I. Introduzione al Monitoraggio del Benessere Fetale
Il monitoraggio del benessere fetale consiste nel modo con cui cerchiamo di comprendere, dall'esterno, come sta il nostro piccolo paziente all'interno dell'utero, seguendolo nella sua evoluzione e cioè dalle primissime fasi del suo sviluppo fino a termine. In questo percorso, ci avvaliamo di tecniche e metodiche talora molto sofisticate. L'obiettivo principale del monitoraggio del benessere fetale è quello di prevenire la morte in utero o un danno permanente del feto. Uno degli strumenti più efficaci per raggiungere questo scopo è il Profilo Biofisico Fetale (P.B.F. o Fetal Biophisical Profile - F.B.P.), una valutazione ecografica integrata multiparametrica che offre un quadro complessivo dello stato di salute del nascituro.
Questo test prenatale è particolarmente prezioso, divenendo uno strumento molto efficace e guidando un numero crescente di gravidanze, specialmente quelle che presentano una qualche forma di incertezza nell'evoluzione. Il Profilo Biofisico Fetale si rivela fondamentale per monitorare il benessere fetale, in particolare nelle gravidanze ad alto rischio, quando si tratta della gestione di un feto affetto da ritardo di crescita intrauterina e quando si tratta della gestione di una gravidanza oltre il termine. Tale approccio è essenziale per la prevenzione di esiti negativi quali la prematurità iatrogena e per la riduzione dell'incidenza di handicaps.
II. I Parametri Ecografici "Storici" del Profilo Biofisico Fetale
Il Profilo Biofisico Fetale è una valutazione ecografica che considera numerosi parametri al fine di stabilire il grado di benessere fetale. Si tratta di un test prenatale non invasivo che combina l'imaging ecografico con il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale. Durante un profilo biofisico, il battito cardiaco di un bambino, la respirazione, i movimenti, il tono muscolare, il livello di liquido amniotico e il flusso sanguigno del funicolo vengono valutati. L'osservazione si fa tipicamente in un tempo di 30 minuti e a ciascun parametro viene assegnato un punteggio pari a 0 o 2, con un punteggio totale massimo di 10. Tradizionalmente, i parametri ecografici includevano:
Movimenti Respiratori Fetali (MRF)
La presenza di movimenti ritmici del diaframma, caratterizzati da contrazioni ritmiche dei muscoli respiratori, è un indice cruciale di benessere fetale. La visualizzazione del singhiozzo, che si manifesta con un improvviso e ritmico sussulto del bambino, protratto per alcuni minuti, rientra anch'esso in questa categoria e costituisce un ulteriore segno positivo. Per ottenere il punteggio massimo di 2 punti, devono essere presenti movimenti respiratori continui per almeno 30 secondi nell'arco dei 30 minuti di osservazione. Questi movimenti sono presenti nello stato di veglia del feto.
Movimenti Corporei Grossolani (MAF)
In pratica, più il bambino si muove e meglio è, ma i movimenti validi per questa valutazione devono essere decisi e grossolani, coinvolgendo un arto o la testa. Se il bambino è fermo, si può stimolarne il movimento dando dei leggeri colpetti con la sonda sulla pancia della mamma. Questo parametro può essere rilevato anche direttamente dalla gestante con il cosiddetto “conteggio fino a 10”, un metodo empirico ma utile per percepire l'attività fetale. La presenza di almeno tre movimenti corporei grossolani distinti durante i 30 minuti di osservazione assicura un punteggio di 2.
Tono Fetale (TF)
Il tono fetale si basa, soprattutto, sull’osservazione della posizione e dell'atteggiamento degli arti e sulla vivacità dei movimenti. Un feto con buon tono muscolare tenderà a flettere gli arti e il tronco, dimostrando una postura attiva e reattiva. La presenza di almeno un episodio di estensione e flessione di un arto o del tronco permette di attribuire 2 punti a questo parametro. Anche i movimenti di suzione, presenti nel sonno, e i movimenti fini degli arti contribuiscono a questa valutazione, testimoniando la maturazione del sistema nervoso centrale.
Volume del Liquido Amniotico (AFI - Amniotic Fluid Index)
L'AFI è la determinazione approssimativa del volume del liquido amniotico, un elemento fondamentale per la salute fetale. Nel feto a termine, il liquido amniotico è formato in gran parte dalle urine fetali. Il medico esegue quattro misurazioni delle falde di liquido (la distanza tra la parete dell’utero e il corpo fetale) nei quattro quadranti in cui si può idealmente suddividere l’utero (superiore destro, superiore sinistro, inferiore destro e inferiore sinistro). L’AFI è rappresentato dalla somma in centimetri delle misurazioni. L’ambito di normalità è da un minimo di 4 a un massimo di 20 cm. Se la falda misura 2 cm, è da controllare a breve scadenza. Un AFI superiore a 5 cm o la presenza di almeno una tasca di liquido di 2 cm di diametro si traduce in un punteggio di 2. In caso di centralizzazione del circolo, diminuisce la minzione e si ha la riduzione del liquido amniotico. Anche lo svuotamento della vescica, presente nel periodo di veglia, può essere un parametro accessorio.
III. L'Integrazione della Cardiotocografia: Le Accelerazioni della Frequenza Cardiaca Fetale
Oltre ai parametri ecografici tradizionali, il Profilo Biofisico Fetale integra la valutazione dell'attività cardiaca fetale, spesso tramite la cardiotocografia, anche se gli apparecchi ecografici sono in grado di calcolare la frequenza cardiaca fetale (FCF).
Accelerazioni della Frequenza Cardiaca Fetale (FCF)
La frequenza cardiaca del feto dovrebbe variare da un momento all’altro e aumentare durante le fasi di movimento. Queste accelerazioni sono un indicatore chiave di un sistema nervoso autonomo sano e ben ossigenato. Per ottenere il punteggio massimo di 2 punti per questo parametro, devono essere presenti almeno due accelerazioni della FCF di 15 battiti al minuto (bpm) al di sopra della linea di base, della durata di almeno 15 secondi, in un periodo di 20 minuti. Sebbene l'ecografia permetta di calcolare la FCF, questo parametro può essere valutato meglio e in modo più approfondito con la cardiotocografia, che fornisce una registrazione continua.
Cardiotocografia: a cosa serve questo esame?
IV. Il Punteggio del Profilo Biofisico Fetale: Un Sistema di Valutazione Integrato
Il Profilo Biofisico Fetale valuta la salute fetale assegnando un punteggio a ciascuno dei cinque parametri chiave: movimenti respiratori, movimenti corporei grossolani, tono fetale, volume del liquido amniotico e accelerazioni della frequenza cardiaca fetale. Ad ogni area che viene valutata viene assegnato un punteggio di 0 o 2 punti, a seconda che siano soddisfatti o meno dei criteri specifici precedentemente descritti. Il punteggio viene assegnato nel momento dell’osservazione dell’attività biofisica. I punteggi individuali vengono poi sommati per ottenere un punteggio totale.
Interpretazione del Punteggio Totale
Il punteggio totale del PBF è un indicatore cruciale del benessere fetale e guida le decisioni cliniche:
- Punteggio tra 8 e 10: È tipicamente rassicurante e suggerisce un buon benessere fetale.
- Punteggio di 6: Un valore intermedio che richiede cautela. Spesso, il monitoraggio viene prolungato ed eventualmente ripetuto dopo 24 ore per rivalutare la situazione e assicurarsi che non ci sia un deterioramento.
- Punteggio che è inferiore a 6 (o 4 o inferiore): Indica la necessità di ulteriori test o di cure particolari, poiché può segnalare sofferenza fetale o altre preoccupazioni. Un punteggio anomalo può essere un'indicazione al parto, a seconda del contesto clinico generale e della rapidità con cui i parametri subiscono un deterioramento (ad esempio, in caso di pre-eclampsia).
È fondamentale comprendere che la variabilità tra un punteggio di zero e la morte fetale in utero varia da 30 minuti a 11 giorni. Questo sottolinea l'urgenza e l'importanza di un'azione clinica tempestiva in caso di punteggi gravemente bassi. Per questo motivo, solo il massimo punteggio (10) è considerato indice di un buon compenso emodinamico fetale e di benessere fetale senza riserve. La frequenza dei test BPP dipende dal livello di rischio della gravidanza, ma un punteggio basso richiede sempre un'attenta considerazione.
V. L'Evoluzione del Monitoraggio: La Flussimetria Doppler Materna e Fetale
A questo gruppo di parametri ormai "storico", oggigiorno noi siamo in grado di aggiungere una valutazione Doppler-flussimetrica materna e fetale molto raffinata. Questa integrazione ci consente di raggiungere una grande sicurezza nella gestione della gravidanza, con particolari vantaggi quando si tratta della gestione di un feto affetto da ritardo di crescita intrauterina e quando si tratta della gestione di una gravidanza oltre il termine.
Cos'è la Flussimetria Doppler
La flussimetria è la determinazione del flusso del sangue in un vaso. La tecnica flussimetrica Doppler è una metodica utile per lo studio dell'emodinamica fetale, feto-placentare ed utero-placentare. Alterazioni dell'emodinamica in questi distretti possono essere in grado di mettere in evidenza una sofferenza fetale cronica. Esistono due tipi di apparecchi: il "Doppler continuo" ed il "Doppler pulsato".
Importanza Clinica e Indici Valutati
Con la flussimetria si valuta il rapporto fra sistole e diastole e sono stati proposti vari indici, che dovrebbero rispecchiare il grado di distensibilità del vaso e quindi dare un'idea delle resistenze periferiche. Questi indici vanno a diminuire con il passare delle settimane, mentre si mantengono abbastanza costanti nell'aorta. La valutazione del flusso sanguigno del funicolo, ad esempio, fornisce indirettamente una stima del grado di compenso emodinamico fetale. Un meccanismo fondamentale di difesa del feto in situazioni di ipossia è la cosiddetta "centralizzazione del circolo", cioè la riduzione del circolo nel distretto corporeo "meno nobile" nel tentativo di mantenere un circolo più o meno normale a livello cardiaco e cerebrale. In caso di sofferenza fetale, si deve ricercare questo segno tramite la flussimetria, che evidenzia la riduzione del circolo nell'aorta discendente, e tramite l'amnioscopia, che evidenzia l'emissione del meconio.
VI. Approfondimenti sulla Cardiotocografia: Oltre le Accelerazioni
La cardiotocografia (CTG) è un test non invasivo estremamente diffuso e fu il primo esame ad essere impiegato di routine per il monitoraggio fetale. Consiste nel rilevamento e nella registrazione del battito cardiaco fetale (FCF) e delle contrazioni uterine tramite trasduttori posti sull'addome materno. L'apparecchio ad ultrasuoni è basato sull'effetto Doppler per il rilevamento della FCF, mentre il tocografo si basa su variazioni di pressione tramite un sistema meccanico, e non con ultrasuoni, per il rilevamento delle contrazioni uterine. I segnali elaborati vengono presentati su una striscia di carta come tracciato continuo della FCF e del tono uterino.
Parametri Chiave del Tracciato Cardiotocografico
- Frequenza Cardiaca di Base: Si va a vedere la linea di base, cioè la linea ideale che taglia a metà le varie oscillazioni. Essa dà la frequenza cardiaca di base e la si trova fra le due linee che indicano 120 e 160 battiti al minuto se si tratta di un feto a termine, ma è maggiore se il feto è prematuro.
- Variabilità: È la differenza fra la frequenza massima e quella minima. Nel feto non c'è una frequenza fissa, ma essa si aggiusta in base a stimoli provenienti dal sistema nervoso centrale, in base ad informazioni derivanti dai chemocettori e dai barocettori. La variabilità è l'elemento forse più importante per la valutazione del benessere fetale: un battito non più variabile indica un grave stato di sofferenza neurologica del feto, mentre tanto maggiore è la variabilità, tanto meglio sta il bambino. La differenza fra una rivoluzione cardiaca e la successiva (differenza fra un battito ed il successivo) è detta "variabilità a breve termine". Poiché tutto ciò è sotto controllo centrale (simpatico e parasimpatico), nel momento in cui si viene a perdere il controllo sulla frequenza da parte delle strutture ipotalamiche, è segno che queste sono in sofferenza. La perdita della variabilità è quindi strettamente correlata alla sofferenza ipossica delle strutture centrali superiori, in quanto la frequenza è legata al livello dell'ossigenazione centrale. La variabilità è stata quantificata: è tale se supera 5 battiti al minuto; normalmente oscilla sui 15 battiti al minuto.
- Accelerazioni: Corrispondono di solito ai movimenti fetali e si accompagnano sul tracciato a delle righe, che sono dovute allo schiacciamento di un pulsante da parte della donna quando avverte i movimenti del feto.
- Decelerazioni: Sono variazioni in basso della frequenza, caratteristiche del travaglio e definite in base al rapporto con le contrazioni uterine.
- Decelerazioni Precoci (o "Dip 1"): Se sono assolutamente speculari alle contrazioni, cioè iniziano e terminano contemporaneamente, sono dovute ad un riflesso vagale per compressione della testa del feto.
- Decelerazioni Tardive (o "Dip 2"): Le decelerazioni sfasate rispetto alla contrazione sono dette "tardive" o "variabili" quando iniziano dopo la contrazione. Le decelerazioni tardive sono dovute ad insufficienza placentare.
- Decelerazioni Variabili: Sono dovute a compressione sul funicolo ombelicale. Entrambe le decelerazioni tardive e variabili sono espressione di ipossia cerebrale.
Contrazioni Uterine e Sofferenza Fetale Acuta
Le contrazioni uterine riducono l'ossigenazione e, se il bambino è già in uno stato di sofferenza fetale cronica, si vede che, con la contrazione, si scompensa (sofferenza fetale acuta). Su questo principio si basa la prova con ossitocina: si somministra ossitocina, che determina una contrazione uterina e conseguentemente ipossia fetale acuta. Si fa contemporaneamente una registrazione cardiotocografica, che evidenzia una diminuzione della frequenza cardiaca.
Interpretazione del Tracciato in Contestualizzazione Diversa
L'interpretazione del tracciato cardiotocografico varia a seconda se questo viene effettuato durante il travaglio o durante le ultime 4 settimane di gravidanza. In travaglio si dà più importanza alle decelerazioni e si valuta se sono sfasate rispetto alle contrazioni uterine; fuori travaglio si dà importanza alla variabilità ed alle accelerazioni, invece le decelerazioni sono sempre considerate patologiche. Il test di non stress (NST) fa parte del BPP e si concentra esclusivamente sulla frequenza cardiaca fetale in risposta al movimento.
VII. Concetti Correlati e Valutazioni Complementari del Benessere Fetale
Il benessere fetale è un concetto complesso che si avvale di molteplici strumenti e richiede la comprensione di vari aspetti fisiologici del feto.
Gli Stati Comportamentali del Feto
Un importante parametro da tenere sempre presente è costituito dai cosiddetti "stati comportamentali del feto": esso infatti alterna periodi di attività e di quiete, durante i quali il tracciato è decisamente più basso. Studi condotti su neonati a termine e pretermine hanno consentito di identificare, con l'osservazione prolungata del comportamento neonatale, una serie di parametri che permettono di valutare l'integrità neurologica di un neonato. Questi "stati di comportamento neonatali" vengono definiti in base alla coincidenza di tono muscolare, motilità oculare, tracciato elettroencefalografico, frequenza cardiaca, stato di sonno-veglia, pianto. Il meccanismo maturativo del feto non viene modificato nella sua evoluzione dal "momento" del parto, ma prosegue nelle sue tappe sia in utero che fuori. Dopo la 36a settimana di gravidanza, il feto presenta un'alternanza dei 4 stati comportamentali (tono muscolare, respiro - dato dai movimenti diaframmatici -, movimenti oculari, movimenti fini degli arti), testimonianza della maturazione del sistema nervoso centrale che finisce nel primo anno di vita, con un livello di stabilità ed una percentuale di coincidenza elevati. La coincidenza è valutata su periodi di 3 minuti. In condizioni di ipossia cerebrale, il feto perde successivamente, in ordine inverso, questi parametri che aveva acquisito. Con il profilo biofisico (valutazione di tali parametri di motricità) si hanno delle risposte più immediate, rispetto all'ecografia, sullo stato di benessere del feto.
La Centralizzazione del Circolo come Meccanismo di Difesa
In situazioni di ipossia, un meccanismo fondamentale di difesa del feto è la cosiddetta "centralizzazione del circolo". Questo significa una riduzione del circolo nel distretto corporeo "meno nobile" nel tentativo di mantenere un circolo più o meno normale a livello cardiaco e cerebrale, organi vitali. Come accennato, questo fenomeno può essere evidenziato tramite la flussimetria, che mostra la riduzione del circolo nell'aorta discendente, e, indirettamente, dall'amnioscopia, che può rivelare l'emissione di meconio, un segno di sofferenza fetale.
Il Rilevamento del pH Fetale
Il rilevamento del pH fetale si esegue in travaglio, quando si hanno dei dubbi con la cardiotocografia. Il sangue per la determinazione del pH (che in caso di acidosi è circa 7.15) viene prelevato dalla testa del bambino. L'acidosi può essere sia respiratoria, perché diminuisce la pressione di ossigeno ed aumenta quella di anidride carbonica trattandosi di ipossia respiratoria del feto, sia metabolica, perché il feto attiva la glicolisi anaerobia. Questo esame fornisce una prova diretta della condizione acido-base del feto.
L'Amnioscopia
L'amnioscopia serve a valutare il colore del liquido amniotico contenuto nella borsa al davanti della parte presentata. Questo esame presuppone un certo grado di dilatazione del collo dell'utero. Il colore del liquido amniotico può fornire indicazioni preziose sullo stato di benessere fetale, ad esempio la presenza di meconio può indicare sofferenza.
L'Ecografia del Terzo Trimestre e la Biometria Fetale
L'ecografia del terzo trimestre serve a valutare la crescita fetale, la posizione del feto, il liquido amniotico e la funzione placentare, anche con l’ausilio della velocimetria Doppler. In generale, l'ecografia è un mezzo diagnostico indispensabile in tutta la gravidanza. Il primo esame va fatto fra l'8a e la 12a settimana ed ha lo scopo principale di ottenere l'epoca gestazionale in base al CRL (Crown-Rump Length), la lunghezza fra la testa ed il podice escludendo gli arti. La variabilità delle misure fetali va ad aumentare dall'inizio alla fine della gravidanza e quindi la misura del CRL alla 12a settimana dà, con buona approssimazione, l'epoca gestazionale. Questo serve anche per confronti successivi. Valutare il luogo di inserzione della placenta ha senso in genere solo dopo la 20a settimana, perché prima la placenta tende a spostarsi verso l'alto via via che l'utero cresce. Il terzo esame va fatto alla 32a settimana ed il suo scopo principale è quello di valutare l'accrescimento del feto (ecografia biometrica). L'apparecchio ha un sistema che permette di fissare l'immagine: sullo schermo compaiono delle crocette che sono messe nei punti da misurare e l'apparecchio dà la misura; per misurare la circonferenza si fa il giro con la crocetta e l'apparecchio indica la misura. In base alle misure si vede se un feto si accresce regolarmente oppure se ci sono dei difetti di crescita. La velocità di accrescimento, infatti, è uguale per tutti, in quanto va incontro a deviazioni minime, ma parte da un presupposto genetico diverso da soggetto a soggetto.
VIII. La Visione Olistica e la Pratica Clinica
Tutto quanto elencato, descritto e spiegato nei paragrafi precedenti va sempre visto alla luce dei dati che emergono dall’anamnesi dell’assistita (personale, gravidica e familiare), dalla sua cartella clinica della gravidanza e dagli esami ematochimici presenti. Talora è necessario integrare i reperti ottenuti con altri esami ematochimici idonei alla valutazione di altri elementi specifici. È, infatti, sempre necessario "contestualizzare" le informazioni che noi otteniamo tramite le nostre conoscenze e la tecnica che siamo in grado di applicare con la realtà che i nostri assistiti ci presentano, siano essi persone adulte, siano essi dei feti nel grembo materno. Questo approccio integrato e personalizzato è fondamentale per una gestione efficace della gravidanza, specialmente in presenza di gravidanze ad alto rischio dove la salute della madre e del feto subiscono un deterioramento. Il Profilo Biofisico Fetale fornisce un quadro più esatto della situazione.
Il nostro lavoro è fondamentalmente basato sull'amore per quello che stiamo facendo e per le persone cui ci stiamo dedicando, sulla nostra cultura, sulla nostra preparazione, sulle nostre caratteristiche di umiltà, sulla disposizione all'ascolto e sulla nostra sincera modestia. Non stiamo valicando, con la nostra tecnica e con le nostre speranze, i congegni di un sapere che solo qualche decennio fa era inimmaginabile; ma non per questo dobbiamo pensare di poter conoscere tutto. Gli imprevisti, le patologie rare, gli eventi sfortunati e anche, perché no, gli errori, sono sempre in agguato. Il BPP è un test affidabile per valutare il benessere fetale, ma nessun test è accurato al 100%. E allora val la pena di ricordare che il ginecologo, quando si prende cura della donna in stato di gravidanza, diventa l’”unico tipo di medico che non vede mai il proprio paziente”, sottolineando la responsabilità e la fiducia che questo ruolo comporta.