La comprensione dello sviluppo fetale e la gestione clinica della restrizione della crescita intrauterina rappresentano una delle sfide più complesse e delicate dell’ostetricia contemporanea. La crescita intrauterina è un processo biologico complesso e continuo che inizia al momento del concepimento e deve proseguire sino al termine della gravidanza. Svariati fattori, di origine materna o fetale, possono interferire in tale processo comportando un ritardo della sua fisiologica evoluzione, fenomeno noto come FGR (Fetal Growth Restriction) o IUGR (Intra Uterine Growth Restriction).
I Feti in cui si ha una vera restrizione della crescita in utero vengono definiti Feti FGR, termine che definisce l'incapacità del feto di raggiungere il proprio potenziale di crescita a causa di un fattore patologico, più comunemente la disfunzione placentare. In questi feti piccoli si verifica una riduzione degli scambi ossigenativi-metabolici con conseguente rischio di esito potenzialmente sfavorevole. L'importanza di questa patologia è infatti legata più che al basso peso del feto alla elevata morbilità e mortalità fetale e perinatale che ne consegue.
Definizione e classificazione dei feti con ritardo di crescita
Il FGR viene identificato in seguito ad osservazioni seriate della crescita in rapporto a curve di accrescimento di riferimento, rilevando un rallentamento o un arresto del potenziale di crescita con valori della circonferenza addominale e del peso stimato al di sotto del 10° percentile, associato ad alterazioni del liquido amniotico e delle flussimetrie. Si distinguono, in assenza di anomalie congenite, i FGR ad esordio precoce (identificati prima della 32a settimana di gestazione), considerati una forma grave associata a funzione placentare anormale e precoce deterioramento delle funzioni fetali.
Le cause della restrizione della crescita fetale possono essere materne, placentari e fetali. Circa il 10% di Feti FGR presenta anomalie congenite e dal 20 al 60% di bambini malformati sono classificati come SGA (Small for Gestational Age). È fondamentale sottolineare che SGA e FGR non sono sinonimi: mentre il primo si riferisce a feti costituzionalmente piccoli ma sani, il FGR identifica feti la cui crescita è limitata da un ambiente intrauterino ostile.
Biometria ed epoca gestazionale
La prima sfida nel percorso diagnostico è la corretta datazione. Nel primo trimestre, tra 7 e 13 settimane più 6 giorni, il parametro più attendibile è la misurazione della lunghezza vertice-sacro (CRL). Se vi è una discrepanza di 7 giorni o più tra età gestazionale anamnestica e quella ecografica, è necessaria una ridatazione.
Nel II trimestre, in genere a partire dalle 24 settimane, il peso fetale stimato (EFW) viene calcolato mediante il nomogramma di Hadlock, utilizzando diametro biparietale, circonferenza cranica, circonferenza addominale e lunghezza del femore. Allo stato attuale, è ritenuto che una circonferenza addominale inferiore al 10° percentile sia il parametro più sensibile per l'individuazione precoce dei feti a rischio.
La valutazione della quantità di liquido amniotico
La valutazione della quantità di liquido amniotico è di aiuto nella diagnosi di FGR. L'oligoidramnios è presumibilmente dovuto alla diminuzione della minzione fetale come conseguenza della ridistribuzione del flusso sanguigno dai reni verso organi più sensibili all'ipossia fetale come encefalo e cuore. Esso è uno dei segni distintivi nella diagnosi di FGR ed è associato a un esito negativo quando l'EFW è inferiore al 3° percentile. Al contrario, il polidramnios aumenta il rischio di aneuploidia e di sindromi genetiche, rendendo consigliabile una consulenza genetica e l'esecuzione di Array-CGH.
Velocimetria Doppler: valutazione della funzione utero-placentare
La flussimetria Doppler è lo strumento migliore oggi a disposizione per la valutazione del benessere fetale e costituisce la guida fondamentale per individuare il momento migliore per la nascita nei casi a rischio. Tale indagine si basa sullo studio dei flussi sanguigni nella madre (arteria uterina) e nel feto (arteria ombelicale, cerebrale, distretto venoso).
Arterie Uterine
La flussimetria delle arterie uterine ha validità prevalente tra la 20a e la 24a settimana di gestazione. In una gravidanza fisiologica, le arterie passano da vasi ad alta resistenza a vasi a bassa resistenza. La persistenza di un PI (indice di pulsatilità) medio elevato (> 95° percentile) è associata a una inadeguata invasione trofoblastica delle arterie spirali e, di conseguenza, a un'insufficienza placentare. L'aumento delle resistenze nella vascolarizzazione placentare riduce la superficie disponibile per lo scambio di ossigeno e nutrienti, innescando un progressivo aumento del PI nelle arterie ombelicali.
Ecografia con flussimetria
Arteria Ombelicale
La velocimetria Doppler dell'arteria ombelicale non è raccomandata per lo screening della popolazione generale, mentre è raccomandata nella popolazione ad alto rischio. Rappresenta lo strumento più efficace per individuare tra i feti con ritardo di crescita quelli a maggior rischio di ipossia. Il flusso diastolico ridotto, assente o invertito in arteria ombelicale rappresenta una condizione di progressione della patologia placentare che richiede una gestione clinica rigorosa.
Arteria Cerebrale Media (MCA)
Nelle fasi avanzate dell'insufficienza vascolare, il feto attua il "Brain Sparing Effect". In risposta all'ipossia, il surrene fetale produce catecolamine che provocano vasodilatazione dei distretti cerebrale e coronarico per garantire l'ossigenazione degli organi nobili. Alla velocimetria Doppler, questo meccanismo si evidenzia come una diminuzione dell'indice di pulsatilità nell'arteria cerebrale media.
Dotto Venoso
Il dotto venoso porta il sangue ossigenato dalla placenta verso l'atrio destro del cuore fetale. In caso di ipossia, la stimolazione dei chemocettori provoca la dilatazione del dotto. Col perdurare dello stress, il cuore va incontro a scompenso, aumentando la pressione in atrio destro. Questo fenomeno causa un rallentamento del passaggio di sangue nel dotto, con progressivo aumento della pulsatilità fino all'assenza o inversione dell'onda "a". Un dotto venoso alterato è la spia di uno scompenso fetale, una condizione di altissimo rischio di morte in utero.
Profilo Biofisico
Il profilo biofisico è un esame "composito" eseguito solitamente dopo la 34a settimana, che integra la biometria fetale, la flussimetria e la cardiotocografia (CTG). La cardiotocografia, in particolare, registra la frequenza cardiaca fetale e l'attività contrattile, permettendo di valutare il grado di ossigenazione e il benessere complessivo. L'integrazione di questi tre pilastri diagnostici permette di monitorare l'evoluzione della gravidanza e supporta il clinico nella difficile scelta del timing del parto: evitare la prematurità iatrogena senza esporre il feto ai rischi di un ambiente intrauterino ormai inadeguato.
La continua evoluzione delle conoscenze fisiopatologiche e la sempre maggiore applicazione della velocimetria Doppler nello studio della restrizione della crescita fetale rimangono oggetto di confronto scientifico. L'obiettivo primario resta l'identificazione precoce delle alterazioni dei flussi sanguigni per scongiurare l'insorgenza di asfissia e di danno ipossico-ischemico cerebrale, garantendo il miglior esito possibile per madre e nascituro.
tags: #flussimetria #fetale #curve #riferimento