica (con o senza preeclampsia) | ↑ rischio cardiovascolare, ↑ rischio di scompenso cardiaco, ↑ rischio di ictus cerebrale emorragico |
| Diabete mellito gestazionale | ↑ rischio cardiovascolare |
| Parto pretermine | ↑ rischio cardiovascolare |
| Neonato con basso peso alla nascita | ↑ rischio cardiovascolare |
| Distacco placentare | ↑ rischio cardiovascolare |
| Aborto | ↑ rischio cardiovascolare |
| Neonato nato morto | ↑ rischio cardiovascolare |
A conferma di questi dati, un recente studio dell’American Heart Association ha dimostrato che se una donna è affetta da diabete mellito di tipo 2 fin da prima della gravidanza, nel caso resti incinta, suo figlio avrà un rischio aggiuntivo del 39% di ammalarsi di patologie cardiovascolari prima di giungere a 40 anni di età. È emerso inoltre che, se suo figlio nascerà pretermine, avrà un rischio maggiore del 53% di ammalarsi di patologie cardiache entro i 43 anni di vita. Questi dati evidenziano la necessità di un approccio preventivo e di monitoraggio che vada ben oltre il periodo gestazionale, estendendosi per decenni.
L'Importanza Cruciale della Prevenzione e Gestione
La gestione delle complicanze ipertensive e metaboliche in gravidanza richiede un approccio multidisciplinare. Il Pregnancy Heart Team nasce con l’obiettivo di garantire una presa in cura multidisciplinare delle donne con cardiopatia, dalla fase preconcezionale fino al puerperio. Sono previste visite multidisciplinari e consulenze integrate durante eventuali ricoveri.
Consigli Nutrizionali per Ottimizzare la Salute Cardiovascolare
Un corretto stile di vita e in modo particolare una corretta alimentazione ricca di frutta e verdura può sicuramente ottimizzare le condizioni generali e di conseguenza anche la salute cardiovascolare di tutte le donne. Questa modalità nutrizionale è di peculiare importanza prima della gravidanza. Studi scientifici di tipo epidemiologico suggeriscono che modelli alimentari sani mantenuti fino a 3 anni prima della gravidanza, e caratterizzati da un elevato consumo di verdura e frutta fresca, insieme a cereali integrali, legumi, frutta secca e pesce e un basso consumo di carni rosse e lavorate, sono associati a minori rischi di ipertensione gravidica, diabete gestazionale e parto pretermine.
Importanza dell’Attività Fisica Prima e Durante la Gravidanza
Seguire una corretta alimentazione e una adeguata attività fisica prima e durante la gravidanza riduce sicuramente il rischio di sviluppare un diabete gravidico. Lo stesso tipo di prevenzione, se eseguita invece dopo la gravidanza dalle donne che in passato hanno avuto un diabete gravidico, è in grado di ridurre anche il rischio futuro che esse hanno di sviluppare il diabete mellito di tipo 2 e le altre patologie cardio-metaboliche correlate. Durante la gravidanza, il punto più importante è l’adozione di una dieta sana per l’apparato cardiovascolare che deve essere iniziata il prima possibile e che va potenziata da un adeguato aumento dell’attività fisica dopo la nascita del bambino. Ovviamente, questi stili di vita vanno continuati per tutta la durata della vita, sia materna, sia del nuovo nato.
Attenzione al Fumo di Sigaretta
Il fumo di sigaretta è un noto fattore di rischio cardiovascolare e, come menzionato tra le condizioni patologiche preesistenti che aggravano ulteriormente il rischio, è fondamentale evitarlo completamente prima, durante e dopo la gravidanza per proteggere la salute della madre e del nascituro.
Il Ruolo Cruciale dell'Allattamento al Seno
La neo-mamma deve inoltre tener presente che l’allattamento al seno, oltre ad essere il modo più sano ed efficace per far crescere correttamente il suo bambino, è correlato ad una significativa riduzione del rischio futuro di patologia cardio-metabolica e quindi, anche per questo motivo, è fortemente raccomandato.
Consapevolezza e Formazione: Una Sfida Ancora Aperta
Nonostante il fatto che la correlazione tra complicanze gravi della gravidanza come la preeclampsia e il diabete gestazionale e lo sviluppo futuro di patologie cardiometaboliche sia stata da tempo pienamente dimostrata, e che le malattie cardiovascolari siano la principale causa di morte femminile, la consapevolezza che le donne hanno di questi rischi è ancora limitata.A questo tema è dedicato uno studio condotto da un gruppo di ricercatori dell’Università di Scienze della Salute “Karl Landsteiner” a Krems (Austria). Lo studio è stato condotto su 161 donne a cui, fra il 2015 e il 2020, erano stati diagnosticati il diabete gestazionale o la preeclampsia presso l’ospedale universitario di St. Pölten. Il valore medio dell’indice di massa corporea prima del concepimento era 26.5; più del 25% delle partecipanti era obeso (BMI >30). La percezione che le donne avevano del rischio di sviluppare in futuro una patologia cardiometabolica è stata valutata attraverso interviste telefoniche.I risultati in sintesi sono stati:
- Solo la metà delle donne incluse nello studio aveva un’elevata percezione del rischio di future patologie cardiometaboliche.
- Le donne con preeclampsia (n = 46) erano meno consapevoli dei rischi a lungo termine rispetto a quelle con diabete gestazionale (n = 115).
- Il 43,5% delle partecipanti non era a conoscenza di alcuna associazione fra complicanze gestazionali e patologie cardiometaboliche.
- Le donne con un’elevata percezione del rischio avevano una probabilità tre volte maggiore di modificare i propri stili di vita per prevenire o almeno ritardare l’insorgenza di patologie cardiometaboliche.Questo studio, pur condotto su un campione numericamente contenuto, ha il merito di sottolineare la necessità di una migliore educazione alla salute delle pazienti durante e dopo la gravidanza. È fondamentale seguire le indicazioni del proprio ginecologo, partecipare a tutti i controlli prenatali e adottare uno stile di vita sano.
Un Nuovo Paradigma: L'Origine Precoce della Patologia Cardiovascolare
In passato si pensava che la patologia cardiovascolare iniziasse in età adulta e avesse come causa preminente la cattiva alimentazione della persona in oggetto. Oggi invece sappiamo che questo è un fattore sicuramente importante, ma secondario, cioè aggravante una condizione patologica iniziata molti anni prima: per una donna può iniziare prima e/o durante la sua gravidanza, mentre per suo figlio può iniziare durante la vita intrauterina e dopo la nascita, ma può avere le sue premesse prima ancora di essere stato concepito.Nei Paesi industrializzati la patologia cardiovascolare è la prima causa di malattia e di morte. Studi statunitensi molto recenti, che hanno utilizzato i dati NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) e quelli di altri studi scientifici, hanno stimato che il 70% dei principali eventi cardiovascolari degli Stati Uniti abbia origine da una scarsa salute cardiovascolare e che quest’ultima sarebbe facilmente migliorabile se la persona interessata cambiasse radicalmente il suo stile di vita. Infatti, è emerso che 2 milioni di eventi cardiovascolari gravi potrebbero essere potenzialmente prevenuti ogni anno se tutti gli adulti statunitensi migliorassero la loro salute cardiovascolare. Altri dati hanno dimostrato che la semplice aggiunta di un’abbondante assunzione giornaliera di frutta e verdura basterebbe per ridurre: la mortalità totale: -13%; la mortalità per patologia cardiovascolare: -12%; la mortalità per cancro: -10%; la mortalità per malattie respiratorie: -35%. Inoltre, dai dati NHANES è emerso che una maggiore assunzione di acidi grassi polinsaturi (olio di pesce) e di acidi grassi monoinsaturi (olio di oliva) ridurrebbe ulteriormente la mortalità totale.
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