Il riscontro di sangue nelle feci dei bambini è un evento abbastanza frequente che desta preoccupazione nei genitori. Questa manifestazione, che può presentarsi anche come la rilevazione di sangue in un contesto di esame o procedura che coinvolga il retto, come l'uso di un sondino rettale, rappresenta il 3% di accessi al pronto soccorso pediatrico. È importante sottolineare che, sebbene tale situazione richieda sempre un'attenta valutazione medica, nell’80% dei casi si risolve con la dimissione a domicilio senza necessità di ricovero. Notare striature di sangue nelle feci del proprio neonato, o in qualsiasi altro modo rilevare una perdita ematica rettale, può essere un’esperienza angosciante per qualsiasi genitore. Tuttavia, anche se questa situazione può sembrare allarmante, non sempre è indicativa di un grave problema di salute. In molti casi, le cause possono essere semplici e facilmente gestibili. L'emorragia rettale neonatale, nota anche come proctorragia neonatale, è una condizione clinica caratterizzata dall'emissione di sangue attraverso l'ano in un neonato, ovvero un bambino nei primi 28 giorni di vita. Questo evento rappresenta spesso una fonte di profonda ansia e preoccupazione per i genitori, ma è importante sottolineare che, sebbene richieda sempre un'attenta valutazione medica, non tutte le cause sono indicative di una patologia grave.
La Differenziazione del Sanguinamento: Colore e Origine
Le striature di sangue nelle feci del neonato possono presentarsi in diversi modi. Il sangue può essere di colore rosso vivo, il che suggerisce che provenga da una parte inferiore del tratto digestivo, come l’ano o il retto. Dal punto di vista clinico, è fondamentale distinguere tra l'ematochezia, che indica l'emissione di sangue rosso vivo (segno di un sanguinamento nel tratto gastrointestinale inferiore o di un transito molto rapido), e la melena, caratterizzata da feci nere, catramose e maleodoranti, che suggerisce un sanguinamento nel tratto gastrointestinale superiore (esofago, stomaco o duodeno). L’ematochezia riguarda i sanguinamenti che hanno origine nel tratto inferiore dell’apparato gastrointestinale (digiuno, ileo, colon, retto), mentre la melena comprende i sanguinamenti provenienti dalle porzioni superiori dell’apparato gastrointestinale (stomaco e duodeno). Va ricordato che nel momento in cui il sangue passa attraverso l’intestino ha un’azione “pro-cinetica”, tende cioè a far accelerare il transito intestinale. Ciò significa che è possibile trovare del sangue di colorito rossastro (e non nero) anche in caso di sanguinamenti provenienti dai tratti superiori, evenienza frequente nei neonati e nei piccoli lattanti. L'ematochezia si manifesta come sangue rosso brillante. Se il sangue è presente solo sulla carta igienica (o sul pannolino) o avvolge feci formate, è probabile una causa distale come la ragade anale. Osserva il colore del sangue: se il sangue è di colore rosso vivo, potrebbe provenire da una parte bassa del tratto digestivo, come l’ano, ed essere legato a una lesione minore.
La Prima Valutazione: Condizioni Generali e Falsi Allarmi
La prima cosa da valutare sono le condizioni generali del piccolo: è più irritabile del solito? È più fiacco o sonnolento? Oltre al sangue nelle feci, è fondamentale osservare se il bambino presenta altri sintomi come febbre, irritabilità, vomito o diarrea. Controllare la consistenza delle feci è altrettanto importante: feci dure o difficoltà nella defecazione possono indicare stitichezza, che potrebbe causare ragadi anali.
Un esempio di falso allarme può verificarsi subito dopo la nascita: la prima macchia di colore arancio-mattone nel pannolino potrebbe sembrare a prima vista sangue, ma in realtà è la scarica di urati. Con le prime pipì vengono emessi questi sali in grandi quantità, che per l’acidificazione delle urine determinata dal latte materno tendono a precipitare e, quando le urine vengono assorbite dal pannolino, ad assumere una consistenza simile alla polvere. Questo fenomeno, pur generando apprensione, non è indicativo di emorragia.
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Le Cause Comuni di Sanguinamento Rettale nel Neonato e nel Lattante
Una volta appurato che si tratta effettivamente di sangue nelle feci del bambino, le cause dell'emorragia rettale nel neonato sono molteplici e possono essere classificate in base alla gravità e al meccanismo patogenetico.
Sangue Materno Ingerito
L’evenienza più frequente da prendere in considerazione è l’ingestione di sangue proveniente da ragadi al seno materno. Durante il parto o in caso di ragadi al seno durante l'allattamento, il neonato può ingerire sangue materno. Questo sangue, una volta digerito, può apparire nelle feci come ematochezia o melena.
Ragadi Anali
Nel caso di sangue nelle feci nel bambino e nell’adolescente le cause più frequenti sono le ragadi anali. Questa è anche una delle cause più comuni di striature di sangue nelle feci. Si tratta di piccole lacerazioni o ragadi anali della mucosa anale, spesso causate dal passaggio di feci dure in caso di stipsi o da un'eccessiva frequenza delle evacuazioni che irrita la zona perianale. Se il sangue è presente solo sulla carta igienica (o sul pannolino) o avvolge feci formate, è probabile una causa distale come la ragade anale.
Proctocolite Allergica Indotta da Proteine Alimentari
Durante l’allattamento - materno o con formula artificiale - un’altra evenienza da tenere a mente è la “proctocolite allergica”, una condizione infiammatoria del colon innescata da una o più proteine alimentari. Tipicamente esordisce nei primi mesi di vita e si risolve al massimo entro i 2 anni di età. In questo caso troveremo sangue nelle feci dei bambini con diarrea o senza, anche se i piccoli appaiono solitamente in buone condizioni cliniche generali; in una minoranza di casi risultano infastiditi e irritabili. Questa condizione si verifica quando l’intestino del neonato è irritato da allergeni presenti nel latte materno o nel latte artificiale. L'allergia alle proteine del latte vaccino (APLV) è una causa frequente di diarrea ematica nei neonati alimentati con latte artificiale o, talvolta, attraverso il latte materno se la madre consuma latticini.
In caso di sangue nelle feci di neonati o lattanti senza sintomi di allarme, nel sospetto di proctocolite allergica, un gruppo di esperti in allergologia pediatrica ha proposto un approccio basato su una vigile attesa di quattro settimane. In caso di mancata risoluzione del sanguinamento entro tale tempistica si procede all’eliminazione delle proteine del latte vaccino dalla dieta materna per il neonato allattato al seno e alla sostituzione della formula lattea con una formula estensivamente idrolisata per il bambino allattato con formula artificiale. In genere, individuata la proteina responsabile, si ha un miglioramento della sintomatologia in 72-96 ore e la piena risoluzione in una-due settimane. Nelle situazioni legate a proctocolite allergica, la risoluzione è completa e non lascia sequele a lungo termine. Il decorso clinico delle forme benigne vede generalmente una cessazione del sangue entro 48-72 ore dall'inizio del trattamento (dieta o cura locale).
Sindrome da Enterocolite Indotta da Proteine Alimentari (FPIES)
Esiste un’altra forma di enterocolite proteino-indotta denominata FPIES, in cui compare vomito a distanza di uno-quattro ore dall’ingestione dell’alimento “offendente” (in primis proteine del latte vaccino e soia). Nelle forme di FPIES croniche, caratterizzate da vomito intermittente e scarsa crescita nei bambini di età inferiore ai 2 mesi, è molto frequente la diarrea con sangue nelle feci.
Pseudo-Mestruazione del Neonato Femmina
Nel neonato femmina un’evenienza rara ma da tenere a mente è la “pseudo-mestruazione del neonato”, così chiamata in quanto simula la mestruazione. In genere dura un paio di giorni al massimo, si verifica più spesso nelle bambine con restrizione di crescita intrauterina o figlie di madri pre-eclamptiche, è dovuta a una sofferenza a carico dell’utero nel terzo trimestre di gravidanza e non necessita di alcun trattamento.
Infezioni Intestinali (Coliti Infettive)
Le infezioni gastrointestinali possono essere un’altra causa di sangue nelle feci. Le coliti infettive molto spesso determinano sangue nelle feci dei bambini con diarrea e sono dovute all’ingestione di acqua o alimenti contaminati da diversi batteri (tra cui l’Escherichia Coli). Alcuni virus, batteri o parassiti possono infettare il tratto digestivo del neonato, causando diarrea, crampi e, in alcuni casi, striature di sangue. È possibile sospettare tali condizioni nei casi di “piccole epidemie” in comunità scolastiche o cittadine o dopo viaggi. Nei pazienti immunocompromessi può verificarsi l’insorgenza di coliti da Citomegalovirus o da Clostridium difficile (dopo lunghe terapie antibiotiche).
Malformazioni Vascolari
A tutte le età, le malformazioni vascolari possono determinare sanguinamenti gastrointestinali più o meno cospicui, ed è possibile sospettarle in presenza di angiomi; in altri casi vanno ricercate con indagini strumentali.
Patologie della Coagulazione
Non bisogna dimenticare anche le patologie a carico della coagulazione, soprattutto nel caso di mancata esecuzione della profilassi antiemorragica con vitamina K alla nascita, una terapia che non viene eseguita solo in caso di rifiuto esplicito da parte dei genitori. La malattia emorragica del neonato, causata da un deficit di vitamina K, può portare a sanguinamenti spontanei in vari distretti, incluso il tratto gastrointestinale.
Enterocolite Necrotizzante (NEC)
L'enterocolite necrotizzante (NEC) è la causa più grave e colpisce prevalentemente i neonati prematuri. Si tratta di un'infiammazione grave che porta alla necrosi della parete intestinale. Questa è una condizione che richiede l'ospedalizzazione immediata in terapia intensiva neonatale.
Malrotazione e Volvolo Intestinale
Una condizione chirurgica d'emergenza in cui l'intestino si attorciglia su se stesso, compromettendo l'apporto di sangue, è la malrotazione e il volvolo intestinale. La rapidità della diagnosi è cruciale, specialmente per escludere condizioni potenzialmente letali come l'enterocolite necrotizzante o il volvolo intestinale.
Diverticolo di Meckel
Una condizione particolare, che spesso non desta sospetti perché determina sanguinamenti lievi/moderati e intermittenti, solitamente senza compromissione delle condizioni generali del bambino, è il diverticolo di Meckel. Si tratta di una patologia dovuta alla mancata regressione di una struttura embrionale che si trova a ridosso dell’intestino tenue e che è formata da una mucosa simile a quella dello stomaco, in grado di provocare danno a carico delle strutture circostanti e di determinare un’invaginazione intestinale (in tale caso diventa un’emergenza).
Segni d'Allarme e Quando Ricorrere al Medico
Un importante segno di allarme è il vomito, sia di sangue sia alimentare. Altri segnali, soprattutto nei sanguinamenti che durano da tanto tempo, sono il rallentamento della crescita e l’anemia. Nel caso di sangue nelle feci dei neonati o dei lattanti un segno clinico da tenere in considerazione è il pianto inconsolabile, così come la distensione addominale: se le feci emesse hanno un aspetto “a gelatina di ribes”, è possibile che si sia verificata un’invaginazione intestinale (lo scivolamento di un segmento d’intestino all’interno di un altro). Altre condizioni che devono destare preoccupazione sono quelle caratterizzate da febbre, dolore addominale importante (anche notturno), sensazione di defecazione incompleta, presenza di muco e sangue nelle feci, scadimento delle condizioni generali.
È sempre una buona idea consultare un medico se noti striature di sangue nelle feci del tuo neonato, specialmente se il sintomo si ripete o è accompagnato da altri segnali di malessere. Ogni episodio di sangue nelle feci di un neonato deve essere segnalato al pediatra. Nel caso il bambino manifesti malessere è bene ricorrere subito al pronto soccorso poiché è possibile che si tratti di un’emergenza chirurgica. Risulterà inoltre importante valutare eventuali perdite di peso e di appetito nel tempo. La gestione di questa condizione richiede un approccio multidisciplinare che coinvolge il pediatra, il neonatologo e, talvolta, il chirurgo pediatrico. La rapidità della diagnosi è cruciale, specialmente per escludere condizioni potenzialmente letali.
Percorso Diagnostico Approfondito
Il percorso diagnostico inizia con un'anamnesi accurata e un esame obiettivo meticoloso. L'anamnesi, ovvero la raccolta di informazioni dettagliate sulla storia clinica del bambino e della famiglia, è il primo passo fondamentale. Essa include domande sull'insorgenza del sanguinamento, il suo colore, la frequenza, la presenza di altri sintomi associati (febbre, vomito, diarrea, dolore addominale, irritabilità), le abitudini alimentari (allattamento al seno o artificiale, introduzione di alimenti solidi), l'eventuale presenza di ragadi al seno materno, la consistenza delle feci e la presenza di stitichezza. È altresì importante indagare su recenti viaggi, contatti con persone malate o esposizione a comunità a rischio (asili nido, scuole, ecc.).
L'esame obiettivo include l'ispezione della zona anale per cercare ragadi o segni di dermatite da pannolino. Un esame fisico completo del neonato permette di valutare le sue condizioni generali, il grado di idratazione, la presenza di distensione addominale, la tenerezza alla palpazione, e la presenza di eventuali angiomi o altre malformazioni vascolari cutanee che potrebbero suggerire un interessamento gastrointestinale.
Per un'accurata diagnosi, possono essere richiesti diversi esami di laboratorio e strumentali:
- Test di Apt-Downey: È un test biochimico semplice utilizzato per distinguere il sangue neonatale (emoglobina F) dal sangue materno ingerito (emoglobina A). Questo test è particolarmente utile nei primi giorni o settimane di vita per determinare se il sangue nelle feci proviene dal neonato stesso o è stato ingerito dalla madre.
- Esami del sangue: Un emocromo completo permette di valutare la presenza di anemia (riduzione dell'emoglobina), che può indicare un sanguinamento cronico o significativo, o segni di infezione (leucocitosi, aumento dei globuli bianchi). Possono essere richiesti anche test della coagulazione (tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale) per escludere disturbi emorragici e la determinazione dei livelli di vitamina K.
- Esame delle feci: La coprocoltura e la ricerca di parassiti servono a escludere infezioni batteriche o parassitarie. La ricerca di sangue occulto nelle feci può confermare la presenza di piccole quantità di sangue non visibili ad occhio nudo. In alcuni casi, la ricerca di eosinofili fecali può essere indicativa di proctocolite allergica.
- Indagini strumentali: In base alla sospetta causa e alla gravità del quadro clinico, possono essere necessarie indagini più approfondite. Queste includono ecografia addominale (utile per invaginazione intestinale, malrotazione, volvolo), radiografie addominali (per occlusione intestinale o pneumoperitoneo in caso di perforazione), endoscopia (gastroscopia e colonscopia) con biopsie per la visualizzazione diretta della mucosa intestinale e l'identificazione di infiammazioni, ulcere o polipi. Angiografia o scintigrafia con globuli rossi marcati possono essere impiegate per localizzare sanguinamenti attivi da malformazioni vascolari o diverticolo di Meckel.
Approcci Terapeutici e Prognosi
Il trattamento delle striature di sangue nelle feci dipenderà dalla causa sottostante. La gestione è specifica per ogni eziologia identificata:
- Per le ragadi anali: Il trattamento è conservativo. In genere, si consiglia un aumento dell’idratazione o modifiche nella dieta del neonato o della madre che allatta per ammorbidire le feci e facilitarne il passaggio, riducendo l'irritazione. Creme protettive o emollienti possono essere applicate localmente. La risoluzione è completa e non lascia sequele a lungo termine.
- Per l'allergia alle proteine del latte vaccino (APLV): Se il neonato è allattato al seno, la madre deve intraprendere una dieta di esclusione rigorosa di latticini e derivati. Se il neonato assume latte artificiale, si passa a formule speciali (idrolisati proteici spinti o formule a base di aminoacidi). Nelle situazioni legate a proctocolite allergica, la risoluzione è completa e non lascia sequele a lungo termine. Il decorso clinico delle forme benigne vede generalmente una cessazione del sangue entro 48-72 ore dall'inizio del trattamento (dieta o cura locale).
- Per l'enterocolite necrotizzante (NEC): Richiede l'ospedalizzazione immediata in terapia intensiva neonatale. Il trattamento è aggressivo e può includere antibiotici, sospensione dell'alimentazione enterale, decompressione gastrica e, in molti casi, intervento chirurgico. Per le condizioni più gravi, come la NEC, la prognosi dipende dalla tempestività dell'intervento e dall'estensione del danno intestinale.
- Per i disturbi della coagulazione: La somministrazione di vitamina K o di altri fattori della coagulazione è essenziale.
- Per le infezioni intestinali: Il trattamento prevede spesso l'uso di antibiotici specifici (se di origine batterica) o terapie di supporto per reidratare il bambino.
- Per malformazioni vascolari o diverticolo di Meckel: Spesso è necessario l'intervento chirurgico per rimuovere la lesione o riparare l'anomalia.
- Per malrotazione e volvolo intestinale: Queste sono emergenze chirurgiche che richiedono un intervento immediato per srotolare l'intestino e ripristinare il flusso sanguigno.
Nelle situazioni legate a ragadi anali o proctocolite allergica, la risoluzione è completa e non lascia sequele a lungo termine. Il decorso clinico delle forme benigne vede generalmente una cessazione del sangue entro 48-72 ore dall'inizio del trattamento (dieta o cura locale). Per le condizioni più gravi, come la NEC o il volvolo intestinale, la prognosi dipende dalla tempestività dell'intervento e dall'estensione del danno intestinale.
E' nato! E adesso che faccio? Come accudire il neonato
Approfondimenti da Studi Clinici: L'Esperienza con la Proctocolite Allergica
Uno studio condotto sull'emorragia rettale nei neonati e nei lattanti, come quello a cui si fa riferimento, fornisce dati preziosi per orientare correttamente la diagnosi e la gestione. In un'esperienza specifica che ha esaminato pazienti con sangue nelle feci nel primo anno di vita presso l'Ospedale Bufalini di Cesena, sono stati arruolati 31 pazienti, di cui 15 femmine e 16 maschi, con un'età media al momento della diagnosi di 52 giorni, variabile da un giorno a otto mesi.
I dati raccolti hanno mostrato che una significativa percentuale dei pazienti, precisamente il 54,8%, erano allattati esclusivamente al seno. Tra questi, 4 su 31 (12,9%) presentavano diarrea ematica, mentre la maggior parte mostrava esclusivamente sangue. È stato notato che solo un paziente rientrava nel 3° centile per peso, indicando che nella maggior parte dei casi le condizioni generali di crescita non erano compromesse. Tutti i pazienti arruolati presentavano valori normali di emoglobina e piastrine (>450.000/mm3).
Per quanto riguarda gli esami diagnostici, in questo specifico contesto, non sono stati eseguiti esami invasivi su questi pazienti. Il test di Apt-Downey è risultato negativo in tutti i pazienti studiati, suggerendo che il sangue non fosse di origine materna. La ricerca di sangue occulto nelle feci, invece, è risultata positiva in 27 su 31 pazienti (87,1%), indicando la presenza di sangue che non era sempre visibile macroscopicamente. La coprocoltura è stata eseguita e ha mostrato solo lievi positività di scarso significato clinico, mentre la ricerca di tossina per Clostridium difficile e Rotavirus è risultata negativa in tutti i pazienti. Questi risultati hanno contribuito a escludere le coliti infettive come causa principale in questo gruppo di pazienti.
Un dato interessante riguarda la presenza di eosinofili fecali: sono stati riscontrati in 19 su 24 pazienti analizzati (79,2%), con un valore medio di 630 eosinofili/mm3. Questo reperto, insieme al pH acido delle feci in 10 su 15 pazienti studiati, è stato considerato un indicatore importante per arrivare alla diagnosi di proctocolite allergica. La positività agli eosinofili fecali e il pH acido delle feci sono stati efficaci per identificare la maggior parte dei pazienti: 27 su 31 (87,1%) avevano almeno uno di questi marcatori.
Per quanto riguarda il trattamento, un gruppo di 8 pazienti allattati artificialmente è stato trattato con idrolisati, mentre 2 su 8 (25%) sono guariti spontaneamente senza alcuna dieta di eliminazione. Cinque pazienti allattati al seno sono guariti senza alcun intervento dietetico, mentre altri cinque sono stati sottoposti a dieta di eliminazione delle proteine del latte vaccino. Tre di questi hanno mostrato una ricomparsa dei sintomi al "challenge" (reintroduzione dell'allergene), confermando la diagnosi di intolleranza alle proteine del latte. I tempi di guarigione, sia per i pazienti allattati al seno che per quelli allattati artificialmente, sono risultati variabili fra 2 e 6 mesi, e tutti sono immediatamente guariti con la dieta appropriata o spontaneamente.
L'esperienza di questo studio concorda con quanto già unanimemente segnalato in letteratura riguardo la natura benigna della proctocolite allergica indotta dalle proteine del latte. Il sanguinamento rettale, in questi casi, è spesso lieve/moderato e intermittente, solitamente senza compromissione delle condizioni generali del bambino, e la sua gestione si concentra sulla rassicurazione della famiglia e, se necessario, sull'eliminazione delle proteine del latte vaccino dalla dieta materna o l'uso di formule idrolisate. L'approccio proposto di basare la dieta di eliminazione proprio su questi reperti, come la presenza di eosinofili fecali, appare ragionevole per evitare interventi dietetici non necessari e garantire la continuazione dell'allattamento al seno quando possibile, che rimane una garanzia per la salute del neonato.