Il diabete gestazionale (GDM) rappresenta una delle condizioni metaboliche più studiate e monitorate nel percorso della gravidanza. Si tratta di un’alterazione del metabolismo glucidico diagnosticata per la prima volta durante la gestazione che, nella maggior parte dei casi, tende a risolversi spontaneamente dopo il parto. Comprendere i meccanismi biologici sottostanti, le modalità di screening e l’importanza dell’autocontrollo è fondamentale per garantire la salute sia della madre che del feto.
Fisiopatologia del diabete gestazionale
Il diabete gestazionale è una condizione specifica della gravidanza, nel corso della quale vi è il rilascio di ormoni di origine placentare che determinano un’aumentata resistenza dei tessuti all’azione dell’insulina (insulino-resistenza). Questa condizione è di per sé ‘fisiologica’, finalizzata al migliore utilizzo dei nutrienti necessari alla crescita fetale e si verifica soprattutto nella seconda metà della gestazione.
Tuttavia, quando questa ‘resistenza’ all’insulina, soprattutto se potenziata dall’eccesso di peso (causa principale dell’insulino-resistenza al di fuori dello stato gravidico), non è sufficientemente compensata dalla secrezione di insulina, la glicemia in gravidanza tende ad elevarsi fino - in qualche caso - a sfociare nel diabete gestazionale. Come altri tipi di diabete, l’organismo non riesce più a utilizzare tutti gli zuccheri introdotti con il cibo (dolci, pane, pasta, riso, frutta), che in parte rimangono dunque in circolo nel sangue. I cambiamenti ormonali che si verificano in gravidanza rendono i tessuti meno sensibili all’insulina endogena. Questo può provocare un aumento della glicemia nella donna e un conseguente aumento di quella del feto.
Screening e diagnosi precoce
Come riportato dagli Standard italiani di cura del diabete mellito, SID-AMD, la valutazione iniziale di una donna in gravidanza deve prevedere lo screening per due possibili aspetti: il diabete manifesto (spesso misconosciuto) e il diabete gestazionale vero e proprio. La diagnosi di diabete pre-esistente viene posta in presenza di glicemia a digiuno ≥126 mg/dl, glicemia random ≥200 mg/dl o HbA1c ≥48 mmol/mol (≥6,5%), riconfermate in un secondo prelievo ematico.
Durante la prima visita in gravidanza è opportuno identificare le donne con alto rischio di diabete gestazionale. Se non sono presenti fattori di rischio evidenti, come obesità o precedenti di diabete gestazionale, il dosaggio della glicemia alla prima visita non è indicativo per prevedere la manifestazione della condizione e può, invece, dare luogo a falsi positivi. In assenza di fattori di rischio, non è previsto uno screening precoce per diabete gestazionale.
L’esame per il diabete gestazionale più comunemente usato è quello con determinazione della glicemia dopo due ore da un carico orale con 75 grammi di glucosio, secondo i criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. In questo esame viene inizialmente misurata la glicemia a digiuno con un prelievo, poi viene offerto di bere “velocemente” una soluzione a base di zucchero. I valori della glicemia vengono poi ricontrollati dopo 60 e dopo 120 minuti.
Curva da carico di glucosio in gravidanza
L'autocontrollo domiciliare e il monitoraggio clinico
Misurarsi la glicemia a casa non è una tragedia, ma può non essere una passeggiata all’inizio. Il controllo della glicemia si effettua sul sangue capillare, pungendosi il polpastrello con un apposito pungidito indolore. Potrebbe essere richiesto un monitoraggio giornaliero della glicemia, denominato “profilo glicemico”, necessario per valutare i livelli di glicemia nell’arco delle 24 ore attraverso dei dispositivi di autocontrollo che prevedono un piccolo prelievo di sangue periferico da effettuarsi a orari stabiliti.
È possibile che venga richiesto un controllo delle urine per accertare la presenza di corpi chetonici. Il diabetologo potrebbe richiedere il controllo periodico dei valori dell’emoglobina glicata, il cui scopo è quello di valutare il controllo glicemico globale nei precedenti 60/90 giorni. Per questo seguire l’iter ospedaliero è sicuramente la scelta più consigliata. Qualora tu non riesca a prenotare una visita in un ambulatorio di questo tipo puoi comunque effettuare una visita diabetologica e una visita nutrizionale con dietista o nutrizionista specializzato. Esiste l’esenzione M50 per gravidanza a rischio, grazie alla quale non pagherai esami e/o visite inerenti alla patologia.
Gestione terapeutica: dieta e attività fisica
Nella maggior parte dei casi (nove volte su dieci), per tenere controllata la glicemia si deve seguire una dieta bilanciata e svolgere una moderata e costante attività fisica, secondo le indicazioni del medico. Se questi interventi non dovessero essere sufficienti il medico potrà prescrivere i farmaci necessari.
È bene evitare il “fai da te” e rivolgersi al proprio medico o alla propria ostetrica per ricevere i consigli più adatti. Sono assolutamente da evitare regimi alimentari “improvvisati” e particolarmente restrittivi, soprattutto quelli che propongono di evitare completamente alcuni alimenti. I livelli glicemici medi durante il terzo trimestre nella gestante non diabetica sono sensibilmente più bassi di quelli di comune riscontro al di fuori della gravidanza e hanno un ritmo circadiano caratteristico con escursioni postprandiali di circa 40 mg/dl. È da notare, inoltre, che le glicemie giornaliere presentano, fra la 28^ e la 38^ settimana, un progressivo incremento, espressione dell’aumento fisiologico dell’insulino-resistenza.
Rischi per il feto e complicanze neonatali
Le complicanze in caso di diabete gestazionale e i rischi per il feto e la mamma sono quasi tutti prevenibili con un buon controllo della glicemia della donna durante la gravidanza. Se il glucosio e i corpi chetonici raggiungono livelli troppo elevati, possono causare seri problemi allo sviluppo del feto.
La macrosomia fetale è la condizione in cui il feto-neonato è più grosso della norma perché durante la gravidanza riceve una grande quantità di glucosio e reagisce producendo più insulina del normale. L’insulina converte lo zucchero in grassi, pertanto nell’organismo fetale si accumula più tessuto adiposo, il che fa sì che il neonato appaia molto più grosso della norma. Si definisce macrosomia fetale asimmetrica quella crescita caratteristica del quadro diabetico non ben compensato in cui il feto manifesta una crescita asimmetrica con deposizione di tessuto adiposo su spalle e addome.
L’iperglicemia e l’iperinsulinemia possono causare difficoltà respiratorie alla nascita, in quanto ritardano lo sviluppo polmonare fetale. Inoltre, l’ipoglicemia neonatale alla nascita avviene perché l’alto livello di glucosio nel sangue fetale provoca un aumento dell’insulina, che persiste alta per un po’ di tempo anche dopo la nascita, determinando così l’abbassamento della glicemia neonatale. Questi neonati possono avere bisogno di maggiori attenzioni o controlli medici più frequenti durante la degenza in ospedale.
Gestione del parto in caso di diabete gestazionale
La diagnosi (più spesso il “sospetto”) di macrosomia fetale è la condizione che più frequentemente pone un problema di “programmazione” del parto. Nella gestante diabetica, in caso di eccellente controllo glicemico, assenza di complicanze vascolari e di preeclampsia, con una normale crescita fetale si può attendere fino alla 40^ settimana per l’induzione.
Molti autori sostengono l’opportunità di indurre il parto entro la 39^ settimana di gravidanza se il collo dell’utero viene considerato “favorevole”. Gli studi dimostrano un significativo beneficio nell’induzione a 38 settimane in termini di ridotta prevalenza di macrosomia, ma nessuna differenza statisticamente significativa in termine di percentuale di tagli cesarei. Da questi studi si può concludere che una precoce induzione in assenza di motivazioni mediche e ostetriche non è raccomandata. Particolare cautela è indicata nelle gestanti diabetiche con sospetta macrosomia, lenta progressione del travaglio e/o prolungamento della seconda fase e infusione di ossitocina.
Prospettive post-partum
La malattia generalmente scompare dopo la nascita del bambino. Tuttavia, la presenza di questa malattia durante la gravidanza predispone a una maggiore probabilità di sviluppare diabete dell’adulto (tipo II) negli anni successivi. Per questo motivo, potrà essere proposto un controllo dopo almeno sei settimane dopo il parto. In Italia si stima che il diabete gestazionale possa riguardare una media di una donna su dieci, con una maggiore incidenza in alcune etnie, in particolare le donne di origine mediorientale, caraibica o dell’Asia Meridionale. Ogni gravidanza è diversa e ogni caso va valutato a sé, mantenendo sempre costante il dialogo con il team medico di riferimento.
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