Durante il percorso della gravidanza, una delle preoccupazioni più significative per i futuri genitori riguarda la salute del nascituro. Su 100 neonati, 97 stanno bene, mentre 3 sono sani ma presentano anomalie o condizioni patologiche genetiche. Alcune di queste anomalie possono essere sospettate o identificate durante la gravidanza mediante dei test specifici. Tutte le donne in gravidanza hanno un rischio di avere un feto affetto da tali condizioni patologiche; per la maggior parte delle donne il rischio è molto basso, per alcune il rischio è invece più elevato.
È possibile avere informazioni sulle condizioni del feto durante la gravidanza sia determinando quale è il rischio di anomalia (test di screening) sia formulando una precisa diagnosi di normalità o di anormalità (test diagnostici). Con i test di screening si valuta il rischio che quel feto ha di essere malato di una specifica patologia, per esempio la sindrome di Down (trisomia 21, la presenza cioè di un cromosoma 21 in più in tutte le cellule del feto). La valutazione di un rischio elevato può essere seguita da un test diagnostico. I test di screening sono proposti a tutte le donne in gravidanza. Con i test diagnostici si può conoscere se quel feto è affetto oppure no da una specifica malattia analizzando cellule fetali prelevate mediante l’amniocentesi o il prelievo di villi coriali. Inoltre, è possibile, per alcune malattie genetiche, sapere se uno o entrambi i partner, futuri genitori, sono portatori sani: ciò si può conoscere mediante test genetici specifici che possono essere effettuati prima della gravidanza, noti come test genetici per la ricerca di portatore.
Comprendere le Anomalie Cromosomiche e Genetiche Fetali
I cromosomi sono strutture di DNA e proteine che contengono le informazioni genetiche degli esseri viventi; gli esseri umani ne hanno 23 paia. La trisomia è una condizione genetica caratterizzata dalla presenza di un cromosoma extra in un paio, invece dei due normalmente presenti. Tra le più comuni e significative anomalie cromosomiche indagate durante la gravidanza vi sono le trisomie. La trisomia 21, comunemente nota come Sindrome di Down, è legata a un cromosoma 21 in eccesso ed è la più comune trisomia alla nascita, con un’incidenza stimata pari ad 1/700 nati. La trisomia 13, nota anche come Sindrome di Patau, è dovuta a un cromosoma 13 sovrannumerario. Analogamente, la trisomia 18, o Sindrome di Edwards, implica la presenza di un cromosoma 18 in più. Queste tre sono, in ordine decrescente, le anomalie cromosomiche più frequentemente diagnosticate in epoca prenatale.
Oltre a queste, i test possono individuare i cromosomi sessuali e studiare alcune sindromi da microdelezione o microduplicazione, ovvero la presenza di un pezzettino molto piccolo di DNA in meno o in più. La maggior parte dei bambini nasce senza apparenti difetti congeniti, tuttavia, circa il 3-5% dei neonati presentano anomalie più o meno gravi. Inoltre, ogni donna, indipendentemente dalla sua età, può partorire un bimbo con disabilità fisica e/o mentale, con una frequenza stimata di 1 ogni 100 casi.
Test di Screening Prenatale: Valutazione del Rischio Senza Invasività
I test di screening prenatale non comportano alcun rischio per la mamma né per la gravidanza. Si effettuano mediante un’ecografia ostetrica e uno o due prelievi di sangue. L’obiettivo di un test di screening è fornire una stima della probabilità che sia presente una determinata patologia, identificando un gruppo di soggetti a maggior rischio ai quali riservare ulteriori approfondimenti diagnostici.
Screening del Primo Trimestre: Bitest e Translucenza Nucale
Lo screening del primo trimestre deve essere proposto a tutte le donne in stato di gravidanza, offrendo informazioni precoci che possono rendere possibile una diagnosi definitiva mediante prelievo di villi coriali. Un importante vantaggio dello screening del primo trimestre è che l'interruzione della gravidanza è più sicura durante il primo trimestre che non nel secondo.
Il bitest (o test combinato) è un’indagine di screening fortemente raccomandata a tutte le donne in gravidanza, sia singola che gemellare, per valutare la probabilità che il feto possa essere affetto da un’anomalia cromosomica tra quelle note e più frequenti. Questo test è eseguibile tra l’11ª settimana e la 13ª settimana + 6 giorni (13 settimane + 6 giorni è considerato il momento in cui termina il primo trimestre di gravidanza). Il test combinato comprende un’ecografia e un prelievo ematico materno. Il bitest consiste nel dosaggio, tramite prelievo alla donna, delle seguenti sostanze: free b-HCG (frazione libera di gonadotropina corionica) e PAPP-A (proteina plasmatica A).
L’ecografia eseguita nell’ambito del test combinato prevede la misurazione di vari parametri, tra cui la translucenza nucale. La translucenza nucale è il termine utilizzato per indicare i tessuti molli retronucali del feto, ovvero uno spazio liquido che è possibile visualizzare in tutte le gravidanze a livello del collo fetale. La misurazione della traslucenza nucale deve essere eseguita tra le 11 + 0 e le 13 + 6 settimane di gestazione, secondo le indicazioni della fondazione inglese "Fetal Medicine Foundation" (FMF). Soltanto l'uso di tecniche standardizzate e il rigoroso controllo della qualità delle immagini ecografiche hanno consentito di utilizzare tale parametro come "marcatore" della trisomia 21. Nella maggior parte dei casi con anomalie cromosomiche fetali, questo spazio risulta aumentato di spessore, mentre nella maggior parte dei feti non affetti la misurazione rientra negli intervalli di riferimento. In epoca fetale, la sindrome di Down si associa, tipicamente, a elevati livelli di beta-hCG, a bassi livelli di PAPP-A e a un aumento della translucenza nucale fetale. Sebbene una translucenza nucale fetale aumentata si associ all'aumentato rischio di sindrome di Down nel feto, nessun valore soglia per la translucenza nucale fetale viene considerato diagnostico.
Contestualmente all’ecografia o alcuni giorni prima, viene eseguito un prelievo di sangue materno per il dosaggio di due ormoni prodotti dalla placenta, ovvero la beta-hCG e la PAPP-A, che risultano alterati in una buona percentuale di gravidanze con anomalie dei cromosomi fetali o più predisposte allo sviluppo di disturbi ipertensivi materni. I parametri ecografici e biochimici, oltre a quelli relativi alla storia clinica materna, vengono inseriti in un software validato a livello internazionale ed utilizzabile solo da operatori ecografici certificati. Il software calcola la probabilità che il feto sia affetto da Trisomia 21 (Sindrome di Down), Trisomia 18 (Sindrome di Edwards) e Trisomia 13 (Sindrome di Patau). Il test combinato permette di identificare almeno il 90% dei feti affetti da trisomia 21, 18 o 13. La percentuale di falsi positivi è di circa il 5%. Un grande studio prospettico su donne di varie età ha mostrato una sensibilità complessiva nell'identificazione della sindrome di Down di circa l'85%, con una percentuale di falsi positivi del 5% (5). Per raggiungere un tale livello di accuratezza dello screening, sono necessarie un'apposita formazione ecografica e l'esecuzione di un monitoraggio rigoroso delle misurazioni della translucenza nucale fetale, in grado di garantire un elevato standard di qualità.
Screening del Secondo Trimestre: Tri-Test e Quad Test
Lo screening del secondo trimestre può comprendere il DNA libero circolante (cfDNA) o l'approccio per lo screening con marker sierici multipli. È consigliabile eseguire il tritest tra la 15ª e la 18ª settimana di gravidanza, dunque leggermente più tardi rispetto alla maggior parte degli altri test di screening. Il tri-test (o triplo test) è utile per indagare la sindrome di Down (trisomia 21) e altre alterazioni nel periodo del secondo trimestre di gravidanza o se non è stato possibile accedere ad approfondimenti in epoche gestazionali più precoci. Questo test può essere utilizzato in alternativa o in aggiunta allo screening del primo trimestre per anomalie cromosomiche. Il tri-test, così come il test integrato, servono per conoscere per ogni feto il suo rischio di essere affetto da sindrome di Down. Il rischio è valutato partendo dal rischio di base, che è in relazione con l’età della donna in quel momento (rischio più elevato con l’aumentare dell’età) inserita in un algoritmo, un calcolo che considera dati ecografici (la misura del diametro biparietale per il tri-test) e dati ottenuti dai prelievi di sangue (un solo prelievo per il tri-test, due prelievi per il test integrato).
Il test quadruplo (mirato principalmente alla trisomia 21) prevede la misurazione dei livelli materni di beta-hCG, estriolo non coniugato, alfa-fetoproteina, e, a volte, inibina A. Lo screening su siero materno per anomalie cromosomiche, con la misurazione dei marker sierici corretti per l'età gestazionale, è utilizzato principalmente per affinare la stima del rischio di sindrome di Down, se calcolata solo in base all'età materna. Con il tri-test, la sensibilità per la sindrome di Down è all'incirca del 67-73%, con una probabilità di falsi positivi di circa il 6% (1). Il quad test consiste nel triplo test più il dosaggio dell'inibina A. Il quad test aumenta la sensibilità fino a circa l'80%, con un 7% di falsi positivi (2). Per la trisomia 21, vi è una sensibilità del 60% circa con il tri-test e di 89%-90% con i test combinato ed integrato. Con una sensibilità inferiore si individuano feti affetti da altre gravi, più rare, sindromi, quali la trisomia 13 e la trisomia 18. Con il test integrato ed il tri-test si calcola anche il rischio di spina bifida aperta.
Il quad test può anche stimare il rischio di trisomia 18, la cui presenza è suggerita da bassi livelli di tutti e 4 i marker sierici. La sensibilità per la trisomia 18 è di circa il 100%; la percentuale di falsi positivi è all'incirca del 9% (3). Se lo screening sierico materno suggerisce una sindrome di Down, si esegue un'ecografia per confermare l'età gestazionale e il rischio viene ricalcolato se l'età gestazionale viene corretta.
Il Test del DNA Fetale Libero Circolante (NIPT/cfDNA): La Rivoluzione Non Invasiva
Il test del DNA fetale (detto anche cfDNA o NIPT) è un test che si esegue sul sangue materno da cui viene estratto ed analizzato il DNA libero fetale. Nel 1997 Dennis Lo, professore all’Università di Hong Kong, ha scoperto il DNA di origine fetale libero circolante nel sangue materno e da allora le ricerche sono molto evolute. Il NIPT (Non invasive Prenatal Test) è un’indagine non invasiva, a rischio zero per la gestante e per il feto. Il test si basa su un normale prelievo di sangue materno e consente di misurare, per ogni cromosoma, le quantità di specifiche sequenze di DNA attraverso tecnologie di sequenziamento dette NGS (Next Generation Sequencing). Lo stesso, per intenderci, di quello che si utilizza per la celebre biopsia liquida per alcune forme tumorali.
Antonio Novelli, Direttore U.O.C. Laboratorio di Genetica Medica, IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma, spiega che negli ultimi 20 anni si è assistito a una vera e propria rivoluzione nell’ambito della genetica medica, e anche la genetica prenatale è stata coinvolta in questo grande cambiamento. Il NIPT è stato messo a punto con l’obiettivo di anticipare il più possibile la diagnosi di eventuali patologie che possano mettere a rischio la salute del feto durante il primo trimestre di gravidanza. Il target di questo test è rappresentato prevalentemente dalle anomalie cromosomiche, in particolare quelle relative ai cromosomi 13, 18 e 21, che nell’insieme rappresentano oltre il 70% delle anomalie cromosomiche oggi note. La maggior parte dei NIPT si basa sulla sofisticata tecnica NGS.
Ora è dimostrato che il NIPT può essere utilizzato anche nelle gravidanze a basso rischio, per tutte le donne in gravidanza e che, per la trisomia 21, è un test di calcolo del rischio più accurato (più sensibile e più specifico, quindi con meno falsi negativi e meno falsi positivi) rispetto ai test “tradizionali” cioè i test combinato/integrato/tri-test. Ciò significa che vi è indicazione ai test diagnostici in un numero molto più basso di future mamme. Lo screening materno non invasivo delle anomalie cromosomiche fetali deve essere offerto a tutte le donne in gravidanza, che non hanno già deciso di effettuare l'amniocentesi o il prelievo di villi coriali. Il test del DNA fetale ha sostituito lo screening non invasivo tradizionale del primo-secondo trimestre in molti centri medici. Lo screening del DNA cellulare è più accurato dello screening dei marker sierici e non dipende dall'età gestazionale. Il test del DNA libero circolante (cfDNA) è un tipo di screening fetale non invasivo che può identificare anomalie cromosomiche fetali in gravidanze singole analizzando gli acidi nucleici fetali liberi da cellule circolanti in un campione di sangue materno. Questo test può essere fatto già a partire dalle 10 settimane di gravidanza.
Prenatal Next | Il test del DNA fetale spiegato dal genetista
Sul DNA libero fetale è possibile andare a valutare, con diversa sensibilità e specificità, non solo il rischio di trisomia del cromosoma 21 ma anche di trisomia dei cromosomi 18 e 13, individuare i cromosomi sessuali, studiare tutti i cromosomi, alcune sindromi da microdelezione o microduplicazione. La variazione della quantità di frammenti provenienti da particolari cromosomi prevede le anomalie cromosomiche fetali con maggiore accuratezza rispetto allo screening combinato tradizionale del primo e secondo trimestre utilizzando analiti sierici e ecografia. Inoltre, le anomalie cromosomiche sessuali (X, XXX, XYY e XXY) possono essere identificate in gravidanze singole, sebbene con una precisione leggermente inferiore. Le prime prove di convalida riportavano > 99% di sensibilità e specificità per l'identificazione della sindrome di Down (trisomia 21) e trisomia 18 nelle gravidanze ad alto rischio. La trisomia 13 può anche essere rilevata, anche se la sensibilità e la specificità sono piuttosto basse (1).
Una meta-analisi di 117 studi ha rilevato che la performance del DNA libero circolante (cfDNA) per le aneuploidie comuni era (4):
- Trisomia 21: sensibilità 99%; specificità 100%
- Trisomia 18: sensibilità 98%; specificità 100%
- Trisomia 13: sensibilità 91%; specificità 100%
Il test del DNA fetale (o NIPT) è in grado di identificare circa il 99% dei feti affetti da Trisomia 21 e circa il 95% di quelli con Trisomia 18 e 13. La percentuale di falsi positivi è di circa lo 0.3%. Il test genetico sul DNA fetale rappresenta un grande passo in avanti in materia di diagnosi prenatale: si tratta di un test che viene effettuato direttamente sul DNA del feto, che circola nel sangue materno durante la gravidanza.
Antonio Novelli sottolinea che, fino a una decina di anni fa, eseguire il NIPT era difficile, e c’era ancora molta confusione in merito. I campioni venivano spediti in Cina, oppure negli USA. Dal 2016 le Company allora monopoliste hanno venduto il proprio know-how (parliamo sostanzialmente di tech transfer) e oggi possiamo analizzare il DNA fetale in laboratori italiani, garantendo maggiore sicurezza. Questo ha permesso anche di personalizzare molto i test, offrendo un pannello di screening sempre più ampio, con una notevole spinta commerciale e creando una grande competizione. Da un lato questo si è tradotto in un aumento dei volumi e un conseguente abbattimento dei costi, dall’altro però si è creata una competizione tale per cui oggi qualsiasi laboratorio privato offre il NIPT con pannelli di screening differenti.
Quando si esegue questo tipo di test, è fondamentale considerare il background materno. Se il test restituisce dei risultati positivi o dubbi, è necessario considerare il background materno, ma potrebbe essere necessario un coinvolgimento dell’intero nucleo familiare ed è necessaria una competenza di genetica medica che oggettivamente non tutti possono offrire. I centri che offrono il test dovrebbero essere in grado non solo di garantire competenze di bioinformatica eccellenti, ma anche di saper eseguire una consulenza genetica. Fondamentale nella scelta del NIPT è il centro al quale rivolgersi. Pubblico o privato che sia, deve trattarsi di un centro di grande esperienza, che abbia la possibilità di effettuare il test contestualmente a un accertamento ecografico, e che possa offrire un’adeguata consulenza genetica sia in fase iniziale che, soprattutto, in caso di necessità di approfondimenti diagnostici ulteriori.
Il NIPT su DNA fetale per il rilevamento delle principali trisomie (13, 18, 21, X e Y) è stato inserito nell’aggiornamento LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) che ha ottenuto l’intesa da parte della Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 23 ottobre 2025. Entrambi i test non sono test diagnostici ma possono contribuire a ridurre il ricorso inappropriato alla diagnosi prenatale invasiva. Il test NIPT è un ulteriore test che viene effettuato in alcuni casi a tariffa ridotta. Nei casi in cui il rischio si colloca tra 1/301 ed 1/1000, la Regione Toscana offre la possibilità di eseguire un ulteriore test di determinazione del rischio (non diagnostico), che consiste in un prelievo di sangue materno per la ricerca del DNA fetale circolante (NIPT). Il NIPT è un test di valutazione del rischio, pertanto non è un test diagnostico e quindi non è sostitutivo dei test diagnostici. Il test NIPT viene offerto con pagamento di una quota di partecipazione alla spesa alle gestanti, destinatarie del libretto/protocollo della Regione Toscana, che hanno effettuato il test combinato ed hanno un referto di rischio compreso tra 1/301 e 1/1000. Beneficiano della quota di partecipazione alla spesa anche le gestanti che per rischio compreso tra 1/2 e 1/300 possono accedere gratuitamente alla diagnosi prenatale invasiva, ma che, per libera scelta, decidono di effettuare il test NIPT.
L'American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda di offrire lo screening del DNA libero fetale (libero da cellule) a tutte le donne in gravidanza (2). L'American College of Medical Genetics and Genomics ha pubblicato una linea guida basata su prove per lo screening del DNA libero da cellule come metodo preferito per tutte le gravidanze singole e gemellari (3).
Mentre sappiamo che il NIPT è estremamente sensibile sulle anomalie dei cromosomi 13,18,21, X e Y, non è così sensibile per moltissime altre condizioni. Inoltre ci sono una serie di sindromi che vengono indagate, ma non sono compatibili con la vita. Questo significa che il feto affetto da tali patologie non sopravvivrebbe oltre al primo trimestre. Offrire un test ad ampissimo spettro senza spiegare adeguatamente alle famiglie la portata dello screening non ha alcun senso. Anche le più recenti linee guida internazionali (dell’American College of Medical Genetics) non raccomandano espressamente l’uno o l’altro test. È molto più importante affidarsi a chi possa garantire una consulenza genetica eseguita da un genetista medico esperto, a prescindere dalla tipologia di NIPT offerto. Centri che siano in grado, eventualmente, di accompagnare le gestanti anche qualora si renda necessaria una amniocentesi.
Screening per Difetti del Tubo Neurale (DTN)
Lo screening per i difetti del tubo neurale è una parte cruciale della valutazione prenatale. Questo screening può essere effettuato misurando i livelli materni di alfa-fetoproteina sierica come singolo marker sierico. Un livello elevato di alfa-fetoproteina sierica può essere indicativo della presenza di una malformazione fetale, come la spina bifida aperta. Sebbene lo screening possa essere eseguito dalla 15ª alla 20ª settimana, i risultati sono più accurati quando il campione ematico su cui viene effettuato il dosaggio viene prelevato tra la 16ª e la 18ª settimana di gestazione. La misurazione dei livelli materni di alfa-fetoproteina deve essere effettuata durante il secondo trimestre per accertare i difetti del tubo neurale.
L'individuazione di un valore soglia, in base al quale decidere se siano necessari o meno ulteriori esami, implica che venga soppesato il rischio della mancata diagnosi di certe anomalie rispetto al rischio di complicanze secondarie all'esecuzione di esami non necessari. Di solito viene utilizzato un valore soglia compreso tra il 95° e il 98° percentile o tra 2,0 e 2,5 volte il valore della mediana della gravidanza normale (multipli della mediana). Questo valore ha una sensibilità di circa l'80% in caso di spina bifida aperta e del 95% in caso di anencefalia. I tassi di falsi positivi sono tra il 2-5% (4). La spina bifida chiusa in genere non è visibile.
Elevazioni inspiegate nei livelli materni di alfa-fetoproteina sierica possono associarsi a un rischio aumentato di complicanze tardive della gravidanza, come il parto di un feto nato morto o il ritardo di accrescimento intrauterino. Le donne che sono state sottoposte a screening per i disturbi cromosomici fetali mediante il DNA libero fetale devono sottoporsi a screening sierico con il test di alfa-fetoproteina sierica da solo, non con screening di marker multipli. Qualora risultino indicati ulteriori esami, le indagini ecografiche rappresentano il passo successivo. Se un'ecografia mirata non fornisce alcun chiarimento, viene eseguita un'ecografia mirata di secondo livello, associata o meno all'amniocentesi. L'amniocentesi si rende infine necessaria nell'1-2% delle donne sottoposte a screening. Valori soglia dei livelli materni di alfa-fetoproteina sierica più bassi aumentano la sensibilità ma riducono la specificità, con conseguente esecuzione di un numero maggiore di amniocentesi.
Test Diagnostici Prenatali Invasivi: La Certezza Diagnostica
I test diagnostici permettono la diagnosi di alcune patologie fetali su cellule prelevate mediante procedure invasive (amniocentesi oppure prelievo di villi coriali) eseguite con un ago inserito nell’addome materno sotto diretto controllo ecografico. Tali procedure comportano un rischio aggiuntivo di aborto di circa 1%. L’unico modo per avere una diagnosi certa di anomalie dell’assetto cromosomico del feto consiste nel sottoporsi a un esame invasivo di diagnosi prenatale, come la villocentesi o l’amniocentesi. Tuttavia, questi esami possono associarsi, in circa lo 0.2% dei casi, alla perdita della gravidanza. Le tecniche di diagnosi prenatale invasiva, oltre ad essere costose dal punto di vista economico, presentano un rischio di perdita fetale stimato intorno allo 0.2 - 0.5 % per prelievo dei villi coriali (CVS) e amniocentesi.
Prelievo di Villi Coriali (Chorion Villus Sampling - CVS)
Il prelievo di villi coriali si esegue a 11-13 settimane di gravidanza e si preleva del tessuto coriale, quello che poi formerà la placenta. Vi sono casi (utero retroversoflesso, presenza di miomi ecc.) in cui non è possibile eseguirlo. Nei casi ad alto rischio per Trisomia 21, 18 o 13, così come in quelli con translucenza nucale elevata e/o con anomalie ecografiche significative, non viene consigliata l’esecuzione del test del DNA fetale, bensì l’esecuzione di una villocentesi, sempre che la gestante desideri ricevere più informazioni possibili su eventuali patologie cromosomiche e genetiche fetali, alcune delle quali non sono indagabili con i test di screening attualmente a disposizione.
Amniocentesi
L’amniocentesi è un altro test diagnostico invasivo che può essere fatto solo a partire dalla quindicesima settimana di gestazione. Richiede tempi lunghi, anche 15 giorni, per la refertazione. L’amniocentesi viene proposta se lo screening sierico indica che il rischio di trisomia 21 supera una soglia prespecificata (di solito 1 su 270, che è circa lo stesso rischio quando l'età materna è > 35). Nel caso la coppia sia a rischio di avere un figlio malato di quella malattia può decidere, qualora inizi una gravidanza, di effettuare un test diagnostico (prelievo di villi coriali o amniocentesi) per conoscere se il feto è sano oppure malato con lo studio delle cellule del feto.
Considerazioni Speciali e Test Aggiuntivi
Screening in Gravidanze Multiple
Tutte le forme di screening nelle gravidanze singole sono disponibili per le pazienti con gravidanza gemellare. Per le gravidanze gemellari, lo screening delle prestazioni con metodi tradizionali (tripla, quadrupla) ha una sensibilità e una specificità inferiori rispetto alle gravidanze singole. Le prestazioni dello screening del DNA libero circolante (cfDNA) sembrano essere comparabili per le gravidanze singole e gemellari. Poiché la maggior parte delle gestazioni gemellari dicorioniche sono discordanti per anomalie cromosomiche, sono necessari test diagnostici per distinguere quale gemello è interessato. Tuttavia, lo screening per anomalie dei cromosomi sessuali nelle gravidanze gemellari di solito non è disponibile. Nessun protocollo di screening sierico o di DNA libero circolante (cfDNA) è validato per le gravidanze di triplette o di ordine superiore.
Test Genetici per la Ricerca di Portatore (Pre-gravidanza)
Sono esami del sangue che si effettuano alla donna o alla coppia, prima della gravidanza, per valutare lo stato di portatore sano. Per alcune malattie genetiche, ad esempio betatalassemia, fibrosi cistica, atrofia muscolo spinale (SMA), X-fragile, è possibile determinare se uno o entrambi i partner sono portatori sani e quindi conoscere se vi è un rischio e quale è l’entità del rischio di avere un figlio malato. Nel caso la coppia sia a rischio di avere un figlio malato di quella malattia, può decidere, qualora inizi una gravidanza, di effettuare un test diagnostico (prelievo di villi coriali o amniocentesi) per conoscere se il feto è sano oppure malato con lo studio delle cellule del feto. Antonio Novelli sottolinea che all’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù seguono molte coppie portatrici sane o affette da patologie genetiche che desiderano una gravidanza. Per alcune coppie è certamente possibile e sensato un percorso di PMA con PGT (procreazione medicalmente assistita con diagnosi preimpianto), ma non tutte le coppie lo desiderano e non per tutte le donne è possibile sottoporsi a queste procedure.
Ecografia Ostetrica: Un Pilastro della Valutazione Fetale
L’ecografia ostetrica è lo strumento più efficace per valutare l’anatomia del feto ed escludere o diagnosticare malformazioni gravi degli organi fetali, alcune visibili già a partire dal primo trimestre di gravidanza. L'ecografia può confermare l'età gestazionale (che può essere sottostimata), evidenziare una gravidanza multipla, una morte fetale o la presenza di malformazioni congenite. In alcune donne l'ecografia non è in grado di identificare alcuna causa alla base dell'aumento dei livelli di alfa-fetoproteina. Alcuni specialisti ritengono che, se un'ecografia ad alta risoluzione eseguita da operatore esperto risulta nella norma, non sono necessarie ulteriori indagini. Tuttavia, poiché i difetti del tubo neurale possono talvolta non essere evidenziati con questa metodica, molti esperti consigliano, come ulteriore esame, un'amniocentesi, indipendentemente dai risultati dell'ecografia. Nel caso in cui risultino indicati ulteriori esami, viene eseguita un'amniocentesi con dosaggio nel liquido amniotico.
Screening e Prevenzione della Preeclampsia
Una delle patologie ipertensive più frequenti in gravidanza (2-3% del totale) è la pre-eclampsia (anche nota come gestosi), che consiste nello sviluppo di ipertensione materna, associata con alterazione tipiche degli esami ematici ed urinari, a partire dalle 20 settimane di gestazione. La cura della preeclampsia prevede la somministrazione di farmaci anti-ipertensivi ed un attento monitoraggio delle condizioni cliniche materne e fetali. Tuttavia, l’unica terapia definitiva è rappresentata dall’espletamento del parto. La valutazione della preeclampsia può essere correlata ai risultati del test combinato, poiché i livelli di PAPP-A, ad esempio, possono risultare alterati. Nelle donne a maggior rischio per lo sviluppo di preeclampsia pretermine è raccomandata la somministrazione di Aspirina al dosaggio di 150 mg al giorno, che si è dimostrata efficace nel prevenire lo sviluppo della patologia in più del 60% dei casi.
Percorsi di Screening Integrati
Sulla base delle evidenze scientifiche disponibili, la strategia di screening che permette di avere il massimo di informazioni cliniche sulla salute fetale e materna prevede, in prima battuta, l’esecuzione del test combinato in tutte le donne in gravidanza a 11-13 settimane di gestazione. Nei casi con rischio molto alto, così come in quelli con translucenza nucale elevata e/o con anomalie ecografiche significative, non viene consigliata l’esecuzione del test del DNA fetale, bensì l’esecuzione di una villocentesi o un’amniocentesi, sempre che la gestante desideri ricevere più informazioni possibili su eventuali patologie cromosomiche e genetiche fetali, alcune delle quali non sono indagabili con i test di screening attualmente a disposizione.
Nelle gravidanze che rientrano in una fascia di rischio cosiddetto intermedio, è utile ricorrere al test del DNA fetale (anche conosciuto come NIPT) come screening di seconda linea. Il test del DNA fetale viene consigliato nei casi che rientrano nella fascia di rischio intermedio dopo il test combinato, in modo da poter riassegnare la gravidanza ad una classe di rischio molto basso o molto alto per Trisomia 21, 18 e 13. Il test del DNA fetale è stato validato e ben documentato a livello scientifico, sia nelle gravidanze singole che in quelle gemellari, per le stesse anomalie indagate dal test combinato, ovvero le Trisomie 21, 18 e 13 (test base). Alcuni laboratori offrono la possibilità di estendere l’analisi anche ad altri cromosomi fetali e, in alcuni casi, allo studio di malattie genetiche molto rare. Tuttavia, i dati attualmente disponibili sull’affidabilità del test esteso ad altre patologie non sono sufficienti per raccomandarne l’utilizzo clinico di routine. Pertanto, le raccomandazioni delle società scientifiche di settore non consigliano di eseguire il test del DNA fetale per lo screening di anomalie diverse dalle comuni trisomie. Il test base è a pagamento nella maggior parte dei laboratori.
I valori normali variano con l'età gestazionale. Possono essere necessarie delle correzioni in funzione del peso materno, della presenza di diabete mellito, dell'etnia e di altri fattori. Lo screening può essere effettuato durante il primo trimestre, il secondo trimestre, o entrambi i trimestri (quest'ultimo è chiamato screening sequenziale o integrato). Ognuno di questi tre approcci è considerato corretto. Il risultato del tritest in gravidanza fornisce alla donna o coppia in attesa una percentuale che indica la probabilità di alcune anomalie cromosomiche del feto. È necessario che i risultati del tritest vengano valutati dal professionista di riferimento. Anche se si programma l'esecuzione di un prelievo di villi coriali, deve essere offerto comunque lo screening su siero materno per l'esaminazione dei difetti del tubo neurale del feto.
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