L'allattamento al seno rappresenta un pilastro fondamentale per la salute e lo sviluppo del neonato, offrendo benefici ampiamente riconosciuti e scientificamente provati. Tuttavia, la necessità per la madre di assumere farmaci solleva spesso interrogativi e preoccupazioni riguardo alla sicurezza per il lattante. È essenziale comprendere che l'uso di farmaci durante l'allattamento è un contesto diverso dall'uso durante la gravidanza per alcuni aspetti importanti: la teratogenicità non è un problema durante l'allattamento e l'esposizione dei neonati a un farmaco materno è di solito molto inferiore rispetto all'esposizione del feto ai farmaci materni. Sebbene studi di coorte di grandi dimensioni siano utili, non sono sempre necessari per valutare la sicurezza della maggior parte dei farmaci durante l'allattamento, poiché studi farmacocinetici relativamente piccoli possono fornire informazioni preziose.
L'entità delle esposizioni ai farmaci in utero e durante il periodo postnatale attraverso il latte materno può sembrare simile, poiché entrambe avvengono in un contesto paragonabile di unità feto-madre e neonato-madre. Tuttavia, per la maggior parte dei farmaci, l'esposizione dei neonati ai farmaci materni attraverso il latte è inferiore al 10% rispetto all'esposizione fetale in utero. Nonostante livelli di esposizione relativamente bassi, ci sono segnalazioni di tossicità infantile durante l'allattamento al seno da parte di donne che assumono farmaci e sostanze non medicinali. Per questo motivo, una valutazione attenta e personalizzata è sempre indispensabile, valorizzando l'allattamento al seno e limitando la somministrazione dei sostituti del latte materno solo nei casi veramente necessari.
Principi Fondamentali del Passaggio dei Farmaci nel Latte Materno
Meccanismi di Trasferimento: La Barriera Mammella-Latte
Il passaggio nel latte dei farmaci assunti dalla madre è un processo prevalentemente di diffusione passiva. Le cellule epiteliali mammarie nell'alveolo formano una membrana lipoide semipermeabile che separa il plasma dal latte materno. Questa barriera non è statica e la sua permeabilità varia a seconda del periodo post-partum e di eventuali condizioni materne. Le molecole di farmaci molto grandi e altamente cariche, come l'amfotericina B o le eparine, sembrano non essere in grado di attraversare questa membrana in modo significativo.
Il Ruolo del Colostro e della Montata Lattea
Durante la fase del colostro, che dura circa 3-4 giorni dopo il parto, gli spazi tra le cellule epiteliali sono relativamente aperti. Questo permette a grandi molecole di passare facilmente dalla circolazione materna al latte materno. Tale permeabilità facilita il trasferimento nel latte non solo di proteine, immunoglobuline e lipidi materni, ma anche di farmaci. In questo periodo, il rapporto tra farmaco libero nel plasma materno e quello reperibile nel latte è spesso 1:1. Per tale ragione, va prestata particolare attenzione alla prescrizione di farmaci nei primi giorni dopo la nascita.
Dopo questa fase iniziale, approssimativamente una settimana post-partum, i pori si chiudono e solo le molecole con peso molecolare inferiore a circa 200 dalton passano facilmente nel latte materno. Le molecole più grandi devono attraversare la membrana per diffusione passiva lungo un gradiente di concentrazione formato dal farmaco non ionizzato e non legato su ciascun lato. È interessante notare che una mastite conclamata e forse altre condizioni infiammatorie materne possono causare la rottura della membrana, consentendo il passaggio di lipidi, molecole endogene di grandi dimensioni e farmaci nel latte in quantità superiori a quelle previste. Questo sottolinea l'importanza di considerare lo stato di salute della madre nella valutazione del rischio.
La Dose Relativa del Lattante (RID)
Uno strumento fondamentale per valutare il rischio è la Dose Relativa del Lattante (RID, Relative Infant Dose). Questa descrive il rapporto tra la dose a cui è esposto il lattante e quella assunta dalla madre. Per stabilire la RID, è necessario conoscere la concentrazione del farmaco nel latte materno, preferibilmente con diverse posologie. La RID è calcolata dividendo l'esposizione quotidiana di un farmaco specifico del lattante (espressa in mg/kg) per l'assunzione quotidiana da parte della madre (anch'essa in mg/kg). Per esempio, la RID dell’aspirina è 3-11%, dell’amiodarone 10-40%, dell’amoxicillina 1%, del fluconazolo 15-20% e dell’ibuprofene 0,5%. Un valore di RID ben al di sotto del limite di sicurezza convenzionalmente indicato al 10% per tutti i farmaci è generalmente considerato rassicurante. La RID è solo uno dei parametri da poter prendere in considerazione, ma ha il vantaggio di evidenziare quanto della dose materna un lattante riceva rispetto alla madre.
Metabolismo del Neonato e Finestra di Rischio
Il rischio di effetti collaterali per il lattante dipende sostanzialmente dalla sua capacità di metabolizzare la quota di farmaco a cui è esposto. Questa capacità è comprensibilmente ridotta nei pretermine e nel piccolo lattante, in quanto i loro sistemi enzimatici epatici e renali non sono ancora pienamente sviluppati. Nei primi 2 mesi di vita si concentra circa l'80% delle segnalazioni di effetti collaterali, sia in base alla revisione della letteratura condotta da Anderson che per lo studio pluridecennale di sorveglianza francese di Soussan. Questi dati indicano che il rischio collegato all'uso di farmaci in corso di allattamento perde di importanza dal terzo mese di vita in poi, a maggior ragione quando il bambino non sia più allattato in maniera esclusiva.
Risorse per la Valutazione della Sicurezza: LactMed
Per ottenere informazioni aggiornate sull'uso durante l'allattamento di un vasto numero di farmaci (oltre 1500), è possibile consultare LactMed, il Drugs and Lactation Database della National Library of Medicine. Su questo sito si possono trovare le informazioni sul passaggio di un farmaco nel latte, sui suoi livelli nel sangue del lattante, sugli eventuali effetti collaterali rilevati sul lattante e una valutazione complessiva dell'uso in corso di lattazione. È uno strumento più facile ed economico rispetto a testi di riferimento come quello di Hale.
Drugs and Lactation Database | LactMed | Five Minute Friday
Farmaci Specifici e L'Allattamento al Seno
Ipratropio Bromuro: Un Caso di Mancanza di Dati sull'Allattamento
L'ipratropio bromuro è un farmaco utilizzato per le sue proprietà broncodilatatrici. È noto che può causare vari effetti collaterali, anche se non tutti i pazienti li manifestano, poiché questo dipende dalla diversa sensibilità che ciascun individuo possiede nei confronti del farmaco. Negli adulti e negli adolescenti con più di 14 anni di età, la dose di ipratropio bromuro solitamente impiegata è di 0,5 mg, da assumersi 2-4 volte al giorno. La somministrazione concomitante d'ipratropio bromuro e di farmaci agonisti dei recettori β-adrenergici (come, ad esempio, salbutamolo, formoterolo o salmeterolo) o di metilxantine (come, ad esempio, teofillina e aminofillina) può causare un aumento della broncodilatazione indotta dallo stesso ipratropio. È importante che l'ipratropio bromuro sia somministrato con molta cautela nei pazienti affetti da coronaropatie e cardiopatie. Tuttavia, nonostante queste informazioni dettagliate sul suo utilizzo e sui suoi effetti, non vi sono dati specifici forniti riguardo al passaggio dell'ipratropio bromuro nel latte materno umano o ai suoi effetti su un neonato allattato al seno. In questi casi di mancanza di dati diretti, la decisione di continuare l'allattamento deve essere presa con cautela, ponderando i benefici dell'allattamento rispetto ai potenziali, seppur non documentati, rischi, e sempre sotto stretto controllo medico.
Rocuronio Bromuro: Uso in Gravidanza e Parto, e Implicazioni per l'Allattamento
Il rocuronio bromuro è un bloccante neuromuscolare utilizzato in anestesia. Per quanto riguarda la gravidanza, non vi sono dati clinici riguardanti gravidanze esposte al rocuronio bromuro. Tuttavia, da studi su animali non emergono effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza, lo sviluppo embrionale/fetale, il parto o lo sviluppo postnatale. Nonostante ciò, è necessaria cautela nel prescrivere rocuronio bromuro a donne in stato di gravidanza.
Utilizzo nel Taglio Cesareo
Nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo, rocuronio bromuro può essere impiegato come parte della tecnica di induzione in sequenza rapida, a condizione che non si prevedano difficoltà di intubazione e che venga somministrata una dose sufficiente di anestetico oppure dopo aver eseguito l’intubazione previa somministrazione di sussametonio. Rocuronio bromuro somministrato in dosi pari a 0,6 mg/kg di peso corporeo si è dimostrato sicuro nelle partorienti sottoposte a taglio cesareo. È importante notare che sono state studiate dosi di 1,0 mg/kg durante l’induzione rapida di anestesia, ma non su pazienti sottoposte a taglio cesareo. Pertanto, in questa categoria di pazienti si consiglia di utilizzare solo una dose da 0,6 mg/kg di peso corporeo. Un'altra considerazione cruciale è che la reversibilità del blocco neuromuscolare indotto dai bloccanti neuromuscolari può essere inibita o non soddisfacente nelle pazienti trattate con sali di magnesio per tossiemia gravidica, poiché i sali di magnesio aumentano il blocco neuromuscolare. Di conseguenza, in queste pazienti la dose di rocuronio bromuro deve essere ridotta ed attentamente adattata in relazione alla risposta alla stimolazione.
Sicurezza e Trasferimento Placentare
Dal campionamento del sangue del cordone ombelicale è evidente che si verifica solo un trasferimento placentare limitato di rocuronio bromuro, che non comporta alcun effetto clinico avverso documentato nei neonati. Inoltre, rocuronio bromuro non influisce sul punteggio di Apgar, sul tono muscolare fetale o sull’adattamento cardiorespiratorio.
Considerazioni sull'Allattamento
Per quanto riguarda l'allattamento, non è noto se rocuronio bromuro sia escreto nel latte materno umano. Studi sugli animali, in particolare sui ratti durante il periodo di lattazione, hanno rivelato livelli insignificanti di rocuronio bromuro nel latte materno. Nonostante ciò, non vi sono dati a disposizione riguardo agli esseri umani sull’uso di Rocuronio bromuro SALF durante il periodo di lattazione. Altri medicinali di questa classe rivelano piccole quantità di escrezione nel latte materno e un basso riassorbimento da parte del lattante. Di conseguenza, rocuronio bromuro SALF deve essere somministrato alle donne che allattano solo quando il medico curante decide che i benefici superano i rischi.
Antidepressivi: Paroxetina e Altri SSRI
Le madri che assumono antidepressivi SSRI durante la gravidanza e il post-partum possono avere più difficoltà ad allattare, anche se questo potrebbe essere una conseguenza diretta della depressione stessa piuttosto che del farmaco. Se c'è un'indicazione alla terapia farmacologica, la sertralina è considerata la prima scelta, seguita dalla paroxetina, data la bassa escrezione nel latte materno (la RID è di circa il 2% per entrambe) e i pochi effetti collaterali segnalati nei lattanti.
Il Caso Clinico di Elisa: Paroxetina e Allattamento
Il caso della Signora Elisa, una donna di 37 anni in trattamento con paroxetina (20 mg per os/die) per una sindrome depressiva, illustra la necessità di una consulenza accurata. Elisa ha partorito per via vaginale il primogenito Giovanni, di peso 3490 gr, a 41 settimane di età gestazionale. Dopo un adattamento neonatale rallentato, Giovanni a 5 ore di vita sta bene e si trova pronto per avviare il rooming-in. La madre richiama l’attenzione dell’infermiera sulla compatibilità dell’allattamento al seno con la sua terapia.
L'assunzione del colostro non è un problema significativo in termini di esposizione al farmaco. Indipendentemente dalla valutazione che il medico verrà a fare sulla compatibilità con l'allattamento al seno, la quota di farmaco che un bambino assume col colostro è in generale trascurabile, proprio per i limitati volumi di produzione del colostro (10-50 ml/die). L’eventuale problema di un’esposizione a un farmaco si pone sostanzialmente solo dopo la montata lattea. Anche in assenza di informazioni tempestive e precise sulla sicurezza d’uso di un farmaco non è necessario quindi tenere in sospeso l’avvio dell’allattamento al seno e c’è tempo sufficiente per condurre nel giro di 24 ore una breve documentata indagine sul rischio lattazionale.
Farmacocinetica e Dose Relativa nel Lattante (RID)
Per la paroxetina, l'aggiornamento della scheda sul LactMed risalente al 31 marzo 2015, indica che per assunzioni di 10-50 mg/die la concentrazione massima riscontrata nel latte è di 153 mcg/L, ossia 0,153 mg/L. Si nota che è una concentrazione dell’ordine dei microgrammi, a fronte di una dose materna espressa in milligrammi, sottolineando come la quota nel latte risulti limitata. Calcolando un’ipotetica assunzione di latte materno pari a 150 ml/kg/die, un bambino di 3.490 gr, che assuma mezzo litro al giorno di latte (523 ml per la precisione), introdurrà circa 0,08 mg di paroxetina al giorno, per una dose teorica del lattante (TID) di 0,023 mg/kg/die. La quota di farmaco pro chilo di peso assunta dalla madre era invece di 0,28 mg/kg/die (20 mg per un peso convenzionale stimato di 70 kg). Il rapporto tra dose infantile espressa in mg/kg/die e dose materna, anch'essa espressa in mg/kg/die, dà una RID per la paroxetina di circa l'1%, ben al di sotto del limite di sicurezza convenzionale del 10%. La paroxetina in definitiva passa nel latte e, anche se Hale nel suo testo indica che la sua biodisponibilità orale è completa, alla fine i livelli di paroxetina nel sangue del lattante sono solitamente sotto soglia di dosabilità.
Dati Tossicologici e Effetti sul Neonato
I dati tossicologici si riferiscono a figli di donne che avevano assunto la paroxetina anche in corso di gravidanza. Sono incostantemente riportati alcuni effetti collaterali quali agitazione, irritabilità, pianto ingestibile, disturbi del sonno e alimentari, risposta attenuata al dolore, rallentamento della crescita e lieve ritardo psicomotorio. In un caso clinico si segnalava ipopotassiemia, alcalosi ipocloremica e lieve disidratazione, ma il rapporto causale con la paroxetina non trovava plausibilità eziopatogenetica. L’assunzione di inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) a fine gravidanza si correla infine con un rischio maggiore di alterato adattamento neonatale, come osservato nel caso di Giovanni.
Impatto sulla Lattazione Materna
Gli inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) e nello specifico la paroxetina stimolano la prolattina e in donne non gravide e che non allattano possono portare a iperprolattinemia e galattorrea. Questo effetto non sembra avere implicazioni negative nel caso di una donna in allattamento. Gli SSRI, invece, sono associati ad un ritardo di circa 17 ore della lattogenesi II (montata lattea). La maggior parte delle fonti autorevoli considerano la paroxetina come uno degli antidepressivi da preferire in corso di allattamento al seno, in considerazione dei rari e comunque lievi effetti collaterali sul lattante riportati in letteratura. Va però osservato come non sia possibile discriminare sicuramente fra sintomi attribuibili al farmaco e sintomi attribuibili piuttosto al disagio psichico di una madre con depressione. In generale i disturbi sono più frequenti quando, come nel caso di Elisa, l’assunzione dell’antidepressivo avviene anche in gravidanza.
Indicazioni e Alternative: Sertralina
Secondo la scala di rischio lattazionale di Hale, che classifica i farmaci da L1 (massima sicurezza) a L5 (controindicato), la paroxetina è giudicata L2 (sicurezza). La sertralina è certamente considerata un antidepressivo ancor più sicuro, di prima scelta per la donna che allatta e che debba iniziare un trattamento antidepressivo. Tuttavia, se la paroxetina è già efficace e ben tollerata dalla madre, non è sempre opportuno modificarne la terapia.
Ansiolitici: Lorazepam e Altre Benzodiazepine
È ragionevole supporre che l’associazione di due farmaci ad azione sul sistema nervoso centrale aumenti il rischio di effetti collaterali (nel bambino così come nella madre) e meriti una ancor più attenta sorveglianza del lattante. Se tuttavia ciascuno dei due farmaci è giudicato compatibile, due valutazioni di liceità in corso di allattamento non possono trasformarsi in una controindicazione se i due farmaci sono usati contemporaneamente.
Il Caso Clinico di Elisa: Lorazepam in Associazione
Elisa assumeva anche lorazepam (1 mg x 2/die per os) in concomitanza con la paroxetina. Il lorazepam è una benzodiazepina (BDZ) che si lega alle proteine del plasma materno per l’80%, con scarso passaggio e concentrazione nel latte e un basso rapporto fra le concentrazioni del latte e del plasma (M/P 0,15-0,26). La biodisponibilità orale è completa e la RID è di 2,6-8,5%, quindi sufficientemente bassa da rassicurare.
Caratteristiche Farmacocinetiche e Sicurezza
Il lorazepam è una BDZ a emivita intermedia (12 ore), che può teoricamente accumularsi col passar del tempo nel lattante. Agli usuali dosaggi tuttavia non sono descritti in letteratura effetti collaterali (in particolare sedazione) da esposizione attraverso il latte materno. Questo lo differenzia dal diazepam, una benzodiazepina a lunga emivita (43 ore), che invece è controindicata in allattamento a causa della sedazione nel neonato e del suo accumulo, insieme al suo metabolita attivo (nordiazepam), nel siero dei lattanti se usato con dosi ripetute. Per questo motivo, è opportuno utilizzare le benzodiazepine a emivita più breve, se indispensabili. Anche il temazepam e l'oxazepam sono considerati compatibili con l'allattamento. Per quanto riguarda il midazolam, l'allattamento va sospeso nelle prime 4 ore dopo la somministrazione.
Altre Categorie Terapeutiche e Loro Compatibilità con l'Allattamento
Antiasmatici
La terapia dell’asma durante l’allattamento non cambia rispetto ad altri periodi. L’assorbimento dei farmaci inalatori è minimo, rendendoli generalmente sicuri. Come broncodilatatori possono essere utilizzati il salbutamolo o il salmeterolo. La budesonide è un farmaco ben studiato e può essere usato durante l’allattamento. Anche il prednisone orale, se assunto per periodi brevi, può essere utilizzato senza interrompere l’allattamento, poiché le quantità trovate nel latte materno sono molto basse. Non sono stati segnalati effetti avversi nei neonati di madri che assumevano qualsiasi corticosteroide durante l'allattamento. Sebbene qualcuno raccomandi di evitare l'allattamento al seno per 4 ore dopo l’assunzione della dose di prednisone, secondo i consulenti di LactMed questa accortezza non è necessaria, dato che i livelli di prednisone nel latte sono molto bassi.
Analgesici
Nel trattamento del dolore durante l'allattamento, il paracetamolo e l'ibuprofene sono i farmaci di prima scelta. Ci sono pochissime segnalazioni di effetti avversi nei lattanti a dosi normali, rendendoli opzioni sicure e ben tollerate.
Contraccettivi Ormonali
I contraccettivi ormonali richiedono attenzione, soprattutto perché gli estrogeni, ma anche i progestinici, possono ridurre la produzione di latte. I contraccettivi solo progestinici sono considerati di prima scelta durante l'allattamento. Se questo gruppo di contraccettivi non è tollerato, possono essere usati gli estroprogestinici a basso dosaggio quando l'allattamento è ben avviato, tipicamente dopo 6-8 settimane dal parto. I dispositivi intrauterini (IUD) che rilasciano rame o ormoni sono compatibili con l’allattamento. Può essere usata anche la contraccezione di emergenza con levonorgestrel, ma l'allattamento non è raccomandato nelle 8 ore successive all'assunzione.
Antibiotici
La maggior parte degli antibiotici ha una RID inferiore all'1%. Tuttavia, gli antibiotici causano spesso reazioni avverse nei lattanti, principalmente gastroenteriche come diarrea, con uno studio che ha riportato effetti avversi nel 19% dei lattanti. I betalattamici, come la penicillina e l'amoxicillina, possono essere utilizzati durante l’allattamento. In caso di allergia alle penicilline, è utilizzabile un macrolide, ma è importante tenere presente che questa classe di antibiotici è associata a un maggior rischio di stenosi ipertrofica del piloro nel neonato. Per tale motivo, l’uso dei macrolidi da parte della madre andrebbe evitato nelle prime settimane di allattamento. Per le infezioni delle vie urinarie, come prima scelta è consigliato il pivmecillinam (Xsysto°) alle dosi usuali. Trimetoprim o nitrofurantoina sono farmaci di seconda scelta per i quali è necessaria cautela. La nitrofurantoina può causare emolisi nei neonati molto piccoli; le dosi nel latte sono basse e può essere usata se indispensabile quando il neonato ha qualche mese. I fluorochinolonici non vengono usati nei neonati a causa dei possibili effetti avversi sulle articolazioni in via di sviluppo. Il calcio nel latte dovrebbe impedire l'assorbimento delle piccole quantità di fluorochinolonici presenti, ma non esistono dati sufficienti per dimostrare o confutare questa affermazione. Se assolutamente indispensabile, evitare l'allattamento per 4-6 ore dopo l’assunzione di levofloxacina dovrebbe diminuire l'esposizione del lattante. Tra le cefalosporine, è utilizzabile la cefalexina (Ceporex°). Le tetracicline vanno usate solo se il trattamento è indispensabile e non esistono alternative, poiché possono causare una colorazione irreversibile dello smalto dentario del lattante e alterare la crescita ossea. Durante le terapie antibiotiche, i genitori vanno istruiti a prestare attenzione a eruzioni cutanee, diarrea ed eventualmente candidiasi (eruzione da pannolino) nei lattanti. L'uso del metronidazolo topico e vaginale durante l’allattamento è accettabile.
Antimicotici
Per la terapia topica delle micosi, si possono usare miconazolo o clotrimazolo, sia per via vaginale che locale. Per le candidiasi mammarie e dei capezzoli, la nistatina topica sul capezzolo è la prima scelta; vanno trattati anche i lattanti per evitare le reinfezioni. Se è necessario un trattamento sistemico, il fluconazolo è il farmaco più studiato. Nonostante la RID sia di circa il 18%, l'esposizione è solo di circa un quinto di quella che sarebbe la dose terapeutica per il lattante. Dopo una singola dose di 150 mg si può continuare l'allattamento. Il trattamento ad alte dosi o a lungo termine, invece, non è raccomandato.
Antistaminici
Gli antistaminici sono escreti nel latte materno. Se è indispensabile una terapia sistemica per un’allergia, dovrebbe essere scelto un antistaminico non sedativo di seconda generazione. La loratadina, con una RID inferiore all'1%, è quella di prima scelta. Il trattamento topico con budesonide spray nasale o levocabastina nasale o gocce oculari (Levoreact°) è accettabile in quanto l'assorbimento sistemico materno è limitato. Per l’uso degli antistaminici per la cinetosi, generalmente non raccomandato, i dati durante l’allattamento sono molto limitati.
Antiacidi e Inibitori di Pompa Protonica
Per i sintomi di iperacidità durante l’allattamento, oltre a consigliare misure non farmacologiche, possono essere utilizzati gli antiacidi come idrossido di magnesio-alluminio (Maalox°). Uno studio sull'uso dell'idrossido di magnesio durante l'allattamento non ha rilevato reazioni avverse nei neonati. Il magnesio iniettato endovena aumenta solo leggermente le concentrazioni di magnesio nel latte. L'assorbimento orale del magnesio da parte dei neonati è scarso, e non si prevede che l'idrossido di magnesio materno influisca sul magnesio sierico nei neonati. Sebbene l'assunzione di idrossido di magnesio durante la gravidanza potrebbe ritardare l'inizio dell'allattamento, secondo i consulenti di LactMed può essere assunto durante l'allattamento e non sono necessarie precauzioni particolari. Se è necessaria una terapia con inibitori di pompa protonica (IPP), quello più studiato, anche durante tutta la gravidanza, è l’omeprazolo. I dati non mostrano alcun segnale di farmacovigilanza particolare. Informazioni limitate indicano che con dosi materne di omeprazolo di 20 mg/d si osservano bassi livelli nel latte che non dovrebbero causare effetti avversi nei bambini allattati.
La Consulenza e il Supporto alla Madre che Allatta
Un Approccio Individualizzato e Scientificamente Fondato
Non è possibile né utile stilare delle liste di farmaci secondo varie categorie di rischio in corso di allattamento. La valutazione deve infatti essere aggiornata (l’accesso a LactMed risponde a questa esigenza) e individualizzata, anche in base al desiderio e alla motivazione ad allattare espressa dalla donna durante il colloquio. Naturalmente, il pediatra dovrebbe risolvere sbrigativamente la consulenza considerando che farmaci neurotropi potenzialmente influenzano lo sviluppo neuroevolutivo del lattante nel caso di passaggio nel latte materno. In realtà, così facendo disconoscerebbe i benefici dell’allattamento al seno, che sono ben noti e scientificamente provati, mentre enfatizzerebbe un rischio ancora imprecisato dovuto all’esposizione del poppante ai farmaci attraverso il latte materno. La positiva attitudine a valorizzare l’allattamento al seno e a limitare la somministrazione dei sostituti del latte materno solo nei casi veramente necessari, porta a investire del tempo nella ricerca bibliografica, come suggerito anche dal Tavolo Tecnico sull’Allattamento (TAS) del Ministero della Salute.
Gestione delle Aspettative e del Consenso Informato
Quando la valutazione del rischio lattazionale sia favorevole all’allattamento, come nel caso di Elisa con lorazepam e paroxetina, daremo rassicurazioni, ma non potremo dare le garanzie assolute che talune donne si aspettano. Dire che il farmaco non passa nel latte o che non capiteranno assolutamente effetti collaterali non è sempre possibile. Nel caso di Elisa, si darà l’informazione che lorazepam e paroxetina sono entrambi sicuri, ma allo stesso tempo si ricorderà di prestare attenzione all’eventuale comparsa di disturbi come pianto inconsolabile, sonnolenza e difficoltà alimentari.
Discrepanze tra Foglietti Illustrativi e Evidenze Scientifiche
Se i foglietti illustrativi dei farmaci controindicano l’allattamento e sono quindi in contraddizione con quanto in scienza e coscienza comunichiamo alla mamma, dovremo chiarire i motivi di questa discrepanza. Spesso, queste controindicazioni generiche sono dovute a una mancanza di studi specifici sull'allattamento o per motivi medico-legali, piuttosto che a un rischio documentato.
L'Importanza del Timing della Somministrazione
Si suggerirà infine di assumere i farmaci subito dopo la poppata al seno per consentire una metabolizzazione del farmaco da parte della mamma prima della poppata successiva, riducendo ulteriormente la quantità di farmaco presente nel latte nel momento della successiva alimentazione.
Effetti a Lungo Termine dei Farmaci Neurotropi
Alcune madri possono essere preoccupate del passaggio nel latte di quantità anche piccole di farmaci ad azione sul sistema nervoso centrale per i possibili effetti a lungo termine. Per i farmaci antiepilettici è stato in realtà dimostrato che allattare al seno migliora l’outcome neuroevolutivo dei bambini rispetto all’allattare artificialmente. In altri termini, sembra, allo stato attuale dell’arte, di poter dire che l’eventuale difetto neuroevolutivo da esposizione al farmaco è più che compensato dal positivo effetto a livello neuromotorio e cognitivo della nutrizione con latte materno. Risultati simili si possono prevedere, anche se non ancora dimostrato, per altre categorie di farmaci neurotropi come gli antidepressivi e le benzodiazepine.
Drugs and Lactation Database | LactMed | Five Minute Friday
Sulla base del consiglio di altri specialisti da cui sono seguite (il neurologo, per esempio), alcune madri possono sviluppare la falsa convinzione che un certo farmaco è controindicato in corso di allattamento e decidere di non allattare. In questo caso rispetteremo la scelta fatta, ma dovremo comunque, se interpellati, dare un’informazione scientificamente corretta. La consulenza potrà quindi anche essere in contrasto con l’opinione dello specialista. È del resto importante che la consulenza non abbia effetti diseducativi, nel momento in cui si assecondino false controindicazioni ad allattare, indicate da terzi. Starà alla sensibilità e correttezza deontologica del pediatra trovare la forma idonea per comunicarlo alla madre e magari direttamente allo specialista.
Supporto Specifico per Madri con Depressione e Ansia
Se una donna con depressione e/o ansia opta per l’allattamento, è prevedibile, anche se non scontato, che abbia bisogno di un aiuto ed incoraggiamento speciali con l’avvio dell’allattamento. Non solo in queste donne la montata lattea può ritardare, ma il loro frequente difetto d’autostima e la scarsa tolleranza alla carenza di sonno a seguito di ripetute poppate al seno, rappresentano dei concreti ostacoli al successo dell’allattamento. Aiutare queste donne ad allattare può rappresentare una sfida, ma è un obiettivo importante per il prezioso empowerment collegato al successo dell’allattamento.