Per comprendere il percorso che porta alla diagnosi e alla gestione dell'aborto ricorrente, è necessario partire dalla definizione di aborto spontaneo. Con tale termine si indica la cessazione di una gravidanza per motivi fisiologici, prima che il feto sia vitale, o comunque in genere entro le prime 20 settimane di gestazione. È un evento piuttosto frequente, che avviene in circa il 10-15% dei casi dopo un test positivo, e oltre l’80% si manifesta nel primo trimestre. Le coppie che vivono questa esperienza spesso si trovano ad affrontare non solo un trauma emotivo, ma anche l’incertezza su cosa non stia funzionando nel loro percorso riproduttivo. In tali contesti si parla di aborto ripetuto o poliabortività.
Il termine "aborto ripetuto" o "recurrent pregnancy loss" (RPL) indica la presenza di due o più aborti spontanei consecutivi oppure, secondo altri criteri, tre o più perdite in totale. Il susseguirsi di tale evento non significa necessariamente una consecuzione: può trattarsi infatti anche di episodi distribuiti nel tempo, con nascite riuscite in mezzo.
Le cause principali di poliabortività
Le cause di poliabortività sono numerose e varie, talvolta complesse perché riconducibili a più fattori. L’origine del problema può essere individuata nella genetica, nella struttura dell’utero, in alterazioni dell’equilibrio ormonale, nel sistema immunitario o nello stile di vita.
Fattori genetici e cromosomici
Il più delle volte gli aborti spontanei sono dovuti ad anomalie cromosomiche dell’embrione: può capitare al momento del concepimento che si sviluppi casualmente una trisomia o una monosomia, incompatibili con la vita, o che uno dei genitori sia portatore di un’anomalia genetica silente che abbia lo stesso effetto. L’età materna avanzata rappresenta un ulteriore fattore che aumenta il rischio di anomalie cromosomiche e dunque di aborto, a causa della scarsa qualità degli ovociti, ma questo può capitare in determinate condizioni anche con gli spermatozoi.
Anomalie anatomiche uterine
Anomalie della struttura dell’utero possono interferire con l’impianto o lo sviluppo dell’embrione, rendendo la gravidanza instabile. Tra queste troviamo l’utero setto, l’utero bicorne, malformazioni congenite o esiti di patologie acquisite che alterano la cavità uterina. Un ruolo negativo può essere giocato anche da fibromi, polipi, aderenze ed alterazioni della cervice (come in caso di insufficienza cervicale). La diagnosi si effettua con ecografie, isteroscopia, isterosalpingografia o altri test di imaging della cavità uterina.
Squilibri ormonali e metabolici
Alterazioni del sistema endocrino possono compromettere la gravidanza. È il caso della scarsa produzione di progesterone nella fase luteale, essenziale per il mantenimento dell’impianto e lo sviluppo iniziale dell’embrione. È frequente in presenza di PCOS (Sindrome dell’ovaio policistico), che comporta squilibri ormonali, ovulazioni irregolari o assenti, ma anche alterata sensibilità insulinica. Anche malattie tiroidee quali l’ipotiroidismo o l’ipertiroidismo non trattati possono interferire con lo sviluppo embrionale.
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Il sistema immunitario e il ruolo cruciale dell'impianto
Il sistema immunitario materno gioca un ruolo delicato durante la gravidanza: deve accettare l’embrione, che è "diverso", senza attaccarlo come un corpo estraneo. L'impianto dipende da una serie di eventi specifici che coinvolgono l’utero e l’embrione. Alcuni fallimenti di impianto inspiegabili dopo un trasferimento embrionale possono essere correlati a distinti pattern di disregolazione locale nella rete immunitaria.
Citochine e cellule Natural Killer (uNK)
Le citochine IL-12, IL-15 e IL-18 indicano meccanismi immunologici coinvolti nel più ampio contesto di inadeguata ricettività uterina. In particolare, IL-18 e IL-15 sembrano essere coinvolte nell’attivazione delle cellule natural killer uterine (uNK). Una variazione rispetto al livello idoneo di una determinata citochina può causare disfunzione placentare, sviluppo uterino anomalo e, infine, rigetto immunitario. Le cellule immunitarie endometriali sono molto coinvolte nella capacità di un impianto corretto, includendo sia le cellule Natural Killer sia l'ambiente batterico endometriale, dove la percentuale di presenza di lactobacilli deve essere elevata.
Il rapporto linfocitario CD4/CD8
Un'altra causa di fallimento di impianto può essere dovuta ad un rapporto alterato tra le molecole CD4 e CD8 presenti sulla superficie dei linfociti T. I linfociti CD4+ (T helper) hanno il ruolo di stimolare altre cellule immunitarie, mentre i linfociti CD8+ (T citotossici) hanno il ruolo di eliminare direttamente le cellule alterate. Studi hanno evidenziato che le donne con aborti ripetuti inspiegati presentavano una quantità significativamente inferiore di CD8+ endometriale, rendendo il rapporto CD4/CD8 più elevato rispetto ai controlli. Il CD8+ si configura quindi come un potenziale predittore dell’insuccesso della gravidanza.
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) e trombofilie
Le trombofilie rappresentano una causa accertata di complicazioni gestazionali. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è associata ad aborti ricorrenti, spesso dopo la decima settimana di gestazione. Gli anticorpi anticardiolipina e l’anticoagulante lupico possono interferire con il contatto e l’adesione dell’embrione alla mucosa uterina attraverso un meccanismo di alterata angiogenesi.
Oltre alle trombofilie acquisite, vanno considerate quelle ereditarie, tra cui la mutazione del fattore V di Leiden, i deficit di proteina C e S e la mutazione del gene della protrombina. Queste condizioni possono determinare l’instaurarsi di una trombosi placentare, caratterizzata da una ostruzione dei vasi sanguigni che nutrono il feto.
Approcci terapeutici personalizzati
In presenza di una causa identificata, la medicina moderna offre diverse soluzioni. Se si riscontrano anomalie cromosomiche ereditarie, la fecondazione in vitro con diagnosi genetica preimpianto (PGT) permette di selezionare embrioni euploidi. Per le anomalie uterine, la chirurgia isteroscopica rappresenta spesso la strada risolutiva.
Nei casi di alterazioni metaboliche e ormonali, la terapia farmacologica mira a correggere lo squilibrio, come nel caso dell'integrazione di progesterone o la stabilizzazione del TSH sotto il valore di 2,5. Per le trombofilie e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, vengono spesso prescritti bassi dosaggi di aspirina e/o eparina in gravidanza, per ridurre il rischio di trombosi placentare e favorire un corretto flusso sanguigno al feto.
Per le situazioni immunologiche più complesse, alcuni protocolli all'avanguardia esplorano l'uso di farmaci come idrossiclorochina, metformina o intralipidi intravenosi, sebbene l'approccio debba sempre essere strettamente monitorato da specialisti esperti.
Gestione dei casi inspiegati
Va evidenziato che in oltre il 50% dei casi di aborto ripetuto non si riesce a identificare una causa precisa. Si parla di poliabortività inspiegata o idiopatica. Questa diagnosi non significa che non sussista un problema, ma solo che le conoscenze scientifiche attuali non sono ancora in grado di isolare il fattore specifico. In questi casi, la prognosi per una futura gravidanza di successo, con il solo supporto medico e psicologico, rimane nella regione del 75%.
L'approccio clinico, oltre alla diagnostica, deve includere la correzione dello stile di vita: mantenere un peso corporeo adeguato, seguire una dieta equilibrata, evitare fumo, alcol, sostanze tossiche ed eccesso di caffeina, riducendo al contempo lo stress. La collaborazione multidisciplinare tra ginecologi, immunologi e genetisti è la chiave per accompagnare la coppia nel percorso verso la genitorialità con la massima cura e consapevolezza scientifica.
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