La gravidanza rappresenta un periodo di profonde trasformazioni e attese, durante il quale la posizione del feto nell'utero è un aspetto cruciale per definire il percorso del parto. La presentazione podalica, ovvero quando il feto si presenta con il gluteo, le ginocchia o i piedi che puntano verso il basso, è una condizione che tradizionalmente solleva interrogativi e spesso indirizza verso soluzioni di tipo chirurgico. Tuttavia, esistono approcci complementari, profondamente radicati nella Medicina Tradizionale Cinese, come l'agopuntura e la moxibustione, che offrono prospettive interessanti per favorire il rivolgimento spontaneo del feto e, di conseguenza, la possibilità di un parto vaginale. Questo articolo esplora la dinamica della presentazione fetale, le opzioni convenzionali per la versione e, in particolare, l'efficacia e le modalità di impiego di agopuntura e moxibustione, attingendo alle più recenti evidenze scientifiche e alle pratiche consolidate.
La Presentazione Fetale: Prevalenza e Dinamiche Naturali
La posizione del feto all'interno dell'utero è un fattore dinamico che subisce variazioni significative con il progredire della gravidanza. I dati in letteratura mostrano che la presentazione del feto in utero è difficilmente determinabile fino a circa 22 settimane. In questo periodo gestazionale, comunque, circa il 45% dei feti si trova in presentazione cefalica, circa il 30% in presentazione podalica, il 20% in presentazione variabile e circa il 5% in situazione trasversa o comunque non longitudinale. Questa variabilità precoce è del tutto normale e riflette lo spazio abbondante a disposizione del feto nelle prime fasi della gestazione.
Con il progredire della gravidanza, la frequenza di presentazione cefalica aumenta progressivamente fino ad assestarsi al 94% (95% CI: 91-96%) a 36 settimane, come evidenziato dagli studi di Ferreira J.C. Infatti, la maggior parte dei feti in presentazione podalica durante il secondo trimestre di gravidanza modifica spontaneamente la propria presentazione presso il termine di gravidanza. La prevalenza della presentazione podalica passa significativamente dal 36,8% tra la 22a e la 26a settimana di gestazione a circa il 4% all’inizio del travaglio, secondo le osservazioni di Zhou Z.
Tra 29 e 32 settimane, il 15% di tutti i neonati si trova ancora in posizione podalica. In queste circostanze, il bambino si sta presentando con il suo gluteo, le ginocchia o i piedi che puntano verso il basso, essenzialmente pronto a uscire prima con la parte bassa del corpo. Mentre la gravidanza progredisce e il bambino continua a crescere, lo spazio disponibile all’interno dell’utero diminuisce, con conseguente meno spazio per il bambino. In circostanze normali, quando la gravidanza ha raggiunto le 32 settimane, la testa del bambino diventa più pesante del resto del corpo e il bambino si gira, mettendo la testa nel bacino e iniziando a prepararsi alla nascita. Diversi studi hanno dimostrato che la versione cefalica spontanea risulta elevata (90%) fino a 27-29 settimane gestazionali e diminuisce gradualmente con l’aumentare dell’epoca gestazionale. Sapete infatti che tra la 28 e la 34° settimana il feto si capovolge, mettendosi con la testa verso il basso, una condizione nota come presentazione cefalica. Accade spesso che il feto rimanga in posizione opposta, cioè con i piedi rivolti verso il basso, in posizione podalica, o in posizioni intermedie.
La presentazione podalica persistente, definita come la mancata osservazione di presentazione cefalica a 30 settimane, è stata associata a una possibilità di versione cefalica spontanea nel 19% dei casi, mentre la rilevazione di almeno una presentazione cefalica nello stesso periodo aumenta la possibilità di versione cefalica spontanea fino al 53% dei casi, come riportato da Kato K. Un tempo si facevano partorire le donne anche in queste posizioni anomale, con grossi rischi per la gestante e per il nascituro. Oggi, assumere una presentazione cefalica è conveniente per la salute di madre e bambino poiché spesso è difficile trovare operatori disponibili o formati ad assistere un parto podalico per via vaginale. Cos’è la presentazione podalica? Vuol dire che il bambino in utero ha la testa verso l’alto e i piedini giù, e poiché questa è un’indicazione ad eseguire il taglio cesareo programmato, se il tuo bambino è podalico, si possono provare a stimolare il capovolgimento attraverso diverse tecniche.
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Il Rivolgimento per Manovre Esterne (RME): Una Strategia Convenzionale
Il rivolgimento per manovre esterne (RME) è una procedura medica che mira a modificare manualmente la posizione del feto podalico in presentazione cefalica attraverso la parete addominale della madre. La percentuale di successo globale della procedura di rivolgimento per manovre esterne è estremamente eterogenea in letteratura, oscillando dal 19% (Zandstra H. et Mertens H.J., 2013) al 70% (Sium A.F., Gudu W., Urgie T.). Questa variabilità può dipendere da numerosi fattori clinici e dalla pratica del centro.
Nei casi in cui il RME ha avuto successo, il 97,3% dei feti è rimasto in presentazione cefalica alla nascita, il 2,2% è ritornato podalico e lo 0,5% era in situazione trasversa alla nascita, configurando un tasso di reversione del 2,2% (95% CI 1,0-3,6). Nei casi di fallito RME, si è comunque verificata una versione spontanea in presentazione cefalica nel 4,3% dei casi, secondo le osservazioni di Melo P., Georgiou E.X., Hedditch A., Ellaway P. Uno studio recente riporta un tasso di reversione più elevato (16,5%), ma dimostra un tasso di successo del secondo tentativo di RME pari al 75%, con successivo tasso di reversione nullo (0%), come evidenziato da Reicher L.
Fattori che Influenzano il Successo e il Fallimento del RME
Diversi parametri prognostici giocano un ruolo fondamentale nel determinare l'esito del RME. Il tasso di successo risulta statisticamente e significativamente inferiore nelle donne con presentazione podalica persistente rispetto alle donne per le quali la presentazione cefalica è stata dimostrata in almeno un esame ecografico da metà gravidanza in poi (19,6% contro 82,0%), come riportato da Lauterbach R. L’età gestazionale influenza in maniera importante il tasso di successo della procedura: fino al compimento della 39a settimana di epoca gestazionale, infatti, il tasso di successo si attesta attorno al 40%, dopodiché il tasso di successo aumenta con l’aumentare dell’epoca gestazionale, raggiungendo il 64,9% alla 39a settimana e il 90,9% dopo la 40a settimana, secondo Bogner G., Xu F., Simbrunner C., Bacherer A. et Reisenberger K. (2012).
Inoltre, la tipologia di presentazione podalica risulta essere un importante fattore influenzante il successo della procedura: il tasso di successo in caso di feto con presentazione podalica in varietà natiche (podalico franco) era del 14,1%, mentre in caso di varietà completa era del 34,6%, come studiato da Zandstra H.
Il tasso di successo delle RME risulta influenzato positivamente da molti altri parametri prognostici. Tra questi, si annoverano la multiparità, l’età materna superiore ai 30 anni, un BMI compreso tra 25 e 30, la presenza di liquido amniotico normorappresentato, l'inserzione placentare posteriore e un peso fetale stimato superiore a 2500 grammi (con un peso fetale stimato ottimale pari a 2686 grammi), come dettagliato da Felemban A.S. È stato anche riportato che un AFI (Amniotic Fluid Index) più elevato è associato a RME di successo, così come l’assenza di dolore durante la procedura e un tono uterino non teso, come indicato da Cobec I.M. et al. (2022) e Sium A.F., Gudu W., Urgie T.
Al contrario, alcuni fattori sono stati associati a un aumento del fallimento della procedura di RME. Questi includono la nulliparità, il sesso fetale femminile, un basso peso fetale, un elevato BMI sia pregravidico che a termine di gravidanza, e un elevato incremento ponderale in gravidanza (p < 0,001), come osservato da Londero A.P., Xholli A., Massarotti C., Fruscalzo A.
Un nuovo parametro prognostico indipendente emerso negli ultimi anni è la soggettività del medico esecutore. Questo fattore influenza il successo della manovra in modo non sempre verificabile, a causa delle diverse modalità di selezione delle pazienti, delle metodiche differenti impiegate e della predisposizione del medico a effettuare il RME, come sottolineato da Bogner G., Xu F., Simbrunner C., Bacherer A.
Rischi e Esiti Associati al RME
L'esecuzione del RME non è priva di rischi. La percentuale di complicazioni della versione cefalica esterna è pari al 6,7%, includendo lo stato fetale non rassicurante (4,8%), il distacco di placenta (1,6%), l'avvio del travaglio (1,0%), la rottura spontanea delle membrane (0,6%) e il prolasso del cordone ombelicale (0,1%). Queste complicazioni sono spesso associate a un’età gestazionale maggiore al momento della procedura e alla posizione anteriore della placenta, secondo Dahl C.M. È importante notare che l'effettuazione della manovra di rivolgimento prima delle 37 settimane aumenta la percentuale di parti pretermine (8% contro 0%, p < 0,001), di basso peso alla nascita (10,0% contro 3,11%, p = 0,01) e di un punteggio Apgar inferiore a 8 a 5 minuti dalla nascita (4,0% contro 0,5%, p = 0,007), come rilevato da Levin G., Rottenstreich A., Weill Y.
Nonostante queste possibili complicanze, dal confronto tra esiti neonatali nella popolazione sottoposta a RME e versione spontanea non emergono differenze statisticamente significative in termini di punteggio APGAR, pH/lattati arteriosi del cordone ombelicale o ricovero in terapia intensiva neonatale, come indicato da Chevreau J., Foulon A., Beuvin E., Gondry J. Tuttavia, per quanto riguarda l’esito del parto, numerosi studi in letteratura suggeriscono un aumento del rischio che il travaglio esiti in taglio cesareo o parto vaginale operativo se confrontato con la popolazione di gravide che ha sperimentato una versione cefalica spontanea. Questo rischio è particolarmente evidente nelle nullipare (de Hundt M. et al., 2016), nei travagli indotti (Hants Y. et al., 2015) e post termine (Boujenah J. et al., 2017), e in caso di precedente presentazione podalica completa rispetto alla varietà natiche (44,1% contro 15,2%, P = 0,010), come riportato da de Hundt M., Velzel J., de Groot C.J., Mol B.W. et Kok M. (2014) e Lim P.S.
In termini di sostenibilità economica, uno studio ha valutato il rapporto costo-efficacia delle manovre di RME rispetto al taglio cesareo programmato per la presentazione podalica a termine. Valutando sia i costi ospedalieri effettivi sia la qualità della vita correlata, espressa in anni di vita aggiustati per qualità (QALY), è emerso che le procedure di RME sono convenienti, se confrontate con un taglio cesareo programmato per presentazione podalica, a condizione che la probabilità di successo delle manovre sia superiore al 32%, come dimostrato da Tan J.M., Macario A., Carvalho B., Druzin M.L.
La Moxibustione e l'Agopuntura: Un Approccio Complementare dalla Medicina Tradizionale Cinese
La Medicina Tradizionale Cinese (MTC) offre un approccio differente alla salute, vedendola come un equilibrio di energie. La filosofia alla base di questa medicina è quella di ripristinare e mantenere l’equilibrio energetico dell’individuo in modo da sostenerne e guidarne lo stato di benessere e di salute, avvalendosi di tecniche terapeutiche quali l’agopuntura, la moxibustione e il Tuina. In ostetricia, la MTC trova applicazione durante la gravidanza, il parto, il puerperio e l’allattamento. Secondo la teoria della medicina cinese, si lavora sull’individuo attraverso punti precisi del corpo umano e linee immaginarie, dette meridiani, per permettere all’energia di scorrere e raggiungere gli organi interessati al fine di ottenere lo scopo terapeutico.
Che cos'è la Moxibustione
La moxibustione è una tecnica piacevole e non invasiva con la quale si applica calore, ottenuto avvicinando alla superficie cutanea sigari di Artemisia vulgaris, una pianta officinale dalle molteplici proprietà. Moxa è un termine inglese derivato dalle parole giapponesi Moe e Kusa, che significano "bruciare" e "erba" (quindi "erba che brucia") e che si riferiscono a una tecnica che ha avuto ampia diffusione fin dall’antichità in Asia, principalmente in Cina, Vietnam e Giappone. Consiste nel riscaldamento di aree cutanee sovrastanti i punti di agopuntura, attraverso un apposito sigaro di Artemisia, acceso ad una sommità e avvicinato alla cute. La Moxibustione è un trattamento di Medicina Tradizionale Cinese applicato esternamente usando un’erba chiamata Moxa (Artemisia argyi). Per uso esterno, la Moxa è compressa e arrotolata in un bastone a forma di sigaro, a base di erbe. I bastoni di Moxa vengono quindi accesi e mantenuti vicini ai punti di agopuntura. Da lungo tempo la moxibustione viene utilizzata per favorire il rivolgimento del feto in caso di mal posizione. La moxa in gravidanza è principalmente conosciuta per il rivolgimento del feto podalico.
Secondo la teoria della Medicina Tradizionale Cinese, la moxa ha un effetto tonificante e riscaldante che facilita il movimento e l’attività. Questo effetto di riscaldamento e di sollevamento viene utilizzato per incoraggiare il bambino a diventare più attivo e sollevare il suo basso ventre verso l’alto al fine di arrivare in breve tempo al momento in cui diventa naturale portare la testa verso il basso. Secondo la teoria della medicina cinese, la moxa ha un effetto tonificante, che è utilizzato come input per il bambino a fare una capriola su se stesso. Lavora sulle energie della gestante, aiutandola a ritrovare un equilibrio ed a percepire meglio il suo corpo e i movimenti del proprio bambino. L'agopuntura e la moxa o moxibustione sono un trattamento della medicina orientale utilizzati senza controindicazioni per stimolare il feto a posizionarsi correttamente nell'utero materno in vista della nascita.
Il Punto Chiave: BL 67 (Zhiyin)
Da tempi antichi la medicina tradizionale cinese (MTC) propone la moxibustione del punto di agopuntura BL 67 (Zhiyin) per indurre il rivolgimento spontaneo dei feti in presentazione podalica. Il punto BL 67 si trova sul margine esterno del piede presso l’angolo ungueale del 5° dito. Il suo forte è quello di riuscire a girare i bambini podalici, posizionati male. Si trova infatti sul bordo esterno e inferiore di entrambi i piedini. Il punto di agopuntura utilizzato a questo scopo è UB 67, situato sulla parete laterale del 5° dito del piede, 1-2 mm oltre l’angolo inferiore-esterno dell’unghia. Il punto Zhiyin (arrivo dello Yin) è il 67° punto del canale Tayang del piede ed è localizzato sulla parte laterale della punta del quinto dito del piede, circa 0.1 cun prossimale rispetto all’angolo dell’unghia. Va punto perpendicolarmente per 0.1 cun. L’ago attraversa la cute e il sottocute e raggiunge la faccia laterale della falange distale del V° dito. È il punto Jing-metallo del meridiano, punto di tonificazione dell’energia della Vescica, punto di partenza del meridiano tendino-muscolare della Vescica.
Modalità di Applicazione della Moxibustione e dell'Agopuntura
Il trattamento si può effettuare a partire dalle 32 settimane di gravidanza, ma si può provare a stimolarlo anche a 35 settimane, fino al massimo a 36+6 settimane. La moxa si impiega dalla 32° settimana di gravidanza, per un periodo di 7-10 giorni, per poi ripetere un altro ciclo intorno alla 35°-37° settimana di gravidanza. Il trattamento risulta maggiormente efficace se effettuato precocemente, tra la 32° e la 34° settimana. La moxa si impiega per un periodo di 7-10 giorni, su entrambi i piedi, per una durata di 10/15 minuti ogni lato, più volte durante la giornata.
L’utilizzo della moxa è solitamente preferito poiché può essere utilizzato come autotrattamento da parte della gestante o da parte del partner dopo adeguato addestramento da parte dell’operatore sanitario. Il trattamento con moxibustione risulta efficace soprattutto se la donna è pluripara e ha un adeguato supporto dal partner durante la somministrazione del trattamento, e può essere utilizzato come tecnica preliminare prima delle manovre RME, come osservato da Manyande A.
Durante una consultazione di Medicina Tradizionale Cinese per girare i bambini podalici, il praticante valuterà un ampio volume di “case history” prima di fare una diagnosi e applicare il trattamento appropriato di agopuntura. Nel primo incontro vengono valutati la presenza di eventuali motivi di esclusione, quindi gli operatori istruiscono le donne su come individuare i punti di agopuntura e come applicare in modo sicuro la moxa a casa. Il medico agopuntore esegue la seduta di agopuntura (previo controllo ecografico della posizione fetale) per un totale di 4 sedute al massimo suddivise in due sedute settimanali, dalla 32° alla 34° settimana di gestazione. A domicilio, nello stesso periodo, viene eseguita la moxa, applicata su entrambi i piedi per 20 minuti tutte le sere per 10-15 giorni totali.
Il trattamento si effettua da sdraiate con dei cuscini sotto il bacino in modo da modificare la posizione del bacino, ed è preceduto da un momento di rilassamento in cui si porta l’attenzione al respiro e alla posizione del piccino. Si avvicina poi la candela di moxibustione perpendicolarmente ad un punto che si trova sul V dito del piede (il 67 vescica) e si tiene ferma sul punto per 20 minuti. Si può effettuare ad un piede per volta oppure ad entrambi i piedi contemporaneamente. Alla fine del trattamento si sta a riposo con qualche cuscino sotto il bacino e con le gambe leggermente tirate su per favorire il rivolgimento, oppure nelle posizioni indicate dalle ostetriche che favoriscono il capovolgimento del piccino o della piccina.
Previa disinfezione del punto BL 67, viene poi posizionato l’ago, perpendicolarmente al piano cutaneo. Il riscaldamento del punto BL67 deve essere eseguito (anche a domicilio) quotidianamente, bilateralmente, per una durata di 10-15 minuti per punto mediante il sigaro di Artemisia. Il sigaro di moxa può essere acquistato in una farmacia ben fornita. La posizione della gestante per una migliore riuscita della terapia è supina, con un cuscino sotto la testa e due o tre sotto le anche e fino alle ginocchia. Durante il trattamento occorre respirare in maniera continuativa e profonda. L’odore del fumo della moxa ha anch’esso effetto terapeutico. L’applicazione della moxa sul piede con il bastoncino prevede un movimento con la mano detto “a beccata di passero”: non appena la gestante avverte il calore allontanarsi un po’ e poi ritornare. Attenzione a non scottarvi! Se il calore lo avvertite sempre di più (ed è normale), fate diminuire il tempo di contatto del sigaro sulla pelle: dovete sentire il calore ma non il dolore!!. Fate questo lavoro 2 volte al giorno, per una settimana. Se avvertirete un forte movimento del feto, andate a fare l’ecografia: se il nascituro risulterà ben posizionato, allora sospendete il vostro auto-trattamento. Ma anche oltre vale sempre la pena provarlo.
Come in tutte le medicine complementari non basta una sola stimolazione. Con l’agopuntura il feto si capovolge generalmente durante la seduta o nelle ore successive. Due ostetriche specializzate con master di medicina cinese in ostetricia della Scuola di agopuntura di Firenze effettuano i trattamenti in ambulatorio o a domicilio. L’ambulatorio per il rivolgimento fetale tramite moxibustione è in fase di trasferimento dal Presidio Palagi al Punto Nascita SS. Annunziata di Bagno a Ripoli, ma attualmente è sospeso per pandemia covid. Non esiste una tecnica che garantisca che i bambini podalici riescano a girarsi, soprattutto in una fase avanzata della gravidanza. Non sappiamo ancora quale tipo di metodo di moxibustione (tempi durante la gravidanza, il numero di sessioni, la durata delle sessioni, ecc.) funzionano meglio per girare i neonati.
Evidenze Scientifiche e Raccomandazioni sull'Efficacia della Moxibustione e dell'Agopuntura
L'efficacia della moxibustione per il rivolgimento del feto podalico è stata oggetto di numerosi studi e osservazioni cliniche nel corso del tempo. A partire dagli anni ’70, alcuni studi clinici non randomizzati sono stati eseguiti in Cina e poi in Italia su questo argomento.
Nell’agosto del 1984, la “Cooperative research group of moxibustion version” di Jian Xi espose, al 2° Simposio d’Agopuntura di Pechino, l’osservazione clinica relativa all’effetto della moxibustione sulla versione fetale. Lo studio è stato eseguito su 505 donne tra la 28° e la 34° settimana con feto in presentazione podalica. Delle 241 donne trattate con moxibustione del punto ZhiYin per sette giorni, in 195 (cioè l’80,91%) la presentazione è risultata corretta. Delle 2069 pazienti, il 77,7% ha fatto un ciclo di trattamento, il 16,2% due cicli. In 1869 casi (90,3%) il feto ha ripreso la posizione normale, mentre in 200 casi (9,7 %) non è avvenuto il rivolgimento.
Un trial condotto in Italia sull’efficacia dell’agopuntura-moxibustione (una tecnica che richiede l’intervento di un agopuntore) ha dato risultati incoraggianti. Nel 2012, i ricercatori hanno combinato i risultati di otto studi in cui 1.346 donne con bambini podalici sono state trattate in modo casuale con la moxibustione, a nessun trattamento o ad un trattamento alternativo (come l’agopuntura). L’esperimento mostrò un aumento netto e misurabile della secrezione degli ormoni 17-idrossidocorticosterone e 17-chetosteroidi, e del cortisone plasmatico. Gli stessi studiosi notarono che questi aumenti, imputabili a un’azione sul sistema ipofisario-surrenale, erano decisamente più evidenti nelle donne gravide. Per confermare la specificità di questo punto, l’esperimento fu ripetuto stimolando con la moxa la punta del dito pollice e non più quella del quinto dito del piede. La cauterizzazione veniva praticata con 2 sigari di moxa, di 33 x 13 cm, per 10-15 minuti di tempo in sedute giornaliere, variabili da 4 a 10. Nei casi maggiormente complicati il ciclo veniva ripetuto fino a un massimo di 20 sedute.
Gli studi hanno dimostrato un’ottima accettabilità da parte delle donne (Guittier M.J., Pichon M., Dong H., Irion O. et Boulvain M., 2009) che hanno manifestato una compliance eccellente e segnalato pochi effetti negativi. La cooperazione del partner ha avuto un ruolo chiave affinché la procedura fosse eseguita in modo efficace e sicuro, come osservato da Mitchell M.
La revisione sistematica della Cochrane Collaboration sull’argomento “Moxibustion for breech presentation” conclude che la moxibustione potrebbe essere utile per ridurre il bisogno di rivolgimento per manovre esterne (RR 0.47, 95% CI 0.33 to 0.66). Tuttavia, data l’insufficienza delle evidenze disponibili, sono necessari ulteriori studi per stabilire definitivamente la sua efficacia. Per concludere, le Linee Guida del New Zealand Guidelines Group per le cure alle donne con presentazione podalica consigliano l’agopuntura e la Moxibustione alle donne con presentazione podalica a partire da 32 settimane.
Uno degli effetti dell’agopuntura, meno noto ma non meno importante, è quello di poter evitare il taglio cesareo quando il feto si trova ancora in posizione podalica. Due studi hanno valutato la cost-effectiveness del trattamento con moxibustione ed hanno dimostrato un risparmio medio sui costi per donna compreso tra 107,11 euro (García-Mochón L., Martín J.J., Aranda-Regules J.M., Rivas-Ruiz F. et Vas J., 2015) e 451 euro per parto. L’analisi di sensibilità ha mostrato che se il 16% o più delle donne a cui è stata offerta la moxibustione ha aderito, questa è stata più efficace e meno costosa della gestione di attesa, come evidenziato da van den Berg I.
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