Trasferimento Embrionale in FIV: Dal Ritmo di Sviluppo Variabile all'Impianto, con Focus sull'Embrione a 9 Cellule

Il trasferimento degli embrioni rappresenta un passaggio fondamentale e, per tale motivo, è ritenuto estremamente delicato nel percorso della fecondazione in vitro (FIV). Molte donne, preoccupate per la riuscita della procedura, ritengono di dover stare a riposo lungamente, almeno fino all’esito del test di gravidanza se non oltre. Tuttavia, è essenziale comprendere che il successo di questo processo complesso dipende da una miriade di fattori, tra cui la qualità dell'embrione, la recettività endometriale e la loro sincronizzazione. La valutazione accurata della qualità embrionaria e la gestione delle aspettative, soprattutto in presenza di ritmi di sviluppo non convenzionali, sono aspetti cruciali per i pazienti che intraprendono questo percorso.

Il Percorso della Fecondazione in Vitro Fino al Trasferimento

Il trasferimento di embrioni in utero è l’ultima fase di un ciclo di fecondazione in vitro, ma è l'apice di un processo più lungo e articolato. Questo processo inizia con una stimolazione ovarica a mezzo di farmaci ormonali, volta a indurre la produzione di più ovociti maturi. Al momento giusto, definito da test specifici, ovvero quando i follicoli sono adeguatamente maturi, si procede al prelievo chirurgico degli ovociti, una procedura nota come pick-up ovocitario. Gli ovuli recuperati vengono fecondati in provetta con gli spermatozoi del partner maschile, o attraverso microiniezione (ICSI), e lasciati sviluppare in coltura per un periodo variabile, da 2 a 5 giorni, spesso fino allo stadio di blastocisti.

Segue a questo punto il transfer dell’embrione nell’utero della paziente. Si tratta di una procedura rapida e generalmente indolore. Un catetere sottile viene inserito attraverso la cervice uterina. Una volta raggiunto l’interno dell’utero, tramite questo viene rilasciato l’embrione. Il tutto avviene sotto guida ecografica, permettendo al medico di monitorare il corretto posizionamento. Solitamente, non richiede anestesia o sedazione.

Dopo una procedura di trasferimento dell’embrione, occorre attendere un periodo di 10-14 giorni per eseguire il test di gravidanza. Questa è la tempistica fisiologica per l'attecchimento embrionale, un processo correlato anche a un intenso innalzamento dei livelli di Beta-hCG (gonadotropina corionica umana). Nello specifico, l’embrione si annida entro 48-72 ore dopo il trasferimento. Da quel momento, inizia a crescere in dimensioni e attività metabolica, sviluppando quantità sempre maggiori di hCG. Dopo 9-10 giorni dal transfer, i livelli di questo ormone sono rilevabili in modo affidabile, ed è per questo che il test di gravidanza si esegue dopo circa 10 giorni. In genere, il test si esegue il 10° giorno e si ripete il 12° ed eventualmente anche il 14° giorno, sia in caso di negatività che di positività, per confermare il buon proseguimento caratterizzato dal raddoppio dell’ormone della gravidanza ogni 48 ore.

Sintomi Post-Transfer e il Falso Mito del Riposo

Nel frattempo, dopo 7-10 giorni dal transfer, possono comparire alcuni sintomi che, sebbene tipici della gestazione, possono anche essere dovuti alle terapie ormonali: lieve spotting, tensione mammaria, lievi crampi, gonfiore, sensazione di affaticamento e nausea. Se lievi, questi possono essere un buon segno, ma se risultano intensi è opportuno parlarne con il medico specialista. Non va dimenticato, per non incappare in forti delusioni, che questi sintomi possono essere dovuti anche alle terapie ormonali.

A differenza di ciò che si crede, non è necessario stare a riposo dopo l’embrio-transfer. Anzi, in alcuni casi, l’inattività può essere deleteria. Numerosi studi scientifici affermano che il riposo a letto non è correlato a tassi di gravidanza migliori; al contrario, se prolungato, può contribuire a esiti negativi, soprattutto se ci si è sottoposti a ovodonazione. L’inattività, abbinata all’aumento dei livelli di estrogeni, può aumentare il rischio di formare coaguli di sangue e insulino-resistenza, fattori che possono inficiare lo sviluppo del feto. Di contro, un’attività fisica moderata aumenta il flusso sanguigno, riduce lo stress e l’infiammazione e tiene sotto controllo il peso, fattori importanti sia per la salute del bambino che della gestante. Questo non significa però fare cose folli! Si può riprendere la normale attività quotidiana, anche con allenamenti sportivi lievi o moderati. Non andrebbero fatti, invece, sforzi intensi come il sollevamento pesi, compresa la spesa o il mobilio per le faccende domestiche, e i salti.

La Valutazione della Qualità Embrionaria: Un Fattore Critico

Nei trattamenti di fecondazione in vitro (FIV), sia che si tratti di FIV convenzionale che di ICSI, gli embrioni vengono coltivati in laboratorio per alcuni giorni, in modo da poter decidere quale(i) sarà(saranno) trasferito(i) nell'utero e quale(i) sarà(saranno) congelato(i) o vitrificato(i). È comune ottenere più di un embrione, quindi la sua classificazione aiuta a scegliere quali embrioni, tra tutti quelli in coltura, hanno più probabilità di impiantarsi e di dare origine a una gravidanza. Pertanto, per il trasferimento si terrà conto della classificazione degli embrioni, poiché gli embrioni di qualità più elevata saranno quelli introdotti nell'utero della madre.

Per prendere questa decisione, la qualità dell'embrione deve essere valutata durante tutte le fasi dello sviluppo embrionale. A seconda del giorno di sviluppo, gli embriologi analizzano diverse caratteristiche per determinare la sua qualità e la sua suscettibilità all'impianto. La valutazione della qualità degli embrioni richiede che si tenga conto delle diverse caratteristiche della loro morfologia, cioè della loro forma o aspetto, e dell'evoluzione nei giorni in cui rimangono in coltura. Per fare questo, ci sono due opzioni principali:

1. Metodo Tradizionale: Rimuovere gli embrioni dall'incubatrice ogni giorno per alcuni minuti in modo che possano essere valutati al microscopio.
2. Sistema Time-lapse: Valutare gli embrioni utilizzando un sistema time-lapse, che permette di ottenere immagini ogni pochi minuti per osservare il loro completo sviluppo senza rimuoverli dall'incubatrice.

Il metodo tradizionale è stato a lungo lo standard, ma l'uso di sistemi time-lapse, una recente aggiunta ai laboratori di riproduzione assistita, offre notevoli vantaggi. Permette all'embriologo di osservare l'intero sviluppo embrionale, non solo i momenti specifici in cui l'osservazione verrebbe effettuata al microscopio. Inoltre, evita le variazioni di temperatura e di gas che si producono quando gli embrioni vengono prelevati dall'incubatrice, riducendo lo stress e migliorando la vitalità degli embrioni.

Gli Stadi dello Sviluppo Embrionale e i Criteri di Qualità Associati

Sia con la visualizzazione diretta al microscopio che con il sistema time-lapse, gli embrioni vengono valutati quasi ogni giorno fino al trasferimento o al congelamento. A seconda del giorno, gli embriologi dovranno prestare attenzione ad alcuni o altri aspetti della morfologia embrionale per poterli classificare. È fondamentale l'osservazione del processo di suddivisione embrionaria per valutare se gli embrioni si dividono in modo normale o meno. Questa osservazione deve essere effettuata in momenti specifici, ma è altrettanto importante comprendere che gli embrioni hanno un "ritmo" che non sempre è uguale.

Embrione al Giorno 1: Lo Zigote

Il giorno dopo la fecondazione (giorno 0), è cruciale confermare se gli ovuli hanno fecondato correttamente con la comparsa del primo stadio embrionale: lo zigote. Si tratta di una singola cellula che non ha ancora iniziato a dividersi e nella quale si devono osservare le seguenti caratteristiche:

• Presenza di due pronuclei (NP): uno dall'ovulo e uno dallo spermatozoo. La loro esistenza conferma che c'è stata una fecondazione.
• Presenza di due globuli polari (PC): che indicano che dopo la fecondazione la meiosi dell'uovo è stata completata.
• Aspetto del citoplasma dello zigote: che deve essere uniforme e chiaro.

Per evitare interpretazioni errate, è importante effettuare questa valutazione tra 16 e 18 ore dopo l'inseminazione in vitro o la microiniezione. Se gli zigoti vengono osservati più tardi, i pronuclei potrebbero essere scomparsi, poiché questo evento è necessario per la prima divisione, che darà origine all'embrione a due cellule. Se si osservano 1 o 3 pronuclei, l'embrione deve essere scartato, poiché ciò indica che la dotazione genetica non è adeguata. Il loro sviluppo nei prossimi giorni avviene nello stesso modo degli embrioni vitali, quindi è importante visualizzarli prima che si verifichi la fusione NP.

Embrione al Giorno 2: Le Quattro Cellule e le Varianti

Due giorni dopo l'inizio dello sviluppo, l'embrione ha già avuto due divisioni e sarà composto da circa 4 cellule, chiamate blastomeri. L'osservazione degli embrioni in questa fase dello sviluppo dovrebbe essere fatta tra le 44 e le 45 ore dopo l'inseminazione. Sia il numero di blastomeri che il loro aspetto in questo momento saranno decisivi per la classificazione. L'osservazione di un numero di cellule inferiore o superiore a 4 è indicativa di uno sviluppo ritardato o accelerato. I criteri di valutazione includono:

• Numero e simmetria dei blastomeri: Le 4 cellule dovrebbero essere approssimativamente di dimensioni uguali.
• Numero di nuclei: Ogni cellula deve avere un solo nucleo. Se ne hanno due (binucleati) o più (multinucleati), sono considerati anomali e associati a errori di divisione cellulare.
• Tasso di frammentazione: I frammenti sono piccole tracce di citoplasma da una divisione anomala dei blastomeri. La quantità, la distribuzione e il volume dei frammenti sono importanti, in quanto possono compromettere lo sviluppo dell'embrione.
• Presenza di vacuoli: I vacuoli sono come "sacchettini" pieni di liquido. Se sono grandi o numerosi, possono avere un'influenza negativa sulla qualità degli embrioni.
• Forma e spessore della zona pellucida: Deve essere rotonda e non troppo spessa o troppo sottile. Alterazioni in essa sono associate a bassi tassi di impianto, poiché sarà difficile per l'embrione staccarsi per impiantarsi.

Alcuni dei disturbi embrionali hanno una maggiore influenza sulla capacità dell'embrione di impiantarsi, quindi una o l'altra categoria di qualità sarà assegnata di conseguenza.

Tra i pazienti, sorge spesso la domanda riguardo alla presenza di embrioni con un numero di cellule inferiore o superiore a quello "atteso". Ad esempio, è stato riportato il trasferimento di embrioni a due cellule dopo soli due giorni, generando dubbi e preoccupazioni. Le "tabelle" di valutazione della qualità embrionale indicano che di solito dopo 48 ore dalla fecondazione gli embrioni sono di almeno 4 cellule. Tuttavia, è importante notare che la quantità di cellule dipende sia dal tempo trascorso dopo la fecondazione, sia dalla qualità intrinseca dell'embrione. A parità di tempo, un embrione può avere 4 o 8 cellule, non c'è un numero fisso. Anche solo 2 cellule possono dar luogo a gravidanze di successo, e molti "cubbini" sono nati da embrioni con questo conteggio cellulare. Alcuni centri sostengono che "gli embrioni prima vanno in utero meglio è", quindi un trasferimento precoce, anche con due cellule, può essere una strategia. Se l'embrione era fresco, anche 2 cellule ci stanno, soprattutto se trasferito due giorni dopo il pick-up.

Embrione al Giorno 3: Le Otto Cellule e la Variabilità del Ritmo

Per analizzare la qualità embrionale il terzo giorno, gli embrioni vengono valutati tra le 68 e le 69 ore dopo l'inseminazione. A questo punto vengono analizzati gli stessi parametri considerati nel secondo giorno di sviluppo, così come il ritmo di divisione. Gli embrioni della migliore qualità saranno quelli con 7-8 cellule, da embrioni a 4 cellule del giorno 2.

In questo stadio si può trovare l'embrione a 9 cellule, oggetto specifico di questa disamina. Come evidenziato, gli embrioni sono cellule in processo di divisione e hanno un "ritmo" che non sempre è uguale in tutti. Questo ritmo dipende in gran misura dal momento in cui vengono osservati, poiché non tutti rispettano le fasce orarie stabilite. È possibile, ad esempio, trovare embrioni di 2 o 5 cellule quando dovrebbero essere di 4, o embrioni di 6, 7 o 9 cellule quando dovrebbero essere di 8. Persino embrioni che iniziano la cavitazione quando dovrebbero essere già in blastocisti. Questi valori di riferimento non sono sempre presenti in tutti gli embrioni. Tuttavia, questo non significa necessariamente che si stiano dividendo in modo "non normale", che siano embrioni di scarsa qualità o che non siano in grado di sfociare in una gravidanza a termine.

Dal terzo giorno, l'embrione acquisisce una propria identità e la possibilità di proseguire a svilupparsi fino alla fase di blastocisti o bloccarsi e non crescere più. Questo è uno dei grandi timori e dipende in gran parte dal laboratorio di FIV. Gli embrioni possono essere trasferiti in questo momento dello sviluppo o conservati in incubatrice fino al 5° o 6° giorno per il trasferimento in fase di blastocisti. Inoltre, gli embrioni che non vengono trasferiti possono essere vitrificati in questo momento o al quinto o sesto giorno di sviluppo.

Embrione al Giorno 4: La Morula

Dal quarto giorno di sviluppo si verifica il fenomeno della compattazione per formare una morula. È un processo attraverso il quale le cellule dell'embrione formano legami stretti tra loro e l'embrione assume l'aspetto di una mora. Anche se alcuni embrioni possono mostrare segni di compattazione all'inizio del terzo giorno, la morula è di solito osservata tra le 90 e le 94 ore dopo la semina (quarto giorno di sviluppo). Questo momento fornisce poche informazioni sullo stato dell'embrione, dato che da quando tutte le sue cellule sono state compattate non è possibile contarle o osservare altre caratteristiche distintive. Anche così, i seguenti aspetti sono valutati negli embrioni in stadio di morula:

• Numero di cellule: L'embrione deve avere più di 8 cellule. Normalmente non è possibile contarle a causa della compattazione.
• Grado di compattazione: Se la compattazione è in una fase iniziale, ci sono collegamenti tra le membrane cellulari, ma le cellule possono essere distinte l'una dall'altra; se la compattazione è avanzata, le cellule non possono più essere distinte. La compattazione deve essere completa, cioè deve interessare tutte le cellule dell'embrione. Se è parziale, significa che alcune cellule sono state escluse ed è un segno di cattiva prognosi.
• Frammenti e vacuoli: Se si osserva una di queste due strutture, l'embrione o parte di esso può essere degenerante.

L'embrione ottimale il giorno 4 è quello che soddisfa le seguenti caratteristiche: ha più di 8 cellule, è compattato e la compattazione interessa l'intero volume dell'embrione.

Embrione al Giorno 5 o 6: La Blastocisti

Tra 114 e 118 ore (5° giorno) o 136-140 ore (6° giorno) post-inseminazione ci troviamo di fronte a una blastocisti, l'ultimo stadio dello sviluppo embrionale che può avvenire in laboratorio. La formazione della blastocisti è essenziale per l'impianto dell'embrione nell'utero, quindi la sua formazione in coltura è considerata di buona prognosi. Questi embrioni hanno due strutture chiave nella loro morfologia:

• La massa della cellula interna (MCI): darà origine agli strati embrionali che formeranno gli organi del bambino.
• Il trofoectoderma o massa della cellula esterna: darà origine alla placenta.

Entrambe le strutture si distinguono per l'aspetto del blastocele: la cavità centrale riempita di fluido. Per valutare la qualità delle blastocisti vengono presi in considerazione parametri simili a quelli proposti da Gardner nel 1998:

• Il grado di espansione: dal grado più basso al grado più alto (da 1 a 5).
• Lo stato del MCI: dimensione, forma e compattazione. La valutazione viene effettuata assegnando 4 lettere (A, B, C, D).
• Lo stato del trofoectoderma: struttura e numero di cellule. La valutazione viene effettuata assegnando 4 lettere (A, B, C, D).

Anche lo spessore della zona pellucida è importante. Deve diventare più sottile per consentire l'espansione della blastocisti e la sua uscita per l'impianto nell'endometrio. Una zona pellucida fine è legata a una buona qualità embrionale e a un'alta probabilità di impianto.

Categorie di Qualità Embrionale e Decisioni Cliniche

Attualmente, gli embrioni sono classificati per categoria in base alla loro qualità morfocinetica. Sia gli embrioni del terzo giorno che le blastocisti possono essere classificati, ma in modo diverso, poiché anche la struttura embrionale è diversa in entrambi gli stadi.

Qualità degli Embrioni Precoci (Giorno 2 o Giorno 3)

I seguenti gradi di qualità sono assegnati agli embrioni il giorno 2 o il giorno 3 di sviluppo secondo i diversi parametri menzionati in precedenza:

• Categoria A o 1: embrioni di ottima qualità, con la massima capacità di impianto.
• Categoria B o 2: embrioni di buona qualità con elevata capacità di impianto.
• Categoria C o 3: embrioni di qualità intermedia, con una capacità di impianto media.
• Categoria D o 4: embrioni di scarsa qualità con bassa capacità di impianto.

Qualità delle Blastocisti

Per valutare le blastocisti, come abbiamo già visto, la consueta classificazione embrionale ha un numero e 2 lettere: il numero (da 1 a 5) indica il grado di espansione della blastocisti; la prima lettera (A, B, C o D) la qualità della massa cellulare interna (MCI); e la seconda (A, B, C o D) quella del trofoectoderma. Così, le blastocisti con la migliore morfologia e la maggiore capacità di impianto sarebbero le 3AA. Le categorie numeriche assegnate in base all'espansione sono le seguenti:

• Grado 1: blastocisti precoce (BP) in cui si comincia a vedere il blastocele.
• Grado 2: blastocisti cavitate (BC) in cui le diverse parti della blastocisti sono perfettamente visualizzate.
• Grado 3: blastocisti espansa (BE). La blastocisti è aumentata di dimensioni e la zona pellucida è sottile.
• Grado 4: la blastocisti inizia a schiudersi (hatching), cioè comincia a emergere dalla zona pellucida.
• Grado 5: blastocisti completamente in hatching. La blastocisti è già uscita della zona pellucida.

Per quanto riguarda la massa interna della cellula (MCI), le 4 categorie sarebbero le seguenti:

• Categoria A: numerose cellule che formano una struttura compatta.
• Categoria B: numerose cellule non compattate.
• Categoria C: poche cellule.
• Categoria D: cellule con segni di degenerazione.

D'altra parte, il trofoectoderma deve avere un unico strato. Secondo lo stato delle sue cellule, è classificato come segue:

• Categoria A: omogenea, coesiva e multicellulare.
• Categoria B: omogeneo e con meno cellule.
• Categoria C: poche cellule.
• Categoria D: cellule con segni di degenerazione.

L'embriologo Jose Luis De Pablo ci spiega che nella blastocisti si valutano due parti fondamentali: la massa cellulare interna, che darà origine all'embrione, e il trofoectoderma, uno strato di cellule che darà origine alla placenta. A seconda del numero di cellule, della compattazione della massa cellulare interna e della disposizione di tali cellule, verrà data la categoria finale della blastocisti. L'Associazione per lo Studio della Biologia della Riproduzione (ASEBIR) ha proposto una nuova classificazione embrionale che dà maggior peso alla morfologia del trofoectoderma rispetto a quella della massa cellulare interna. In essa, la qualità è assegnata con una singola lettera (A, B, C o D) che comprende lo stato sia della massa cellulare interna (MCI) che del trofoectoderma. Quindi, se la MCI è di qualità A e il trofoectoderma è di qualità B, la valutazione globale della blastocisti sarebbe B.

Sia nella catalogazione convenzionale che in quella nuova, nel caso in cui gli embrioni siano portati a coltura lunga per il loro trasferimento in fase di blastocisti, sarà necessario tenere conto della classificazione in fase iniziale (giorni 2 e 4) così come quella presentata il giorno 5/6 per la sua valutazione globale. È anche importante tener conto del fatto che la valutazione degli embrioni è spesso molto soggettiva, per cui possono esserci variazioni tra i laboratori.

Domande Frequenti sulla Qualità Embrionale

Qual è la probabilità di gravidanza con 2 embrioni di grado A? Due embrioni di grado A hanno un'alta probabilità di essere impiantati, purché gli altri fattori coinvolti siano corretti (endometrio, trasferimento…). Possiamo concludere che il tasso di gravidanza di questi embrioni può superare il 70% quando le condizioni sono ottimali.

Il giorno 3, qual è la qualità di un embrione 8 II? Corrisponderebbe a un embrione di categoria II o B a 8 cellule, quindi è di buona qualità, anche se non eccellente. I tassi di impianto di questi embrioni sono elevati, quindi ci sarebbe un'alta probabilità di gravidanza.

È possibile effettuare un trasferimento di embrioni di qualità D? Questi tipi di embrioni hanno una bassa probabilità di essere impiantati, poiché la loro qualità è scarsa. Hanno segni di degenerazione, gravi alterazioni morfologiche come un'elevata frammentazione o vacuolizzazione, o un ritmo di divisione anomalo. Si consiglia di evitare il trasferimento di questo tipo di embrioni, ma se non ci sono altri embrioni di migliore qualità possono essere trasferiti. Anche se le possibilità sono scarse, potrebbero portare a una gravidanza.

Che qualità deve avere un embrione per essere congelato? Non tutti gli embrioni sono in grado di sopravvivere al processo di congelamento e scongelamento. Gli embrioni di migliore qualità hanno tassi di sopravvivenza più elevati, quindi è preferibile congelare embrioni di categoria A o B.

Transfer Embrionale: Single vs. Multiplo e l'Importanza della Sincronizzazione

Lo scopo primario di un centro di procreazione medicalmente assistita è dare una gravidanza a termine con un bambino sano. Una gravidanza gemellare, di due o più bambini, è sempre una gravidanza che ha più rischi di una gravidanza singola. Perché una gravidanza gemellare (e ancora di più una plurigemellare) ha un rischio aumentato di parto prematuro (l’utero non riesce ad arrivare a termine perché è sovradisteso), di parto cesareo, di ipertensione in gravidanza (gestosi) e di rottura d’utero (se l’utero è stato precedentemente operato). Tutto questo serve per far comprendere come la ricerca della gravidanza singola sia l'obiettivo primario, perché la gravidanza singola è la gravidanza più fisiologica.

È chiaro, quindi, che trasferire un solo embrione è la scelta ideale in una fecondazione in vitro. Con il trasferimento di un solo embrione si possono avere gemellari solo in occasioni estremamente rare, cioè quelle di uno sdoppiamento spontaneo di un singolo embrione con la formazione di gemelli monozigoti, cioè identici. La scelta ottimale è, quindi, quella del "single embryo transfer elettivo". Questa scelta, però, si "scontra" con il giusto desiderio della coppia di avere una gravidanza "subito" o "più velocemente possibile".

Le possibilità di gravidanza dipendono principalmente dalla qualità degli embrioni e, in buona parte, dall'età della madre. Se si hanno, ad esempio, tre embrioni e tra questi solo due hanno la possibilità di attecchire, sia che si facciano tre transfer singoli o un transfer unico di tre embrioni, si avranno comunque due gravidanze. Nel caso del transfer unico di tre embrioni, si avrà una gravidanza gemellare. Nell’altro caso si avranno due gravidanze singole su tre transfer. Alla "fine del gioco", quindi, le possibilità di gravidanza sono le stesse. Riassumendo:

• Nei transfer singoli: aumenta il tempo di attesa della gravidanza, ma si azzera il rischio di gemellare.
• Nei transfer multipli: si ha meno tempo di attesa ma più rischio di gemellarità.

Da cosa dipende la scelta? Per bilanciare un minor tempo di attesa con un minor rischio di gemellarità, la strategia è quella di:

• Procedere inizialmente a transfer elettivi di singoli embrioni: e, se vi fosse un primo o un secondo fallimento di impianto, procedere nei successivi transfer con 2 o 3 embrioni contemporaneamente.
• Tenere conto dell’età materna: con età superiore a 40 anni, un transfer di 2 embrioni è ragionevole in quanto le possibilità di attecchimento e di sviluppo regolare degli embrioni (cioè che non vi sia un aborto) è relativamente bassa, per cui il rischio di gemellare è molto, molto ridotto.
• Sviluppare gli embrioni a blastocisti: Uno sviluppo così avanzato dell’embrione permette una migliore selezione riducendo quindi i transfer "inutili". Tenendo conto che vi è un rischio spontaneo di sdoppiamento delle blastocisti (gemelli identici), in alcuni centri, come il Centro 01 Procreazione, si attua sempre elettivamente il transfer di singola blastocisti.

Bisogna però tener conto di una cosa. Esiste anche una componente endometriale, che probabilmente interferisce sull’impianto in un 30% dei casi. Va quindi tenuto presente che un transfer unico di 2 embrioni su un endometrio che, per qualche ragione, potrebbe essere alterato, può essere considerata una mossa sbagliata. Potrebbe essere ragionevole trasferire un embrione su un endometrio, per esempio, "a fresco" e poi trasferire il secondo embrione su endometrio preparato per scongelamento.

In Italia, non vi è più un limite rigido al numero di embrioni che si possono trasferire. Prima delle modifiche alla legge 40 sulla PMA, vi era un limite sugli ovociti da utilizzare (al massimo 3) e sul congelamento embrionario (per cui se per caso avessero fecondato tutti e 3 gli ovociti si sarebbero dovuti trasferire tutti e 3 gli embrioni). Ora, sta al "buon senso scientifico" del medico decidere il numero degli embrioni da trasferire, valutando tutti gli aspetti del ragionamento prima citato.

Sfide e Innovazioni nell'Impianto Embrionale

La fecondazione della cellula uovo da parte dello spermatozoo è un processo biologico che si verifica all’interno delle tube a seguito del rilascio del gamete femminile dal follicolo (l’ovulazione). Tuttavia, nonostante i progressi tecnico-scientifici realizzatisi nell’ambito della Medicina e Biologia della riproduzione, è difficile ricreare quelle condizioni che, in natura, garantiscono che un embrione arrivi allo stadio di blastocisti e si impianti in utero. In tutto questo periodo, sia l’embrione sia l’endometrio esercitano un ruolo attivo, comunicando tra loro attraverso la secrezione di diversi mediatori chimici. Il successo di questo complesso processo, che porta all’instaurarsi della gravidanza, dipende da numerosi fattori, correlati principalmente con la qualità dell’embrione e con la recettività dell’endometrio. L’impianto dell’embrione è un processo estremamente complesso, oggi conosciuto solo in parte, che dipende non solo dalla qualità embrionaria, ma anche dalla ricettività endometriale e dalla sincronizzazione di entrambe.

L'Hatching Assistito e la Zona Pellucida

Ovociti ed embrioni nelle prime fasi di sviluppo sono circondati da un rivestimento acellulare, definito zona pellucida. La sua funzione si esplica sia durante la fecondazione, impedendo la polispermia (ovvero la penetrazione dell’ovocita da parte di più spermatozoi), sia al termine della stessa, quando facilita il trasporto attraverso le tube degli ovociti fecondati e ne impedisce la dispersione dei blastomeri (le prime cellule che compongono gli embrioni), così come il contatto con gli elementi cellulari che possono minarne l’integrità.

Per superare tale ostacolo, può essere effettuata una tecnica nota come "hatching assistito", ovvero una distruzione artificiale della zona pellucida, eseguita prima del transfer in utero dell’embrione allo stato di blastocisti. Sebbene il potenziale effetto dell’hatching assistito sulla percentuale di impianto e di gravidanza sia ancora oggetto di studio, è noto come tale procedura debba essere eseguita in casi selezionati. Quando l’hatching assistito viene impiegato nelle condizioni sopraindicate è possibile osservare un incremento delle percentuali di gravidanza.

Test Genetici Pre-impianto (PGT)

I test genetici pre-impianto consentono di individuare eventuali patologie cromosomiche e/o malattie geniche negli embrioni. Questi test permettono a embriologi e clinici di verificare l’assetto genetico di ogni embrione prima del suo trasferimento in utero. Tutte le coppie possono produrre embrioni con un assetto cromosomico definito "anomalo". L’origine delle anomalie numeriche (aneuploidie) può essere dovuta sia alla presenza di un gamete (ovocita o spermatozoo) con assetto cromosomico anomalo, sia a un errore nelle divisioni cellulari successive alla fecondazione. In tutti questi casi, trova indicazione il Test Genetico Pre-impianto per le Aneuploidie (PGT-A). Ai pazienti portatori di anomalie strutturali (traslocazioni o inversioni), invece, viene consigliato il Test Genetico Pre-impianto per i riarrangiamenti sbilanciati (PGT-SR).

Fallimento Ricorrente dell'Impianto e Fattore Endometriale

Si definisce fallimento ricorrente dell’impianto l’assenza di annidamento dopo due tentativi di trasferimento di embrioni di buona qualità allo stadio di blastocisti e con uno sviluppo embrionario appropriato. Una delle sfide più importanti nell’ambito della procreazione medicalmente assistita è rappresentata dalla ricerca delle cause di mancato impianto embrionario. È possibile esaminare la morfologia endometriale mediante una semplice ecografia pelvica transvaginale che ne studia la struttura e l’ecogenicità. Questi due elementi oggi permettono uno studio più completo del pattern endometriale.

Vantaggi della Coltura Prolungata a Blastocisti

Il trasferimento embrionale in utero è l’ultimo passaggio clinico-biologico di tutte le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) di 2° livello. Esso deve essere eseguito nel modo meno traumatico e nel tempo più breve possibile. Il trasferimento dell’embrione è eseguito dopo tre giorni (embrione a otto cellule) o dopo 5-6 giorni (blastocisti) dal prelievo ovocitario. Potremmo, invece, trovarci dinnanzi a un numero elevato di embrioni di buona qualità al 3º giorno con più di 3 embrioni di qualità eccellente. Se effettuassimo il trasferimento in questo momento, la scelta sarebbe casuale e potremmo scegliere embrioni che poi non si svilupperanno adeguatamente.

Al 2º e 3º giorno, l’embrione soffre le prime divisioni cellulari e in questo momento il potenziale dell’embrione dipende dalla qualità dell’ovocita, perché è ancora presto per dare inizio a processi di espressione genetica. Dal terzo giorno, l’embrione ha una propria identità e la possibilità di proseguire a svilupparsi fino alla fase di blastocisti o bloccarsi e non crescere più. Presso l’Instituto Bernabeu, ad esempio, possiedono un’eccellente esperienza nella realizzazione di colture prolungate. L’abbinamento dei mezzi di coltura utilizzati e le condizioni in cui avviene offre un elevato tasso di formazione di blastocisti, circa il 60%, anche con la donazione di ovuli, circa il 70%. Conservando gli embrioni fino al 5º giorno, si è certi di quali possiedono la capacità di sviluppo adeguata ed si evitano trasferimenti futili al 3º giorno di embrioni destinati a morire.

Oltre alla selezione dell’embrione, il trasferimento al 5º giorno presenta un altro vantaggio: la sincronizzazione endometrio-embrione. Se ci concentriamo sulle biopsie embrionali, la realizzazione del processo al 5º giorno presenta numerosi vantaggi rispetto a quella effettuata al 3º giorno. Innanzitutto, verranno sottoposti a biopsia solo gli embrioni che realmente raggiungeranno la fase di blastocisti. In poche parole, la coltura fino al 5º giorno di sviluppo embrionale è un processo complesso che permette di migliorare la selezione dell’embrione da trasferire, evitando gravidanze gemellari e con buoni risultati di gravidanze sane.

In definitiva, sebbene esistano canoni e aspettative sullo sviluppo embrionale, come l'embrione a 9 cellule che si discosta dalle 8 attese al giorno 3, è fondamentale considerare la variabilità biologica. Non tutti gli embrioni seguono un percorso identico, e deviazioni da schemi "ideali" non precludono necessariamente la possibilità di una gravidanza di successo. L'attenzione si sposta sempre più verso una valutazione dinamica e personalizzata, che tenga conto di tutti i fattori in gioco, dall'embrione all'endometrio, per massimizzare le possibilità di un esito positivo.

tags: #transfer #embrione #9 #cellule