Cause di Aborti Ricorrenti e Gestione delle Gravidanze

L'aborto spontaneo rappresenta la più frequente complicanza che si può verificare in gravidanza, con un’incidenza del 20-25%. Questo evento, seppur comune, può lasciare un segno profondo sulla coppia. Può capitare che l’evento abortivo si ripeta nelle gravidanze successive, e con il verificarsi di due o più aborti spontanei si parla allora di aborto ricorrente, una complicanza che ha un’incidenza del 5-7%. Queste non sono, quindi, evenienze rare. Come conseguenza di tali complicanze, la coppia e la donna vivono le gravidanze successive con grande apprensione e paura, e con un rischio di ricorrenza che aumenta in funzione del numero di perdite che si sono già verificate. È importante riconoscere che, sebbene un singolo aborto spontaneo sia un evento frequente, quando si verificano aborti ripetuti, si apre la strada a un'indagine più approfondita per comprendere le cause sottostanti e offrire un supporto adeguato. L'aborto ricorrente non è classificato come infertilità, ma merita un'attenta revisione per determinare se la valutazione della donna o della coppia possa essere appropriata.

Comprendere l'Aborto Ricorrente: Definizione e Classificazioni

Intendiamo per aborto spontaneo quello che avviene prima della ventesima settimana di gestazione. In base alla storia ostetrica, quando gli aborti avvengono entro 20 settimane, si possono distinguere in: occasionale, ripetuto (in caso di due aborti consecutivi) e ricorrente (tre o più episodi consecutivi). Tuttavia, l'aborto ricorrente è generalmente definito come la perdita di ≥ 2 gravidanze. Alcuni esperti sostengono che le perdite potrebbero non essere consecutive, e il fatto di aver avuto un neonato vivo, prima o tra gli aborti, non sembra diminuire la probabilità di abortire di nuovo. Così come non c’è consenso sul numero di aborti che giustifica l’inizio di uno studio; ad esempio, noi di IVF-Life riteniamo che sia necessario evitare che la paziente subisca questa dolorosa perdita.

La maggior parte degli aborti spontanei avviene prima delle 12 settimane di gestazione, cioè durante il primo trimestre. Possono essere classificati in base al momento in cui si verificano. Si parla di aborto biochimico quando avviene prima della visualizzazione ecografica del sacco gestazionale. L'aborto precoce si verifica prima delle 10 settimane di gestazione, mentre l'aborto tardivo si verifica tra le 11 e le 20 settimane. Una perdita fetale che si verifica oltre le 20 settimane viene definita parto prematuro, ma in un contesto più ampio di interruzione della gravidanza, può essere considerata una perdita tardiva.

Quando una paziente ha abortito due volte, la probabilità di abortire di nuovo è compresa tra il 24 e il 30%. Dopo il terzo aborto la percentuale sale al 30-33%. È importante sottolineare che, da alcune indagini epidemiologiche, è emerso che nel caso di due aborti spontanei consecutivi, la probabilità di avere una gravidanza regolare a termine è dell’80%. In caso di tre aborti, questa probabilità è circa del 70%; in caso di 4 aborti, del 55%; e in caso di 5 aborti, del 20%. Questi dati indicano che una diagnosi di aborto ricorrente non significa necessariamente l'impossibilità di portare a termine una gravidanza futura.

Cause e Fattori di Rischio dell'Aborto Ricorrente: Un Panorama Complesso

Esistono due tipi di cause che danno origine agli aborti ripetuti: quelle note e le cause sconosciute, che possono interessare fino al 50% dei casi. Le cause di aborti ricorrenti possono essere materne, paterne, fetali o placentari, e sono il risultato di un'interazione complessa di fattori.

Cause Genetiche e Cromosomiche

Le anomalie cromosomiche sono la causa più frequente di aborto spontaneo sporadico e rappresentano un fattore significativo anche nell'aborto ricorrente. Si ritrovano nel 50-70% degli aborti spontanei del primo trimestre e nel 5-10% di tutte le gravidanze. Le anomalie cromosomiche nel feto causano il 50% degli aborti ricorrenti; gli aborti dovuti ad anormalità cromosomiche sono più frequenti all'inizio della gravidanza. L'aneuploidia è implicata fino nell'80% di tutti gli aborti spontanei che si verificano a < 10 settimane di gestazione, ma nel < 15% di quelli che si verificano a ≥ 20 settimane. Quando l’embrione non si sviluppa correttamente o non è vitale, la gravidanza non procede e il corpo della donna la interrompe naturalmente. Questa è la causa più comune ed è spesso considerata un evento isolato dai medici.

Tuttavia, tra le cause alla base dell'abortività ricorrente, vi sono anche alterazioni del cariotipo dei genitori. Generalmente, in caso di aborto ricorrente, nel 3-6% dei casi è evidenziabile un’anomalia cromosomica in uno dei due genitori (p. es., traslocazioni bilanciate). Queste anomalie possono compromettere la vitalità dell’embrione, portando al fallimento dell’impianto o all’aborto. L’età materna avanzata e/o lo sperma che presenta patologie sono anch'essi fattori legati ad alterazioni cromosomiche, aumentando il rischio. Le donne di maggiore età hanno più rischio di aborto, poiché più l’età avanza, più la qualità degli ovociti diminuisce, il che comporta una maggiore incidenza di alterazioni cromosomiche negli embrioni.

Anomalie Uterine e Anatomiche

Le malformazioni uterine sono un'altra causa ben riconosciuta di abortività ricorrente. Nel 10-14% dei casi, le donne presentano un’anomalia anatomica dell’utero. Le cause materne frequenti includono anomalie uterine o cervicali, quali polipi, miomi (fibromi), aderenze e insufficienza cervicale. Queste condizioni possono alterare la normale anatomia dell'utero, impedendo un corretto impianto dell'embrione o ostacolando lo sviluppo della gravidanza. Fibromi e malformazioni uterine congenite sono specifiche anomalie che possono aumentare il rischio. Il sospetto di questo tipo di lesioni raccomanda di indagare con diagnostica ecografica 2D-3D, isterosalpingografia o sonoisterosalpingografia.

Problematiche Endocrinologiche e Metaboliche

Problematiche endocrinologiche svolgono un ruolo molto importante nell'eziologia dell'aborto ricorrente. Patologie disendocrine o dismetaboliche hanno un ruolo nel causare abortività o poliabortività. Condizioni croniche mal controllate, come l'ipotiroidismo, l'ipertiroidismo e il diabete mellito, sono riconosciute cause materne. Anche patologie autoimmuni tiroidee rientrano in questa categoria. Il diabete, l'ipertensione e altre patologie associate, insieme all'obesità materna, mettono a rischio l’evoluzione di una gravidanza, aumentando il tasso di aborti ricorrenti e complicanze durante la gravidanza. Un altro fattore che svolge un ruolo importante nell’annidamento corretto o aborto dell’embrione è il livello di vitamina D.

Patologie Autoimmuni e Trombofilie

Sono numerose le malattie autoimmuni che possono determinare abortività ricorrente. Alcune classiche includono il lupus eritematoso sistemico (LES) e lupus-simili. Il LES è causa di un aumento di poliabortività nel 20-30% dei casi di pazienti affette da questa patologia, con la raccomandazione di promuovere il concepimento in fase di remissione della patologia.

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è la più nota tra le patologie autoimmuni che causano aborto ricorrente, ed è la più studiata. Questa malattia autoimmune provoca trombosi e coaguli di sangue, la cui presenza potrebbe causare problemi al flusso sanguigno e alla circolazione del sangue, intervenendo negativamente sulla formazione della placenta. I disturbi trombotici acquisiti (p. es., relativi alla sindrome antifosfolipidica con anticoagulante lupico, anticardiolipina [IgG o IgM], o anti-beta2 glicoproteina I [IgG o IgM]) sono associati a ≥ 3 ricorrenti aborti dopo 10 settimane, dopo che altre cause materne e genetiche sono state escluse. La perdita di una o più gravidanze apparentemente normali dopo 10 settimane può sollevare il sospetto di una sindrome antifosfolipidica (1).

Un altro 30-40% delle pazienti con aborto ricorrente presentano autoanticorpi anticardiolipina, i più coinvolti nel determinare l’aborto, o altri autoanticorpi, quali gli anti-nucleo, anti-tiroide, anti-muscolo liscio e anti-mitocondriali. Molto spesso questi anticorpi, più che essere la diretta causa dell’aborto, possono essere la spia di un problema del sistema immunitario che potrebbe promuovere il “rigetto” del prodotto del concepimento.

Anche le trombofilie, sia ereditarie che acquisite, causano un’aumentata coagulabilità del sangue con predisposizione alle trombosi venose profonde e intervengono negativamente sulla formazione della placenta. L'associazione con disturbi trombotici ereditari è meno chiara, ma non sembra essere forte, fatta eccezione per l'eventuale mutazione del fattore V di Leiden. In gravidanza, l’equilibrio del sistema emostatico del nostro corpo va incontro ad importanti modifiche. Tali cambiamenti riguardano soprattutto l’acquisizione da parte di molte componenti delle cellule sanguigne di un comportamento tendente alla coagulabilità del sangue. Questo avviene per molti meccanismi, in previsione anche del momento del parto e del secondamento, momenti in cui le perdite ematiche possono essere molto abbondanti.

Patologie come la celiachia sono anch'esse considerate cause autoimmuni che possono influire sul buon esito della gravidanza. Ormai sono patologie note, che interessano circa un terzo dei casi di abortività. Per chi ha queste patologie solitamente non ci sono controindicazioni assolute, ma bisogna indagare i rischi a cui si espone la donna con le gravidanze e ai quali può esporre il figlio.

Fattori di Rischio Legati allo Stile di Vita e all'Ambiente

Molti studi concordano sul fatto che i fattori ambientali e lo stile di vita influiscano negativamente sulla gravidanza. I fattori di rischio di aborto spontaneo possono essere condizioni di vita stressanti, un’alimentazione scorretta, il fumo, la presenza di obesità, infezioni recidivanti, l’inquinamento e l’esposizione a interferenti endocrini. Gli interferenti endocrini sono sostanze o materiali con cui entriamo a contatto nell’ambiente in cui viviamo e che possono interferire con la funzione delle nostre ghiandole endocrine.

L'uso di sostanze come la cocaina ha un’azione abortiva e di parto pretermine. Anche l’uso di FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) e di farmaci antidepressivi durante il periodo del concepimento sembra aumentare il rischio di aborto. L’obesità materna è un fattore di rischio riconosciuto.

Lo stato di salute dell’intestino può avere delle ripercussioni sul buon esito di una gravidanza. Come indicano studi recenti, i batteri (microbiota) che abitano ogni tratto del nostro intestino devono essere in un preciso rapporto eubiotico. Alterazioni di questo equilibrio possono influenzare l'immunità e la salute generale, potenzialmente contribuendo a complicanze in gravidanza.

Fattori Maschili e Placentari

Le cause paterne sono meno chiare, ma il rischio di aborto spontaneo è più alto se l'uomo ha alcune anomalie dell'analisi del liquido seminale. L'età paterna > 35 anni è stata studiata, ma i dati sull'aumento del rischio di aborto spontaneo erano contrastanti. Tuttavia, alcune problematiche relative allo sperma possono essere correlate ad alterazioni cromosomiche.

Le cause placentari comprendono i disturbi cronici preesistenti che sono mal controllati, come il lupus eritematoso sistemico e l'ipertensione cronica. Una corretta formazione e funzionalità della placenta sono essenziali per il mantenimento della gravidanza, e qualsiasi compromissione può portare a esiti negativi.

La Componente Psicologica e le Cause Inspiegate

La componente psicologica svolge un ruolo molto importante. Soffrire un aborto, e ancor più aborti ricorrenti, ha un fortissimo impatto psicologico sulle pazienti, le quali manifestano ansia, angoscia, senso di colpa e depressione. Questa dimensione emotiva è cruciale e richiede un supporto specifico.

È importante ricordare che circa il 15% delle gravidanze esita in aborto: questa percentuale rappresenta il rischio di aborto che rimane invariato ad ogni gravidanza, indipendente dall’esito delle gravidanze precedenti. In circa il 50% dei casi di aborto ricorrente l’eziologia rimane inspiegata, il che rende il percorso diagnostico e terapeutico particolarmente sfidante. Nonostante ciò, non significa che ci si debba rassegnare. Anche se fare più o meno test non sempre permette di trovare una causa specifica, avere due o addirittura tre aborti ricorrenti non significa che una coppia non possa avere una gravidanza evolutiva.

La Diagnosi dell'Aborto Ricorrente: Un Percorso Dettagliato

Ogni perdita di gravidanza merita un'attenta revisione per determinare se la valutazione della donna o della coppia possa essere appropriata. La diagnosi di aborto ricorrente è clinica, basata sull'anamnesi di 2 o più precedenti aborti spontanei. La valutazione per l'aborto ricorrente deve includere una serie di indagini approfondite per aiutare a determinare la causa. Il Centro multidisciplinare di Patologia della Gravidanza di Humanitas San Pio X svolge attività finalizzata a svolgere un attento esame e una presa in carico della donna e della coppia per stabilire gli accertamenti da effettuare e le successive terapie. È fondamentale che venga effettuata una diagnosi corretta e completa, poiché l’abortività ricorrente è ormai riconosciuta come fattore di rischio per eventuali future complicanze ostetriche e per problemi di salute nella vita matura della donna, con aumentato rischio di patologie cardiovascolari e tromboemboliche.

Valutazione Clinica e Anamnesi

Il primo passo consiste in una dettagliata raccolta dell'anamnesi, focalizzandosi sulla storia ostetrica della paziente, incluse le caratteristiche degli aborti precedenti (settimana di gestazione, esami eseguiti, eventuali cause identificate). Questa valutazione clinica è la base per orientare gli accertamenti successivi. La valutazione della paziente e della coppia include l’analisi dei tre pazienti coinvolti: la donna, l'uomo e, in alcuni casi, i prodotti del concepimento.

Esami Genetici Approfonditi

Per escludere possibili cause genetiche, è essenziale una valutazione genetica (cariotipo) di entrambi i genitori e di ogni prodotto del concepimento, secondo le indicazioni cliniche. Si studieranno in precedenza i cariotipi nel sangue dei genitori. A volte è possibile eseguire il Test genetico preimpianto (PGD) per offrire una diagnosi genetica preimpianto e quindi escludere alterazioni strutturali. Questo studio permette di analizzare il contenuto cromosomico degli spermatozoi e di individuare eventuali anomalie o alterazioni cromosomiche nell'embrione. È anche possibile effettuare il Test genetico preimpianto di aneuploidie (PGT-A), uno studio genetico per la rilevazione di aneuploidie associate all’età materna avanzata e/o allo sperma patologico. In questo modo si possono selezionare gli embrioni con maggiori capacità di impiantare e dare luogo a una gravidanza praticabile. Per l'uomo, sono consigliati anche il FISH degli spermatozoi e il test di frammentazione del DNA.

Screening Immunologici e per Trombofilie

Lo screening per i disturbi trombotici acquisiti è cruciale e include la ricerca di anticorpi anticardiolipine (IgG e IgM), anti-beta2 glicoproteina (IgG e IgM) e l'anticoagulante lupico. Questi test sono fondamentali per la diagnosi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi. È molto importante valutare la sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi sopra menzionata. Lo screening per disturbi trombotici ereditari non è più raccomandato di routine, se non sotto la supervisione di uno specialista di medicina materno-fetale, fatta eccezione per specifiche indicazioni.

Indagini Endocrinologiche

Tra gli esami endocrinologici, è fondamentale il dosaggio dell'ormone tireostimolante (TSH) per valutare la funzionalità tiroidea e test specifici per il diabete. Questi permettono di identificare o escludere patologie disendocrine o dismetaboliche che possono influire negativamente sulla gravidanza. Anche lo studio dei livelli di vitamina D è rilevante per un corretto annidamento.

Valutazione della Cavità Uterina

Per valutare anomalie strutturali uterine, si ricorre a tecniche come l'isterosalpingografia o la sonoisterografia con infusione di siero fisiologico. Questi test valutano la forma dell’utero e verificano se le tube di Falloppio sono permeabili, aiutando a escludere malformazioni uterine e/o fibromi. Altri metodi per lo studio della cavità uterina includono l'ecografia transvaginale 3D, l'isteroscopia o la risonanza magnetica. In presenza del sospetto di questo tipo di lesioni, la raccomandazione è quella di indagare con diagnostica ecografica 2D-3D, isterosalpingografia o sonoisterosalpingografia.

Altri Esami Specifici

Le sierologie all’inizio e prima del trattamento sono necessarie per escludere patologie già menzionate in questo articolo come la rosolia, il citomegalovirus e la toxoplasmosi, che possono causare infezioni recidivanti. Si possono includere anche test endometriali per valutare l'alterata recettività endometriale e la determinazione di anomalie in fattori necessari per un corretto annidamento, tra cui polimorfismi p53. Se viene diagnosticata la causa, il trattamento è la corrispettiva cura.

Gestione e Trattamento delle Gravidanze con Aborto Ricorrente

La gestione dell'aborto ricorrente è un processo complesso che richiede un approccio personalizzato. Se la causa non può essere identificata, la probabilità di un nato vivo nella gravidanza successiva è compresa tra il 27% e il 75% (1, 2, 3), evidenziando che anche in assenza di una diagnosi chiara, le speranze non devono essere abbandonate.

Approccio Terapeutico Personalizzato

Il trattamento mira, laddove possibile, a correggere la causa identificata. Se viene diagnosticata la causa, il trattamento è la corrispettiva cura. Ad esempio, nel caso di problematiche autoimmuni o endocrinologiche, una gestione mirata della patologia di base può migliorare significativamente l'esito della gravidanza. Per chi ha patologie come il LES o la celiachia, solitamente non ci sono controindicazioni assolute, ma bisogna indagare i rischi a cui si espone la donna con la gravidanza e ai quali può esporre il figlio, adattando le terapie di conseguenza. Per evitare che si verifichino ulteriori aborti, si devono fare diversi studi e valutare tutti i fattori.

Nel caso di alterazioni genetiche o cromosomiche, quando si ricorre a un trattamento riproduttivo, è consigliata la diagnosi genetica preimpianto (DGP). Questa tecnica permette di effettuare uno studio dell’embrione per individuare eventuali anomalie o alterazioni cromosomiche prima del trasferimento, selezionando gli embrioni con maggiori capacità di impiantare e dare luogo a una gravidanza praticabile. Oggigiorno è possibile conoscere lo status cromosomico dell’embrione prima del trasferimento mediante biopsia embrionale al 5º giorno del suo sviluppo.

L'Importanza dello Stile di Vita

Gli specialisti di riproduzione assistita consigliano di condurre uno stile di vita il più sano possibile, sia fisico che psichico, durante le prime settimane. È importante che così sia appena avvenuto il trasferimento e una volta confermato l’impianto dell’embrione e la gravidanza. Durante questo periodo è inoltre opportuno controllare i fattori di rischio. Evitare l’uso di tabacco e alcol è fondamentale, oltre a garantire livelli adeguati di vitamine come l’acido folico e la vitamina D. Una corretta alimentazione, la gestione dello stress e l'evitare l'esposizione a inquinanti e interferenti endocrini sono tutti elementi chiave per promuovere un ambiente favorevole alla gravidanza.

Supporto Psicologico e Prospettive Future

Il percorso dell'aborto ricorrente è emotivamente molto difficile. L'ansia, l'angoscia e il senso di colpa che spesso accompagnano le donne e le coppie richiedono un supporto psicologico adeguato. Il medico si troverà di fronte, nella maggior parte dei casi, a donne che richiedono di essere rassicurate per l’esito delle eventuali prossime gravidanze. Dare risposte esaurienti è un compito difficile, se non impossibile, visto che in circa il 50% dei casi l’eziologia rimane inspiegata. Quello che si consiglia alle pazienti in questi casi è di consultare e farsi guidare dallo specialista. Nel complesso, anche se la strada può essere tortuosa, la possibilità di avere un nato vivo esiste ed è spesso incoraggiante, rendendo il supporto medico e psicologico un pilastro fondamentale nella gestione di queste gravidanze. La conoscenza che una storia di aborti ricorrenti aumenti il rischio di ritardo della crescita fetale e parto prematuro nelle gravidanze successive dipende dalla causa delle perdite, sottolineando ancora una volta l'importanza di un'indagine approfondita e di una gestione personalizzata.

Riferimenti relativi all'eziologia

1. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Practice Bulletin No. 132: Antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol 120 (6):1514-1521, 2012. doi:10.1097/01.AOG.0000423816.39542.0f

Riferimenti relativi al trattamento

1. Brigham SA, Conlon C, Farquharson RG: A longitudinal study of pregnancy outcome following idiopathic recurrent miscarriage. Hum Reprod 14 (11):2868-2871, 1999. doi: 10.1093/humrep/14.11.2868
2. Edlow AG, Srinivas SK, Elovitz MA: Second-trimester loss and subsequent pregnancy outcomes: What is the real risk? Am J Obstet Gynecol 197(6):581.e1-581.e6, 2007. doi: 10.1016/j.ajog.2007.09.016
3. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2012;98(5):1103-1111.

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