Clinica San Paolo Fertilità: Un Viaggio Completo Attraverso le Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita e il Contesto Nazionale

Nel panorama della medicina riproduttiva, i centri di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) rivestono un ruolo cruciale per migliaia di coppie e individui che desiderano realizzare il sogno di una gravidanza. Questi centri offrono un supporto diagnostico e terapeutico avanzato, avvalendosi delle più moderne tecniche e di un approccio multidisciplinare. L'Italia, in un contesto demografico caratterizzato da un'età media più alta delle donne che partoriscono e un minor numero di bambini, vede l'importanza di tali strutture crescere esponenzialmente. Un esempio di questa complessità è rappresentato dalla Clinica San Paolo Fertilità, che ha avuto un ruolo significativo nel Sud Italia, ma il cui percorso attuale evidenzia le sfide e le responsabilità che gravano su queste istituzioni.

Il Centro di Fertilità e Procreazione Medicalmente Assistita: Un Approccio Olistico

Il Centro di Fisiopatologia della Riproduzione Umana si configura come un'entità dedicata a fornire un servizio diagnostico e terapeutico completo alle coppie eterosessuali che cercano una gravidanza. L'impegno primario di queste strutture è l'applicazione di Tecniche Chirurgiche e di Laboratorio di 1°, 2° e 3° livello, sempre nel rispetto di alti standard di sicurezza e in linea con le più moderne linee guida delle Società Scientifiche Internazionali. L'obiettivo è quello di fornire un servizio di alta professionalità medico-scientifica, accompagnato da quell'umanità ritenuta di estrema importanza nel rapporto Sanità-Paziente.

Un Centro PMA moderno prende in carico diverse tipologie di pazienti, inclusi:

• Coppie infertili per causa maschile e/o femminile o idiopatica;
• Pazienti di sesso maschile e femminile affetti da patologie di tipo oncologico o degenerativo per la preservazione della fertilità con crioconservazione preventiva degli ovociti/spermatozoi;
• Pazienti di sesso femminile che desiderano preservare la fertilità tramite congelamento ovocitario, pratica nota come “Social freezing”. Questo servizio è rivolto alle donne di età inferiore ai 35 anni e comunque con adeguati valori di riserva ovarica che desiderano posticipare la ricerca della gravidanza per ragioni personali e non strettamente mediche. Il servizio è a totale carico finanziario della donna.

Molti di questi centri si avvalgono anche del supporto di un team di psicologi specializzati per sostenere quei pazienti che avvertono una particolare fragilità nell’affrontare la diagnosi di infertilità. L'accreditamento, come quello ottenuto da alcuni centri nel Compendio Europeo degli Istituti dei Tessuti a seguito di ispezioni dal Centro Nazionale Trapianti e dalle Regioni, testimonia l'impegno verso l'eccellenza. Il Centro Polispecialistica San Carlo, ad esempio, è accreditato come Centro di III Livello, offrendo trattamenti di fecondazione assistita (omologa ed eterologa), comprese le inseminazioni intrauterine (IUI), le tecniche di II livello (FIVET e ICSI) e le tecniche di III livello per il recupero chirurgico di spermatozoi testicolari mediante tecnica TESE e microTESE, oltre alla preservazione della fertilità. Tali centri sono spesso strutturati anche per poter gestire, nel modo più adeguato, i casi di coppie provenienti da altre Regioni, e le prestazioni sono disponibili sia in convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale che in regime privato.

Diagnosi e Valutazione dell'Infertilità: I Percorsi Necessari

La prima fase di qualsiasi percorso di PMA è la diagnosi accurata delle cause dell'infertilità, che può essere di origine femminile, maschile o una combinazione di entrambi, a volte rimanendo anche idiopatica.

Infertilità Femminile: Cause e Percorsi Diagnostici

L’infertilità femminile è una condizione clinica caratterizzata dalla difficoltà o impossibilità di ottenere una gravidanza dopo 12 mesi di rapporti sessuali regolari e non protetti. Soprattutto dopo i 30-35 anni, si verifica una progressiva riduzione della riserva ovarica, cioè del numero e della qualità degli ovociti disponibili. Cause comuni includono l'endometriosi, una patologia ginecologica caratterizzata dalla presenza di tessuto simile all’endometrio al di fuori della cavità uterina, ad esempio su ovaie, tube o peritoneo pelvico. In alcuni casi, nonostante un percorso diagnostico completo, non è possibile individuare una causa specifica, definendo l'infertilità come idiopatica.

Per la valutazione della fertilità femminile, sono utili diversi esami:

• Esami ematici: consentono di valutare lo stato generale di salute e il profilo ormonale della paziente.
• Ecografia: uno degli esami più importanti nella valutazione della fertilità femminile, permette di studiare la morfologia dell’utero e delle ovaie e di individuare eventuali fibromi, polipi endometriali, malformazioni uterine o cisti ovariche.
• Esami personalizzati: ogni coppia, in base alla propria storia, può necessitare di esami più particolari, come la ricerca di specifiche mutazioni genetiche, trombofilia e autoimmunità, per i quali sarà valutato un eventuale profilo personalizzato di esami. È sempre possibile richiedere una valutazione completa della fertilità.

Infertilità Maschile: Analisi e Approfondimenti Diagnostici

Il Laboratorio di Seminologia gioca un ruolo centrale nella diagnosi dell'infertilità maschile, offrendo una gamma completa di analisi:

• Esame del liquido seminale: una valutazione iniziale per caratteristiche fisico-chimiche macroscopiche, in particolare l’aspetto, il volume, il pH e la viscosità.
• Test di vitalità: per determinare la percentuale di spermatozoi vivi nel campione.
• MAR test: per la ricerca di anticorpi anti-spermatozoo. In condizioni normali, la barriera ematotesticolare protegge gli spermatozoi dal nostro sistema immunitario. La causa di quest’alterazione non è sempre individuabile (pregressi traumi, infezioni o ostruzioni in atto delle vie seminali, ecc.). Gli anticorpi anti-spermatozoo interferiscono in diversi momenti con la funzione spermatozoaria, come la riduzione della motilità nelle vie genitali femminili e l’impedimento della penetrazione all’interno dell’ovocita. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) raccomanda la ricerca di questi autoanticorpi nel liquido seminale.
• Test di separazione nemaspermica (capacitazione): per valutare la capacità degli spermatozoi di subire il processo di capacitazione, essenziale per la fecondazione.
• Test di frammentazione del DNA spermatico: indagini biomolecolari di introduzione relativamente recente nella pratica clinica quotidiana che valutano la percentuale di spermatozoi con DNA frammentato. Al momento offerto ai soli pazienti interni di alcuni centri. Il Test all’Arancio di Acridina valuta la percentuale di DNA denaturato a singola catena all’interno del nucleo dello spermatozoo. In questa procedura la testa degli spermatozoi con elevata quantità di DNA denaturato si colora di arancio, mentre gli spermatozoi normali si colorano di verde.
• Esame citologico del secreto prostatico (EPS): per indagare eventuali infiammazioni o infezioni a carico della prostata.
• Ricerca di spermatozoi nelle urine: utile per diagnosticare eiaculazione retrograda.
• Trattamento seme per IUI: preparazione del campione seminale per l'inseminazione intrauterina.

Le Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)

Una volta stabilita la diagnosi, i centri PMA propongono le tecniche più adatte, classificate in livelli di complessità crescente.

PMA di I Livello: L'Inseminazione Intrauterina (IUI)

Le procedure di PMA di 1° livello - IUI - vengono applicate a coppie affette da infertilità ad eziologia sconosciuta, sessuale, maschile (dispermia lieve) o endocrinologica femminile (disovulatoria), previa diagnosi di pervietà tubarica. Tali procedure vengono svolte in regime ambulatoriale, sia con il SSN che in solvenza. Consiste nell'introduzione diretta di spermatozoi, opportunamente trattati in laboratorio, nell'utero della donna.

PMA di II Livello: FIVET e ICSI

Le procedure di PMA di 2° livello vengono applicate a coppie affette da infertilità dovute a: occlusione tubarica/sindrome aderenziale; endometriosi di 3°/4° grado; ridotta riserva ovarica; fattore endocrinologico femminile (disovulazione); fattore maschile (dispermia, criptozoospermia, azoospermia); fallimento di precedenti tentativi di 1° livello; eziologia sconosciuta. Tali procedure vengono svolte in regime di Day Hospital (DH) sia con il SSN che in solvenza.

• FIVET (Fecondazione in Vitro con Trasferimento Embrionario): durante la fecondazione in vitro gli ovociti vengono prelevati dalle ovaie dopo una stimolazione ovarica controllata e successivamente fecondati in laboratorio con gli spermatozoi del partner.
• ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica di Spermatozoi): è una tecnica di fecondazione in vitro avanzata in cui un singolo spermatozoo viene iniettato direttamente all'interno di ciascun ovocita. Questa tecnica è particolarmente indicata nei casi di fattore maschile severo.

PMA di III Livello: Tecniche Avanzate di Recupero Spermatico

Le procedure di PMA di 3° livello (MicroTESE con successivo congelamento del materiale recuperato) vengono eseguite su indicazione andrologica nei casi di cripto/azoospermia.

• TESE (Testicular Sperm Extraction): è una procedura chirurgica ‘a cielo aperto’, che viene eseguita in anestesia locale e sedazione, con piccola incisione sulla cute scrotale, apertura degli strati superficiali e accesso alla tunica albuginea del testicolo. La modalità più frequentemente impiegata consiste appunto nel prelievo di spermatozoi testicolari, con Crioconservazione degli stessi in una serie di dispositivi chiamati “paillettes”.
  • TESE ‘a fresco’ con Pick Up Ovocitario: in casi selezionati, è possibile proporre un prelievo testicolare ‘a fresco’. In questo caso, si procede a contemporaneo prelievo, nella stessa giornata, di spermatozoi da testicolo e degli ovociti nella partner, per procedere a fecondazione in vitro immediata, evitando, sul primo ciclo, il passaggio di crioconservazione e scongelamento degli spermatozoi. Naturalmente, i gameti recuperati oltre a quelli utilizzati vengono crioconservati per i cicli successivi. Questa scelta dipende da una serie di considerazioni cliniche legate al numero e alla qualità degli spermatozoi di cui si ipotizza di poter disporre, oltre alla possibilità di sfruttarne al massimo le caratteristiche biologiche nel processo di fecondazione, poiché lo scongelamento successivo - comunque usualmente utilizzato - comporta la perdita di vitalità di una aliquota degli spermatozoi (dal 30 al 50%) e/o un possibile (ma difficilmente valutabile) danno al DNA nucleare (frammentazione del DNA spermatico).
• MicroTESE (Microsurgical Testicular Sperm Extraction): è una tecnica considerata ormai il gold-standard nei casi di Azoospermia non ostruttiva (NOA). La percentuale di pazienti con recupero positivo di spermatozoi riportato in Letteratura e nelle nostre casistiche risulta del 45-58% (rispetto a un massimo del 30-35% con TESE convenzionale). La MicroTESE viene eseguita in anestesia generale, con l'esposizione del testicolo e un’incisione della tunica albuginea che consente l’esame approfondito con microscopio operatore (sino a 36 ingrandimenti) del tessuto testicolare (su un testicolo o su entrambi, in base all’esito del recupero in tempo reale). In tal modo, è possibile eseguire microprelievi selettivi delle aree di tessuto che più probabilmente contengono spermatozoi (ovvero, quelle con microtubuli seminiferi di calibro maggiore). Inoltre, è stato evidenziato analogamente come, in presenza di numeri bassi di spermatozoi, si avrà anche una riduzione delle percentuali di successo della fecondazione in vitro, in particolare della live birth rate (percentuale di bimbi nati).
• MESA (Micro-Epididymal Sperm Aspiration): sebbene menzionata, non sono stati forniti dettagli specifici sulla procedura.

La Crioconservazione: Una Risorsa Strategica per la Preservazione della Fertilità

La crioconservazione rappresenta una delle risorse più importanti e innovative nel campo della PMA, offrendo flessibilità e speranza a molte coppie e individui.

Banca per la Crioconservazione: Gameti ed Embrioni

Nella criobanca del Centro di PMA vengono crioconservati diversi tipi di materiale biologico:

• Gameti maschili: di pazienti gravemente dispermici o affetti da dispermie ingravescenti e di pazienti in nota per terapie oncologiche (Banca del Seme attiva dal 1998). Anche gameti maschili da recupero chirurgico testicolare (TESE, microTESE). La crioconservazione in azoto liquido permette di conservare gli spermatozoi per un tempo indefinito e rappresenta pertanto un utile strumento di preservazione della fertilità.
• Ovociti: da procedura di PMA; ovociti per la preservazione della fertilità in caso di patologia oncologica (prima della chemioterapia o di altre procedure iatrogene che potrebbero indurre un danno irreversibile sulla capacità riproduttiva); ovociti per il social freezing per tutte quelle donne che per motivi personali vogliono preservare la propria fertilità e ricercare una gravidanza più avanti nel tempo, quando possono subentrare delle difficoltà nel concepimento naturale.
• Embrioni: da procedura di PMA.

Processo e Regolamentazione della Crioconservazione

Tutti i pazienti che crioconservano spermatozoi devono attenersi alle istruzioni riportate nell’allegato “Accesso al programma crioconservazione” con particolare riferimento all’esecuzione degli esami infettivi. Verificata l’idoneità della documentazione e la richiesta di crioconservazione rilasciata dallo specialista, il paziente procede alla raccolta in sede del campione seminale. Viene quindi rilasciata al paziente una relazione di report per il Centro o medico inviante.

• Costi: è previsto un pagamento annuale differenziato in base all’indicazione alla procedura di crioconservazione (allegato). Per la crioconservazione e lo stoccaggio degli embrioni per il 1° anno non sono previsti costi di mantenimento. Al momento del congelamento degli ovociti è previsto che la paziente versi un contributo per sostenere i costi dello stoccaggio dei gameti.
• Distruzione del materiale crioconservato: il campione crioconservato (ovociti/spermatozoi) secondo precise indicazioni del Centro può essere distrutto soltanto su richiesta scritta del paziente (allegato) o da parte degli operatori del Centro nel caso in cui il paziente non rispetti le indicazioni riportate nell’informativa relativa alla crioconservazione. Gli embrioni crioconservati, invece, non potranno in ogni caso essere distrutti o eliminati, in ottemperanza alla Sentenza della Corte Costituzionale 151,2009.
• Crioconservazione degli ovociti: la crioconservazione degli ovociti è una possibilità offerta alle pazienti che intraprendono un percorso di ricerca prole o infertilità al fine di poter proseguire nella ricerca di una gravidanza, senza doversi sottoporre ad una nuova terapia di stimolazione e quindi ad un nuovo prelievo degli ovociti. Dal 2019 è stato attivato il servizio per la preservazione dell’infertilità sia di pazienti oncologiche che per pazienti che decidono di voler congelare i propri ovociti per una ricerca di gravidanza futura (social freezing). Dopo lo scongelamento solo gli ovociti vitali potranno essere utilizzati e per ottenere la loro fertilizzazione sarà necessario impiegare la tecnica ICSI. Non si è riscontrato un aumento di difetti congeniti e di sviluppo nelle gravidanze insorte da embrioni prodotti da ovociti crioconservati e scongelati. La paziente può richiedere in qualsiasi momento l’eliminazione degli ovociti crioconservati o il trasferimento ad altro centro (con richiesta scritta e firmata come da procedura in uso presso il Centro).
• Crioconservazione degli embrioni: presso il Centro si esegue la crioconservazione embrionaria (Sentenza Corte Costituzionale 151,2009) derivati da cicli di PMA, quando: vengono ottenuti embrioni sovranumerari rispetto a quelli trasferiti (in questo modo si scongiura un alto rischio di gravidanza multipla con le connesse complicazioni sia per la donna e sia per il feto da trasferire in utero); non vi siano le condizioni endometriali idonee per il transfer embrionario per qualunque motivo (comparsa di difetti della cavità uterina nel corso della stimolazione ormonale, inadeguata crescita endometriale, inadeguati valori ormonali); vi sia un rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica (HOSS); si presenti una condizione di qualsivoglia rischio che controindichi il trasferimento degli embrioni in utero. La crioconservazione embrionaria consentirà di procedere ad un ulteriore tentativo di impianto ove il primo dovesse fallire. In tal modo potrà essere evitato il ricorso ad un nuovo ciclo di stimolazione ovarica.

Procreazione Medicalmente Assistita Eterologa

La PMA eterologa è una tecnica di procreazione medicalmente assistita che prevede l’utilizzo di gameti (ovociti o spermatozoi) provenienti da un donatore o da una donatrice esterni alla coppia. Da gennaio 2025, presso alcuni centri, è possibile eseguire le procedure di fecondazione assistita eterologa, riservate alle coppie che non riescono ad ottenere una gravidanza con tecniche di PMA omologa a causa di una sterilità permanente di uno o ambedue i partner della coppia.

Nel caso della donazione di ovociti, gli ovociti provenienti da una donatrice vengono fecondati in laboratorio con gli spermatozoi del partner della paziente mediante tecniche di fecondazione in vitro. Nel caso della donazione di spermatozoi, vengono utilizzati spermatozoi provenienti da un donatore selezionato. I gameti utilizzati nei percorsi di PMA eterologa provengono da donatori accuratamente selezionati, sottoposti a rigorosi controlli clinici, genetici e infettivologici. La donazione avviene nel rispetto delle normative vigenti e secondo criteri che tutelano sia i donatori sia le coppie che intraprendono il percorso di procreazione assistita. È importante notare che i centri non effettuano procedure in pazienti, sia di sesso maschile che femminile, positivi per HIV, HCV, HBV.

Terapie Mediche e Chirurgiche Correlate all'Infertilità Maschile

Oltre alle tecniche di PMA, esistono terapie mediche e chirurgiche specifiche per affrontare l'infertilità maschile.

Terapie Mediche

Le linee guida AUA/ASRM (American Urological Association e American Society for Reproductive Medicine) del 2024 precisano che la terapia medica è raccomandata ed efficace solo nei casi di ipogonadismo ipogonadotropo (deficit nel sangue delle gonadotropine - FSH ed LH, prodotte dall’ipofisi - con conseguente riduzione della spermatogenesi e della produzione di Testosterone da parte dei testicoli). L’efficacia di tali terapie risulta comunque modesta, in casi selezionati, quando non incerta, e vanno considerate soprattutto nei pazienti con valori di Testosterone al di sotto della norma poiché possono migliorare il profilo ormonale ripristinando almeno in parte la spermatogenesi.

Terapie Chirurgiche

Nella maggior parte dei casi di infertilità maschile severa, in particolare l'azoospermia, vi è indicazione a ricorrere a un recupero chirurgico di spermatozoi testicolari, con agoaspirato testicolare (Testicular Fine Needle Aspiration - TeFNA) o con estrazione chirurgica standard di spermatozoi testicolari (Conventional Testicular Sperm Extraction - cTESE).Per quanto riguarda il varicocele, una delle cause più comuni di infertilità maschile, le opzioni chirurgiche includono:

• Legatura e sclerotizzazione delle vene spermatiche per via subinguinale: nella maggior parte dei varicoceli in pazienti adulti, si propone una tecnica con incisione poco sopra la sacca scrotale, l’isolamento delle vene del funicolo e l’iniezione di una sostanza sclerosante che le oblitera interrompendo in questo modo il reflusso di sangue (tecnica di Tauber o di Marmar modificata).
• Legatura microchirurgica con incisione inguinale (tecnica sec. Marmar): questa tecnica rappresenta il gold-standard secondo le Linee Guida internazionali (European Association of Urology - EAU, 2024) relativamente a efficacia e ridotta percentuale di complicanze.

Il Contesto dei Centri PMA in Italia: Humanitas Fertility Center come Esempio di Eccellenza

L'Italia, con un'età media più alta delle donne che partoriscono e il minor numero di bambini in Europa, rende i centri PMA luoghi di speranza e necessità. L'Humanitas Fertility Center, per esempio, è riconosciuto come uno dei più importanti servizi di assistenza alla coppia infertile in Italia e in Europa. Con oltre 3.000 nuove coppie incontrate ogni anno, superando il totale di 50.000 consulenze, più di 15.000 gravidanze e 11.000 bambini nati, è un esempio di come un centro di III° livello, con personale altamente specializzato, operante a ciclo continuo sette giorni su sette, possa garantire un’assistenza immediata e una risposta a ogni esigenza della coppia. Le informazioni sulle attività dei centri vengono fornite e aggiornate periodicamente direttamente dai centri all'ISS Istituto Superiore Sanità, anche se spesso con un ritardo di circa due anni, il che può comportare disallineamenti tra lo stato attuale e i dati pubblici disponibili.

La Situazione al Centro PMA dell'Ospedale San Paolo di Napoli

Fino a poco tempo fa, il Centro di Procreazione Medicalmente Assistita dell’Ospedale San Paolo di Napoli era un presidio di eccellenza. Il centro di Fuorigrotta non è nato per caso, ma è il frutto di un lungo percorso avviato nel 2010, con la chiusura del precedente servizio al San Giovanni Bosco. Sotto la guida del primario Luigi Terracciano, il reparto è diventato uno dei più avanzati della sanità pubblica campana, capace di offrire trattamenti avanzati per la fertilità a costi accessibili, tra i 300 e i 400 euro, in netto contrasto con i 2500-5000 richiesti dai privati. Solo tra gennaio e novembre del 2021, in piena pandemia, sono stati garantiti ben 214 trattamenti in undici mesi, un risultato che testimonia l'alto volume di attività. Durante il Covid, i medici hanno continuato a lavorare, adattando le procedure alle misure di sicurezza. Anche nel 2022, la sospensione per adeguamenti strutturali fu gestita in modo trasparente e con preavviso, diversamente da quanto accaduto di recente.

Oggi, tuttavia, il centro di procreazione medicalmente assistita dell’ospedale San Paolo di Napoli è un luogo di silenzio e incertezza. Le donne che, con appuntamento in mano, si sono presentate all’ingresso dell’Unità di Ginecologia, hanno trovato solo porte chiuse e nessuno disposto a dare risposte. Non è stata diffusa alcuna comunicazione ufficiale sul sito della Asl Napoli 1, nessuna nota di sospensione, nessuna indicazione su tempi e modalità di ripresa. Questo ha lasciato centinaia di coppie senza guida in un momento delicatissimo dei loro percorsi di genitorialità.

La decisione di sospendere bruscamente le attività del centro PMA non nasce da problemi igienico-sanitari, come avvenne in passato. Stavolta, l’interruzione sarebbe legata a un’indagine interna scaturita da un sopralluogo dei NAS e da controlli avviati dalla direzione aziendale della ASL. Secondo fonti interne, al centro delle verifiche ci sarebbe un caso specifico: un trattamento di procreazione assistita effettuato nel 2024 e conclusosi con una nascita avvenuta nel 2025. Il carattere urgente del provvedimento fa pensare a potenziali irregolarità cliniche o amministrative, anche se al momento non risultano comunicazioni ufficiali in merito. Quel che è certo è che l’interruzione del servizio è stata decisa ai vertici della Napoli 1 Centro, e che l’intera vicenda viene gestita con la massima riservatezza.

Solo dopo giorni di silenzio, la ASL ha tentato di rassicurare. La sospensione, assicurano i vertici, è temporanea e motivata dalla necessità di «garantire la massima qualità possibile a tutte le coppie che si rivolgono all’Ospedale San Paolo». Gli ispettori sono già al lavoro, e il centro, assicurano, potrebbe tornare operativo a inizio settembre. Nel frattempo, le pazienti che avevano già in programma visite o trattamenti saranno contattate una per una. Per ogni richiesta, sarà possibile rivolgersi direttamente all’Unità di Ginecologia e Ostetricia. Ma il danno ormai è fatto: a restare è la sensazione di essere state abbandonate proprio nel momento in cui serviva più umanità. Per chi affronta l’infertilità, ogni giorno perso ha un peso enorme.

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