L’influenza, sebbene spesso percepita come una patologia comune e di breve durata, assume una connotazione di particolare rilevanza e serietà quando si manifesta durante la gravidanza. Il termine "virosi", utilizzato da alcuni specialisti per far riferimento a una serie di patologie che potrebbero portare alla morte del feto verso la fine della gravidanza, può includere anche una semplice influenza. Molti sono i virus che possono passare attraversare la barriera placentare e passare dalla madre al feto. A seconda della entità del passaggio virale, del tipo di virus, dell’epoca gestazionale e di altri fattori biologici, il danno fetale può essere più o meno notevole, e può andare da nessun danno, alla malformazione, alla morte fetale. Tra questi virus, la rosolia, il parvovirus B19 e l'influenza sono esempi significativi. La morte fetale può anche in certi casi seguire a infezioni di batteri, come la gonorrea, e protozoi, come la toxoplasmosi nei primi mesi di gravidanza.
La Vulnerabilità Accentuata in Gravidanza: Un Rischio Non Sottovalutabile
L’organismo della donna, durante la gravidanza, diventa più vulnerabile rispetto ad una condizione normale. I cambiamenti fisiologici tipici di questo periodo così delicato tendono ad indebolire le difese immunitarie delle donne, tanto da esporle a dei rischi un po’ più gravi che normalmente non si verificherebbero. "La gravidanza comporta un adattamento del sistema immunitario e dell’apparato cardio-respiratorio della futura mamma che la rende maggiormente esposta al rischio di andare incontro a complicanze in corso di influenza e di altre infezioni", dichiara la prof.ssa Susanna Esposito, Professore Ordinario di Pediatria all’Università di Parma e Presidente WAidid. Le mamme in dolce attesa devono prestare particolare attenzione all’influenza poiché potrebbe comportare delle complicanze per la loro salute ma anche per quella del bimbo che portano in grembo.
Se colpita dall’influenza, una donna in dolce attesa, anche se senza patologie sottostanti, corre un rischio 3 volte maggiore di contrarre una grave infezione respiratoria. In questo caso, il rischio di ospedalizzazione è piuttosto elevato. A rischio è anche lo sviluppo del feto, con da 2 a 4 volte più elevata la possibilità di parto prematuro e di morte fetale. L’influenza acquisita in gravidanza può anche essere causa di aborto o nascita prematura del feto. Un esempio drammatico di questa realtà si è verificato a Cesena il 10 febbraio 2015, quando una donna di 34 anni, incinta alla 26esima settimana, è deceduta nel reparto di terapia intensiva dell’ospedale Bufalini. Era stata ricoverata otto giorni prima con i sintomi dell’influenza e, nonostante le cure dei medici, le sue condizioni si erano aggravate fino al decesso per insufficienza respiratoria. Nella tragedia, i sanitari sono riusciti a salvare con un intervento in extremis la bambina che portava in grembo, nata prematura e con condizioni relativamente buone. Secondo i dati raccolti a fine gennaio di quell'anno in Emilia-Romagna, la diffusione del virus stava aumentando e ci furono una decina di decessi dovuti al virus influenzale. I casi classificati ‘gravi’ furono 67, tra i quali due che interessarono donne in gravidanza, senza altri fattori di rischio; il virus isolato era A/H1N1v. Rispetto alla popolazione generale, le donne gravide colpite dal virus influenzale, in particolare di tipo A/H1N1v, hanno un rischio molto più alto di presentare gravi complicanze di tipo respiratorio. L’influenza contratta in gravidanza determina un considerevole aumento dei decessi e dei tassi di ospedalizzazione per complicanze cardiopolmonari rispetto alla popolazione generale. Questo accade a seguito di alcune modificazioni fisiologiche della gravidanza, come lo shift Th1/Th2, l’incremento della gettata cardiaca e del consumo di ossigeno, una diminuzione della capacità polmonare e del volume polmonare corrente. Il 5% di tutti i decessi correlati all’influenza da H1N1 nel corso della pandemia del 2009-2010 si è verificato in corso di gravidanza, anche se le donne gravide rappresentavano solo l’1% della popolazione complessiva degli affetti.
Influenza A, le donne in gravidanza sono a rischio?
Conseguenze sul Feto e il Neonato a Seconda dell'Epoca Gestazionale
L’influenza in gravidanza non va mai trascurata, indipendentemente dalla fase della gestazione in cui ci si trova. "A essere pericolosa è soprattutto la presenza di una febbre alta, sopra i 38,5-39°, e persistente" avverte la dottoressa Rossella Nappi, professoressa di ostetricia e ginecologia all’Università degli Studi di Pavia e presidente dell’Associazione Ginecologi Universitari Italiani (AGUI).
Nel corso del primo trimestre, i rischi maggiori sono a carico del bambino. Secondo alcuni studi, infatti, un’influenza contratta nelle prime settimane di gestazione può aumentare il rischio di malformazioni congenite nel nascituro, come il labbro leporino, e un arresto dello sviluppo dell’embrione. La bibliografia scientifica conferma che le infezioni influenzali nel primo trimestre aumentano le probabilità di difetti alla nascita non cromosomici.
Se la donna contrae l’influenza durante il secondo o terzo trimestre di gravidanza e va incontro a un importante rialzo termico, potrebbe correre un rischio aumentato di sviluppare contrazioni uterine, di subire un aborto tardivo, di avere un parto pretermine o di necessitare di un parto cesareo. Non va dimenticato che in tutte le epoche, influenza e febbre alta possono causare complicanze nella futura mamma, soprattutto a carico del sistema cardiorespiratorio a causa di alcune modificazioni fisiologiche tipiche della gravidanza stessa, come l’incremento della gettata cardiaca e del consumo di ossigeno e la diminuzione della capacità polmonare.
L'influenza ha anche un impatto significativo sui neonati. Ogni anno nel mondo l’influenza fa registrare 270.000 ricoveri ospedalieri in neonati e lattanti fino a 6 mesi di età. I neonati fino a 6 mesi, a causa dell’immaturità del sistema immunitario e cardiorespiratorio, sono maggiormente vulnerabili e soggetti a complicanze che richiedono il ricovero ospedaliero, come polmonite, laringo-tracheo-bronchite, encefalopatia, e ad una mortalità più elevata.
Le Complicanze Materne: Oltre i Sintomi Comuni
Le donne incinte sono più vulnerabili e presentano maggiori possibilità sia di ammalarsi sia di sviluppare complicanze che potrebbero mettere a rischio la gestazione stessa o la salute, propria o del bebè. Il rischio maggiore è quello di sviluppare delle problematiche importanti come ad esempio il peggioramento dell’influenza in polmonite. Tra le complicanze più frequenti ci sono la disidratazione, il dolore al petto, le difficoltà respiratorie, la tosse con sangue e le polmoniti, che talvolta possono richiedere il ricovero. In tutte le epoche gestazionali bisogna fare particolare attenzione anche allo sviluppo di sovra-infezioni batteriche da streptococco beta emolitico. Il batterio, infatti, dalle vie respiratorie, può raggiungere l’intestino e le vie urinarie fino ad arrivare all’ambiente vaginale, dove può determinare una rottura precoce del sacco con aborto del feto. In presenza di queste problematiche, è importante rivolgersi al medico.
Prevenzione: La Vaccinazione come Scudo Protettivo
La migliore strategia per prevenire l'influenza in gravidanza è la vaccinazione. L’Associazione Mondiale per le Malattie Infettive e i Disordini Immunologici (WAidid) sottolinea come l’immunizzazione in gravidanza contro l’influenza rappresenti l’unica arma in grado di proteggere il neonato e il lattante fino a 6 mesi di età, quando potrà essere sottoposto alla vaccinazione. Per l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) le donne incinta devono avere la più alta priorità nella somministrazione vaccinale. "Per questo motivo, il vaccino influenzale diventa l’unico strumento di prevenzione", afferma la prof.ssa Susanna Esposito.
"È opportuno sottolineare - conclude la prof.ssa Esposito - che i dati relativi all’utilizzo dei vaccini influenzali inattivati dimostrano l’assoluta assenza di eventi avversi sul feto e sulla mamma attribuibili al vaccino." Infatti, la vaccinazione anti-influenzale, con vaccino inattivato, può essere effettuata in qualsiasi trimestre della gravidanza ed è oggi raccomandata anche nel primo trimestre. "Ricordarsi comunque che la migliore arma di prevenzione dell’influenza è rappresentata dal vaccino, che protegge non solo la donna ma anche il bebè" afferma Rossella Nappi. Infatti, gli anticorpi riescono a passare dall’organismo della mamma a quello del bambino, fornendo una protezione indiretta al neonato nei primi mesi di vita. Per questo ogni anno viene reiterato l’invito a vaccinare le donne che all’inizio della stagione epidemica si trovano nel secondo e terzo trimestre di gravidanza, ma la raccomandazione è estesa a tutta la gestazione.
Oltre alla vaccinazione, è consigliabile seguire alcune regole di prevenzione quotidiana:
- Lavarsi e igienizzarsi spesso le mani.
- Evitare i luoghi molto affollati ed evitare uno stretto contatto con persone influenzate, raffreddate o malate.
- Cercare di dormire a sufficienza.
- Bere tanta acqua nell’arco della giornata.
- Adottare uno stile di vita che sia il più attivo possibile e, se si riesce, fare uno sport compatibile con la gravidanza.
- Evitare di usare i fazzoletti di cotone, che sono un vero e proprio ricettacolo di germi e virus.
- Favorire il ricambio d’aria negli ambienti domestici. In casa, l’ideale è mantenere un tasso di umidità del 50-55%, se serve anche ricorrendo agli umidificatori, e una temperatura compresa fra i 18 e i 20° C.
Gestione e Trattamento dell'Influenza in Gravidanza
Nel momento in cui si contrae l’influenza, la migliore strategia per curare l’influenza in gravidanza consiste nel concedere all’organismo il riposo di cui ha bisogno per guarire. Inoltre, è consigliabile bere molto per contrastare la disidratazione provocata dalla febbre e aumentare l’efficienza delle difese immunitarie. Anche se non si ha appetito, bisogna cercare di mangiare qualcosa per non indebolire troppo l’organismo. È bene poi non coprirsi troppo per non ostacolare la dispersione di calore.
Per alleviare i sintomi di congestione possono essere utili vapori, aerosol o suffumigi con acqua calda e bicarbonato o con acque termali. "Attenzione invece ai farmaci perché nel corso della gravidanza possono interferire con la salute e il corretto accrescimento del feto" spiega la ginecologa. L’unico medicinale che si può assumere senza rischi per il bebè è il paracetamolo, che allevia febbre, mal di testa e dolori articolari. Il medico potrebbe anche consigliare degli integratori. È fondamentale contattare subito il ginecologo o il proprio medico di fiducia al verificarsi dei primi sintomi (febbre, mal di gola, tosse, catarro). Tenendo la situazione sotto controllo già dalla prima fase dello stato influenzale, non verranno compromesse né la salute del feto né quella delle mamme.
L'Influenza: Un Approfondimento sul Virus e la Sua Diffusione
L'influenza è un'infezione respiratoria virale che provoca febbre, rinite, tosse, cefalea e malessere generale. È importante distinguere il termine influenza, che si riferisce alla malattia causata specificamente dal virus influenzale, da un uso più generico spesso associato a tutte quelle malattie simili causate da altri patogeni respiratori virali. I virus influenzali sono classificati per tipo: A, B, o C, in base alle nucleoproteine e alle proteine della matrice. L'infezione da virus C non causa la tipica sindrome influenzale caratteristica dell'influenza e quindi non sarà discussa in questo contesto.
I virus influenzali si caratterizzano per la presenza di glicoproteine sulla loro superficie, in particolare l'emoagglutinina (H) e la neuraminidasi (N). L'emoagglutinina è una glicoproteina della superficie virale che permette al virus di legarsi all'acido sialico e di fondersi con la membrana della cellula dell'ospite. La neuraminidasi, un'altra glicoproteina di superficie, scinde enzimaticamente l'acido sialico promuovendo il rilascio del virus dalla cellula dell'ospite. Ci sono 18 tipi diversi di antigene H e 11 tipi di antigeni NA, che conducono a 198 combinazioni possibili, ma solo alcune di esse sono agenti patogeni umani.
La continua evoluzione dei virus influenzali avviene attraverso due meccanismi principali:
- Deriva antigenica (antigenic drift): Si riferisce a mutazioni progressive relativamente minori su combinazioni antigeniche H e NA già esistenti. Questa è la causa della frequente comparsa di nuovi ceppi virali. Questi nuovi ceppi possono causare un'epidemia stagionale poiché la protezione da parte degli anticorpi indotti dal precedente ceppo diminuisce.
- Variazione antigenica (antigenic shift): Si riferisce al relativamente raro sviluppo di nuove combinazioni di antigeni H e/o NA, risultante dal riassortimento di subunità del genoma virale. Le pandemie possono originare da tali shift antigenici in quanto gli anticorpi contro altri ceppi (derivanti da vaccinazione o da una naturale infezione) forniscono poca o nessuna protezione contro il nuovo ceppo.
I virus influenzali si trasmettono prevalentemente per via aerea e si diffondono molto facilmente attraverso le goccioline di Fluegge (di saliva), che il malato produce tossendo, starnutendo o semplicemente parlando, soprattutto negli ambienti affollati e chiusi. Possono diffondersi anche per contatto da persona a persona e per contatto con oggetti contaminati. Le persone infette sono contagiose da un giorno o due prima che i sintomi compaiono, fino a circa cinque giorni dopo l’inizio della sintomatologia, talvolta fino a 10 giorni dopo. Questo significa che il virus può essere trasmesso anche da persone apparentemente sane.
Epidemiologia dell'Influenza: Le Epidemie Stagionali e le Pandemie Storiche
L'influenza causa malattie sporadiche diffuse ogni anno durante l'autunno e l'inverno nei climi temperati, dando origine alle cosiddette epidemie stagionali. Queste epidemie stagionali sono causate da entrambi i virus dell'influenza A e B; dal 1968, la maggior parte delle epidemie influenzali stagionali sono state causate da H3N2 (un virus influenzale di tipo A). I virus dell'influenza B possono causare una malattia respiratoria più lieve, ma spesso causano epidemie di infezioni moderate o gravi, sia come virus circolante predominante sia con l'influenza A. La maggior parte delle epidemie influenzali è causata da un sierotipo predominante, ma differenti virus possono presentarsi sequenzialmente, in una stessa località, o, simultaneamente, con un virus che predomina in una località e uno che predomina in un'altra.
Le pandemie sono molto meno frequenti, ma storicamente hanno avuto un impatto devastante. Ci sono state 6 grandi pandemie di influenza, solitamente denominate in base al luogo della presunta origine:
- 1889: influenza russa (H2N2)
- 1900: vecchia influenza di Hong Kong (H3N8)
- 1918: influenza spagnola (H1N1)
- 1957: influenza asiatica (H2N2)
- 1968: influenza di Hong Kong (H3N2)
- 2009: influenza suina (influenza A[H1N1]pdm09)
Nel periodo 2009-2010 si è verificata una pandemia di influenza H1N1, il virus si è diffuso in più di 70 paesi e in tutti gli Stati Uniti. Il virus è stato inizialmente considerato come virus dell'influenza suina, ma è una combinazione di virus influenzali suini, aviari e umani. L'infezione non si acquisisce attraverso l'ingestione di carne di maiale e molto raramente si acquisisce per contatto con suini infetti. Successivamente, il nome del virus è stato standardizzato in influenza A(H1N1)pdm09 per indicare la pandemia e distinguere il virus dai ceppi H1N1 stagionali e dalla pandemia del 1918 anch'essa sostenuta dal ceppo H1N1. Dal 2009, l'influenza A(H1N1)pdm09 circola come influenza stagionale.
Alcune tipologie di pazienti sono ad alto rischio di complicanze da influenza:
- Bambini di età inferiore a 5 anni; i bambini di età inferiore a 2 anni sono a rischio particolarmente elevato.
- Adulti di età superiore a 65 anni.
- Persone con malattie mediche croniche (p. es., malattie cardiopolmonari, diabete mellito, insufficienza renale o epatica, emoglobinopatie, immunodeficienza).
- Donne al secondo o terzo trimestre di gravidanza.
- Pazienti con disturbi che compromettono la clearance delle secrezioni respiratorie (p. es., disfunzioni cognitive, malattie neuromuscolari, ictus, epilessia).
- Pazienti di età inferiore o uguale a 18 anni che assumono aspirina (a causa del rischio di sviluppare la sindrome di Reye).
La morbilità e la mortalità in questi pazienti possono essere dovute a esacerbazione della malattia sottostante, sindrome da distress respiratorio acuto, polmonite influenzale primaria, oppure a polmonite batterica secondaria. Ulteriori categorie a cui è raccomandato il vaccino contro l’influenza sono i bambini di età compresa tra i 6 e i 59 mesi, gli anziani, i soggetti con malattie croniche e i professionisti sanitari.
Sintomatologia e Diagnosi dell'Influenza
Il periodo di incubazione per l'influenza va da 1 a 4 giorni, con una media di 48 ore. Nei casi lievi, i sintomi sono simili a quelli del raffreddore comune (p. es., mal di gola, rinorrea); può anche insorgere congiuntivite. L'influenza tipica dei soggetti adulti è caratterizzata dall'insorgenza improvvisa di brividi, febbre, prostrazione, tosse, malessere e dolori generalizzati (specialmente alla schiena ed alle gambe). La cefalea è notevole, spesso con fotofobia e dolore retrorbitario. I sintomi respiratori possono essere lievi all'inizio, con mal di gola raschiante, bruciore retrosternale, tosse non produttiva e a volte corizza. In seguito, i disturbi a carico delle vie respiratorie inferiori diventano dominanti; la tosse può essere persistente, aspra e produttiva. Possono verificarsi sintomi gastrointestinali, di solito più frequenti con il ceppo pandemico H1N1 del 2009. I bambini possono presentare nausea importante, vomito, o dolore addominale, e i lattanti possono presentarsi con un quadro simil-settico. I sintomi acuti regrediscono rapidamente dopo 2-3 giorni, sebbene la febbre possa persistere fino a 5 giorni. Tosse, debolezza, sudorazione e affaticabilità possono persistere per diversi giorni e talvolta per settimane.
La diagnosi di influenza è in genere clinica, specie in quei pazienti con manifestazioni tipiche, quando è in atto un'epidemia stagionale di influenza in ambiente extraospedaliero. Sebbene siano disponibili molti test diagnostici molecolari rapidi e test di rilevamento dell'antigene, con buona o variabile sensibilità e specificità, il loro impiego è di poco contributo alla gestione del paziente. I test diagnostici devono essere effettuati qualora i risultati possano influenzare le decisioni cliniche. I test di RT-PCR (reazione a catena della polimerasi) con trascrittasi inversa real time sono sensibili e specifici e possono differenziare tipi e sottotipi di influenza. Se questo test è disponibile, i risultati possono essere utilizzati per selezionare la terapia antivirale appropriata; deve essere effettuato anche quando si sospetta l'influenza nei pazienti ospedalizzati perché di solito è indicato un trattamento antivirale. Inoltre, questi test possono impedire l'uso non necessario di farmaci antibatterici e l'identificazione del virus influenzale specifico può essere importante per il controllo delle infezioni. Questi test sono utili anche per determinare se focolai di malattie respiratorie siano connessi all'influenza. La coltura cellulare di tamponi nasofaringei o di aspirati richiede molti giorni e non è utile nella gestione del paziente.
Se i pazienti manifestano sintomatologia del basso tratto respiratorio (p. es., dispnea, rantoli rilevati durante l'auscultazione del torace), è necessario effettuare la pulsossimetria per evidenziare un'eventuale ipossiemia e una RX torace per valutare la presenza di un'eventuale polmonite. La polmonite influenzale primaria si presenta con infiltrati focali o interstiziali diffusi o come una sindrome da distress respiratorio acuto. La polmonite batterica secondaria è più frequentemente lobare o segmentale. Tra le altre complicanze rare ma gravi si annoverano encefalite, miocardite e mioglobinuria, e a volte insufficienza renale. La sindrome di Reye, caratterizzata da encefalopatia; steatosi epatica; aumento del titolo degli enzimi epatici, o iperammoniemia, a volte concomitanti; ipoglicemia; iperlipidemia, spesso si verifica durante le epidemie di influenza B, in particolare nei bambini ai quali è stata somministrata l'aspirina.
Trattamento Antivirale e Prognosi Generale dell'Influenza
La terapia, nella maggior parte dei pazienti con influenza, è sintomatica; include riposo, idratazione e, se necessario, antipiretici, ma l'aspirina è controindicata nei pazienti di età inferiore o uguale a 18 anni (a causa del rischio di sindrome di Reye). Le complicanze batteriche richiedono antibiotici appropriati.
I farmaci antivirali somministrati entro 1 o 2 giorni dalla comparsa dei sintomi riducono la durata della febbre, la gravità dei sintomi, e il tempo necessario alla ripresa della normale attività. Il trattamento con farmaci antivirali è raccomandato nei pazienti gravemente malati e nei pazienti ad alto rischio (inclusi tutti i pazienti ospedalizzati) che sviluppano sintomi simil-influenzali; questa raccomandazione è basata su dati che suggeriscono che il trattamento precoce può prevenire le complicanze in questi pazienti.
I farmaci per l'influenza comprendono:
- Oseltamivir, zanamivir e peramivir (inibitori della neuraminidasi): Questi farmaci interferiscono con il rilascio del virus dell'influenza dalle cellule infette e quindi bloccano la diffusione dell'infezione. Lo zanamivir viene somministrato tramite un inalatore; può essere utilizzato in adulti e bambini di età superiore o uguale a 7 anni. Lo zanamivir a volte causa broncospasmo e non deve essere somministrato a pazienti con malattia reattiva delle vie aeree; in alcune persone non è possibile utilizzare il dispositivo di inalazione. L'oseltamivir viene somministrato a pazienti di età superiore a 12 anni; dosi più basse possono essere utilizzate nei bambini di appena 2 settimane di vita. L'oseltamivir può occasionalmente causare nausea e vomito. Nei bambini, l'oseltamivir può diminuire l'incidenza dell'otite media; tuttavia, non vi sono altri dati che dimostrino chiaramente che il trattamento dell'influenza ne prevenga le complicanze. Il peramivir viene somministrato per via endovenosa in dose singola e può essere utilizzato in pazienti di età superiore a 6 mesi che non tollerano i farmaci per via orale o inalatoria. Gli studi sul suo utilizzo nell'influenza B sono limitati.
- Baloxavir marboxil (inibitore dell'endonucleasi): Questo farmaco interferisce con la replicazione virale bloccando la trascrizione dell'RNA virale. È attivo contro l'influenza A e B e può essere una nuova importante opzione di trattamento in caso di resistenza agli inibitori della neuraminidasi. Viene somministrato come singola dose orale ai pazienti di età superiore o uguale a 5 anni con influenza non complicata che sono stati sintomatici per non più di 48 ore e che sono altrimenti sani o ad alto rischio di sviluppare complicanze.
Le adamantadine (amantadina e rimantadina) sono state precedentemente utilizzate; tuttavia, oltre il 99% dei virus influenzali circolanti attuali e recenti è resistente alle adamantadine, pertanto attualmente questi farmaci non sono raccomandati per il trattamento. Gli adamantani bloccano il canale ionico M2 e quindi interferiscono con l'esposizione dell'acido nucleico virale all'interno della cellula. Essi erano efficaci solo contro i virus dell'influenza di tipo A (i virus influenzali di tipo B non hanno la proteina M2).
La maggior parte dei pazienti va incontro a remissione totale, anche se la guarigione completa richiede spesso 1 o 2 settimane. Tuttavia, l'influenza e la polmonite ad essa correlata sono importanti cause di morbilità e mortalità nei pazienti ad alto rischio.