La Sindrome Nefrosica nei Bambini: Una Guida Approfondita per Comprendere e Gestire la Malattia

La sindrome nefrosica è un disturbo significativo che colpisce principalmente i glomeruli renali, le microscopiche strutture all'interno dei reni responsabili della filtrazione del sangue per produrre l'urina. Il suo ruolo cruciale nel processo di filtrazione del sangue rende il suo malfunzionamento una condizione che può avere gravi conseguenze, talvolta richiedendo la dialisi o, in casi estremi, il trapianto dell'organo. Questo disturbo è caratterizzato dall’escrezione di grandi quantità di proteine attraverso le urine, un accumulo di liquidi nel corpo noto come edema, e bassi livelli di albumina nel sangue, una condizione denominata ipoalbuminemia. Una eccessiva escrezione di proteine porta generalmente a un accumulo di liquidi nell’organismo e a bassi livelli di questa proteina essenziale, l'albumina, insieme a livelli elevati di grassi nel sangue.

Sebbene possa colpire a qualsiasi età, la sindrome nefrosica esordisce più di frequente tra i 2 e i 5 anni di vita, rendendola la principale malattia glomerulare dell’infanzia. Ogni anno questa condizione viene diagnosticata a circa 1 bambino su 50.000, un dato che evidenzia la sua rarità ma anche la necessità di una conoscenza approfondita per una gestione ottimale. Alcuni studi hanno riportato un'incidenza che può arrivare fino a 16 pazienti per 100.000 bambini, sottolineando come la sindrome nefrosica sia una patologia, sebbene rara, di notevole rilevanza in ambito pediatrico. Nei bambini, la sindrome è più comune tra i 18 mesi e i 4 anni di età e colpisce più frequentemente i maschi rispetto alle femmine.

Comprendere il Meccanismo della Malattia: Il Ruolo del Glomerulo Renale

Per capire la sindrome nefrosica, è fondamentale comprendere il funzionamento del glomerulo renale. Questo "gomitolo" di capillari e cellule specializzate, chiamate podociti, svolge la funzione vitale di filtrare il sangue. In condizioni normali, i pori di questi filtri sono di piccole dimensioni, permettendo l'eliminazione di sostanze tossiche e acqua in eccesso, ma impedendo il passaggio di proteine di dimensioni maggiori nelle urine.

Quando questa barriera di filtrazione non funziona correttamente, sia per difetti genetici sia per anomalie del sistema immunitario, si verifica la dispersione di un gran numero di proteine nelle urine. Questa perdita è nota come proteinuria. La normale perdita di proteine con le urine è di 150 mg in 24 ore; nella sindrome nefrosica, la proteinuria supera talora valori di 3,5 g in 24 ore. La conseguenza diretta di questa massiccia perdita proteica è la riduzione del livello di proteine nel sangue, in particolare dell'albumina, da cui deriva l'ipoalbuminemia. Il livello ridotto di albumina nel sangue fa sì che i liquidi fuoriescano dal torrente ematico e penetrino nei tessuti, dando origine alla sintomatologia più evidente della sindrome. Una minore quantità di liquidi nel flusso sanguigno comporta un bilanciamento da parte dei reni, che sono spinti a ritenere più sodio, aggravando ulteriormente l'accumulo di liquidi.

Le Manifestazioni Cliniche: Come Si Riconosce la Sindrome Nefrosica?

La sindrome nefrosica si manifesta con segni e sintomi caratteristici, principalmente legati all'accumulo di liquidi nei tessuti. I sintomi iniziano più frequentemente con la presenza di edemi, ovvero gonfiore. Questo gonfiore è spesso evidente intorno agli occhi e sulle palpebre, soprattutto al mattino appena svegli, tendendo a diminuire la sera. Successivamente, il gonfiore può estendersi ai piedi e alle caviglie. Nei casi più gravi, si può osservare un accumulo di liquidi in altre parti del corpo, come la cavità addominale (ascite) o il cavo pleurico (effusione pleurica), una condizione definita stato anasarcatico. Il gonfiore può anche interessare le labbra vaginali o lo scroto. La natura dell'edema è influenzata dalla gravità, quindi durante il giorno i liquidi tendono ad accumularsi nelle parti più basse dell’organismo, come le caviglie, quando il soggetto è seduto o in piedi.

Oltre al gonfiore, altri sintomi iniziali possono includere perdita dell’appetito, una sensazione diffusa di malessere, dolore addominale e la presenza di urina schiumosa, segno evidente della proteinuria. I bambini possono inoltre urinare meno del solito, sentirsi più stanchi e lamentare mal di pancia. L’edema può talvolta mascherare l’atrofia muscolare che può progredire in parallelo. Nei bambini, la pressione arteriosa è generalmente bassa e può ulteriormente scendere quando il bambino si trova in posizione eretta, una condizione nota come ipotensione ortostatica o posturale. Occasionalmente, in situazioni acute, si può sviluppare collasso cardiocircolatorio.

Le Cause della Sindrome Nefrosica: Uno Spettro Ampio e Complesso

La sindrome nefrosica può essere classificata in forme primarie e secondarie, a seconda dell'origine del danno renale.

Forma Primaria o Idiopatica:Nella sindrome nefrosica primaria, i glomeruli renali sono direttamente colpiti, diventando altamente permeabili al passaggio delle proteine. La causa esatta di questa forma, spesso chiamata sindrome nefrosica primitiva o idiopatica, non è sempre nota. Tuttavia, nei bambini, specialmente se la sindrome inizia fra 1 e 10 anni di vita, la forma più comune è la sindrome nefrosica idiopatica cortico-sensibile, spesso correlata a una glomerulonefrite a lesioni minime. Questa forma è particolarmente comune tra i 2 e gli 8 anni d'età. L'80% delle sindromi nefrosiche del bambino è cortico-sensibile.

Forma Secondaria:Nella forma secondaria, le cause possono essere molteplici e coinvolgere altre malattie o fattori esterni che indirettamente danneggiano i reni. Queste cause possono colpire altre parti del corpo, ma i loro effetti si riflettono sulla funzionalità glomerulare. Tra i disturbi più comuni che possono causare la sindrome nefrosica secondaria vi sono il diabete mellito e il lupus eritematoso sistemico (lupus), così come alcune infezioni virali. La sindrome nefrosica può derivare anche dall’infiammazione dei reni (glomerulonefrite) causata da malattie immunitarie specifiche, come la nefropatia da IgA o le vasculiti.

Altri fattori che possono indurre una sindrome nefrosica includono:

• Infezioni: Causate da virus, batteri o altri patogeni.
• Neoplasie: Alcuni tipi di tumori possono scatenare la sindrome.
• Disordini immunologici: Patologie autoimmuni oltre al lupus.
• Malattie genetiche: Mutazioni specifiche che influenzano la struttura o la funzione dei glomeruli.
• Disordini farmaco-correlati: Alcuni farmaci, in particolare i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o altri farmaci tossici per i reni, possono indurre la sindrome.
• Reazioni allergiche: Ad esempio, allergie alle punture di insetti, all'edera o alla quercia velenosa.

Alcuni tipi di sindrome nefrosica sono chiaramente ereditari, con mutazioni genetiche che determinano la suscettibilità alla malattia o la sua insorgenza. La diagnosi della causa sottostante è fondamentale perché la prognosi e il trattamento variano significativamente in base ad essa.

Il Percorso Diagnostico: Identificare la Sindrome Nefrosica

Il primo passo per definire la diagnosi della sindrome nefrosica, soprattutto in presenza di gonfiore, è una valutazione clinica accurata basata sui sintomi, sull'esame obiettivo e sui reperti di laboratorio.

Esami di Laboratorio Cruciali:L’esame delle urine è il primo e più importante strumento diagnostico. Si può effettuare su un singolo campione o tramite la raccolta delle urine delle 24 ore. In condizioni normali, l’esame delle urine di routine è negativo o mostra solo tracce di proteine, principalmente albumina. Nella sindrome nefrosica, la presenza di proteine nelle urine in quantità aumentata è un segno distintivo. La perdita di proteine in 24 ore può essere stimata con una raccolta delle urine delle 24 ore o, più facilmente, con il rapporto proteine/creatinina su un campione estemporaneo di urina. Questi esami sono utili a individuare il rapporto urina-creatinina e i livelli di albumina, ma anche per valutare il livello generale di proteine presenti, così come i livelli di sodio e potassio. Dopo l’inizio della terapia, l’esame delle urine viene eseguito regolarmente per valutare la risposta al trattamento; l’assenza di proteine nelle urine suggerisce una risposta positiva al trattamento.

Gli esami del sangue sono altrettanto importanti. Essi evidenziano la simultanea riduzione delle proteine nel sangue, in particolare dell'albumina (ipoalbuminemia), poiché questa proteina essenziale viene escreta nelle urine e la sua produzione può essere compromessa. La concentrazione di lipidi nel sangue è elevata, superando talvolta di 10 volte quella normale. Possono essere presenti anche anemia e anomalie nei livelli delle proteine responsabili della coagulazione del sangue. Il valore della creatinina sierica è generalmente normale nella sindrome nefrosica non complicata, ma è un parametro importante da monitorare per la funzionalità renale.

Indagini Approfondite:Una volta definita la diagnosi di sindrome nefrosica, vengono eseguiti esami aggiuntivi per determinare la variante istologica o la causa specifica della malattia, identificare eventuali complicanze e proteggere il rene.

• Esami di Diagnostica per Immagini: Sono utili esami di diagnostica per immagini dei reni, come l'ecografia o la tomografia computerizzata (TC), per approfondimento nel sospetto di anomalie strutturali o altre condizioni sottostanti.
• Biopsia Renale: La diagnosi definitiva, soprattutto per determinare la causa e l'estensione del danno renale, richiede una biopsia renale. Questa procedura consiste nel prelevare, in anestesia locale e con guida ecografica, un piccolo campione di tessuto renale per l’analisi al microscopio ottico, immunofluorescente e talvolta elettronico. È importante notare che, nei bambini con sindrome nefrosica, non è sempre necessario eseguire una biopsia renale prima di iniziare la terapia steroidea, specialmente se i segni clinici suggeriscono una glomerulonefrite a lesioni minime, data la buona prognosi di questa forma. Tuttavia, una biopsia diventa indispensabile nei casi di steroido-resistenza o in presenza di atipie cliniche.
• Indagini Genetiche: Le analisi condotte su urine e sangue possono mostrare il disturbo di base. Vengono effettuati esami del sangue alla ricerca di evidenze di precedenti infezioni che potrebbero aver causato la sindrome nefrosica e di anticorpi diretti contro i tessuti del corpo stesso (autoanticorpi), a indicare un disturbo autoimmune. In un contesto di ricerca, l'analisi del DNA di pazienti pediatrici ha permesso di individuare fattori di predisposizione genetica, come varianti genetiche in prossimità dell'antigene leucocitario umano (HLA), che predispongono allo sviluppo della sindrome nefrosica pediatrica cortico-sensibile.

Il Trattamento della Sindrome Nefrosica nei Bambini: Obiettivi e Strategie

L'obiettivo principale del trattamento della sindrome nefrosica nei bambini è indurre la remissione della proteinuria, controllare l’edema, prevenire le complicanze e proteggere la funzione renale. La strategia terapeutica dipende in larga misura dalla causa sottostante e dalla risposta alla terapia iniziale.

Terapia con Corticosteroidi:I corticosteroidi, come il Prednisone, rappresentano la prima linea di trattamento per la maggior parte dei tipi di sindrome nefrosica, specialmente per le forme idiopatiche cortico-sensibili, che sono le più comuni nei bambini. Il trattamento iniziale della sindrome nefrosica idiopatica prevede la somministrazione quotidiana del farmaco per 4 o 6 settimane, come singola dose. Successivamente, il farmaco viene somministrato a giorni alterni e la dose viene gradualmente ridotta fino alla sospensione, generalmente nell'arco di circa 4 mesi divisi in tre fasi. Entro 1-4 settimane di trattamento, il paziente può diventare asintomatico e non perdere più proteine con le urine, indicando una risposta positiva.

È fondamentale non interrompere il trattamento per paura degli effetti collaterali del prednisone, poiché la sindrome nefrosica non trattata comporta rischi ben maggiori. Gli effetti collaterali più gravi dei corticosteroidi sono noti, ma una sindrome nefrosica non trattata può causare numerose complicanze come un aumentato rischio di infezioni, ipovolemia, tromboembolismo, alterazioni dei lipidi, malnutrizione e anemia. Bambini con sindrome nefrosica non trattata molto spesso muoiono per infezioni. Con l’uso di corticosteroidi nella sindrome nefrosica del bambino, la mortalità si è ridotta a circa il 3%. Dosi e durata adeguate della terapia steroidea con la supervisione di un medico sono più efficaci e meno dannose, e la maggior parte degli effetti collaterali regredisce al termine del trattamento.

Un effetto comune del cortisone è l'aumento dell’appetito, che può portare a un incremento del peso e a una ridistribuzione del grasso, causando il classico "volto a luna piena". È importante distinguere questo gonfiore legato alla terapia da quello causato dalla sindrome nefrosica stessa. Quest'ultimo inizia tipicamente intorno agli occhi e al volto, estendendosi poi a piedi, mani e tutto il corpo, ed è più evidente al mattino. Il gonfiore dovuto agli steroidi colpisce soprattutto il volto e l’addome (per la ridistribuzione del grasso), mentre braccia e gambe possono rimanere normali o magre. Differenziare queste due condizioni simili è cruciale per una strategia terapeutica precisa.

Altri Farmaci Immunosoppressori:Nelle forme cortico-resistenti, nelle recidive frequenti o quando gli effetti collaterali dei corticosteroidi sono intollerabili, si ricorre ad altri farmaci immunosoppressori, talora in aggiunta ai corticosteroidi. Questi includono la ciclofosfamide, la ciclosporina, il tacrolimus o il micofenolato mofetile. Recenti trial, anche eseguiti in collaborazione con centri italiani ed esteri come l'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, hanno chiarito come trattare le recidive e come utilizzare al meglio alcuni di questi farmaci, inclusi gli anticorpi monoclonali anti-CD20.

Terapie di Supporto e Gestione delle Complicanze:

• Diuretici: Utilizzati per controllare l’edema e ridurre l'accumulo di liquidi. Possono essere associati a infusioni di albumina al 25% in caso di edema grave.
• Inibitori del Sistema Renina-Angiotensina (RAS): L’impiego di Inibitori dell’Enzima di Conversione dell’Angiotensina (ACE) o Antagonisti del Recettore dell’Angiotensina II (ARB) è spesso associato ai farmaci precedenti. Questi farmaci sono fondamentali sia nella prevenzione che nel trattamento, rallentando la progressione del danno renale e riducendo la proteinuria. Tuttavia, possono aumentare i livelli di potassio nel sangue in soggetti con insufficienza renale da moderata a grave. Nelle forme cortico-resistenti, è prevista una terapia con questi farmaci anti-ipertensivi che agiscono anche contro la perdita di proteine con le urine.
• Anticoagulanti: Contribuiscono a controllare la formazione di coaguli, prevenendo il rischio di tromboembolismo.
• Statine: Possono essere necessarie se il soggetto presenta livelli elevati di grassi (lipidi) nel sangue.
• Trattamento della Causa Sottostante: Quando la sindrome nefrosica è secondaria a un'altra patologia, il trattamento specifico di quest'ultima (ad es., infezioni, tumori) può portare alla risoluzione della sindrome. Se la sindrome è dovuta a farmaci, la loro sospensione può essere risolutiva.

Gestione Quotidiana e Monitoraggio a Lungo Termine

La sindrome nefrosica è una malattia che spesso dura per anni, rendendo il monitoraggio continuo e una gestione attenta parte integrante della vita del bambino e della famiglia.

Dieta e Stile di Vita:Le modifiche allo stile di vita svolgono un ruolo importante nel gestire la sindrome nefrosica. È fondamentale una dieta povera di sodio e, finché sono presenti proteine nelle urine, una limitazione nell'assunzione di liquidi per controllare l'edema. La terapia generale comprende una dieta con normale apporto di proteine e potassio ma con ridotta assunzione di acidi grassi saturi e colesterolo. Se i liquidi si accumulano nell’addome, il paziente potrebbe aver bisogno di alimentarsi frequentemente con piccoli pasti a causa della ridotta capacità dello stomaco.

Prevenzione delle Infezioni:I bambini con sindrome nefrosica sono più predisposti a infezioni, in particolare respiratorie, delle vie urinarie e talvolta peritoniti o sepsi, specialmente da Pneumococco. Questa suscettibilità è dovuta alla perdita elevata di immunoglobuline con le urine. Pertanto, è cruciale la prevenzione e il trattamento precoce delle infezioni. Oltre ai vaccini standard, i soggetti devono ricevere il vaccino anti-pneumococco. La famiglia deve essere informata sui benefici della prevenzione e del trattamento precoce delle infezioni.

Monitoraggio Domiciliare e Medico:È importante proseguire regolari controlli medici come consigliato. I pazienti devono pesarsi frequentemente e annotare il peso per monitorare l'andamento dell'edema. La famiglia deve essere addestrata per eseguire a casa l’esame delle urine e deve mantenere un diario con tutti i risultati dell’esame urine, i dosaggi e i dettagli di tutte le terapie. Questo monitoraggio domiciliare fornisce informazioni preziose al medico curante per regolare la terapia e intervenire tempestivamente in caso di recidive.

Le Complicazioni della Sindrome Nefrosica: Prevenzione e Gestione

La sindrome nefrosica, se non adeguatamente trattata, può portare a diverse e gravi complicanze, aumentando la morbilità e la letalità.

• Infezioni: Come già accennato, la perdita di immunoglobuline espone a un rischio maggiore di infezioni. Le infezioni opportunistiche, causate da batteri normalmente innocui, sono frequenti. Questo aumento del rischio è probabilmente dovuto al fatto che gli anticorpi che normalmente contrastano le infezioni sono escreti con le urine o non prodotti nella giusta quantità. Bambini con sindrome nefrosica non trattata molto spesso muoiono per infezioni. Con l’uso di corticosteroidi nella sindrome nefrosica del bambino, la mortalità si è ridotta a circa il 3%.
• Tromboembolismo: La tendenza alla coagulazione del sangue (trombosi) aumenta, in particolare nelle principali vene che drenano il sangue dai reni. Anomalie dei fattori della coagulazione, come l'aumento del fibrinogeno, e iperattività piastrinica sono comuni nella sindrome nefrosica. Circa il 5% dei bambini con sindrome nefrosica sviluppano tromboembolismo, che è più frequente nelle forme steroido-resistenti rispetto a quelle steroido-sensibili. L'ipercoagulabilità è una complicanza frequente del tromboembolismo nella sindrome nefrosica.
• Insufficienza Renale: La sindrome nefrosica può portare gradualmente alla perdita della funzionalità renale, una condizione nota come malattia renale cronica. La produzione di urina può diminuire e si può sviluppare insufficienza renale se la fuoriuscita di liquido dai vasi verso i tessuti riduce la componente liquida del sangue, con conseguente diminuzione di apporto di sangue ai reni. Talvolta, l’insufficienza renale con riduzione del volume urinario può essere improvvisa e acuta.
• Carenze Nutrizionali e Problemi di Crescita: Possono verificarsi carenze nutrizionali derivanti dall’escrezione di nutrienti nelle urine. Nei bambini, si può assistere a uno sviluppo stentato e a un arresto della crescita staturale. Può esserci perdita di calcio osseo e carenza di vitamina D, con conseguente osteoporosi. Unghie e capelli possono diventare fragili e questi ultimi possono cadere.
• Alterazioni Metaboliche: Si osservano frequentemente alterazioni dei lipidi, con alti livelli di grassi nel sangue, che, a lungo termine, possono aumentare il rischio di problemi cardiovascolari.
• Ipotensione/Ipertensione: Nei bambini, la pressione arteriosa è generalmente bassa e può scendere in posizione eretta (ipotensione ortostatica). Tuttavia, l’ipertensione arteriosa può svilupparsi come complicanza, soprattutto nei soggetti con malattie di base come il diabete o il lupus eritematoso sistemico.

Gli effetti collaterali dei farmaci stessi, in particolare dei corticosteroidi, devono essere attentamente monitorati. Essi, pur essendo vitali, nei bambini possono arrestare la crescita e sopprimere lo sviluppo sessuale, richiedendo un bilanciamento tra l'efficacia terapeutica e la minimizzazione dei rischi.

La Prognosi e il Decorso della Malattia

La prognosi nella sindrome nefrosica varia in base a diversi fattori, primo tra tutti la causa sottostante la malattia. Altri fattori determinanti includono l’età del soggetto, il tipo e il grado del danno renale.

Sindrome Nefrosica Cortico-sensibile:La prognosi della sindrome nefrosica cortico-sensibile è generalmente buona. La maggior parte dei pazienti guarisce prima dei 18 anni di vita. Nella maggior parte dei bambini, le recidive si presentano per molti anni nel corso dell’infanzia, solitamente scatenate da episodi infettivi e favorite dalla riduzione della terapia cortisonica. Tuttavia, quando il bambino cresce, il numero di recidive tende a ridursi. La remissione completa della sindrome nefrosica di solito si manifesta tra gli 11 e i 14 anni d’età. Alcuni, comunque, possono continuare a presentare recidive anche in età adulta. Se la malattia di base risponde ai corticosteroidi, talvolta si blocca la progressione della malattia e, meno spesso, la patologia regredisce parzialmente o, di rado, completamente.

Sindrome Nefrosica Cortico-resistente e Forme Genetiche:Nelle forme cortico-resistenti, la prognosi dipende dalla risposta alla terapia immunosoppressiva. Una limitata percentuale di bambini con la sindrome nefrosica può non rispondere allo steroide e richiedere ulteriori valutazioni, inclusi esami del sangue e biopsia renale. Purtroppo, per le forme genetiche della sindrome nefrosica, non esistono terapie efficaci al momento e i pazienti sono destinati alla dialisi e al trapianto di rene, poiché rispondono solo eccezionalmente alla terapia immunosoppressiva.

Forme Secondarie e Specifiche:Se i sintomi scompaiono completamente quando la sindrome nefrosica è causata da un disturbo trattabile (come un’infezione, un tumore o farmaci), a condizione che il trattamento sia tempestivo ed efficace. Questo caso si verifica in circa la metà dei bambini colpiti. Quando la causa è il lupus eritematoso sistemico o il diabete mellito, i farmaci spesso stabilizzano o diminuiscono la quantità di proteine nelle urine. Alcuni soggetti, tuttavia, non rispondono al trattamento farmacologico e sviluppano malattia renale cronica, che progredisce a insufficienza renale entro qualche anno. I bambini nati con sindrome nefrosica grave, specialmente in alcune forme congenite, raramente superano il primo anno di vita, benché alcuni siano sopravvissuti grazie alla dialisi o al trapianto di rene.

In generale, un adeguato trattamento determina un arresto della perdita di proteine e il bambino può condurre una vita quasi normale. La prognosi varia in base a diversi fattori, primo tra tutti la causa della malattia; infatti, se si tratta di un disturbo trattabile, se ne può bloccare in modo parziale o totale la progressione. Anche se la proteinuria spesso rimane, essa può comunque portare a un progressivo danno renale.

La Sindrome Nefrosica Congenita Finlandese: Un Esempio di Forma Genetica Rara

Un esempio significativo di sindrome nefrosica di origine genetica è la sindrome nefrosica congenita di tipo finlandese (NPHS1). Questa sindrome è particolarmente comune in Finlandia, dove ha una prevalenza di 1/8.200, rendendola una delle forme genetiche più studiate.

I bambini affetti presentano una proteinuria marcata, associata ad edema ad esordio prenatale, noto come idrope fetale. Di solito, hanno uno scarso peso alla nascita e nascono prematuri. Un segno distintivo è che il peso della placenta rappresenta oltre il 25% del peso alla nascita. Subito dopo la nascita, i neonati sviluppano una grave sindrome nefrosica. I suoi segni clinici caratteristici sono l'ipoalbuminemia, l'iperlipidemia, l'ipotiroidismo, la distensione addominale e l'edema, il ritardo dello sviluppo, la predisposizione agli eventi tromboembolici e alle infezioni gravi.

L'esame istologico dei reni in questi pazienti evidenzia dilatazioni microcistiche dei tubuli, mentre i glomeruli inizialmente presentano solo lievi alterazioni, con ipercellularità di grado variabile delle cellule mesangiali e/o ipercellularità endocapillare.

La malattia è causata da mutazioni recessive nel gene NPHS1, localizzato sul cromosoma 19q13, che codifica la nefrina. La nefrina è una proteina simil-cerniera, essenziale per la struttura porosa del diaframma di filtrazione glomerulare. Sono state individuate oltre 200 mutazioni nel gene NPHS1, due delle quali hanno una frequenza particolarmente elevata nei bambini finlandesi affetti dalla malattia: una consiste in una delezione di due paia di basi nell'esone 2, che esita in una proteina tronca (Fin major), mentre l'altra consiste in una mutazione nonsenso nell'esone 26 (Fin minor). La trasmissione della malattia è autosomica recessiva. La proteinuria prenatale comporta un aumento fino a dieci volte delle concentrazioni di alfa-fetoproteina a partire dalla quindicesima settimana di gestazione, con un aumento concomitante, ma inferiore, dei livelli di alfa-fetoproteina nel siero materno. Tuttavia, anche le mutazioni eterozigoti nel gene NPHS1 possono comportare un aumento dei livelli di alfa-fetoproteina, favorendo una diagnosi errata.

La sindrome nefrosica congenita finlandese non risponde ad alcuna terapia con immunosoppressori. Il trattamento è per lo più sintomatico e si basa su infusioni frequenti di albumina, una dieta ricca in proteine, la terapia antiproteinurica con gli inibitori del RAS (sistema renina-angiotensina) e con l'indometacina, la somministrazione di anticoagulanti, l'integrazione dell'ormone tiroideo e trattamenti aggressivi per le infezioni. Con un adeguato trattamento sintomatico, la maggior parte dei bambini sopravvive a lungo, ma sviluppa una malattia renale terminale, che richiede una terapia renale sostitutiva entro i primi due-tre anni di vita. La sopravvivenza a cinque anni dei pazienti e dell'organo trapiantato è del 90% circa, ed è simile a quella dei bambini con malattia renale terminale di altra eziologia.

Ricerca e Nuove Prospettive nel Trattamento Pediatrico

Il campo della sindrome nefrosica pediatrica è in continua evoluzione, grazie all'impegno della ricerca internazionale. La rivista scientifica The Lancet, ad esempio, ha dedicato una review per fare il punto sulle conoscenze, la diagnosi e il trattamento dei pazienti colpiti dalla sindrome nefrosica in età pediatrica, offrendo indicazioni pratiche ai medici non specialisti. Questa attività di revisione, coordinata da esperti come la dott.ssa Marina Vivarelli dell'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, ha esaminato le pubblicazioni scientifiche degli ultimi anni, con l'obiettivo di offrire un supporto alle decisioni cliniche dei medici in tutto il mondo, specie se non specialisti, attraverso una revisione complessiva delle ultime evidenze scientifiche. Questo lavoro funge da vademecum per la gestione dei pazienti affetti da questa patologia.

Nonostante le sfide poste dalla rarità ed eterogeneità della sindrome nefrosica, gli ultimi anni hanno registrato un notevole miglioramento della qualità dei dati disponibili per orientare la gestione dei pazienti affetti dalle diverse forme di questa patologia. Siamo oggi più bravi e più rapidi nell’identificare le forme genetiche della sindrome nefrosica. Anche nelle forme immuno-mediate, gli studi stanno evidenziando alcune combinazioni di varianti genetiche associate al rischio di sviluppare la malattia. Questo aiuta a capire meglio quale sia il meccanismo immunitario sottostante le forme di gran lunga più frequenti, che rispondono alla terapia con cortisone e che solo in certi casi necessitano di terapia immunosoppressiva prolungata.

Recenti trial, alcuni dei quali eseguiti in ospedali come il Bambino Gesù in collaborazione con altri centri italiani ed esteri, hanno chiarito come trattare le recidive e come utilizzare al meglio alcuni dei farmaci immunosoppressori a nostra disposizione, come per esempio gli anticorpi monoclonali anti-CD20. Sono stati tentati approcci innovativi e non dannosi per le forme più difficili, utilizzando ad esempio cellule mesenchimali autologhe. La partecipazione alla stesura di linee guida internazionali ha permesso di lavorare a stretto contatto con colleghi provenienti da tutto il mondo, con l'obiettivo di fornire, anche per le forme più difficili di sindrome nefrosica, prospettive terapeutiche efficaci e non tossiche, in tutti i contesti socio-economici.

Una nuova ricerca condotta negli Stati Uniti, in Francia, in Spagna e in Italia all'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, ha gettato luce sulla genetica alla base di questa malattia renale debilitante nei bambini. L'analisi del DNA di pazienti pediatrici raccolti in due continenti ha permesso di individuare fattori di predisposizione genetica della sindrome nefrosica cortico-sensibile del bambino. Un team di ricercatori ha analizzato i genomi di quasi 400 bambini con questa patologia in Francia, Spagna e Italia, scoprendo che varianti genetiche in prossimità dell'antigene leucocitario umano (HLA), il sistema preposto alla regolazione del sistema immunitario, predispongono allo sviluppo della sindrome nefrosica pediatrica. I risultati di questi studi aiutano a identificare i pazienti con le forme più benigne fin dall'inizio della malattia, permettendo una diagnosi più tempestiva e strategie terapeutiche mirate. La tempestività della diagnosi è importante perché il progredire della malattia può portare a conseguenze molto serie fino all’insufficienza renale.

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