L'Affidabilità dei Falsi Negativi nei Test del DNA Fetale (NIPT)

Il test del DNA fetale non invasivo (NIPT) rappresenta una significativa innovazione nel campo dello screening prenatale, offrendo la possibilità di rilevare anomalie cromosomiche fetali con un semplice prelievo di sangue materno. Sebbene questo test sia ampiamente diffuso e considerato molto affidabile, è cruciale comprenderne a fondo il funzionamento, i limiti e, in particolare, la questione dei falsi negativi e falsi positivi, aspetti che possono generare ansia e incertezze nelle future madri.

Cos'è il Test del DNA Fetale (NIPT) e Come Funziona

Il NIPT è un'indagine non invasiva che analizza frammenti di DNA libero fetale (cffDNA) circolanti nel sangue materno. Questi frammenti, che costituiscono il 3-6% del totale del DNA libero durante la gravidanza, provengono principalmente dalla placenta. Hanno un'emivita breve e non sono più determinabili nel sangue materno già due ore dopo il parto. Per un risultato valido, è essenziale che la frazione libera di DNA fetale (cffDNA) sia superiore o uguale al 4%. Se inferiore, può essere necessario un secondo prelievo. La persistenza di una bassa concentrazione di cffDNA, basata su studi non ancora pienamente confermati, potrebbe indicare un'aumentata probabilità di anomalie cromosomiche fetali, orientando diversamente la gestione clinica della gravidanza. Il test analizza le "pagine" di DNA libero fetale nel sangue materno, distinguendolo dal DNA materno grazie a differenze nella lunghezza dei frammenti. È importante sottolineare che il DNA fetale analizzato dal NIPT proviene dalla placenta e non direttamente dall'embrione. Generalmente, la placenta e il feto sono geneticamente identici, rendendo il test un buon indicatore della costituzione genetica del nascituro.

Cosa Indaga il NIPT

Il NIPT viene utilizzato per la diagnosi prenatale di:

• Trisomie: caratterizzate dalla presenza di un cromosoma in più. Le più note sono la Sindrome di Down (Trisomia 21), la Trisomia 18 (Sindrome di Edwards) e la Trisomia 13 (Sindrome di Patau). Queste tre sindromi costituiscono circa il 50% delle anomalie cromosomiche rilevabili con l'amniocentesi. Per queste, il NIPT ha una specificità (capacità di individuare correttamente un feto affetto) di circa il 99%, con una probabilità di falso negativo inferiore all'1% e di falso positivo inferiore allo 0,1%.
• Delezioni: anomalie cromosomiche sbilanciate dovute all'assenza di un tratto di cromosoma. Alcune di queste possono causare sindromi rare associate ad anomalie cardiache, dismorfismi facciali, labiopalatoschisi, alterazioni gastrointestinali e del sistema immunitario, e ritardo mentale o deficit neuro-cognitivo.
• Anomalie del numero dei cromosomi sessuali: includono l'assenza di un cromosoma sessuale, come nella Sindrome di Turner (45,X, frequenza 1/2500 femmine), o la presenza di un cromosoma sessuale in più, come nella Sindrome di Klinefelter (XXY, frequenza da 1/500 a 1/1000 maschi), Sindrome di Jacobs (XYY, frequenza 1/1000 maschi) e Sindrome XXX (frequenza 1/1000 femmine). La determinazione del sesso è anche utile per individuare feti maschi a rischio di malattie legate ai cromosomi sessuali, come l'emofilia o la distrofia muscolare di Duchenne.

Il NIPT è stato messo a punto con l'obiettivo di anticipare il più possibile la diagnosi di eventuali patologie che possano mettere a rischio la salute del feto durante il primo trimestre di gravidanza. Il target principale di questo test è rappresentato prevalentemente dalle anomalie cromosomiche, in particolare quelle relative ai cromosomi 13, 18 e 21, che nell'insieme rappresentano oltre il 70% delle anomalie cromosomiche oggi note.

Quando e Chi Dovrebbe Eseguire il Test

Il test può essere eseguito a partire dalla decima settimana di gravidanza. Non esiste un termine ultimo per la sua esecuzione, ma convenzionalmente è indicato entro la sedicesima settimana di gestazione. Le linee guida raccomandano almeno un controllo ecografico dopo l'undicesima settimana, volto anche all'identificazione precoce di malformazioni, come le cardiopatie.

Il test del DNA fetale può essere eseguito da tutte le gestanti, sia in gravidanze a basso rischio che ad alto rischio, in gravidanze naturali o ottenute con tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA). È applicabile anche in gravidanze dizigoti (due gemelli diversi), sebbene l'esperienza in gravidanze gemellari sia ancora limitata e il test non possa determinare quale feto abbia un rischio elevato o valutare il sesso e le aneuploidie dei cromosomi sessuali in caso di gemellarità.

Raccomandazioni e Scelta del Test

Un percorso auspicabile prevede un colloquio con un medico genetista prima della decisione di sottoporsi al test e un secondo colloquio alla restituzione del referto. Il genetista indicherà il test più adatto in base alle caratteristiche personali della paziente e alla sua storia familiare e personale. I centri che offrono il test dovrebbero garantire competenze di bioinformatica eccellenti e la capacità di fornire una consulenza genetica adeguata. È fondamentale scegliere un centro con grande esperienza, che possa effettuare il test contestualmente a un accertamento ecografico e offrire una consulenza genetica sia iniziale che per eventuali approfondimenti diagnostici.

Limiti e Margini di Errore del NIPT

È cruciale ricordare che il NIPT è un test di screening, non un test diagnostico. Questo significa che non fornisce una diagnosi certa, ma indica una probabilità che il feto presenti o meno anomalie cromosomiche. Pertanto, ogni risultato positivo deve essere confermato con una tecnica invasiva tradizionale, come la villocentesi o l'amniocentesi.

Falsi Negativi e Falsi Positivi

Il NIPT, pur essendo estremamente affidabile, non è infallibile. Esistono possibilità di:

• Falsi Negativi: il test non rileva una patologia presente nel feto. La probabilità di un falso negativo per le trisomie 13, 18 e 21 è inferiore all'1%. Tuttavia, un risultato negativo del test del DNA fetale non può escludere al 100% la presenza di anomalie, anche minime. La bassa percentuale di falsi negativi per le trisomie comuni rende il test abbastanza attendibile in questi casi. Tuttavia, in alcune situazioni, come mosaicismi fetali a bassa percentuale o discrepanza feto-placentare, un'anomalia può non essere rilevata.
• Falsi Positivi: il test indica come affetto un feto che in realtà non presenta la patologia. La probabilità di un falso positivo per le trisomie comuni è inferiore allo 0,1%. I falsi positivi possono essere causati da discrepanze feto-placentari, come mosaicismi confinati alla placenta (dove l'anomalia è presente solo nella placenta e non nel feto) o zigoti riassorbiti. Altri fattori includono anomalie cromosomiche materne, emotrasfusioni recenti, trapianti allogenici di cellule staminali o di organi nella gestante. Se un NIPT evidenzia un'anomalia, questa deve essere confermata tramite amniocentesi (non villocentesi), spesso richiedendo di attendere la 16ª settimana di gravidanza. La maggiore incidenza di falsi positivi si registra quando il test indaga altri cromosomi o condizioni più piccole come le microdelezioni o microduplicazioni, dove l'attendibilità è ancora molto discussa e non sempre supportata da dati scientifici estesi.

Altri Limiti del Test

• Percentuale di cffDNA insufficiente: In almeno il 2% dei casi, il campione acquisito potrebbe non essere idoneo per essere refertato, spesso a causa di una bassa percentuale di cffDNA (inferiore al 4%). In questi casi, il test va ripetuto e, in caso di ulteriore assenza di informazioni, è indicata l'amniocentesi.
• Discrepanza feto-placentare: L'affidabilità del test può essere ridotta per discrepanza feto-placentare a causa di mosaicismi confinati alla placenta o di zigoti riassorbiti.
• Mosaicismi fetali: Mosaicismi fetali a bassa percentuale possono non essere rilevati.
• Condizioni non rilevabili: Il test non rileva traslocazioni bilanciate, cromosomi ad anello, disomie uniparentali, malattie monogeniche/poligeniche, poliploidie ed eventuali assetti trisomici ad esse imputabili, o aneuploidie di cromosomi non considerati.
• Gravidanze gemellari: Nelle gravidanze gemellari, specialmente quelle inizialmente bicoriali che proseguono come singole, l'accuratezza del test può essere ridotta. Inoltre, non è possibile rilevare quale feto abbia un rischio elevato e non è possibile valutare il sesso, le aneuploidie dei cromosomi sessuali e le sindromi da delezione. Le Linee Guida Internazionali sconsigliano l'esecuzione del NIPT in gravidanze gemellari bicoriali e plurigemine.

Il NIPT e il Contesto Clinico

Il NIPT è un test sicuro per la gestante, richiedendo solo un semplice prelievo di sangue venoso. Tuttavia, non sostituisce mai le indagini ecografiche, che rimangono fondamentali per l'identificazione di malformazioni precoci.

Screening Completo o Mirato?

Mentre il NIPT è estremamente sensibile per le anomalie dei cromosomi 13, 18, 21, X e Y, non lo è altrettanto per molte altre condizioni. Alcuni "kit ampliati" del test del DNA fetale possono ricercare sindromi cromosomiche che possono causare autismo, ma è importante distinguere l'autismo genetico da altre forme. Offrire un test ad ampissimo spettro senza spiegare adeguatamente alle famiglie la portata dello screening non ha senso, anche perché alcune patologie indagate non sono compatibili con la vita fetale oltre il primo trimestre. Le più recenti linee guida internazionali non raccomandano esplicitamente un test rispetto all'altro, sottolineando l'importanza di una consulenza genetica eseguita da un medico genetista esperto.

Integrazione con altri screening

Il NIPT ha un valore predittivo maggiore e una percentuale più bassa di falsi positivi rispetto al Bi-test, un'indagine più completa che analizza la funzionalità placentare e la crescita fetale nell'ultimo trimestre gravidico, oltre alla translucenza nucale. Se il test combinato del primo trimestre, che valuta il rischio di trisomie, risulta già a basso rischio, il NIPT potrebbe non aggiungere valore. Tuttavia, in casi di rischio intermedio, potrebbe aiutare a ricalcolare il rischio ed evitare diagnosi invasive.

Aspetti Economici e Normativi

Nel 2018 e poi nel 2020, il Ministero della Salute ha aggiornato le linee guida sul NIPT. Nonostante i miglioramenti delle conoscenze, la copertura totale da parte del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) non è ancora entrata nella pratica clinica in tutto il territorio nazionale, poiché non tutti i laboratori pubblici sono abilitati alla sua erogazione. Tuttavia, a partire dal 1° luglio in alcune regioni, come l'Emilia-Romagna, il NIPT è offerto gratuitamente alle donne in gravidanza come parte del percorso nascita regionale, sebbene l'offerta gratuita e l'accessibilità possano variare a seconda della regione e delle condizioni specifiche (es. età materna avanzata o rischio elevato da screening precedente). Il costo del NIPT è molto variabile, in quanto è un'analisi altamente personalizzabile.

Considerazioni Personali e la Scelta Informata

La decisione di sottoporsi o meno al NIPT, e di come interpretarne i risultati, è profondamente personale e dovrebbe tenere conto di tutti gli aspetti discussi. La presenza di precedenti gravidanze sane, l'età materna, la storia familiare e le proprie ansie giocano un ruolo fondamentale. È comprensibile la preoccupazione per la possibilità di un falso negativo, anche se la sua incidenza per le trisomie comuni è molto bassa. Nel caso di un risultato di alto rischio dal NIPT, la conferma diagnostica tramite amniocentesi, seppur invasiva, diventa necessaria, pur comportando i suoi specifici rischi, come quello di aborto. La scelta informata implica una discussione approfondita con il ginecologo e, idealmente, con un genetista clinico, per comprendere pienamente le implicazioni dei risultati e le opzioni disponibili.

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