Quando una coppia decide di affidarsi alla medicina della riproduzione e alla PMA, procreazione medicalmente assistita, inizia un vero e proprio percorso, da affrontare passo dopo passo. Le tappe sono numerose e talvolta non chiare. Il cammino della procreazione assistita può essere diviso sostanzialmente in due percorsi: quello pubblico e quello privato, ognuno con le proprie specificità e tempistiche.
Accesso alla PMA: Tempi e Modalità tra Pubblico e Privato
Rispetto alle attività dei centri di PMA in Italia, il Ministero della Salute pubblica periodicamente una relazione annuale che evidenzia una disomogeneità significativa nei tempi di attesa e nelle modalità di accesso ai trattamenti. I centri che erogano prestazioni di PMA sono distribuiti su tutto il territorio nazionale.
Al Nord, la media per macroregione è di circa 3 mesi per la prima visita e di 5 mesi per l’esecuzione di una tecnica di PMA. I tempi più brevi si riscontrano nella virtuosa Valle D’Aosta, con i suoi 2 mesi per accedere alla prima visita e nessuna attesa per le tecniche di PMA. Per quanto riguarda il Sud invece si va dai 18 mesi della Sicilia (a fronte di un solo mese di attesa per ottenere una prima visita ginecologica per l’infertilità), passando per la Puglia dove, ottenuta una prenotazione nel giro di 2-3 mesi non è dato sapere quando si potrà accedere al primo trattamento dal momento che le coppie non hanno mai ricevuto risposta. In Basilicata si attendono 2-3 mesi per effettuare la prima visita e 5 per iniziare l’iter. Questi dati, tuttavia, devono intendersi solo parzialmente affidabili data la disomogeneità della raccolta per singola regione che non consente confronti adeguati non solo fra le singole regioni ma anche nello stesso territorio di riferimento. La classe P (Programmata) indica che la prestazione è da eseguire entro 120 giorni.
Nei percorsi pubblici, il team medico definirà se la coppia ha i requisiti per accedere alla PMA tramite SSN e a quale livello (I, II o III), in base ai dati raccolti. I casi candidati alla riproduzione assistita vengono discussi in una riunione di equipe e, solo in caso di parere positivo, la coppia viene inserita in lista d’attesa su un apposito registro. Inoltre, nei percorsi pubblici, è spesso previsto e talvolta obbligatorio un colloquio psicologico o un percorso di supporto, gestito direttamente dalla segreteria del servizio.
Va ricordato che, secondo la normativa vigente, ogni regione stabilisce autonomamente gli ambiti di applicazione e i regolamenti di accesso. Ad esempio, in Campania, le donne possono usufruire del trattamento fino al compimento del 46° anno di età e per un massimo di 6 cicli. È palese come gli scenari possibili, in termini di successo o meno del trattamento, varino a seconda di molti fattori.
Il percorso privato, di certo, è più veloce ed efficace in termini di gestione delle tempistiche.
La Prima Visita: Il Punto di Partenza Fondamentale
Infertilità: cosa aspettarsi durante la prima visita
La prima visita in una clinica di Riproduzione Assistita è un passo cruciale nel viaggio di ogni donna verso la maternità. È il punto di partenza in cui si raccolgono informazioni vitali che guideranno il trattamento e le decisioni future. In questa fase, si effettua una visita conoscitiva che avverrà in forma di un colloquio approfondito con il medico specialista (ginecologo/andrologo) e spesso con un team multidisciplinare (biologi, psicologi, infermieri).
Verranno discussi l'anamnesi medica dettagliata di entrambi i partner (patologie pregresse, interventi chirurgici, stili di vita), la storia dell’infertilità, inclusi tentativi precedenti di concepimento o trattamenti PMA, e le aspettative e i dubbi della coppia. Verrà effettuata una visita ginecologica ed ecografica per la partner femminile e, se non già fatta, una valutazione andrologica di base per il partner maschile.
Anamnesi: Storia Clinica Approfondita
L’anamnesi è un’intervista dettagliata che consente ai ginecologi di ottenere un’immagine completa della salute riproduttiva della paziente. Durante questa fase, si parlerà di:
- Antecedenti riproduttivi: Verranno esaminate gravidanze precedenti, aborti spontanei, trattamenti di fertilità, tra gli altri.
- Cicli mestruali: Si analizzerà la regolarità, la durata e eventuali anomalie.
- Periodo di infertilità: Quanto tempo è stato dedicato al concepimento senza successo.
- Antecedenti medici e chirurgici: Qualsiasi malattia o intervento chirurgico precedente che potrebbe influire sulla fertilità.
- Farmaci e allergie: È fondamentale conoscere qualsiasi medicinale in uso e possibili allergie.
- Stile di vita: Il consumo di tabacco, alcol e droghe può influire sulla fertilità.
- Antecedenti familiari: Condizioni genetiche o problemi di fertilità nella famiglia.
Esplorazione Fisica
Questa fase include una revisione fisica completa per identificare possibili problemi fisici che potrebbero influire sulla capacità di concepire:
- Indice di massa corporea (IMC): Un IMC estremamente alto o basso può influire sull’ovulazione.
- Segni di iperandrogenismo: Come eccesso di peli o acne, che possono indicare uno squilibrio ormonale.
- Esami mammari, addominali e pelvici: Per individuare eventuali anomalie.
Indicatori di Riserva Ovarica e Analisi Ormonale
Vengono effettuati test per valutare quantità e qualità degli ovuli disponibili:
- Analisi del sangue: Per conoscere i livelli di FSH, LH ed estradiolo. Questi test ormonali devono essere effettuati tra il 2º e il 4º giorno del ciclo. Per conoscere il livello di ormone antimulleriano (AMH). A differenza degli ormoni precedenti, con l’AMH non è necessario attendere un momento specifico del ciclo mestruale, poiché questo ormone non subisce variazioni considerevoli durante il mese ed è il marcatore ormonale più affidabile della riserva ovarica.
- Conteggio dei follicoli antrali (RFA): Viene effettuato tramite ecografia transvaginale per valutare la quantità degli ovuli.
Valutazione della Cavità Uterina e Permeabilità Tubarica
È essenziale valutare l’utero e le tube di Falloppio:
- Ecografia transvaginale: Permette di valutare la morfologia dell’utero e individuare patologie.
- Isterosalpingografia (HSG): È la prova di elezione per studiare le tube e confermare la loro permeabilità. Tuttavia, è importante notare che l’HSG non viene sempre richiesta, poiché la sua necessità varia a seconda del caso e della valutazione iniziale.
Durante la prima visita in Eugin, che dura circa due ore e richiede la presenza di entrambi i partner, gli specialisti si dedicano a un’analisi attenta e approfondita della situazione. Si parte dalla raccolta della storia personale e familiare della coppia per arrivare poi alla revisione degli esami svolti in precedenza e dei trattamenti di riproduzione assistita eventualmente già affrontati. Sebbene vi siano analisi preliminari che variano in base alla tecnica di PMA scelta e alle caratteristiche della coppia, alcune sono comuni a tutte le pazienti.
La visita ginecologica con ecografia transvaginale e citologia cervicale è un controllo approfondito per valutare la salute dell’apparato riproduttivo femminile. L’ecografia transvaginale utilizza una sonda inserita nella vagina per ottenere immagini dettagliate di utero, ovaie e tube di Falloppio, utile per identificare eventuali anomalie o valutare la riserva ovarica. La citologia cervicale, o Pap Test, prevede invece il prelievo di cellule dal collo dell’utero per analizzarle, rilevando eventuali infezioni o alterazioni che potrebbero indicare rischi di malattie come il tumore cervicale.
Un altro esame spesso richiesto è la valutazione ormonale basale, che fornisce informazioni sulla capacità della donna di produrre ovociti. A seconda del trattamento di PMA individuato come più appropriato, potrebbero essere necessari ulteriori esami. Nel caso dell’inseminazione artificiale, ad esempio, la donna può essere sottoposta a un’isterosalpingografia, un test che verifica la pervietà delle tube di Falloppio e assicura che non ci siano ostacoli al passaggio degli spermatozoi verso l’ovulo. Per le donne di età superiore ai 45 anni, invece, sono previsti esami aggiuntivi come la mammografia, l’elettrocardiogramma e il controllo della glicemia.
Anche il partner maschile gioca ovviamente un ruolo chiave nel percorso di PMA. Ogni coppia è unica, e lo stesso vale per i trattamenti di PMA. L’isteroscopia è una procedura che consente di esaminare direttamente la cavità uterina utilizzando una piccola telecamera inserita attraverso la cervice, utile a identificare eventuali anomalie come polipi, fibromi o aderenze che potrebbero interferire con l’impianto dell’embrione. Il cariotipo è invece un’analisi genetica eseguita su un campione di sangue per verificare la presenza di eventuali alterazioni nei cromosomi che potrebbero influire sulla fertilità o sulla salute del futuro nascituro.
Durante la visita iniziale in Eugin, viene anche spiegato il trattamento consigliato, sia esso omologo o eterologo, e vengono illustrate le probabilità di successo, i possibili rischi e i passi successivi. Per le coppie che preferiscono semplificare il processo, Eugin offre la possibilità di effettuare la maggior parte degli esami direttamente in sede, durante la prima visita. Questo approccio garantisce alle coppie rapidità e massima comodità e consente di avviare il trattamento senza ulteriori attese.
Le Fasi del Trattamento di PMA: Cosa Aspettarsi
Una volta completata la fase diagnostica e stabilito il piano di trattamento, si procede con le diverse tappe della PMA. Le tecniche attualmente disponibili sono diverse: in generale consentono di stimolare la produzione di ovociti, ottimizzare la qualità di spermatozoi, creare le condizioni migliori per farli “incontrare”, all’interno del corpo femminile o all’esterno (“in provetta”).
Stimolazione Ovarica Controllata
Il primo passo comune a molte tecniche di PMA è la stimolazione ovarica controllata. L’obiettivo di questa tecnica è aumentare le probabilità di fecondazione stimolando una crescita follicolare multipla, per avere un congruo numero di ovociti da fecondare e conseguentemente di embrioni. Questo processo prevede l'assunzione di farmaci ormonali, spesso sotto forma di iniezioni.
Durante la stimolazione ormonale, il dolore ovarico è abbastanza comune, ma molto lieve. Potrebbero insorgere una lieve dolenzia alla pancia, gonfiore, ritenzione di liquidi e aumento delle perdite vaginali. Alcune donne avvertono anche mal di testa, fastidio al seno o sbalzi d’umore, tutti effetti passeggeri che possono essere migliorati da una buona alimentazione, idratazione e moderata attività fisica. A questo si aggiunge il disagio delle iniezioni che potranno essere sottocutanee o intramuscolari, ma assolutamente indolori se ben eseguite.
Monitoraggio Follicolare
Durante la stimolazione, si effettua un monitoraggio follicolare regolare tramite ecografie transvaginali e prelievi di sangue per controllare la crescita dei follicoli e i livelli ormonali. Questo permette di adattare le dosi dei farmaci e di decidere il momento ottimale per il prelievo ovocitario.
Prelievo Ovocitario (Pick-up)
Quando i follicoli hanno raggiunto una dimensione adeguata, si procede al prelievo ovocitario, noto anche come "pick-up". Si tratta di una procedura chirurgica di basso livello di invasività in cui si procede all’aspirazione dei follicoli ovarici per il recupero degli ovociti. La paziente è sottoposta a una lieve e breve sedazione; durante l’anestesia, sotto guida ecografica si raggiungono le ovaie e i follicoli maturati grazie alla precedente stimolazione. Questi vengono penetrati dall’ago al fine di aspirare il liquido follicolare interno che contiene gli ovociti.
Al risveglio, la paziente dovrà stare a riposo qualche ora in clinica. Tra gli effetti indesiderati, potrebbero esserci gonfiore, crampi o indolenzimento (simile a quello tipico del ciclo mestruale); si possono, inoltre, avere lievi perdite, ma non servono punti di sutura e non rimangono cicatrici perché si passa dal canale vaginale. Il giorno successivo al prelievo la paziente deve effettuare un emocromo, per verificare che tutti i parametri siano nella norma e per individuare precocemente eventuali complicanze post operatorie (che sono però estremamente rare, intorno allo 0,1%). Sono necessari, inoltre, alcuni accertamenti per stabilire la possibilità di sottoporsi ad anestesia e analgesia previste per il prelievo degli ovociti.
Prelievo del Liquido Seminale
Il giorno in cui si effettua il prelievo ovocitario si invita il partner alla produzione del liquido seminale, anche se in alcuni casi può essere precedentemente crioconservato, o estratto dal testicolo e/o epididimo tramite recupero chirurgico (Pesa, Tesa). Si procede alla raccolta dello sperma, in clinica e con apposito recipiente sterile, mediante masturbazione; quindi, la procedura è totalmente indolore e senza effetti collaterali. Tuttavia, in alcuni casi è previsto il prelievo chirurgico degli spermatozoi.
Inseminazione e Coltura Embrionale
Le tecniche di PMA possono prevedere diverse modalità di incontro tra gameti:
Inseminazione Intrauterina (IUI): L’inseminazione intrauterina è l’introduzione del liquido seminale all’interno della cavità uterina. La procedura si effettua dopo l’induzione della crescita follicolare multipla e del monitoraggio dell’ovulazione. L’obiettivo di questa tecnica è aumentare le probabilità di fecondazione stimolando una crescita follicolare multipla e bypassare il canale cervicale, talvolta sede della causa della sterilità.
Fecondazione in Vitro (FIVET): La tecnica FIVET è normalmente scelta in caso di occlusione tubarica bilaterale. Se il liquido seminale risulta idoneo alla FIV, si procede con la fase di inseminazione extracorporea che normalmente avviene nelle vie genitali femminili. Gli ovociti recuperati vengono posti in contatto con gli spermatozoi in una piastra di coltura.
Iniezione Intracitoplasmatica di Spermatozoi (ICSI): In questo caso, il giorno successivo al prelievo, gli ovociti vengono decumulati, ossia vengono asportate le cellule del cumulo ooforo, circa due ore dopo il prelievo, in modo da ottenere una valutazione realistica della morfologia ovocitaria e maturità nucleare. Mediante osservazione al microscopio viene selezionato lo spermatozoo ritenuto idoneo e microiniettato all’interno dell’ovocita.
Gli ovociti fecondati vengono poi riportati in incubazione per altre 24/48 ore e procederanno nel loro sviluppo effettuando due/tre divisioni cellulari (2, 4, 8 cellule). Al massimo, la coltura viene prolungata fino a 120 ore, ossia fino allo stadio di blastocisti la cui valutazione si basa sempre su criteri morfologici (Massa cellulare interna, trofoectoderma).
Trasferimento Embrionale
Il transfer può essere effettuato al giorno +2 (48 ore) con embrioni a 2/4 cellule; a giorno +3 (72 ore) con embrioni a 6/8 cellule; raramente a giorno +4 (96 ore) allo stadio di morula; a giorno +5, (> 120 ore) con embrioni allo stadio di blastocisti. Come già indicato, tra i 2/5 giorni dal prelievo ovocitario si esegue il trasferimento degli embrioni utilizzando un catetere transcervicale. La procedura è solitamente indolore e non richiede anestesia.
L'Importanza del Supporto Emotivo
Riassumendo, il dolore fisico a cui si sarà esposti è minimo, ma può restare quello emotivo, la cui entità varia molto da persona a persona. Affidarsi a un centro specializzato significa avere a disposizione un'equipe di esperti pronti a guidarti in ogni fase del percorso, garantendoti competenza, empatia e un approccio altamente personalizzato.
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