Screening Prenatale Rapido per le Trisomie: Comprendere il NIPT e le Opzioni Disponibili

La gravidanza è un percorso straordinario, spesso accompagnato da aspettative e, talvolta, da naturali preoccupazioni riguardo alla salute del nascituro. È possibile avere informazioni sulle condizioni del feto durante la gravidanza sia determinando quale è il rischio di anomalia (test di screening) sia formulando una precisa diagnosi di normalità o di anormalità (test diagnostici). Su 100 neonati 97 stanno bene, 3 sono sani ma presentano anomalie o condizioni patologiche genetiche: alcune di queste anomalie possono essere sospettate o identificate durante la gravidanza mediante dei test specifici. Tutte le donne in gravidanza hanno un rischio di avere un feto affetto da tali condizioni patologiche: per la maggior parte delle donne il rischio è molto basso, per alcune il rischio è invece più elevato.

Con i test di screening si valuta il rischio che quel feto ha di essere malato di una specifica patologia, per esempio la sindrome di Down (trisomia 21, la presenza cioè di un cromosoma 21 in più in tutte le cellule del feto); la valutazione di un rischio elevato può essere seguita da un test diagnostico. I test di screening sono proposti a tutte le donne in gravidanza. Nell'ambito delle indagini prenatali, il Non Invasive Prenatal Testing (NIPT) rappresenta un avanzamento significativo, offrendo un metodo di screening sicuro e altamente accurato per individuare il rischio di diverse anomalie cromosomiche. Questo articolo esplora in dettaglio il NIPT, le sue funzionalità, i suoi limiti e il contesto più ampio dello screening prenatale.

La Rivoluzione del NIPT: Analisi del DNA Fetale Libero Circolante

Il NIPT, dall'inglese Non-Invasive Prenatal Testing, è un test di screening che analizza i frammenti di DNA libero circolante nel sangue materno, denominato fetal freeDNA o ffDNA e derivante dalla struttura cellulare che forma la placenta. Tramite questi frammenti di DNA, è possibile ricostruire il DNA fetale per poterlo analizzare. La scoperta del DNA di origine fetale libero circolante nel sangue materno da parte del professor Dennis Lo dell’Università di Hong Kong nel 1997 ha rappresentato una svolta, portando a ricerche molto evolute in questo campo. A partire dalla 10ª settimana di gestazione, è possibile rilevare frammenti di DNA del feto nel plasma della madre.

Questa metodologia, basata sull’analisi molecolare, viene effettuata sia mediante Next Generation Sequencing (NGS) che Digital PCR, tecnologie che permettono un sequenziamento massivo parallelo (MPS). Il test NIPT(Non Invasive Prenatal Test) è un test prenatale di screening di ultima generazione che permette di individuare eventuali anomalie cromosomiche del feto, mediante un semplice prelievo del sangue materno a partire dalla 10° settimana di gestazione. Sappiamo che durante la gravidanza alcuni frammenti del DNA del feto (cffDNA), che hanno origine dalla placenta, sono rilasciati in circolo nel sangue materno. Grazie all’utilizzo della tecnologia di nuova generazione NGS (Next Generation Sequencing) è possibile quantificare il rischio che il feto sia affetto da patologie cromosomiche, come la sindrome di Down (trisomia 21), la sindrome di Patau (trisomia 13) e la sindrome di Edwards (trisomia 18).

Spettro delle Anomali Rilevabili dal NIPT

La NIPT nasce essenzialmente per lo screening della sindrome di Down (Trisomia 21). Nel tempo si sono aggiunti nuovi elementi tecnici che hanno portato ad esplorare altre problematiche cromosomiche. Il test consente di identificare: la Trisomia 21 (Sindrome di Down), la Trisomia 18 (Sindrome di Edwards) e la Trisomia 13 (Sindrome di Patau). Si sono poi aggiunte aneuploidie sessuali, altre rare aneuploidie di tutti i rimanenti cromosomi (screening Cariotipo o detto anche Kario) e genetiche, quali piccoli riarrangiamenti cromosomici (come le microdelezioni). Sul DNA libero fetale è possibile andare a valutare, con diversa sensibilità e specificità, non solo il rischio di trisomia del cromosoma 21 ma anche di trisomia dei cromosomi 18 e 13, individuare i cromosomi sessuali, studiare tutti i cromosomi, alcune sindromi da microdelezione o microduplicazione (un pezzettino molto piccolo di DNA in meno o in più).

Il Nipt Test, o FetalDNA, prevede diversi livelli, il più completo dei quali è in grado di analizzare più di 1300 malattie genetiche del feto: il FetalDNA CGS. Attualmente in commercio sono disponibili test di diagnosi prenatale non invasiva che permettono di rilevare ulteriori tipi di mutazioni, come le Sindromi da microdelezione/microduplicazione o altre sindromi associate a riarrangiamenti cromosomici strutturali. Il PrenatalSAFE® analizza il DNA fetale libero circolante nel sangue materno per identificare le principali aneuploidie e, nelle versioni più avanzate, anche microdelezioni e mutazioni genetiche. PrenatalSAFE® Complete È tra i test prenatali non invasivi tecnologicamente più avanzati.

NIPT a Confronto con Altri Test di Screening Prenatale

Oltre al NIPT, esistono altri test di screening prenatale "tradizionali" che non comportano alcun rischio per la mamma né per la gravidanza. Questi si effettuano mediante un’ecografia ostetrica ed uno/due prelievi di sangue.Tra questi troviamo:

1. Test combinato, test integrato o triplo test: Tutti questi test servono per conoscere per ogni feto il suo rischio di essere affetto da sindrome di Down. Il rischio è valutato partendo dal rischio di base, che è in relazione con l’età della donna in quel momento (rischio più elevato con l’aumentare dell’età) inserita in un algoritmo, un calcolo che considera dati ecografici (la misura della translucenza nucale per il test combinato ed integrato oppure la misura del diametro biparietale per il tri-test) e dati ottenuti dai prelievi di sangue (un solo prelievo per il test combinato ed il tri-test, due prelievi per il test integrato). Per la trisomia 21 vi è una sensibilità del 60% circa con il tri-test e di 89%-90% con i test combinato ed integrato. Con una sensibilità inferiore si individuano feti affetti da altre gravi, più rare, sindromi, quali la trisomia 13 e la trisomia 18. Con il test integrato ed il tri-test si calcola anche il rischio di spina bifida aperta.

Il test del DNA fetale (detto anche cfDNA o NIPT) si esegue sul sangue materno da cui viene estratto ed analizzato il DNA libero fetale. Ora è dimostrato che il NIPT può essere utilizzato anche nelle gravidanze a basso rischio, per tutte le donne in gravidanza e che, per la trisomia 21, è un test di calcolo del rischio più accurato (più sensibile e più specifico, quindi con meno falsi negativi e meno falsi positivi) rispetto ai test “tradizionali” cioè i test combinato/integrato/tri-test. Ciò significa che vi è indicazione ai test diagnostici in un numero molto più basso di future mamme.

La Cruciale Distinzione tra Screening e Diagnosi

È fondamentale distinguere il NIPT dai test diagnostici: il NIPT valuta la probabilità di una condizione, offrendo una precisione clinica altissima senza alcuna invasività. Si tratta di un test di “screening”, che differentemente da un test “diagnostico” come l’amniocentesi o altre tecniche di indagine dette invasive, permette di formulare una predizione di basso rischio o alto rischio. Il test NIPT non è un test diagnostico, in quanto dà una risposta in termini di probabilità e non di certezza, ed inoltre non sostituisce le informazioni che offre l’ecografia del I trimestre, in particolare la valutazione della Translucenza nucale. Il NIPT è uno screening, non può dare una diagnosi certa. Indica una probabilità che il feto presenti anomalie cromosomiche (es. trisomie), ma non può confermare definitivamente la presenza o meno di una malattia genetica.

Con i test diagnostici si può conoscere se quel feto è affetto oppure no da una specifica malattia analizzando cellule fetali prelevate mediante l’amniocentesi o il prelievo di villi coriali. Questi test permettono la diagnosi di alcune patologie fetali su cellule prelevate mediante procedure invasive (amniocentesi oppure prelievo di villi coriali) eseguite con un ago inserito nell’addome materno sotto diretto controllo ecografico. Tali procedure comportano un rischio aggiuntivo di aborto di circa 1%.

Tra i test diagnostici invasivi, i principali sono:

1. Prelievo di villi coriali o Chorion Villus Sampling (CVS): Si esegue a 11-13 settimane di gravidanza e si preleva del tessuto coriale, quello che poi formerà la placenta. Vi sono casi (utero retroversoflesso, presenza di miomi ecc) in cui non è possibile eseguirlo.
2. Amniocentesi: Questa procedura viene eseguita più avanti in gravidanza, solitamente tra la 15ª e la 18ª settimana, e consiste nel prelievo di liquido amniotico per analizzare le cellule fetali in esso contenute.

Qualora il test di screening fornisse un risultato positivo a qualche patologia, dovrà essere confermato mediante diagnosi prenatale invasiva (Amniocentesi / Villocentesi). Un esito positivo del test del DNA fetale richiede quindi necessariamente il ricorso a procedure strumentali invasive, che hanno l’obiettivo di confermare il risultato o escluderlo in maniera più attendibile. Un risultato negativo del test del DNA fetale, infatti, non può escludere al 100% la presenza di anomalie anche minime. Così, se è positivo, esiste almeno un 5% di feti che non hanno in realtà alcuna anomalia.

Affidabilità e Limiti del Test NIPT

Il NIPT è il test di screening prenatale più accurato disponibile. Le linee guida del Ministero della Salute e del Consiglio Superiore di Sanità infatti sanciscono che “l’indagine è al momento mirata e validata per le principali aneuploidie autosomiche (T21,T18, T13)”. La sensibilità (veri positivi) e la specificità (veri negativi), relativamente alle aneuploidie come la sindrome di Down (Trisomia 21), la Sindrome di Edwards (Trisomia 18) e la Sindrome di Patau (Trisomia 13) sono molto elevate. Per la Trisomia 21, l'accuratezza e la specificità sono superiori al 99%. Per la Trisomia 18, l'accuratezza è del 97-98% con una specificità superiore al 99%. Per la Trisomia 13, l'accuratezza è alta con una specificità superiore al 99%. Rispetto al bi-test tradizionale (~85%), il NIPT riduce drasticamente i falsi positivi. Il test ha una sensibilità del 99,9% per i cromosomi 21, 18, 13 e aneuploidie dei cromosomi sessuali, con una percentuale di falsi positivi inferiore allo 0,1%.

Nonostante la sua elevata affidabilità, è importante comprendere i limiti del test. Il test non rileva tutte le patologie genetiche o anomalie cromosomiche. Non sostituisce i test diagnostici invasivi, che rimangono necessari per decisioni cliniche definitive. Esiste una bassa probabilità di falsi positivi o falsi negativi, dovuti principalmente a fattori biologici come tra cui, ad esempio, mosaicismi o gemelli evanescenti. Il NIPT ha sensibilità e specificità molto elevate per le trisomie più frequenti (es. Trisomia 21), ma non è infallibile. Infatti si possono avere dei falsi positivi (il test segnala un’anomalia che non c’è) o falsi negativi (il test non la rileva).

Benché NIPT sia eseguita attraverso l’uso delle più innovative tecnologie molecolari, è possibile che l’indagine non dia un risultato e debba essere ripetuta. Questo avviene anche quando si riscontra una bassa percentuale di DNA fetale (in genere inferiore al 2/4%). Il NIPT, in base a quanto stabilito dalle Linee Guida Internazionali, non dovrebbe essere eseguito in caso di gravidanze gemellari bicoriali, ed in particolare in gravidanze plurigemine.

Quando e Per Chi è Consigliato il Test NIPT

Il test può essere eseguito dalla 10ª settimana di gravidanza, idealmente dall’11ª settimana. Se eseguito troppo precocemente, la frazione di DNA fetale nel sangue materno potrebbe essere insufficiente per l’analisi affidabile. Il test prenatale non invasivo è indicato per tutte le donne in gravidanza, indipendentemente dall'età o dalla storia clinica. I test del DNA fetale si possono eseguire su tutte le donne in gravidanza, ma soprattutto in quelle in cui la raccolta di informazioni genetiche riguardanti la coppia mostra la presenza di fattori che aumentano il rischio di incorrere in anomalie.

È consigliato in caso di:

• Età materna ≥ 35 anni.
• Rischio aumentato al bi-test.
• Gravidanza da PMA o gemellare (se monocoriale).
• Ansia legata al rischio genetico.
• Storia familiare, ovvero la presenza accertata o sospetta di malattie genetiche, sindromi cromosomiche o disordini del neurosviluppo nel ramo parentale materno e/o paterno.

Il test del DNA fetale, lo ribadiamo nuovamente, non è rischioso e in nessun modo pericoloso per la gravidanza.

Test Genetici per la Ricerca di Portatore

Esiste un'ulteriore categoria di test che può fornire informazioni preziose prima ancora dell'inizio di una gravidanza. I test genetici per la ricerca di portatore sono esami del sangue che si effettuano alla donna o alla coppia, prima della gravidanza, per valutare lo stato di portatore sano. Per alcune malattie genetiche (ad esempio betatalassemia, fibrosi cistica, atrofia muscolo spinale, X-fragile) è possibile determinare se uno o entrambi i partner sono portatori sani e quindi conoscere se vi è un rischio e quale è l’entità del rischio di avere un figlio malato.

Nel caso la coppia sia a rischio di avere un figlio malato di quella malattia può decidere, qualora inizi una gravidanza, di effettuare un test diagnostico (prelievo di villi coriali o amniocentesi) per conoscere se il feto è sano oppure malato con lo studio delle cellule del feto. Questo approccio proattivo permette una pianificazione familiare più consapevole e informata.

Costo e Accessibilità del Test DNA Fetale

Il prezzo del Nipt Test è molto variabile in quanto si tratta di un’analisi altamente personalizzabile in base alle necessità della coppia. Più è completo e maggiore sarà il suo costo. Il costo del test DNA fetale varia in base al livello di approfondimento: un test DNA fetale base può costare da 500€, un test avanzato da 650€, mentre un test completo può arrivare fino a 950€. Il prezzo può variare in base ai servizi inclusi, come la consulenza genetica e i tempi di refertazione.

In Italia il test DNA fetale non è sempre gratuito. Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) lo offre solo in alcuni casi a rischio. In alcune regioni può essere gratuito o a costo ridotto. In regime privato è sempre disponibile senza liste d’attesa, e per questo molte pazienti scelgono il test privato per avere rapidità e maggiore personalizzazione. A partire dal 1° luglio 2024, in alcune regioni (come Emilia-Romagna) il NIPT è offerto gratuitamente alle donne in gravidanza come parte del percorso nascita regionale. In generale, l’offerta gratuita e l’accessibilità possono variare secondo regione e condizioni.

Le Linee Guida Nazionali e Internazionali sul NIPT

La Letteratura Internazionale esistente su tali metodiche di NIPT è talmente vasta da non poter essere riportata nella sua interezza nei consensi informati. Un saggio di questa sarà a vostra disposizione su richiesta o potrà essere visionata sulle maggiori MEDLINE internazionali. Il Ministero della Salute ha pubblicato Linee-Guida sullo Screening prenatale non invasivo basato sul DNA (Non Invasive Prenatal Testing - NIPT). Queste linee guida, insieme a Committee Opinion No. 640: Cell-free DNA Screening for Fetal Aneuploidy (Obstet Gynecol 2015; 126:e31-7) e all'ACMG statement on noninvasive prenatal screening for fetal aneuploidy (Gregg AR, Gross SJ, Best RG, et al. Genet Med 2013;15:395-8), forniscono un quadro di riferimento per l'applicazione clinica del NIPT.

Alla luce di quanto appena detto appare importante sottolineare che l’analisi prenatale non invasiva ha delle potenzialità molto elevate per lo screening delle 3 principali aneuploidie dei cromosomi; sindromi che da sole rappresentano il 50-70% delle aberrazioni cromosomiche eventualmente presenti nel feto. Le linee guida formulate dal Ministero della Salute e dal Consiglio Superiore di Sanità, tengono conto del fatto che l’efficienza diagnostica per le tre sindromi sopra elencate è molto elevata, giustificandone la sua validazione e dunque il suo impiego nello screening prenatale.

Al contrario per le Sindromi da microdelezione/microduplicazione o quelle associate a riarrangiamenti strutturali lo stesso Ministero afferma che “I risultati preliminari indicano tuttavia una bassa sensibilità (62-95%) […] ed un elevato FPR. […] Il processo di validazione ha mostrato alcune criticità. In particolare, la maggior parte dei casi utilizzati per la validazione non riguardava gli screening prenatali (plasma delle gestanti), ma campioni creati in laboratorio, che simulavano una patologia (PlasmArtTM). Per questo, la sensibilità e la specificità dichiarate non sono rappresentative delle performances reali del test in ambito clinico. Ad esempio, considerando i valori di sensibilità e specificità del test maggiormente ottimistico […], il valore predittivo positivo del test (cioè la probabilità che la microdelezione identificata dal protocollo considerato fosse vera) non superava il 7%.” Lo studio conclude quindi che “Al momento, lo screening basato sul NIPT non ha ragioni di essere esteso oltre le T21, T18, T13”. Ciò che risalta è quindi l’importanza di una decisione consapevole ed informata per accompagnare la donna e la coppia nel percorso della gravidanza. Percorso che già di per sé racchiude, a volte, stati di incertezza e preoccupazione che in nessun caso dovrebbero tramutarsi in uno strumento speculativo.

L'Importanza della Consulenza Genetica

I risultati di un test del DNA fetale devono essere sempre accompagnati, prima e dopo l’esito, da un’accurata consulenza genetica e familiare, al fine di individuare eventuali fattori di rischio materni e paterni che possono incidere sullo sviluppo di anomalie cromosomiche. La consulenza preliminare è fondamentale per orientarsi sui test e sui rischi, mentre la consulenza post-test offre supporto con un genetista e il medico curante per interpretare chiaramente i risultati specialistici online e guidare le eventuali prossime decisioni. L'importanza di una decisione consapevole ed informata è cruciale per accompagnare la donna e la coppia nel percorso della gravidanza, che a volte racchiude stati di incertezza e preoccupazione.

Esempio Pratico: Il Test PrenatalSAFE®

Prenatalsafe® è un test di screening prenatale non invasivo disponibile in nove versioni con livelli di approfondimento diversi, che permette di rilevare nel feto aneuploidie e alterazioni cromosomiche correlate a patologie genetiche quali trisomie (come la trisomia 21 associata alla sindrome di Down), microdelezioni e alterazioni strutturali. Il DNA fetale libero circolante viene isolato dalla componente plasmatica del sangue materno e sottoposto a sequenziamento massivo parallelo (MPS) utilizzando sequenziatori Next Generation Sequencing (NGS) ILLUMINA e Thermofisher.

Prenatalsafe® è disponibile in 9 diverse versioni per 9 livelli di approfondimento. È possibile integrare Prenatalsafe® con il test RhSafe®, un esame prenatale non invasivo che, analizzando il DNA fetale estratto da un campione di sangue della gestante, permette di determinare il Fattore Rh(D) fetale. Scegliendo Prenatalsafe®, è possibile ottenere un quadro informativo estremamente completo già durante la gravidanza, anche in casi in cui è controindicata la diagnosi prenatale invasiva o in gravidanze a rischio di anomalie cromosomiche fetali.

I motivi per cui scegliere Prenatalsafe® sono diversi. Questo test di screening prenatale non invasivo è semplice da effettuare, richiedendo solo un piccolo prelievo di sangue (8 ml) dalla gestante. Prenatalsafe® è anche sicuro per la gestante e per il feto, poiché non comporta alcun rischio di aborto come invece può accadere con le tecniche di diagnosi prenatale invasiva come l’amniocentesi o la villocentesi. Nell’arco dell’ultimo decennio, Eurofins Genoma ha effettuato circa 300mila Prenatalsafe® e maturato una consolidata esperienza nelle analisi prenatali non invasive. Grazie all’utilizzo di tecnologie certificate, le nostre analisi sul DNA fetale hanno una sensibilità e specificità superiore al 99% su tutti i cromosomi del feto, sia per quanto riguarda l’analisi delle aneuploidie più comuni che per le anomalie cromosomiche più rare. Prenatalsafe® è inoltre rapido, con i risultati disponibili in soli 3-4 giorni lavorativi grazie alla tecnologia FAST.

Prenatalsafe® è un test prenatale non invasivo che viene eseguito in Italia, presso i laboratori Eurofins Genoma. A differenza di molti altri test presenti sul mercato, che analizzano il DNA fetale da sangue materno, i campioni NON vengono inviati in service a laboratori ubicati negli USA o in Cina. Sono molteplici le offerte di test di analisi del DNA fetale da sangue materno. In molti casi, i centri che propongono l’esame sono dei semplici distributori del test: si limitano ad effettuare il prelievo ematico alla gestante ed inviare il campione biologico presso un laboratorio estero. I vantaggi non finiscono qui. Un contenitore di trasporto dei campioni ematici certificato a norma UN3373 e un servizio gratuito di spedizione dei campioni biologici al laboratorio Eurofins Genoma mediante corriere espresso. Questo assicura un controllo più diretto e una maggiore tracciabilità del campione.

Il test del DNA fetale è un esame altamente efficace: con un normale prelievo di sangue puoi ottenere informazioni preziose sulla salute del tuo bambino. Non devi spostarti, il test NIPT è disponibile in tutta Italia, ad esempio a Roma, Milano, Napoli, Bologna, Firenze, Bari, Palermo, Venezia, Pisa, e in alcuni casi il test può essere eseguito direttamente a casa tua.

Processo del Test DNA Fetale (NIPT)

Il funzionamento del Test DNA Fetale (NIPT) si articola in diverse fasi ben definite per garantire accuratezza e supporto alla paziente:

1. Consulenza preliminare: Questa fase iniziale è dedicata all'orientamento della paziente, fornendo informazioni dettagliate sui diversi test disponibili, sui rischi associati e sulle implicazioni dei risultati.
2. Prelievo di sangue materno: Un semplice, veloce e non invasivo prelievo di sangue venoso dalla madre è tutto ciò che è richiesto per l'analisi. Questo può essere effettuato a partire dalla decima settimana di gestazione.
3. Analisi del DNA fetale: I campioni di sangue vengono processati in un laboratorio certificato, utilizzando tecnologie avanzate come la Next Generation Sequencing (NGS) per isolare e analizzare il DNA fetale libero.
4. Referto specialistico online: Una volta completata l'analisi, i risultati sono disponibili tramite un referto specialistico, spesso accessibile online, con un'interpretazione chiara e comprensibile dei dati. I risultati saranno disponibili entro 7-10 giorni lavorativi dal prelievo, o anche in 3-4 giorni lavorativi con tecnologie rapide come FAST.
5. Consulenza post-test: Dopo aver ricevuto i risultati, viene offerto un supporto fondamentale attraverso una consulenza con un genetista e il medico curante, per discutere gli esiti, chiarire eventuali dubbi e guidare la paziente nei passi successivi, specialmente in caso di risultati positivi che richiedano conferma diagnostica.

L'articolo illustra come funziona il test, quando è consigliato, chi dovrebbe sottoporsi e quali sono i suoi limiti, inclusa la possibilità di falsi positivi o negativi. Oltre al test è fondamentale raccogliere informazioni su alcuni fattori di rischio che aumentano la possibilità di sviluppare delle anomalie nel nascituro. Ma cos’è esattamente un test del DNA fetale? Si basa sulla ricerca e l’analisi del DNA estratto dalle cellule del feto circolanti nel sangue materno, ed è una metodica di screening che negli ultimi anni è diventata sempre più diffusa, soprattutto perché, come detto, non è invasiva né rischiosa.

Il NIPT è un esame di screening avanzato che analizza il DNA fetale libero circolante nel sangue materno. È importante sottolineare che i NIPT sono test di screening e non diagnostici.

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