Rivolgimento Fetale Esterno: Un'Analisi Approfondita su Procedura, Benefici e Rischi

Quando si attende un bambino, uno degli aspetti che può generare preoccupazione è la sua posizione all'interno dell'utero. La presentazione podalica, ovvero quella in cui il bambino si presenta con il bacino o i piedini verso il canale del parto anziché con la testa, è una situazione che, sebbene comune nelle prime fasi della gravidanza, richiede attenzione man mano che ci si avvicina al termine. Molte future mamme si chiedono: "Il mio bambino è podalico, è sicuro sottoporsi alla manovra di rivolgimento?". Questa domanda è fondamentale, poiché, se esiste la possibilità che il bambino che si porta in grembo sia podalico, una delle soluzioni a cui ricorrere per far sì che il parto non sia rischioso è la manovra di rivolgimento. Ma in cosa consiste esattamente? Questa pratica, nota anche come versione cefalica esterna, rappresenta un'opzione preziosa per favorire un parto vaginale, riducendo le complicanze potenzialmente associate a una presentazione anomala.

Comprendere la Presentazione Podalica e i Suoi Rischi

Una gravidanza podalica è una situazione abbastanza comune nei primi mesi di gestazione. È infatti frequente che, tra la 28esima e la 32esima settimana di gravidanza, la rotazione spontanea del bambino in posizione cefalica sia possibile e si verifichi in circa la metà di tutti i feti fino a quel momento podalici. Tuttavia, per questo motivo, a 35-36 settimane compiute occorre ricontrollare la posizione della creatura che si porta in grembo. La maggior parte dei bambini podalici si girerà naturalmente entro la 36-37 settimane di gravidanza, in modo che la testa sia rivolta verso il basso in preparazione alla nascita.

Secondo i dati del Certificato di assistenza al parto (CeDAP), in Italia, i parti con nato in presentazione podalica sono stati il 4% del totale, un dato in linea con le statistiche internazionali. Quando il bambino si trova in questa posizione, le cause all'origine non sono ancora del tutto note. Tuttavia, fattori come le complicanze placentari (ad esempio, un difetto di aderenza o l'inserzione della placenta ad una profondità insolita), la presenza di miomatosi multipla (cioè numerosi fibromi, o miomi, della parete uterina, specialmente se voluminosi, che possono ostacolare il rivolgimento spontaneo del feto), o i parti pretermine, dove spesso i bambini prematuri non hanno ancora avuto il tempo di girarsi nel ventre materno, possono contribuire a questa condizione.

Il travaglio di una presentazione podalica, fin dai tempi antichi, ha sempre avuto una nomea di situazione potenzialmente difficile e gravata da maggior morbilità e mortalità materna e fetale. Questa condizione implica maggiori rischi di complicazioni durante il parto. Normalmente, la presentazione cefalica facilita il parto naturale: la testa è la prima parte ad uscire, nonché la più delicata, seguita dal resto del corpo. Nella posizione cefalica, il corpo del nascituro offre la minore resistenza possibile al passaggio nel canale vaginale. Al contrario, in caso di presentazione podalica, esistono diverse complicanze. Esiste la possibilità, dunque, che il bambino inizi la discesa nel canale del parto dal bacino o dai piedi, ma il capo rimanga bloccato, poiché presenta un diametro maggiore rispetto al resto del corpo, con un pericolo di asfissia significativo. Inoltre, in caso di posizione podalica del feto, è possibile che la rapida fuoriuscita delle gambe favorisca la distensione verso l'alto delle braccia del bambino, che normalmente sono raccolte sul petto. Durante la fase espulsiva, la fuoriuscita di una parte del cordone ombelicale insieme a gambe e bacino del nascituro può favorire la compressione dello stesso nel canale del parto, con conseguenti rischi.

Quando il bambino è in posizione podalica, una delle soluzioni più utilizzate per farlo nascere in sicurezza è il parto cesareo. Tuttavia, il taglio cesareo comporta dei rischi specifici per mamma e bambino. Per ridurre la frequenza delle presentazioni podaliche a termine ed evitare il ricorso al taglio cesareo, sono stati proposti diversi interventi in gravidanza, tra cui la manovra di rivolgimento.

Il Rivolgimento per Manovre Esterne (RME): Un'Opzione Sicura ed Efficace

Il rivolgimento mediante manovre esterne (RME) è una procedura che consiste nell’indurre la versione del feto dalla presentazione podalica a quella cefalica. Questo intervento ha l'obiettivo di posizionare il bambino correttamente per un parto vaginale, che è generalmente considerato meno invasivo del cesareo e meno rischioso del parto podalico per via vaginale. La buona notizia è che la manovra di rivolgimento è sostanzialmente sicura. Anzi, stando a quanto riportato da diversi studi scientifici, come quello pubblicato su IRIS (Institutional Research Information System), è meno rischiosa di un parto podalico per via vaginale e meno invasiva del cesareo.

Il Dottor Claudio Meloni, Direttore SOC Ginecologia ed Ostetricia, ha evidenziato che il RME è una manovra sicura e tutto il personale che entra in contatto con la paziente in gravidanza dovrebbe dare la corretta informazione, considerando che il taglio cesareo ha un aumentato rischio materno nonché fetale per l’attuale gravidanza e per le gravidanze successive. L'efficacia della manovra di rivolgimento è variabile, con un tasso di successo che nelle diverse casistiche va dal 30% all'80%. In particolare, il rivolgimento per manovre esterne è una manovra sicura ed efficace nel ridurre almeno del 50% le presentazioni podaliche a termine. Per questo motivo, andrebbe sempre proposto e discusso con le pazienti come opzione per favorire un parto vaginale cefalico e ridurre i rischi correlati al parto podalico, sia esso vaginale che laparotomico.

Le linee guida nazionali dell’Istituto Superiore di Sanità, nel documento "Il Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole", indicano chiaramente, con un'evidenza di livello 1A, che l’RME è raccomandato per la gran parte delle pazienti con un feto in presentazione podalica persistente, salvo controindicazioni assolute. Pertanto, la possibilità di sottoporvisi dovrebbe essere valutata attentamente in ogni gravidanza che presenti questa condizione.

Dettagli sulla Procedura del Rivolgimento per Manovre Esterne

La manovra di rivolgimento è una procedura medica che può essere eseguita in ospedale per cercare di far girare il feto nel pancione. La manovra può essere effettuata in prossimità del termine, non prima quindi delle 37 settimane gestazionali. Generalmente, viene eseguita tra la 36esima e la 37esima settimana di gravidanza, in ambiente ospedaliero. In questo periodo, è meno probabile che il bambino riesca a girarsi in modo spontaneo.

La procedura non necessita di anestesia o di preparazione particolare. Viene eseguita in un ambiente protetto, come ad esempio la sala parto. Prima di procedere con il rivolgimento del feto, si effettua un’ecografia per valutare il liquido amniotico e la posizione della placenta. Successivamente, dopo la somministrazione di un farmaco tocolitico, che consente di rilasciare la muscolatura uterina e rendere l'utero più rilassato, l’operatore localizza il podice fetale e, sollevandolo, cerca di far ruotare il feto facendogli compiere una "capriola". In pratica, il ginecologo esperto esercita una delicata pressione sull'addome della futura mamma, spingendo il feto a compiere questa rotazione. La versione cefalica dall'esterno può essere effettuata solamente da un ginecologo esperto, nei casi in cui le condizioni specifiche della gravidanza lo consentano.

Durante e dopo la procedura, il benessere fetale viene valutato mediante tracciato cardiotocografico, monitorando il battito cardiaco del bambino per assicurarsi che non ci siano segni di sofferenza. La manovra di rivolgimento non risulta dolorosa, ma può provocare qualche fastidio, benché questa percezione sia del tutto soggettiva. Se questo tentativo ha successo e, nei giorni successivi, il nascituro non torna di nuovo in posizione podalica, quest'intervento permette di procedere con il parto vaginale. È importante notare che la versione cefalica esterna si può praticare fino all'inizio del travaglio, prima che si rompa il sacco amniotico.

In casi particolari, come le gravidanze gemellari, quando il primo gemello, ossia quello che si trova più in basso nel bacino, è cefalico, si può procedere con il parto vaginale. In questa evenienza, il ginecologo può sottoporre il secondo bambino a una rotazione dopo l'espulsione del primo, per facilitarne la nascita.

Criteri di Idoneità e Controindicazioni alla Manovra

Non tutte le future mamme con un feto in presentazione podalica possono sottoporsi al rivolgimento per manovre esterne. Esistono infatti specifiche condizioni che ne consentono l'esecuzione e altre che ne rappresentano una controindicazione assoluta.

Il rivolgimento mediante manovre esterne può essere effettuato se si verifica l’esistenza di una quantità adeguata di liquido amniotico, l’assenza di cicatrici uterine, e l’assenza di sanguinamenti anomali. Queste condizioni sono fondamentali per garantire la sicurezza sia della madre che del feto durante la procedura. Per eseguire il rivolgimento, serve infatti una normale quantità di liquido amniotico, ossia una "bolla-spazio" sufficiente intorno al bambino.

Le controindicazioni assolute, che rendono la procedura non praticabile o estremamente rischiosa, includono:

• Placenta previa: Questa condizione si verifica quando la placenta copre l’orifizio uterino interno, impedendo un parto per via vaginale e rendendo pericolosa qualsiasi manipolazione esterna.
• Anidramnios o oligoidramnios severo: In caso di liquido amniotico quasi assente o molto scarso, lo spazio intorno al bambino è insufficiente, e la manovra potrebbe causare un'eccessiva pressione sul feto o sull'utero, aumentando i rischi di complicanze.
• Tracciato cardiotocografico non rassicurante: La presenza di decelerazioni del battito cardiaco fetale o altri segni di sofferenza fetale rendono la manovra inappropriata, poiché potrebbe peggiorare lo stato di salute del bambino.
• Miomatosi multipla: La presenza di numerosi fibromi, o miomi, voluminosi della parete uterina può ostacolare fisicamente il rivolgimento e aumentare il rischio di rottura uterina o altre complicanze. Tali fibromi possono anche essere la spiegazione per cui il feto non si è spontaneamente girato.
• Pregresso taglio cesareo o miomectomia: Una madre che già presenti una cicatrice sull’utero dovuta a un pregresso cesareo o a una miomectomia (l'escissione chirurgica dei fibromi) non può sottoporsi a rivolgimento. La cicatrice potrebbe infatti cedere sotto le manovre e dilatarsi, con conseguenze potenzialmente gravi come la rottura uterina.
• Gravidanza multipla: Con l'eccezione del caso in cui si procede al rivolgimento del secondo gemello dopo la nascita del primo cefalico, la gravidanza gemellare in generale, o altre gravidanze multiple, rappresentano una controindicazione per l'esecuzione del rivolgimento del feto per manovre esterne.
• Anomalie dell’utero o del feto: Condizioni come anomalie uterine o problemi del feto (ad esempio, anomalie cromosomiche) possono rendere la manovra inefficace o controindicata, poiché potrebbero indicare una causa sottostante per la presentazione podalica che non verrebbe risolta dal rivolgimento.

In sintesi, il rivolgimento mediante manovre esterne può essere effettuato solo in un contesto di attenta valutazione e in assenza di queste controindicazioni, garantendo che le condizioni specifiche della gravidanza lo consentano e che il benessere fetale sia sempre prioritario.

Rischi e Possibili Complicanze del Rivolgimento per Manovre Esterne

Sebbene il rivolgimento per manovre esterne sia generalmente considerato una procedura a basso rischio e sia raccomandato come alternativa sicura al taglio cesareo o al parto podalico vaginale, è fondamentale essere consapevoli dei possibili rischi collegati alla manovra. La procedura è a basso rischio, ma il rischio possibile rimane quello del funicolo e dei rapporti feto-cordone ombelicale. Una trazione troppo forte sul cordone potrebbe infatti dare uno “stiramento” dei vasi del cordone e dunque una sofferenza fetale.

I rischi, sebbene rari, sono stati oggetto di studi scientifici. Una systematic review condotta da Collaris e Oei nel 2004 ha esaminato la sicurezza della procedura, mentre Nassar, Roberts et al. nel 2006 hanno condotto una systematic review sugli esiti avversi della versione cefalica esterna e della persistente presentazione podalica a termine. Questi studi contribuiscono a delineare un quadro completo dei potenziali inconvenienti.

I rischi legati alla manovra sono rappresentati da:

• Possibili alterazioni del tracciato cardiotocografico: Nella maggior parte dei casi, queste alterazioni sono transitorie, interessando circa il 6% dei casi. In una percentuale molto minore, inferiore a circa lo 0.5% dei casi, possono essere persistenti, indicando una potenziale sofferenza fetale. Per questo motivo, il benessere fetale viene valutato prima e dopo la procedura mediante tracciato cardiotocografico, così da monitorare attentamente qualsiasi cambiamento.
• Distacco di placenta normoinserta (DIPNI): Questa è una complicanza rara, inferiore a circa lo 0.2% dei casi, ma possibile. Il distacco di placenta è una condizione grave che richiede un intervento medico immediato. Questo è il motivo per cui la manovra deve essere eseguita in un luogo protetto e attrezzato, come una sala parto ospedaliera, per far fronte ad una possibile emergenza.
• Sanguinamento vaginale: Anche questa è una complicanza rara, che si verifica in meno dello 0.5% dei casi. Qualsiasi sanguinamento vaginale anomalo dopo la procedura richiede un'immediata valutazione medica.

L'ambiente protetto in cui viene eseguita la manovra, la competenza del ginecologo esperto e il costante monitoraggio fetale sono misure cruciali per minimizzare questi rischi e garantire la massima sicurezza possibile per madre e bambino. Nonostante questi rischi, come già menzionato, la manovra di rivolgimento è meno rischiosa di un parto podalico per via vaginale e meno invasiva del cesareo, rendendola un'opzione preferibile in assenza di controindicazioni.

Alternative e Strategie per Favorire la Rotazione Spontanea

Prima di arrivare alla 36esima settimana di attesa, quando il feto ha ancora spazio per tentare di voltarsi da solo, la futura mamma può mettere in atto alcune strategie per "incoraggiare" la rotazione spontanea del feto. Un tentativo consiste nel "convincere" il nascituro a voltarsi spontaneamente, adottando posizioni che ne favoriscano i movimenti.

Tra le tecniche non invasive e complementari per favorire il capovolgimento spontaneo prima del parto podalico, è possibile tentare con tecniche alternative, come esercizi posturali e moxibustione. Queste pratiche possono essere tentate autonomamente o con l'ausilio di personale specializzato, prima di considerare la manovra di rivolgimento per manipolazione esterna dell'addome, che, come menzionato, è attuata da personale medico e specializzato in ambiente ospedaliero.

Tecniche Posturali

Le tecniche posturali consistono nell'eseguire movimenti o nell'assumere posizioni che possono favorire il rivolgimento del nascituro prima del parto podalico. Queste posizioni sono pensate per modificare la gravità e lo spazio all'interno dell'utero, incoraggiando il bambino a girarsi. Ad esempio, è possibile tentare di rilassarsi rimanendo qualche minuto distese con il bacino sollevato e mantenuto più in alto del tronco, per mezzo di un cuscino. Alcuni suggeriscono di eseguire 2-3 volte al giorno degli esercizi specifici, per circa 10 minuti. L'idea è quella di creare più spazio nella parte inferiore dell'utero, permettendo al feto di avere più agio per la rotazione.

Moxibustione (o Moxa)

La moxibustione, conosciuta anche come Moxa, è una tecnica che prende origine dalla medicina tradizionale cinese. Questa pratica prevede la stimolazione di un punto di agopuntura specifico, il punto BL 67 o Zhiyin, situato sul margine esterno del mignolo del piede, vicino all'unghia. La stimolazione avviene mediante il calore generato dalla combustione di un sigaro di artemisia, un impasto realizzato con erbe essiccate e compresse. La punta calda di questo cono va mantenuta in posizione per alcuni secondi, quindi si rimuove non appena si avverte un senso di fastidio.

Secondo la tradizione cinese, la stimolazione di questi punti sulle dita, corrispondenti al meridiano della vescica collegato all'utero, provocherebbe un aumento dei movimenti fetali, invitando il bambino a girarsi prima del parto podalico. La moxibustione viene eseguita da personale specializzato, per assicurare la corretta applicazione e massimizzare la sua potenziale efficacia.

Altre Tecniche Naturali

Oltre alle tecniche posturali e alla moxibustione, altre tecniche “naturali” per far girare il bambino podalico includono il massaggio con il rebozo o l’agopuntura. Anche se le informazioni sull'accettabilità di queste pratiche da parte delle donne sono talvolta incerte, molte le considerano un tentativo valido e non invasivo prima di ricorrere a interventi medici.

Il Contesto Storico e l'Evoluzione dell'Assistenza al Parto Podalico

La presentazione podalica si inserisce perfettamente nella storia dell’ostetricia degli ultimi 50 anni, un periodo in cui l’indole "laparotomica" ha cercato di risolvere qualsivoglia situazione ostetrica ritenuta ardua e/o a rischio. Da questo trend è risultato un aumento del tasso dei tagli cesarei, che sono passati da essere inferiori al 10% negli anni ‘70 a tassi attuali che in alcuni casi sono nettamente superiori al 30%. Spesso, tuttavia, a questo aumento non è corrisposto un miglioramento dell’outcome materno-fetale atteso, esponendo, al contrario, la madre sia al rischio di un intervento maggiore sia, nel caso di successive gravidanze, agli ormai sempre più emergenti rischi materno-fetali correlati ad un utero cicatriziale.

Rifocalizzandoci sulla presentazione podalica, fino alla fine del secolo scorso c’è stata una vivace discussione scientifica con evidenze molto contrastanti tra chi indicava la via laparotomica come maggiormente prudente e chi ancora riteneva perseguibile la via vaginale. Tale dibattito è stato apparentemente chiuso da un ampio trial prospettico randomizzato di Hanna et al. Tuttavia, successivamente alla pubblicazione, è stato approfondito come lo studio in questione fosse gravato da ampie lacune metodologiche, ricevendo di conseguenza importanti critiche che hanno costretto gli stessi autori a ridimensionarne in parte i risultati.

Nell’ultimo decennio, molto lentamente e cautamente, la gran parte delle società scientifiche internazionali hanno iniziato a recepire queste nuove e sempre più numerose evidenze sulla possibilità di selezionare e programmare in sicurezza un parto podalico. Si è riconosciuto che, dopo un tentativo di rivolgimento per manovre esterne fallito, il parto podalico vaginale debba essere discusso e proposto. Ad esempio, il Royal College evidenzia come la mortalità neonatale attraverso la via vaginale sia dello 2 su 1000 in caso di presentazione podalica, e che questa sia da rapportare a quella di 1 su 1000 nati in presentazione cefalica. Nonostante i numerosi dati attuali, rassicuranti e successive e autorevoli raccomandazioni indicanti la via vaginale come perseguibile e comunque da discutere, la gran parte dei professionisti ha continuato a diffidare della via vaginale, rendendo pressoché obbligata la via laparotomica.

Tale riluttanza è in parte anche da attribuire ad un effetto secondario e non trascurabile del periodo in cui non si è più assistito per via vaginale i parti podalici: la perdita delle "skills" dato dal salto generazionale tra gli operatori abituati, prima dello studio di Hanna, ad affrontare le eventuali difficoltà di un parto podalico e quelli attuali che non hanno mai assistito né visto un parto podalico. Fortunatamente, la letteratura ha ampiamente dimostrato come la simulazione a bassa fedeltà sia efficace, come per la distocia di spalla, nel riappropriarsi delle skills utili ad affrontare un parto podalico. Questo è fondamentale soprattutto in condizioni di emergenza, in cui un travaglio podalico avanzato rende il parto inevitabile o altamente rischioso il ricorso ad un taglio cesareo.

L'Importanza della Consulenza e la Gestione del Parto Podalico Vaginale

In considerazione della popolazione non trascurabile rappresentata dai feti podalici a termine, sarebbe auspicabile un’organizzazione sanitaria atta a migliorarne l’outcome. In primo luogo, sappiamo che potremmo “girarne” circa la metà attraverso il rivolgimento per manovre esterne, offrendo a questi la possibilità di un parto vaginale cefalico e riducendo i rischi correlati al parto podalico, sia esso vaginale che laparotomico.

Il restante 50%, in cui il rivolgimento fallisce, potrebbe essere indirizzato verso "hub" precedentemente individuati, dove le pazienti possono ricevere un adeguato counseling, selezione ed eventualmente essere indirizzate, se lo desiderano, al parto per via vaginale programmato in sicurezza. In alcuni casi selezionati, ad esempio, in caso di secondo gemello podalico o in gravidanze successive alla prima, è possibile richiedere un parto podalico per via vaginale, previa attenta valutazione.

Il parto podalico deve essere seguito da un ginecologo e da un'ostetrica esperta, in grado di attuare specifiche manovre di assistenza, anche in regime d'emergenza. La regola principale per una buona condotta nell’assistenza di un parto podalico per via vaginale è banalmente quella di non far nulla, limitandosi ad osservare che la fase espulsiva proceda regolarmente. Si interviene solo in caso di necessità nel disimpegno delle spalle e/o della testa postica. Testa e spalle, infatti, sono soggetti ad un potenziale distocico da perdita del normale atteggiamento in flessione del feto, che si esplica per gli arti superiori con l’innalzamento e sbarramento, mentre per la testa postica con deflessione e incapacità di impegno e/o progressione nel canale da parto. È cruciale comprendere che toccare o, peggio, tirare il feto può favorire il deconsolidamento del normale atteggiamento in flessione, provocando le sopraddette temute distocie. Fortunatamente, queste possono peraltro eventualmente essere risolte mediante manovre efficaci e facilmente riproducibili sui manichini, a riprova dell'importanza della formazione e della pratica delle competenze ostetriche.

Errore Medico e Risarcimento Danni: La Tutela della Paziente

Nel contesto di procedure mediche delicate come il rivolgimento mediante manovre esterne, la verifica della correttezza delle pratiche mediche è di fondamentale importanza. In caso di manovre esterne, bisogna verificare tutte le metodiche scelte dal ginecologo o dall’ostetrica. Questo rappresenta un passaggio fondamentale se ci si trova davanti ad un caso di malasanità.

Un medico legale, anche coadiuvato da uno specialista e da un avvocato, può capire se vi sia stato un errore nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento dello stesso e, di conseguenza, se c’è responsabilità del medico, dell’equipe o dell’Ospedale, siano essi una Casa di cura o una Clinica. La tutela della paziente e del nascituro passa anche attraverso la garanzia di procedure eseguite secondo le migliori pratiche mediche e le linee guida consolidate.

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