Trasferimento Embrionale Differito: Una Prospettiva Approfondita su Procedura, Vantaggi, Rischi e Aspetti Cruciali nella Riproduzione Assistita

Le tecniche di riproduzione assistita, che prevedono la fecondazione dell'ovulo da parte dello spermatozoo in laboratorio, richiedono successivamente il trasferimento degli embrioni per depositarli nell'utero della donna. Questo è il passaggio finale di un trattamento di fecondazione in vitro (FIV), che si tratti di una FIV convenzionale, di un'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (FIV-ICSI) o, persino, di una FIV in cui intervengono gameti donati (ovuli e/o spermatozoi). Negli ultimi dieci anni, il numero di figli di madri di età superiore ai 40 anni è aumentato del 63,1%. Questo ritardo nella maternità, insieme alla diminuzione della qualità dello sperma maschile, fa sì che sempre più coppie debbano ricorrere alla medicina riproduttiva per concepire. L'obiettivo primario di questi trattamenti è l'ottenimento di una gravidanza a termine con un bambino sano, una meta che richiede un'attenta valutazione e una procedura ben definita.

Cos'è il Trasferimento Embrionale?

Il trasferimento embrionale consiste nel depositare nell'utero della donna un embrione (o più; generalmente, al massimo due) ottenuto in laboratorio dopo una fecondazione in vitro (FIV), in attesa che si impianti e dia luogo a una gravidanza. Si tratta di un processo semplice e indolore che non richiede anestesia. Normalmente, il trasferimento embrionale viene eseguito in una sala adiacente al laboratorio per evitare rischi nella manipolazione e nel trasporto degli embrioni, ma non è necessario che venga eseguito in sala operatoria.

Il successo del trasferimento embrionale non dipende solo dalla qualità degli embrioni, ma è anche importante valutare lo stato e la ricettività dell'endometrio. Inoltre, la tecnica deve essere corretta e in laboratorio devono sempre controllare che l'embrione non sia rimasto nella cannula di trasferimento. I sintomi dopo un trasferimento embrionale dipenderanno da ogni donna, e il periodo di attesa prima del test di gravidanza, noto come beta-attesa, è solitamente piuttosto angosciante per la maggior parte dei pazienti.

Tipi di Trasferimento Embrionale: A Fresco vs. Differito

A volte il trasferimento embrionale non viene eseguito nello stesso ciclo in cui avviene la fecondazione in laboratorio. Ciò è possibile grazie al fatto che gli embrioni vengono vitrificati senza alterarne la qualità. Per questo motivo, si possono distinguere due tipi di trasferimento embrionale a seconda che gli embrioni siano congelati o meno:

• Trasferimento a fresco: gli embrioni vengono trasferiti nello stesso ciclo in cui sono stati creati, senza essere congelati.
• Trasferimento differito: gli embrioni vengono congelati per essere trasferiti in un altro ciclo in futuro. Questo trasferimento è chiamato anche criotrasferimento o trasferimento di embrioni congelati.

Il trasferimento differito viene utilizzato quando vi sono embrioni soprannumerari dopo un primo trasferimento a fresco o quando non è possibile trasferire nello stesso ciclo in cui è stata eseguita la puntura, ad esempio in caso di iperstimolazione ovarica. Inoltre, le ultime linee di ricerca hanno dimostrato che in alcuni casi è preferibile non trasferire gli embrioni nello stesso ciclo e congelarli per trasferirli in un ciclo posteriore per ottenere una maggior ricettività endometriale, evitando l'impatto farmacologico degli ormoni di stimolazione sull'endometrio e migliorando il tasso di gravidanza. Questo approccio è particolarmente vantaggioso per ottimizzare le condizioni uterine e massimizzare le probabilità di successo dell'impianto. Quando una donna ha bisogno di effettuare un secondo tentativo dopo un trasferimento embrionale fallito o quando si desidera avere un secondo figlio, si ricorre al trasferimento di embrioni differito. Tuttavia, questa opzione sarà possibile solo se la paziente dispone di embrioni vitrificati provenienti dal ciclo precedente.

Il Processo del Trasferimento Embrionale: Passo Dopo Passo

Come abbiamo già anticipato, il trasferimento di embrioni è una procedura semplice con la quale si depositano gli embrioni nell'utero materno utilizzando una sottile cannula di trasferimento. Più dettagliatamente, il processo del trasferimento di embrioni nell'utero consta dei seguenti passaggi:

1. Inserire uno speculum sterile nella vagina della donna.
2. Pulire la vagina con soluzione fisiologica.
3. Pulire la cervice e aspirare il muco cervicale.
4. Caricare l'embrione nel catetere o cannula di trasferimento. L'embrione verrà preparato in laboratorio.
5. Introdurre il catetere attraverso la vagina e attraversare la cervice per arrivare all'utero.
6. Depositare lentamente l'embrione nell'utero. Non ci sono ostacoli per l'embrione.
7. Rimuovere dolcemente e con cura il catetere.
8. Controllare che l'embrione non sia rimasto nel catetere. L'embriologo controllerà se l'embrione è rimasto nel catetere dopo il trasferimento, e in tal caso l'operazione deve essere ripetuta.

Il processo del trasferimento embrionale dura pochi minuti e non richiede sedazione. La paziente può avvertire un leggero fastidio, ma non fa male. Solo se il trasferimento è difficile, ovvero se il ginecologo fatica a introdurre il catetere attraverso la cervice fino all'utero, può risultare doloroso per la paziente. Le complicazioni sono molto rare e possono includere difficoltà a raggiungere il fondo dell'utero, che può verificarsi se la cervice presenta anomalie o, ad esempio, in caso di precedenti parti cesarei. In questo caso, il medico può utilizzare un catetere più morbido o un catetere curvo per raggiungere la cervice. Il dolore nella paziente può anche verificarsi in caso di vaginismo o di cervice molto inaccessibile. Per questi pazienti si consiglia di eseguire il trasferimento degli embrioni in anestesia.

Tempistiche del Trasferimento Embrionale: Il Dilemma Giorno 3 o Giorno 5?

Il giorno in cui deve essere eseguito il trasferimento embrionale viene deciso dagli specialisti analizzando ogni caso in modo individualizzato. È importante tenere conto della quantità di embrioni, della loro qualità, dello stato dell'endometrio e dei risultati dei cicli precedenti di FIV. Vi sono centri in cui si trasferisce allo stadio di zigote, al giorno 2 di sviluppo embrionale o allo stadio di morula. Tuttavia, la pratica più comune attualmente è eseguire il trasferimento embrionale al giorno 3 (nello stadio embrionale precoce) o al giorno 5 (nello stadio di blastocisti). Nonostante ciò, entrambi i momenti per eseguire il trasferimento embrionale offrono i loro vantaggi e svantaggi.

Presso Vida Fertility, attualmente preferiamo trasferire un singolo embrione allo stadio di blastocisti per evitare gravidanze multiple. Il trasferimento avviene al quinto o sesto giorno di sviluppo dell'embrione, poiché in questa fase le probabilità di impianto sono maggiori.

Vantaggi della Coltura Prolungata al 5° Giorno (Blastocisti)

La coltura fino al 5º giorno di sviluppo embrionale è un processo complesso che permette di migliorare la selezione dell’embrione da trasferire, evitando gravidanze gemellari e con buoni risultati di gravidanze sane. Questa coltivazione prolungata presenta diversi vantaggi:

• Migliore Selezione Embrionaria: Conservando gli embrioni fino al 5º giorno siamo certi di quali possiedono la capacità di sviluppo adeguata ed evitiamo trasferimenti futili al 3º giorno di embrioni destinati a morire. Al 2º e 3º giorno l’embrione soffre le prime divisioni cellulari e in questo momento il potenziale dell’embrione dipende dalla qualità dell’ovocito perché è ancora presto per dare inizio a processi di espressione genetica. Dal terzo giorno, l’embrione ha una propria identità e la possibilità di proseguire a svilupparsi fino alla fase di blastocisto o bloccarsi e non crescere più. Potremmo invece trovarci dinnanzi ad un numero elevato di embrioni di buona qualità al 3º giorno con più di 3 embrioni di qualità eccellente. Se effettuassimo il trasferimento in questo momento, la scelta sarebbe casuale e potremmo scegliere embrioni che poi non si svilupperanno adeguatamente. Il trasferimento dell’embrione al 5° giorno consente una migliore selezione degli embrioni, poiché solo quelli di migliore qualità saranno in grado di formare una blastocisti.
• Sincronizzazione Endometrio-Embrione: Oltre alla selezione dell’embrione, il trasferimento al 5º giorno presenta un altro vantaggio significativo: la sincronizzazione endometrio-embrione. Questo significa che l'embrione viene trasferito in un utero la cui preparazione è più allineata con lo stadio di sviluppo naturale dell'embrione, aumentando le probabilità di impianto.
• Vantaggi per Biopsie Embrionali: Se ci concentriamo sulle biopsie embrionali, la realizzazione del processo al 5º giorno presenta numerosi vantaggi rispetto a quella effettuata al 3º giorno. Innanzitutto verranno sottoposti a biopsia solo gli embrioni che realmente raggiungeranno la fase di blastocisto, riducendo le manipolazioni su embrioni che non avrebbero comunque un potenziale di sviluppo.
• Test del Fattore Maschile: La coltura prolungata consente anche di testare il fattore maschile, poiché è a partire dal D3 (terzo giorno di sviluppo) che entra in gioco la qualità degli spermatozoi nello sviluppo embrionale.
• Elevato Tasso di Formazione di Blastocisti: Presso l’Instituto Bernabeu possiedono un’eccellente esperienza in realizzazione di colture prolungate. L’abbinamento dei mezzi di coltura utilizzati e le condizioni in cui avviene offre un elevato tasso di formazione di blastocisti, circa il 60%, anche con la donazione di ovuli, circa il 70%.
• Minimizzazione di Trasferimenti Futili: Evita trasferimenti di embrioni che non hanno il potenziale per impiantarsi, risparmiando tempo, risorse e stress emotivo per la paziente.
• Vantaggi nella Vitrificazione: La coltura di blastocisti consente la vitrificazione degli embrioni senza il rischio di perdita durante la devitrificazione, poiché il 98% degli embrioni a D5 (giorno 5) riprende lo sviluppo per il successivo trasferimento.

Tuttavia, il trasferimento in D3 può talvolta essere consigliabile se la paziente ha un solo embrione in via di sviluppo, o in casi specifici dove la coltura prolungata potrebbe non essere la scelta ottimale. È importante sottolineare che il blocco nello sviluppo embrionale è più comune quando si esegue una coltura lunga fino allo stadio di blastocisti, a causa di qualche alterazione genetica o dello sviluppo dell'embrione.

La Preparazione dell'Endometrio per l'Impianto

Per aumentare il tasso di successo del trasferimento embrionale è essenziale che l'endometrio sia preparato, cioè che sia ricettivo. In questo modo si incrementa la probabilità che avvenga l'impianto embrionale e, per farlo, la paziente assume una terapia per la preparazione endometriale. Esistono due opzioni principali per la preparazione:

• In ciclo naturale: senza terapia ormonale o minima. In questo caso, sono gli ormoni prodotti dalla paziente stessa durante il suo ciclo mestruale a occuparsi di preparare l'endometrio. È indicata per pazienti con ovulazione normale, vale a dire, con cicli mestruali regolari e le cui ovaie sono in grado di preparare l’endometrio in modo naturale come avviene ogni mese per accogliere una possibile gravidanza. In questi casi non sono richiesti farmaci ormonali.
• In ciclo artificiale: con terapia ormonale. È consigliato a pazienti con ciclo anovulatorio, con ciclo irregolare o senza funzione ovarica. Con la mestruazione la paziente inizia ad assumere estrogeni e dopo 10-12 giorni si sottopone ad un’ecografia per valutare lo sviluppo dell’endometrio.

In ogni caso, è sempre consigliabile consultare lo specialista in caso di dubbi. La decisione sul giorno del trasferimento dell'embrione si basa sull'avanzamento dello sviluppo dell'embrione, sulle condizioni della paziente e sulla ricettività dell'endometrio. Lo specialista stabilirà se è più vantaggioso trasferire l'embrione al terzo o al quinto giorno di sviluppo.

La Selezione degli Embrioni: Criteri e Tecniche Avanzate

Quando vengono trasferiti embrioni di qualità più alta, avranno un maggiore potenziale di impianto e, pertanto, sarà più probabile che avvenga la gravidanza. I nostri embriologi prendono le decisioni seguendo una serie di criteri per selezionare il miglior embrione, quali:

• Il numero e l’aspetto delle cellule che compongono l’embrione (criteri morfologici).
• Il loro ritmo di divisione cellulare (criteri cinetici).
• La composizione cromosomica (criteri genetici).

Di seguito vengono elencati i 4 gradi principali in cui vengono classificati gli embrioni in base alla loro qualità:

• Embrioni categoria o grado A: sono quelli di maggiore qualità.
• Embrioni categoria o grado B: sono di buona qualità.
• Embrioni categoria o grado C: sono embrioni di qualità intermedia.
• Embrioni categoria o grado D: sono embrioni di cattiva qualità e la probabilità che si impiantino è molto bassa.

Va sottolineato che, nel caso in cui gli embrioni provengano da ovuli di donatrice, l'abitualità è che questi siano di buona qualità e abbiano un'alta probabilità di impianto. La buona notizia è che le donatrici di ovuli sono donne giovani, pertanto, in generale, le probabilità che nelle riceventi l’embrione si impianti al primo tentativo e dia corso a una gravidanza sono molto elevate.

Grazie ai progressi tecnologici, gli strumenti che devono utilizzare gli embriologi per selezionare questi criteri sono migliorati significativamente, cosa che si traduce in migliori tassi di impianto e nascite sane con il transfer di un solo embrione. Tecniche come il time-lapse, il Test di recettività endometriale e il test genetico preimpianto (PGT) contribuiscono al continuo miglioramento al fine di selezionare l’embrione migliore e realizzare il transfer embrionario nel miglior momento. Ad esempio, gli embriologi di IVF-Life monitorano gli embrioni con time-lapse, come l'EmbryoScope®, un nuovo incubatore dotato di un sistema di cattura di immagini continuo che permette un monitoraggio completo dello sviluppo embrionario, evitando di dover estrarre gli embrioni dalle condizioni d’incubazione per osservarli al microscopio ottico.

Limiti e Criticità delle Tecniche di Selezione Embrionaria

Per quanto, nel corso degli anni, le tecniche di selezione degli embrioni si siano sempre più affinate, ad oggi sia con la morfocinetica che con la PGS non si è in grado di poter predire con certezza assoluta che quel determinato embrione selezionato si impianterà in utero e porterà alla nascita di un bambino sano.

Con la valutazione morfocinetica di parametri tra cui l’aspetto degli ovociti, la fertilizzazione, la forma, il numero e le dimensioni delle cellule embrionali (blastomeri), la loro evoluzione fino al quinto giorno di sviluppo e la percentuale di frammentazione non si ha un quadro totale della qualità degli embrioni, poiché non sempre una qualche anomalia nei parametri valutati rispecchia un’alterazione dell’assetto cromosomico, quantunque la valutazione venga effettuata con l’ausilio delle più recenti tecniche.

Parimenti, lo screening genetico preimpianto (PGS), una tecnica con cui si valutano le eventuali anomalie di numero (aneuploidie) e di struttura dei cromosomi delle cellule del trofoblasto, che è la massa cellulare esterna dell’embrione allo stadio di blastocisti da cui avranno origine la placenta e altri annessi embrionali, presenta alcune limitazioni. Può generare falsi negativi (casi documentati in cui alla PGS non risultavano aneuploidie ma poi si sono avuti aborti spontanei di feti che erano aneuploidi) o falsi positivi (casi in cui, sebbene la PGS evidenziava un’alterazione cromosomica, sono nati bambini vivi) principalmente a causa del fatto che l’assetto cromosomico delle cellule analizzate non rispecchia quello di tutte le cellule dell’embrione (mosaicismo) e poiché oltretutto l’embrione è dotato di meccanismi di auto-correzione che gradualmente eliminano le cellule aneuploidi. Alcuni modelli matematici hanno dimostrato che, con la biopsia su un basso numero di cellule (in media 6) sulla quale si basa attualmente la PGS, la probabilità di falsi negativi e di falsi positivi è troppo alta per permettere di decidere se un embrione debba essere trasferito o scartato. La stessa biopsia effettuata nella PGS può avere un impatto negativo sull’evoluzione dell’embrione a causa del danno meccanico da esso subito.

Il Numero di Embrioni da Trasferire: Single Embryo Transfer (SET) vs. Double Embryo Transfer (DET)

Nei primi decenni dopo l’introduzione della fecondazione in vitro era pratica comune trasferire tre, o qualche volta anche quattro o cinque, embrioni se disponibili. Le ragioni risiedevano nei bassi tassi di natalità quando si trasferivano meno embrioni e anche nel fatto che le nascite multiple non erano considerate come un risultato negativo. Si crede che l’uso di queste tecniche sia la ragione dell’aumento delle gravidanze multiple (naturalmente, la proporzione di gemelli è all’incirca dell’1,4%), il che significa che sia le donne incinte, sia i neonati, sono a rischio.

Oggi, sono stati notevolmente migliorati gli effetti dei trattamenti riproduttivi, di modo che quasi mai si trasferiscono più di due embrioni. Ad oggi il numero di embrioni trasferiti in un trattamento di fecondazione in vitro varia in genere da 1 a 3, a seconda del numero di embrioni disponibili, dell’età della paziente e di altri fattori (fra cui anche il tipo di normativa in vigore in ogni singolo paese).

Rischi Associati alle Gravidanze Multiple

Una gravidanza gemellare (di due o più bambini) è sempre una gravidanza che ha più rischi di una gravidanza singola. L'incidenza di gestazioni multiple spontanee che avvengono in modo naturale è di 1 ogni 85-90 nascite. Uno studio che ha messo a confronto 5000 bambini singoli con 3000 gemelli nati da fecondazione in vitro può essere esemplificativo in questo senso e le percentuali che sono state trovate sono rispettivamente: 4% contro il 30% di neonati con basso peso; 1,5% contro l’8% con peso alla nascita molto basso; 6% contro il 35% con nascita pretermine; 0,7% contro l’1,3% di natimortalità; 1,4% contro il 2,3% di mortalità entro il primo anno di vita.

Perché una gravidanza gemellare (e ancora di più una plurigemellare) ha un rischio aumentato di parto prematuro (l’utero non riesce ad arrivare a termine perché è sovradisteso), di parto cesareo, di ipertensione in gravidanza (gestosi), di rottura d’utero (se l’utero è stato precedentemente operato). Prima di tutto è più frequente che la madre sia anemica o incorra in un aumento della pressione arteriosa, che può evolvere in preeclampsia, una pericolosa malattia. Una gestazione multipla si associa inoltre a un maggior rischio di malformazioni, aborti e perdita del feto e a un tasso di nati prematuri molto elevato. È indubbio che una diminuzione dei tassi di parto prematuro, dei neonati con basso peso e della mortalità perinatale legati alle nascite multiple non debba che essere auspicata. Una revisione sistematica ha concluso che l’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) di per sé non è associata a maggiori rischi di ritardo mentale o paralisi cerebrale: l’aumento del rischio è da ricercare in altri fattori come la nascita pretermine. Le piccole dimensioni del neonato alla nascita sono anche correlate alla morbilità cardiovascolare e a una maggiore mortalità nella vita adulta.

Questo per far comprendere come lo scopo sia la ricerca della gravidanza singola, perché la gravidanza singola è la gravidanza più fisiologica.

Vantaggi del Single Embryo Transfer (SET)

Come si può ben comprendere, il trasferimento di un singolo embrione (SET) può ridurre la frequenza di nascite multiple a un valore simile a quello delle nascite naturali. La scelta ottimale è, quindi, quella del “single embryo transfer elettivo”. Questo avviene quando si ha più di un embrione di buona qualità ma si sceglie di trasferirne in utero solo uno (solitamente allo stadio di blastocisti poiché ha maggiori probabilità di impianto rispetto a un embrione al terzo giorno di sviluppo) mentre gli eventuali embrioni rimanenti vengono crioconservati per possibili cicli successivi.

In alcuni paesi, l'eSET è obbligatorio per le donne giovani (con meno di 35 anni) al primo tentativo e con buona prognosi. Attualmente, il consenso medico è favorevole al trasferimento di un solo embrione, indipendentemente dal fatto che il trattamento sia in ciclo fresco, con embrioni congelati o mediante donazione di ovociti. I progressi nelle tecniche di riproduzione assistita consentono oggi una valutazione embrionale molto più accurata in laboratorio, il che rende consigliabile dare la priorità al trasferimento di un unico embrione di alta qualità. Inoltre, in alcuni casi clinici (ad esempio, nelle donne con alterazioni immunologiche) non è consigliabile trasferire più di un embrione. "Nei trattamenti di ovodonazione i tassi di gestazione con trasferimento di un solo embrione sono praticamente uguali che con due embrioni,” spiega la Dott.ssa Rut Gómez de Segura (ginecologa) e le embriologhe Dott.ssa Da, Sara Salgado e Silvia Azaña Gutiérrez, e Romina Packan (invitra staff).

Il transfer di un solo embrione non riduce significativamente la probabilità di concepimento. È utile anche conoscere la differenza tra “ciclo” e “transfer embrionario”. Se si trasferiscono due embrioni allo stesso tempo, è probabile che la probabilità per transfer sia maggiore che per il transfer di un solo embrione, tuttavia, il paziente che decide di trasferire un solo embrione, può tenerne altri congelati. Poi, al termine del ciclo e dopo aver trasferito gli embrioni necessari per ottenere un concepimento, la probabilità finale sarà uguale o maggiore.

La raccomandazione è trasferire gli embrioni 1 ad 1 allo stato di blastocisti (sviluppo del giorno 5). In tal modo, minimizziamo il rischio di gravidanza multipla e le complicazioni connesse ad essa. Con il trasferimento di un solo embrione si possono avere gemellari solo in occasioni estremamente rare, cioè quelle di uno sdoppiamento spontaneo di un singolo embrione con la formazione di gemelli monozigoti, cioè identici. Presso IVF-Life sono arrivati alla conclusione che deve realizzarsi il transfer di un solo embrione di alta qualità ogniqualvolta sia possibile. In tal modo, aumentiamo le probabilità di successo del transfer, grazie alla buona qualità embrionaria, ed evitiamo il rischio di gestazione multipla. La politica è quella di non trasferire più di un embrione se esso è geneticamente testato.

Criticità del Single Embryo Transfer (SET)

Sebbene il SET abbatta i tassi di nascite multiple, tuttavia presenta dei tassi di natalità più bassi rispetto al trasferimento di due embrioni (DET, una pratica accettata in tutto il mondo come compromesso tra rischi e benefici dopo i primi anni in cui venivano trasferiti anche più di tre embrioni). In uno studio è stato dimostrato che il tasso di nati vivi era del 43% dopo un singolo DET a fresco (utilizzando cioè embrioni non congelati) rispetto al 28% dopo un singolo SET a fresco. Se invece si considerano anche i cicli di congelamento e scongelamento di embrioni e successivo trasferimento, nel caso in cui il primo ciclo a fresco non abbia avuto successo, il tasso di nati vivi dai SET raggiunge il 44% contro il 51% dei DET.

Da qui emerge anche un’altra criticità dei SET: se vi è un minore tasso di nati vivi in seguito a un singolo trasferimento a fresco sarà dunque necessario ricorrere più frequentemente alle strategie di crioconservazione degli embrioni, una pratica che deve essere eseguita alla perfezione per evitare danni in seguito al congelamento e allo scongelamento e che comunque sottopone gli embrioni a stress, con tassi di successo sovrapponibili o comunque lievemente inferiori rispetto ai cicli a fresco, nonostante la tecnica della vitrificazione abbia aumentato il tasso di sopravvivenza degli embrioni se confrontato alle vecchie tecniche di congelamento lento. E il minore successo nell’ottenere una gravidanza al primo tentativo con il SET ci porta a un’ulteriore criticità della pratica: il risvolto economico. Sebbene in casi come questo, quando entra in gioco la salute e il benessere, non si dovrebbe ragionare sulle spese, un problema pratico al quale la coppia tuttavia si trova di fronte è l’eventuale maggiore sborso economico derivante da più SET effettuati di seguito per arrivare alla nascita di un bambino, rispetto ai DET dove, come è stato detto, un singolo trasferimento di più embrioni garantisce una maggiore percentuale di nascite ed è quindi economicamente meno gravoso. A questo si aggiunge anche il maggiore stress psicologico per le coppie, che possono vivere ogni transfer con esito negativo come una sconfitta, riducendo le loro speranze e portandole ad abbandonare ulteriori trattamenti. Molte coppie inoltre non percepiscono la gemellarità come un fattore negativo e sono propense ad accettare i rischi a cui si va incontro pur di realizzare il loro sogno.

Bilanciare Rischi e Benefici: La Strategia di Approccio

Per bilanciare un minor tempo di attesa con un minor rischio di gemellarità, la strategia è quella di:

• Procedere inizialmente a transfer elettivi di singoli embrioni, e, se vi fosse un primo o un secondo fallimento di impianto, procedere nei successivi transfer a transfer di 2 o 3 embrioni contemporaneamente.
• Tenere conto dell’età materna. Con età superiore a 40 anni un transfer di 2 embrioni è ragionevole in quanto le possibilità di attecchimento e di sviluppo regolare degli embrioni (cioè che non vi sia un aborto) è relativamente bassa per cui il rischio di gemellare è molto molto ridotto.
• Sviluppare gli embrioni a blastocisti. Uno sviluppo così avanzato dell’embrione permette una miglior selezione riducendo quindi i transfer “inutili”. Tenendo conto che vi è un rischio spontaneo di sdoppiamento delle blastocisti (gemelli identici) nel Centro 01 Procreazione attuano sempre elettivamente transfer di singola blastocisti.

Esiste anche una componente endometriale, che probabilmente interferisce sull’impianto in un 30% dei casi. Va quindi tenuto presente che un transfer unico di 2 embrioni su un endometrio che, per qualche ragione, potrebbe essere alterato, può essere considerata una mossa sbagliata. Potrebbe essere ragionevole trasferire un embrione su un endometrio per esempio ” a fresco” e poi trasferire il secondo embrione su endometrio preparato per scongelamento.

La scelta del numero di embrioni da trasferire verrà fatta in base ad ogni caso particolare, sulla base dei seguenti fattori: Età della paziente, Qualità dei gameti (ovuli e spermatozoi), Qualità degli embrioni, Causa di infertilità, Risultati nei trasferimenti precedenti, Ricettività dell'endometrio, Preferenza della paziente. In Spagna, la legge sulla riproduzione assistita (Legge 14/2006) stabilisce che si possono trasferire al massimo 3 embrioni nell'utero della donna. In Italia, sta al “buon senso scientifico” del medico decidere il numero degli embrioni da trasferire, valutando tutti gli aspetti del ragionamento citato. Prima delle modifiche alla legge 40 sulla PMA, vi era un limite sugli ovociti da utilizzare (al massimo 3) e sul congelamento embrionario (per cui se per caso avessero fecondato tutti e 3 gli ovociti si sarebbero dovuti trasferire tutti e 3 gli embrioni). Oggi, questa flessibilità consente una maggiore personalizzazione del trattamento.

Gestione degli Embrioni Non Trasferiti: Vitrificazione, Donazione e Aspetti Legali

L'embrione di migliore qualità sarà quello selezionato per il trasferimento nell'utero della donna. Ciononostante, dopo un ciclo di FIV, è possibile che vi siano altri embrioni con buona qualità che non vengono trasferiti, motivo per cui questi embrioni vengono vitrificati (congelati) per preservarli per un tempo indefinito. Questi embrioni vitrificati potranno essere utilizzati per un trasferimento successivo, in un trasferimento differito o di embrioni congelati.

Se è avvenuta la gravidanza e, dopo un certo tempo, la donna desidera un altro figlio, o se non si è ottenuta la gravidanza al primo tentativo, si possono utilizzare gli embrioni crioconservati, in modo che non sia necessario ripetere un ciclo completo di FIV. Bisognerebbe semplicemente somministrare alla paziente la terapia per preparare l'endometrio ed eseguire il trasferimento embrionale. I trattamenti con embrioni “freschi” o congelati ottengono risultati simili.

Nel caso in cui la donna non desideri avere più prole e abbia embrioni soprannumerari, può donarli ad altre coppie o a un progetto di ricerca. Questa seconda possibilità riguarda il caso di pazienti che, per determinate circostanze (donne single, malattie ereditarie, ragioni economiche…), decidono di ricorrere all’adozione di embrioni. In Spagna, gli embrioni non possono essere distrutti fino al termine dell'età riproduttiva della donna. Pertanto, se la paziente non desidera trasferirli né donarli, gli embrioni dovranno rimanere conservati in azoto liquido.

Annullamento del Trasferimento Embrionale: Cause e Soluzioni

Vi sono occasioni in cui il trasferimento di embrioni deve essere annullato, sia perché non si è ottenuto lo sviluppo di alcun embrione o perché l'endometrio non è pronto per l'impianto. Le ragioni principali dell’assenza di embrioni in un ciclo di FIV sono il fallimento della fecondazione (non si feconda alcun ovulo, quindi non vi sono embrioni) e l'arresto dello sviluppo embrionale, spesso dovuto ad alterazioni genetiche o dello sviluppo dell'embrione. In questi casi, bisognerebbe iniziare un nuovo ciclo di FIV per cercare di ottenere embrioni vitali per il trasferimento.

Se, al contrario, il trasferimento viene annullato perché l'endometrio non è pronto per permettere l'impianto, gli embrioni ottenuti vengono congelati e il trasferimento avviene in un altro ciclo, ovvero si esegue un trasferimento differito.

Costi del Trasferimento di Embrioni Congelati

Quando una donna ha bisogno di effettuare un secondo tentativo dopo un trasferimento embrionale fallito o quando si desidera avere un secondo figlio, si ricorre al trasferimento di embrioni differito. Poiché non è necessario effettuare una stimolazione ovarica né una puntura follicolare, il costo del trasferimento di embrioni congelati è più ridotto. Nello specifico, il trasferimento di embrioni congelati costa solitamente tra 600 e 2.000 € a seconda del centro. A questo prezzo bisognerà aggiungere la terapia ormonale per preparare l'endometrio, che solitamente non è inclusa nel prezzo del trattamento. Il costo della terapia per la preparazione endometriale oscilla tra i 200 e i 300 euro, ma può variare a seconda della dose necessaria per ogni paziente. Nella Sanità Pubblica (Seguridad Social) in Spagna, non è inclusa la terapia ormonale, sia per preparare l'endometrio che per la stimolazione ovarica.

Cosa Fare e Non Fare Dopo il Trasferimento Embrionale

Subito dopo il trasferimento dell’embrione, la paziente sarà messa in una stanza di riposo (30-40 minuti) e potrà poi alzarsi e riprendere la sua vita normale. Le raccomandazioni durante il periodo di attesa di 10 giorni prima del test di gravidanza sono:

• Evitare attività faticose e stress.
• Mangiare in modo sano.
• Bere molta acqua (almeno 1 litro al giorno).
• Evitare i rapporti sessuali.
• Evitare bagni e sbalzi di temperatura.

Il personale medico sarà in grado di fornirvi tutte le istruzioni del caso, nonché il trattamento da seguire dopo il trasferimento. È normale sentire qualche disagio addominale, come i dolori pre-mestruali, senza che questo porti ad una migliore o peggiore evoluzione del ciclo. A volte questo disagio può essere accompagnato da una leggera emorragia, che non dovrebbe essere un segno di allarme. Nei giorni successivi al trasferimento, è importante evitare attività che comportino un eccessivo sollevamento e che richiedano una notevole pressione addominale (ad esempio: acquisti pesanti, trasporto di valigie…). Allo stesso modo, l'esercizio fisico intenso come il nuoto, la corsa, lo spinning, l'aerobica… dovrebbe essere evitato fino a quando il test di gravidanza non è stato effettuato.

Tempi di Attesa e Possibilità di Gravidanza

L’impianto embrionale avviene tra il settimo e il decimo giorno dopo la fecondazione. Durante questo periodo, l’embrione si attacca all’endometrio, che è ispessito e ricettivo per accoglierlo. Questo processo può causare la rottura di alcuni vasi sanguigni dell’endometrio, nota come fase di adesione, che segna l’inizio della gestazione. Circa il 30% delle donne presenta un leggero sanguinamento, chiamato sanguinamento da impianto. Grazie a questa adesione, l’embrione inizia a ricevere dall’endometrio le sostanze nutritive fondamentali per il suo sviluppo iniziale prima della completa formazione della placenta.

Dopo un trasferimento non riuscito, non è necessario lasciare cicli di riposo tra un trasferimento e l'altro; un nuovo tentativo può essere fatto nel ciclo successivo. Finché il medico lo riterrà opportuno, dopo un trasferimento negativo, si inizierà il trattamento con farmaci ormonali per preparare nuovamente l'endometrio per un altro trasferimento.

Le percentuali di successo del primo trattamento FIV-ICSI variano a seconda dell'età della paziente. Presso Vida Fertility, ad esempio:

• Per le donne di età superiore ai 35 anni, il tasso di successo è del 62,3%.
• Per le donne tra i 35 e i 39 anni, il tasso di successo scende al 51,1%.
• Per le donne oltre i 40 anni, il tasso è del 42,8%.

Inoltre, il 53,5% degli embrioni raggiunge lo stadio di blastocisti e nel 60% dei cicli gli embrioni vengono congelati con successo. Questi dati riflettono l’efficienza e l’esperienza delle cliniche nella gestione della fertilità assistita.

Prospettive Future e Obiettivi della Riproduzione Assistita

È chiaro, quindi, che trasferire un solo embrione è la scelta ideale in una fecondazione in vitro. È indubbio che una diminuzione dei tassi di parto prematuro, dei neonati con basso peso e della mortalità perinatale legati alle nascite multiple non debba che essere auspicata. Sarebbe dunque vantaggioso implementare la tecnica del trasferimento di un singolo embrione, ma affinché ciò avvenga bisognerebbe perfezionare le tecniche di selezione embrionaria e quelle di crioconservazione, curando il benessere psicologico dei pazienti per evitare lo sconforto e dunque la rinuncia. Al miglioramento delle strategie di selezione embrionaria corrisponderebbe parallelamente anche un minor numero di tentativi e dunque un abbattimento dei costi da sostenere. Il SET è da escludere invece per le coppie di età avanza, con cattiva prognosi o che hanno avuto già precedenti cicli fallimentari oppure laddove viene espressa la volontà di accettare i rischi, come anche i benefici, dei parti gemellari. Il trasferimento degli embrioni nell’utero materno è il momento culminante del trattamento di riproduzione assistita. Il trasferimento non può e non deve essere lasciato al caso, ma deve essere il risultato di una valutazione scientifica e personalizzata per ogni paziente.

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