La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), conosciuta anche come Fecondazione Assistita, è un insieme di tecniche mediche mirate a favorire il concepimento in coppie in cui la possibilità di una gravidanza è nulla o estremamente bassa e per le quali non sono attuabili altre strategie. La fecondazione assistita viene anche chiamata fecondazione artificiale, ma noi amiamo pensare che il nostro lavoro aiuti durante la fecondazione, quindi normalmente preferiamo usare la prima definizione. Il termine PMA indica l’insieme di trattamenti che possono includere inseminazione artificiale, fecondazione in vitro (FIVET, ICSI) e altre metodologie più avanzate. Essa è finalizzata alla diagnosi e alla terapia dell’infertilità di coppia.
Presso Ospedale Santa Maria, da più di 25 anni, si sostengono le coppie nel desiderio più grande, quello di avere un figlio. Agli aspiranti genitori la struttura offre servizi creati intorno alle loro esigenze, assicurando personale altamente specializzato, tecnologie innovative ed ambienti confortevoli. Il primo incontro tra il medico e le coppie è fondamentale per pianificare l’intero percorso del programma, comprendere quali sono le sue fasi, esaminare tutta la documentazione, pianificare i tempi e definire la necessità e le modalità di accesso ai trattamenti. È un momento importante: per questo è utile che siano presenti entrambi i partners ed è fondamentale portare con sé tutti gli accertamenti, le cartelle cliniche e, se il caso, i documenti relativi ai trattamenti eseguiti in altra sede. Secondo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in caso di mancato concepimento, si può ricorrere alla Procreazione assistita dopo almeno 12/24 mesi di rapporti liberi e non protetti. Tale procedura in Italia è lecita solo per le coppie di sesso diverso, sposate o conviventi con infertilità diagnosticata.
Cause Comuni di Infertilità e Fattori che ne Influenzano il Successo
La fertilità è influenzata da diversi fattori, alcuni dei quali possono ridurre le probabilità di concepimento in modo significativo. Per chi si avvicina alla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), è normale avere dubbi su tecniche, procedure e probabilità di successo. L’età della donna è uno dei fattori più determinanti nel successo della procreazione medicalmente assistita. Le probabilità di successo dipendono infatti da età, riserva ovarica e qualità degli embrioni. La probabilità cumulativa di gravidanza nei trattamenti di PMA aumenta significativamente con ogni tentativo. Questo concetto è fondamentale poiché implica che, anche se un ciclo non ha avuto successo, le possibilità di concepimento aumentano nei tentativi successivi.
Tra le cause mediche di infertilità femminile, l’endometriosi è una delle principali. Il tessuto endometriale che si sviluppa al di fuori dell'utero può compromettere il funzionamento delle ovaie e delle tube di Falloppio, rendendo più difficile il concepimento. Anche la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) può alterare i livelli ormonali e interferire con l’ovulazione, riducendo le possibilità di gravidanza.L’alimentazione gioca un ruolo cruciale nella qualità degli ovociti e degli spermatozoi. Alcuni nutrienti, come acido folico, antiossidanti e omega-3, possono favorire la fertilità e ottimizzare i risultati della PMA.
Le Fasi Generali della Fecondazione Assistita
La Procreazione medicalmente assistita comprende metodiche impegnative per la coppia sia dal punto di vista medico-biologico che psicologico. Le principali metodologie includono la fecondazione in vitro (FIVET, ICSI) e l’inseminazione artificiale, che possono essere eseguite con i gameti della coppia (fecondazione omologa) o con gameti donati (fecondazione eterologa).
Le procedure chirurgiche necessarie prevedono interventi minimamente invasivi e poco dolorosi e sono considerate a basso rischio chirurgico (le complicanze gravi sono, infatti, molto rare). Per permettere alla donna di affrontare un ciclo di Procreazione medicalmente assistita in tutta serenità, è sempre consigliato dagli specialisti condurre una vita normale prima, durante e anche dopo il trattamento. Infatti stare a letto giorni e giorni dopo il trattamento non ha alcun valore nell’instaurarsi o meno di una gravidanza.
Stimolazione Ovarica Controllata e Monitoraggio
Molte tecniche di fecondazione assistita prevedono l'induzione dell’ovulazione multipla attraverso la stimolazione delle ovaie. L'obiettivo è quello di ottenere un numero sufficiente di ovociti maturi per massimizzare le possibilità di successo del trattamento. Si tratta di indurre la crescita di più follicoli mediante la somministrazione di farmaci (le gonadotropine) allo scopo di ottenere più ovociti maturi invece di uno come avviene naturalmente ogni mese. Con un piano terapeutico specifico, si mira ad ottenere una crescita multipla dei follicoli e dunque la possibilità di recuperare più ovociti.Come da progetto terapeutico personalizzato, la donna al suo domicilio inizia la terapia elaborata appositamente per lei e programma un primo controllo di monitoraggio follicolare attorno all’8° giorno del ciclo. La risposta alla terapia viene monitorata mediante vari prelievi di sangue ed ecografie transvaginali che consentono eventuali variazioni terapeutiche. L'induzione della ovulazione multipla viene attentamente monitorata con valutazioni ecografiche e ormonali.
Prelievo degli Ovociti e Raccolta del Liquido Seminale
Nella data stabilita, attorno al 12°/13° giorno del ciclo, si procede alla puntura dei follicoli ovarici e all’aspirazione del liquido follicolare per la ricerca degli ovociti. Questo prelievo ovocitario viene effettuato in anestesia generale senza necessità di intubazione, o in sedoanalgesia, quindi la donna non avverte nessun dolore e, dopo una degenza di un paio di ore, viene dimessa. La procedura dura all’incirca una decina di minuti e il risveglio è immediato. Il numero degli ovociti prelevati non sempre corrisponde al numero dei follicoli e non sempre tutti gli ovociti prelevati sono maturi/idonei per la fecondazione.Parallelamente alla raccolta degli ovociti, è necessario ottenere spermatozoi dal partner maschile o da un donatore, nel caso non sia possibile utilizzare il gamete del proprio partner. Il partner maschile procede alla raccolta del liquido seminale nella stessa giornata del prelievo ovocitario. La raccolta sperma nell’uomo equivale al prelievo degli ovociti nella donna. Il liquido seminale, una volta prelevato, viene opportunamente trattato in laboratorio con un procedimento chiamato capacitazione in modo da selezionare gli spermatozoi più mobili e resistenti.
Il prelievo di ovociti
Fecondazione in Laboratorio e Sviluppo Embrionale
Per ottenere un embrione bisogna favorire l’incontro tra ovociti e spermatozoi. Il fluido follicolare viene esaminato in laboratorio e gli ovociti presenti vengono preparati per la fertilizzazione mediante FIVET o ICSI/PICSI.Non sempre tutti gli ovociti inseminati fecondano. L’avvenuta fecondazione si verifica il giorno dopo. A volte la fecondazione può essere anomala e gli embrioni che ne conseguono vengono scartati. È necessario ancora un giorno per verificare la formazione o meno degli embrioni. Dopo la fecondazione dell’ovocita da parte dello spermatozoo, si formerà un embrione del quale si seguirà lo sviluppo nei giorni a seguire. Nei 3-5 giorni successivi alla fecondazione in vitro, il biologo segue lo sviluppo degli embrioni. Dopo la fecondazione, gli embrioni sono tenuti in coltura nel laboratorio di embriologia. Intorno al 5°-6° giorno di sviluppo, l’embrione avrà raggiunto lo stadio di blastocisti.
Il numero degli ovociti che verranno inseminati dipenderà da due fattori: in primo luogo, il numero di embrioni che la coppia richiede di trasferire/impiantare e, secondo, se la coppia ha firmato o meno il consenso per l'eventuale congelamento degli embrioni in esubero. Questo perché la legge in vigore non permette di sopprimere gli embrioni se sono vitali.
Transfer Embrionario e Test di Gravidanza
Dopo la fecondazione, si programma il trasferimento degli embrioni in utero. L’embryo-transfer è lo step finale del percorso di fecondazione in vitro: è una procedura non fastidiosa e non dolorosa, che le donne vivono come una comunissima visita ginecologica. Il transfer viene eseguito senza anestesia. Il medico ginecologo inserisce lo speculum e deterge l’ambiente vaginale. Il catetere molto sottile contenente gli embrioni viene poi inserito nella cavità uterina dove vengono rilasciati gli embrioni. Come da normativa, vengono trasferiti in utero al massimo 3 embrioni, ma in genere si effettua il transfer di 1-2 embrioni. Successivamente il biologo verifica che nessun embrione sia rimasto all’interno del catetere impiegato per l’intervento. Se ciò si verifica viene ripetuto il transfer per inserire l’/gli embrione/i rimasto/i.
Per verificare il successo del trattamento si effettuerà il test di gravidanza, circa 11 giorni dopo il trasferimento dell’embrione. Se la donna non ha la mestruazione dovrà effettuare un dosaggio plasmatico quantitativo dell’hCG che, se positivo, viene ripetuto 2 giorni dopo. Se il valore del secondo dosaggio plasmatico dell’hCG è almeno raddoppiato rispetto a quello del primo, si esegue un’ecografia pelvica con sonda vaginale bidimensionale 2-3 settimane dopo la IUI propriamente detta. Con la sonda transvaginale si può visualizzare la camera gestazionale già alla quarta settimana di amenorrea (assenza di mestruazione). La localizzazione del sacco gestazionale all’interno dell’utero è importante per escludere la presenza di una gravidanza ectopica o extrauterina.
Tecniche di I Livello: L'Inseminazione Intrauterina (IUI)
L’IUI (Inseminazione Intrauterina) è una tecnica di I livello, meno invasiva rispetto alla fecondazione in vitro. È la forma più semplice di fecondazione assistita e di conseguenza è il primo metodo suggerito quando una coppia non riesce a concepire un figlio naturalmente.
Come Funziona l'IUI
L’IUI, o inseminazione, è comparabile a un esame ginecologico. Presso Vitanova la procedura di inseminazione viene eseguita da infermiere oppure ostetriche. L’ostetrica inserisce un catetere molto sottile all’interno della vagina fino alla cervice. Questo catetere è collegato a una siringa contenente il seme purificato. L’ostetrica inietta le cellule spermatiche nell’utero e da quel momento le cellule sono in grado di trovare la loro strada fino all’ovulo. L’inseminazione intrauterina è una metodica di primo livello nella quale gli spermatozoi del partner vengono selezionati ed inseriti direttamente in cavità uterina, al fine di favorire l’incontro con i gameti femminili (ovociti). È una procedura totalmente ambulatoriale.
Il ciclo mestruale viene monitorato attentamente con ecografie e spesso l'ovulazione viene indotta attraverso farmaci. L’IUI può essere eseguita come parte di un ciclo naturale o all’interno di un ciclo durante il quale la donna viene sottoposta a una lieve stimolazione ormonale in modo da garantire lo sviluppo dell’ovulo. È possibile effettuare l’inseminazione sia utilizzando lo sperma del proprio partner che quello di un donatore.
Indicazioni e Probabilità di Successo dell'IUI
La fecondazione intrauterina è indicata per le coppie in cui non viene evidenziato alcun problema apparente (cosiddetto “fattore idiopatico”) e per quei casi in cui l’uomo ha lievi problematiche come oligozoospermia (numero di spermatozoi bassi) e/o astenozoospermia (motilità bassa). Solitamente, l’utilizzo dell’IUI garantisce probabilità di concepimento inferiori a quelle offerte dalla FIV. Il successo medio è del 10-15% per ciclo, ma aumenta con più tentativi. Se il ciclo di inseminazione intrauterina fallisce, la donna avrà la mestruazione circa 14 giorni dopo.
Tecniche di II Livello: La Fecondazione in Vitro (FIVET)
Similmente all’inseminazione, la FIV - spesso chiamata fecondazione in vitro - è una forma di fecondazione assistita. La Fecondazione in Vitro è una tecnica di II livello, che prevede la fecondazione dell’ovulo in laboratorio. Con il termine FIVET (fertilizzazione in vitro con embryo transfer) si indica la fecondazione in vitro, ossia la fusione dell’ovulo con lo spermatozoo effettuata in laboratorio con l’obiettivo di ottenere embrioni già fecondati da trasferire nell’utero materno. Con la fecondazione in vitro, l’incontro tra ovocita e spermatozoo avviene in laboratorio e dunque al di fuori del corpo umano. Uno dei trattamenti più noti della Fecondazione Assistita è la Fecondazione in Vitro (FIVET), una procedura in cui l’ovulo viene fecondato in laboratorio e successivamente impiantato nell’utero.
Come Funziona la FIVET
Dopo aver indotto un’ovulazione multipla attraverso la stimolazione delle ovaie, si procede al prelievo degli ovociti (pick-up ovocitario) effettuato in day hospital. Nella stessa giornata il partner maschile procede alla raccolta del liquido seminale. La FIVET (Fecondazione in Vitro con transfer embrionale): gli ovociti vengono prelevati dalla donna e messi a contatto con gli spermatozoi in una provetta. Nella FIVET gli ovociti e gli spermatozoi vengono posti a contatto e si attende che la fecondazione avvenga spontaneamente.Mediamente si ottiene il 20-30% di gravidanza dopo il transfer. Il numero degli ovociti prelevati non sempre corrisponde al numero dei follicoli e non sempre tutti gli ovociti prelevati sono maturi/idonei per la fecondazione. Il giorno del prelievo ovocitario si procede all’inseminazione.
Varianti della FIVET
La FIV può essere eseguita usando modalità differenti. Il metodo maggiormente conosciuto coinvolge la stimolazione ormonale della donna, questo porta alla creazione di un maggior numero di ovuli rispetto al normale. Questa stimolazione ormonale comprende la somministrazione di iniezioni in determinati giorni del ciclo.Presso Vitanova si utilizza prevalentemente il metodo conosciuto come FIV lieve o stimolazione breve. Tramite la FIV lieve, la stimolazione ormonale avviene durante il ciclo naturale della donna. Questo metodo implica un utilizzo ridotto di ormoni rispetto alla convenzionale FIV a stimolazione prolungata. Un altro metodo comprende l’esecuzione della FIV seguendo un ciclo naturale e senza la stimolazione ormonale. In questo caso si sviluppa un numero normale di ovuli: uno o due. La terza opzione implica una lievissima stimolazione ormonale della donna. Questo processo è conosciuto come FIV con ciclo naturale modificato e permette alla donna di sviluppare uno o due embrioni.
Il prelievo di ovociti
Tecniche di III Livello: L'Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI)
L’ultima tipologia di trattamento FIV è conosciuta come ICSI, iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo o microinseminazione. La ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) è una microiniezione di un singolo spermatozoo direttamente all’interno del citoplasma (parte della cellula) dell’ovulo. È considerata una metodica di PMA di III livello, quando è necessario l’utilizzo di spermatozoi prelevati chirurgicamente dal testicolo.
Quando si Utilizza l'ICSI?
Gli spermatozoi trovano la loro strada verso l’ovulo attraverso la fecondazione normale o la fecondazione in laboratorio. La ICSI (iniezione intracitoplasmatica) dello spermatozoo, è una terapia evoluta per trattare l'infertilità maschile. È utilizzata per risolvere tutti quei casi di grave infertilità maschile in cui, a causa della mancanza di un numero sufficiente di spermatozoi (meno di 1.500.000 per millilitro di liquido seminale) o della loro ridotta capacità di movimento, non può avvenire una fecondazione spontanea. Nel caso l’uomo stia producendo sperma di bassissima qualità e contenente solo alcuni spermatozoi, è possibile aiutare gli spermatozoi ad entrare nell’ovulo utilizzando la metodologia ICSI. È riservata ai casi in cui si valuta che, con la semplice inseminazione dell’ovocita, possano esserci problemi nell’ottenere la fecondazione. La FIVET con ICSI è solitamente riservata ai casi in cui si teme che, con la fecondazione in vitro convenzionale possano esserci problemi nell’ottenere la fecondazione.
Il Processo dell'ICSI
La fecondazione dell’ovocita avviene con una iniezione diretta di un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma dell’ovulo. La fecondazione FIVET con ICSI consiste nella micro iniezione di un singolo spermatozoo direttamente all’interno della cellula uovo. Nella ICSI è il biologo a selezionare un singolo spermatozoo da iniettare all’interno del singolo ovocita.Con la fecondazione ICSI c’è inoltre un risparmio notevole di spermatozoi, in quanto ne basta solo uno per ogni ovocita. Dopo 3-5 giorni in laboratorio gli ovociti fecondati (zigoti) generano dei pre-embrioni successivamente trasferiti nell’utero materno, in attesa del successivo sviluppo in feto. La procedura e i relativi tempi IVI durano tra i 10 e i 20 giorni, a seconda del protocollo utilizzato e della risposta di ciascuna paziente.L’Ospedale Santa Maria è stato uno dei primi Centri in Italia ad applicare la tecnica ICSI, effettuando dal 1991 ad oggi oltre 10.000 prelievi ovocitari, da cui sono state ottenute circa 2.500 gravidanze e altrettanti bambini nati.
ICSI e Crioconservazione
Con la tecnica ICSI è possibile crioconservare sia gli ovociti che gli embrioni vitali in esubero per un ulteriore tentativo. Gli ovociti maturi non utilizzati vengono congelati. Dopo scongelamento e ICSI gli embrioni vengono trasferiti in utero. Gli ovociti maturi che non vengono inseminati possono essere crioconservati per un futuro trattamento se la donna ha scelto tale opzione.
Altre Tecniche Specifiche e Complementari
Esistono altre metodologie, alcune delle quali meno comuni o utilizzate in specifici contesti, che rientrano nel campo della procreazione medicalmente assistita.
GIFT (Gamete IntraFallopian Transfer)
La GIFT prevede, come nella FIVET, che l’incontro di ovocita e spermatozoo (gameti) avvenga all’esterno del corpo della donna. Fino alla raccolta dei follicoli ovarici è simile alla FIVET. Grazie a una piccola incisione addominale (GIFT per via laparoscopica), che consente il raggiungimento della tuba e l’introduzione dei gameti. La scelta della modalità con cui effettuare la GIFT spetta ovviamente al medico che si occupa della fecondazione assistita, il quale decide anche in base alle caratteristiche della paziente e alla qualità dei gameti. È consigliata alle coppie che esprimono il desiderio di evitare una fecondazione extracorporea.
ZIFT (Zygote IntraFallopian Transfer)
La ZIFT corrisponde al trasferimento intratubarico dei gameti (GIFT), tranne per il fatto che prevede l’inserimento dello zigote (cellula che si ottiene dopo l’incontro tra gameti; detto banalmente, è l’inizio dell’embrione).
Induzione dell'Ovulazione con Rapporti Mirati
Questa tecnica prevede un trattamento farmacologico mirato a stimolare la corretta maturazione dell’ovocita, in modo da pianificare il momento più propizio per un rapporto sessuale altamente efficace in termini di concepimento.
Prelievo Testicolare degli Spermatozoi
È indicata in presenza di azoospermia, ossia assenza di spermatozoi nell’eiaculato. Questo prelievo permette di recuperare spermatozoi direttamente dal testicolo per l'utilizzo in tecniche come l'ICSI.
Crioconservazione degli Ovociti
Le pazienti accettate nel programma di crioconservazione degli ovuli vengono sottoposte a induzione farmacologica di una ovulazione multipla. La durata dell'intera procedura (inizio della stimolazione/prelievo degli ovociti) varia a seconda della fase del ciclo in cui la paziente si trova al momento dell'inizio della stimolazione; ma, di massima, non è superiore ai 14 giorni. Al momento del loro utilizzo, che può avvenire anche dopo molti anni, gli ovociti crioconservati potranno essere inseminati mediante la tecnica di iniezione dello spermatozoo nel citoplasma dell'ovocita (ICSI - Intra-Cytoplasmic Sperm Injection).Questa metodica è stata sviluppata e ha trovato i maggiori campi di applicazione nel nostro Paese. Inizialmente pensata per la preservazione della fertilità in pazienti oncologiche, ha trovato applicazione nelle coppie infertili che avessero ostacoli etici al congelamento embrionario e per il lungo periodo (2004-2009) di divieto del congelamento embrionario. Oggi viene utilizzata per aumentare le possibilità di dare un supporto alle scelte riproduttive della donna e limitare gli effetti negativi dell’età.
Aspetti Cruciali e Considerazioni
Sicurezza e Miti da Sfatare
Al momento, numerosi studi scientifici hanno preso in considerazione migliaia di casi e hanno accertato l’assoluta sicurezza della procedura e dei risultati, anche a distanza di tempo. No, i trattamenti di PMA non aumentano il rischio di sviluppare tumori. No, sottoporsi a trattamenti di fecondazione assistita non anticipa la menopausa. La maggior parte dei bambini nati attraverso la FIVET sono sani.
Costi e Accesso ai Trattamenti
Uno degli aspetti più importanti da considerare quando si valuta un trattamento di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è il costo. Nei centri pubblici convenzionati, le coppie possono accedere alla PMA con un ticket sanitario, che può variare tra 500 e 1.500€ per ciclo.
Tecniche Innovative: La Medicina Informazionale
Due sono gli aspetti che il Prof. ha evidenziato in merito alla medicina informazionale: perché l’organismo femminile non rigetti l’embrione e anzi ne accetti l’impianto, è stata messa a punto una innovativa tecnica biofisica che permette la trasmissione del segnale bioenergetico maschile al corpo della donna. Questa rappresenta un'ulteriore evoluzione nel campo della PMA per ottimizzare le condizioni di impianto.
Le probabilità di ottenere una gravidanza con le tecniche "a fresco" di II e III livello dipende da vari fattori, come l'età della donna, la riserva ovarica e la qualità degli embrioni, ma il supporto medico e le tecnologie avanzate continuano a migliorare le prospettive per le coppie che affrontano difficoltà di concepimento.
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