La vitamina D occupa una posizione di rilievo, spesso al centro di un intenso dibattito scientifico, nel panorama della salute pediatrica. Identificata nel 1922 da Elmer McCollum come la molecola responsabile della deposizione del calcio nelle ossa, la vitamina D è oggi considerata un elemento chiave per numerosi processi biochimici. Tuttavia, se da un lato abbondano sugli scaffali di farmacie e supermercati integratori nelle più svariate formulazioni, non sempre sono chiare raccomandazioni ed evidenze in merito alle effettive necessità di integrazione nelle diverse fasce di età pediatrica. La carenza di vitamina D in età pediatrica costituisce un problema sanitario con risvolti sociali che possiamo considerare non risolto, influenzando non solo lo sviluppo scheletrico ma anche il sistema immunitario.
Il ruolo biologico: perché la vitamina D è fondamentale?
La vitamina D non è un semplice micronutriente, ma viene spesso definita un ormone pleiotropico. La sua azione classica durante l’età pediatrica è proprio quella di favorire una corretta formazione della massa ossea. Essa è infatti indispensabile per il deposito del calcio nelle ossa e per conferire loro la solidità e la resistenza che le caratterizzano, oltre a promuovere anche l’assorbimento del fosforo. La vitamina D rappresenta un fattore fondamentale per lo sviluppo del sistema muscolo-scheletrico ed è al centro del processo di crescita del bambino.
Oltre alle funzioni scheletriche, alla vitamina D, specie in età pediatrica, vengono attribuite una serie di azioni extra scheletriche, oggetto di continuo dibattito. La presenza della vitamina D e l’attivazione dei suoi recettori in cellule diverse ha effetti di omeostasi su diversi organi ed apparati. La vitamina D è in grado di interagire sia con i monociti, i macrofagi e le cellule dendritiche (sistema immunitario innato), ma anche con i linfociti T (sistema immunitario adattativo), modulando la risposta immunologica del bambino. I benefici sul sistema immunitario in corso di infezioni sono ben noti, grazie alla capacità della molecola di modulare le risposte cellulari e la produzione di interleuchine.
Vitamina D, dalle ossa al sistema immunitario
La sintesi cutanea: la "vitamina del sole"
La vitamina D viene prodotta per il 90-95% dall’esposizione solare e soltanto per il 5-10% assicurata dall’assunzione con alimenti. La vitamina D viene normalmente prodotta nella pelle che, grazie ai raggi solari e in particolare alle radiazioni ultraviolette, trasforma il deidrocolesterolo, un derivato del colesterolo, in vitamina D3 o colecalciferolo.
Tuttavia, bisogna considerare che il sole non basta sempre. Secondo gli esperti, per un’adeguata assunzione di vitamina D è necessaria un’esposizione da 5 a 30 minuti per 2 volte a settimana e il sole deve colpire almeno braccia e gambe. Risulta evidente che questo non può essere applicato al neonato e al lattante, che prima dei 6 mesi non dovrebbero essere esposti direttamente alla luce solare. Inoltre, numerosi fattori come la stagione, l’ora del giorno, la copertura nuvolosa, lo smog e il contenuto di melanina nella pelle influenzano la sintesi. Infine, l’uso corretto di filtri solari riduce significativamente la produzione cutanea di vitamina D.
Le fonti alimentari e il limite della dieta
Per tutti i bambini oltre il primo anno di vita, gli alimenti più ricchi di vitamina D sono gli oli di pesce e i pesci di acqua salata come sardine, aringhe, salmone, dentice, orata, palombo, sogliola, tonno e sgombro. Uova, carne, latte e burro contengono a loro volta piccole quantità di vitamina. Le piante sono fonti povere, mentre la frutta secca e le noci non possiedono vitamina D.
Trovare la vitamina D negli alimenti non è semplice, poiché i cibi che la contengono sono pochi e la forniscono in modo limitato. Non basta seguire la classica regola di mangiare frutta e verdura, valida per le altre vitamine, per garantire un apporto adeguato. Questa difficoltà nell'assunzione tramite la dieta rende cruciale la valutazione di strategie di integrazione nei periodi in cui l'irraggiamento solare è ridotto.
Rischi di ipovitaminosi: chi è più esposto?
La carenza di vitamina D è una condizione diffusa, con valori che in Italia oscillano mediamente tra il 40% e il 75%. Esistono diverse condizioni che aumentano il rischio di deficit:
- Fattori etnici: La popolazione con colorito della pelle più scuro corre un rischio maggiore, poiché la melanina funge da filtro naturale riducendo la sintesi cutanea.
- Sovrappeso e Obesità: La vitamina D è sequestrata dal tessuto grasso e resa non disponibile, abbassando sensibilmente i livelli nel soggetto sovrappeso. Questo scenario è presente nel 30% della nostra popolazione pediatrica.
- Patologie: Malattie da malassorbimento come la fibrosi cistica, le malattie infiammatorie intestinali croniche o la celiachia non diagnosticata ostacolano l'assimilazione.
- Farmaci: Alcuni medicinali assunti cronicamente (antiepilettici, corticosteroidi per via sistemica, farmaci antiretrovirali) interferiscono con il metabolismo della vitamina D.
- Regimi dietetici: Una dieta ricca di fitati (presenti in semi, cereali e legumi) può ostacolare l'assorbimento di calcio e zinco, influenzando indirettamente il metabolismo osseo.
Le strategie di supplementazione
Il valore soglia riconosciuto dalla gran parte delle società scientifiche internazionali per parlare di ipovitaminosi è pari a 20 ng/mL, sebbene siano considerati "sufficienti" valori superiori ai 30 ng/mL.
Nel corso del primo anno di vita, la profilassi con 400 UI/die viene eseguita in tutti i lattanti, poiché tale supplementazione è riconosciuta necessaria per la prevenzione del rachitismo. Le scorte di vitamina D del neonato sono direttamente proporzionali allo stato vitaminico materno, spesso scarse; inoltre, la velocità di crescita staturo-ponderale nel primo anno è particolarmente elevata.
Per quanto riguarda il dosaggio dopo il primo anno di vita, le indicazioni variano. A partire dai 5-6 anni e durante l’adolescenza, la dose giornaliera consigliata oscilla tra le 600 e le 1.000 UI/die. È fondamentale sottolineare che le dosi debbono essere assunte quotidianamente e non in bolo (mensile o settimanale). Esiste una spiegazione biologica: alte dosi in bolo unico possono indurre l’espressione a lungo termine di enzimi del catabolismo che inattivano la vitamina somministrata in grosse quantità.
Quando la supplementazione diventa un rischio: l'ipervitaminosi
La somministrazione di vitamina D non deve mai essere arbitraria. L'ipervitaminosi si verifica esclusivamente per un'eccessiva somministrazione di farmaci. Un eccesso prolungato causa un aumento dell’assorbimento del calcio, con il rischio di ipercalcemia e ipercalciuria, che in casi estremi può provocare insufficienza renale, calcificazione dei tessuti molli, aritmie cardiache e può essere letale. Si considera eccessiva una quantità uguale o superiore a 1.000 UI tra 0 e 6 mesi e maggiore o uguale a 1.500 UI tra i 6 e i 12 mesi.
Il rachitismo: un rischio da non sottovalutare
Sebbene siano sempre più rari i casi clinici eclatanti, il rachitismo rimane la principale patologia da carenza. Si manifesta con ossa più fragili, deformabili, ritardo dello sviluppo, convulsioni, spasmi e anomalie dentali. Il rachitismo infantile è l’espressione di una inadeguata mineralizzazione dell’osso in crescita con deformazioni dello scheletro che possono compromettere la mobilità. La prevenzione, attraverso l'integrazione costante nel primo anno di vita, resta lo strumento più efficace per eradicare questa condizione.
L'integrazione nel contesto pediatrico odierno
Molte società scientifiche, tra cui la SIPPS (Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale), hanno redatto consensu per standardizzare l'approccio. È importante notare che il latte formulato è in grado di fornire appropriate quantità di vitamina D (400 UI/die) solo una volta raggiunta un'assunzione di almeno un litro di latte al giorno o al raggiungimento di un peso corporeo di almeno 6 kg. Per i bambini allattati al seno o che consumano meno formula, la supplementazione è spesso necessaria.
L'approccio clinico deve essere personalizzato: per i bambini che non rientrano nelle categorie "a rischio", sarà fortemente consigliato trascorrere ogni giorno del tempo all’aria aperta, specialmente quando splende il sole. Lo stile di vita rimane la base, mentre l'integrazione farmacologica deve essere guidata dal pediatra in base alle esigenze specifiche, alla localizzazione geografica, al fototipo e allo stato di salute generale. Non va mai dimenticato che, in assenza di patologie, non è raccomandato uno screening routinario dei dosaggi di 25(OH)D, ma una valutazione basata sull'anamnesi e sullo stile di vita del bambino.