L'anestesia regionale rappresenta una delle tecniche più utilizzate per eliminare il dolore durante interventi chirurgici e procedure mediche. Tra le metodologie più comuni vi sono l’anestesia epidurale e quella spinale, entrambe mirate a bloccare la trasmissione del dolore inibendo i nervi spinali. Queste tecniche, sebbene analoghe nel loro scopo principale di alleviare la sofferenza, presentano differenze sostanziali sia nella loro esecuzione che nelle loro applicazioni specifiche.
La percezione del dolore è soggettiva e varia da persona a persona. Tuttavia, per affrontare procedure mediche o eventi fisiologici intensi come il parto, è indiscutibile che possa essere necessaria una forma di gestione del dolore. Oggi, tra le tecniche più efficaci e utilizzate per avvertire meno il dolore delle contrazioni o di un intervento, vi sono l’epidurale e la spinale. Sono tecniche che danno la possibilità alla persona di alleviare la sofferenza, pur restando attiva e partecipe per tutta la durata del processo. Anestesia epidurale e spinale sono comunemente impiegate anche per l’anestesia nel corso di un taglio cesareo.
Anestesia Regionale: Un Approccio Complessivo al Dolore
L'anestesia regionale è una delle tecniche più utilizzate per eliminare il dolore durante interventi chirurgici e procedure mediche. Tra le metodologie più comuni vi sono l’anestesia epidurale e quella spinale, entrambe mirate a bloccare la trasmissione del dolore inibendo i nervi spinali. Questa vasta categoria di tecniche anestetiche offre un controllo mirato del dolore, consentendo al paziente di rimanere cosciente e collaborativo in molte situazioni, pur garantendo l'assenza di sensazioni dolorose nella regione interessata. La scelta tra anestesia epidurale e spinale dipende da vari fattori, tra cui la durata dell’intervento, la necessità di controllo del dolore post-operatorio e le condizioni cliniche del paziente.
Epidurale e Spinale: Due Tecniche a Confronto per Alleviare il Dolore
Epidurale e spinale sono due tecniche che consentono di alleviare i dolori del travaglio e del parto, pur consentendo alla donna di mantenersi vigile e partecipare alla nascita di suo figlio. Entrambe sono tecniche di anestesia locale e si eseguono con un’iniezione in zona lombare. L'iniezione non è dolorosa perché viene eseguita in anestesia locale. Queste tecniche determinano la perdita temporanea della sensibilità e della motricità dal seno in giù. Per questo, sia l’epidurale sia la spinale consentono alla partoriente di essere perfettamente cosciente e di partecipare serenamente alla nascita del proprio figlio. Entrambe le tecniche, se eseguite in modo corretto, non hanno effetti secondari sul feto o sul neonato e consentono alla neomamma di allattare tranquillamente il suo bambino subito dopo il parto. La loro efficacia e sicurezza le rendono strumenti preziosi nella pratica medica moderna.
Punto Cruciale: La Differenza Tecnica nel Sito di Iniezione
La differenza tra l'anestesia epidurale e quella spinale è semplicemente tecnica. L’anestesia epidurale e quella spinale differiscono principalmente per il sito di iniezione dell’anestetico.Con l’anestesia spinale, detta anche subaracnoidea o rachianestesia, l’anestetico viene iniettato con una sola somministrazione profondamente a livello dello spazio subaracnoideo. Questo spazio è una zona a contenuto liquido della colonna vertebrale a diretto contatto con il midollo spinale e le radici nervose. L'iniezione nello spazio subaracnoideo è come se fosse una “puntura lombare” e comporta un’azione rapida e un blocco motorio e sensitivo più completo rispetto all’epidurale. Si impiegano dosi minori di anestetico e l’anestesia stessa si instaura molto rapidamente.Con l’anestesia epidurale, l’anestetico viene iniettato nello spazio epidurale, situato tra il legamento giallo e la dura madre, al di fuori del sacco durale che contiene il liquido cerebrospinale. La quantità di anestetico è maggiore ma viene iniettato più superficialmente.Un’altra differenza è che con l’epidurale si inserisce un piccolissimo tubicino (cateterino) attraverso il quale l’anestesista inietta i farmaci anestetici prima l’intervento e le soluzioni analgesiche subito dopo l’intervento, per permettere l’analgesia postoperatoria, cioè per abolire e prevenire i dolori dopo l’intervento chirurgico. L’epidurale è, perciò, una tecnica di tipo continuo e più completa.Il midollo spinale è una struttura tubulare lunga e fragile, che inizia dal cervello e termina quasi al fondo della colonna vertebrale; attraverso sottili filamenti, i nervi spinali, collega il sistema nervoso centrale al resto dell’organismo, consentendo una trasmissione delle informazioni da e verso organi e arti. Appena al di fuori delle meningi si trova uno spazio, lo spazio epidurale, nel quale vengono iniettati i farmaci che permettono l’analgesia epidurale.Nella colonna vertebrale, che è il principale sostegno del corpo umano, presenta al suo interno un canale chiamato canale vertebrale, dentro al quale è contenuto e protetto il midollo spinale con le sue meningi, membrane in grado di offrire protezione e nutrimento. Tra le strutture ossee che compongono il canale spinale e le strutture nervose vi è uno spazio, lo spazio peridurale.
Durata degli Effetti e Modalità di Somministrazione
Un’altra differenza tecnica significativa riguarda la durata dell’effetto anestetico.L’anestesia spinale prevede una singola iniezione, i cui effetti hanno durata di qualche ora. Il farmaco inizia quasi immediatamente ad agire e l’effetto si manifesta con una perdita di sensibilità e di movimento dalla vita in giù. L’insorgenza dell’effetto è quasi immediata.L’anestesia epidurale, invece, richiede il posizionamento di un catetere che consente la somministrazione al bisogno per un arco di tempo che può raggiungere i 2-3 giorni, coprendo quindi non solo la durata dell’intervento (e di eventuali complicanze che richiedano tempi più lunghi), ma anche dell’immediato post-operatorio. L’anestesia epidurale consente un controllo prolungato del dolore grazie alla possibilità di somministrare ulteriori dosi di anestetico attraverso un catetere posizionato nello spazio epidurale, risultando particolarmente utile per interventi chirurgici di lunga durata o per il controllo del dolore post-operatorio. L’insorgenza dell’effetto è graduale e generalmente nel giro di qualche minuto il paziente comincia ad avvertire un crescente intorpidimento dalla schiena in giù, fino alle gambe; alla sensazione di formicolio si associa quella di calore e nel giro di poco si sviluppa anche l’effetto analgesico. La massima efficacia si ha generalmente entro 20-30 minuti dall’iniezione della dose, che può essere aumentata in qualsiasi momento in base alle sensazioni riferite dal paziente.
Quanto tempo ci vuole per smaltire l’anestesia spinale? Dopo che l’effetto dell’anestesia spinale inizia a diminuire, il recupero completo della sensibilità e della mobilità negli arti inferiori può richiedere da 1 a 4 ore. Con la rimozione del catetere, l’effetto dell'epidurale svanisce nel giro di 1-2 ore e il paziente riprende completamente la sensibilità, compresa quella vescicale (recuperando lo stimolo ad urinare). Nonostante lo smaltimento dell’anestesia sia molto rapido, viene comunque consigliato al paziente di rimanere steso a riposo per qualche ora in modo da assicurarsi che la ripresa sia completa e non vi siano complicanze di alcun tipo. Dopo la procedura, il paziente resta in osservazione per alcune ore per verificare lo smaltimento degli effetti anestetici e controllare che non ci siano complicanze. Prima di essere dimessi, i pazienti devono generalmente dimostrare di essere in grado di camminare e di avere controllo completo sulle loro funzioni corporee.
Spinale vs Peridurale: Non sono uguali! Cosa ho imparato dopo 1000+ anestesie
Indicazioni Cliniche: Quando si Sceglie l'Una o l'Altra?
Le indicazioni cliniche per l’anestesia epidurale e spinale variano in base al tipo di intervento chirurgico, alla durata prevista dell’intervento e alle condizioni cliniche del paziente.
L’anestesia epidurale è spesso preferita per interventi chirurgici di lunga durata, come quelli ortopedici e addominali, grazie alla possibilità di somministrare dosi aggiuntive di anestetico attraverso un catetere. L'epidurale è utilizzata nell’analgesia di interventi chirurgici al torace, all’addome, alla pelvi e agli arti inferiori. In questi casi ha lo scopo di aiutare il controllo del dolore durante e soprattutto dopo l‘intervento chirurgico, permettendo in questo modo un più rapido recupero e ritorno alla normalità per il paziente. Questo tipo di associazione tra anestesia epidurale e anestesia generale è chiamato anestesia blended e viene utilizzato nei più moderni protocolli per ottenere un miglior recupero dopo un intervento chirurgico. L'epidurale è ampiamente utilizzata nell’analgesia del parto spontaneo e per il taglio cesareo, spesso in associazione con anestesia spinale (CSE). La tecnica anestetica e i farmaci utilizzati sono gli stessi, cambia semplicemente la quantità di medicinale richiesta. Nel caso dell’analgesia, questa è impiegata soprattutto nel travaglio di parto e nel trattamento del dolore cronico. Se la donna è già stata sottoposta ad anestesia epidurale è solo necessario aumentare il dosaggio dei farmaci anestetici e sarà pronta in pochi istanti al taglio cesareo. Inoltre, grazie a questa tecnica, dopo l’intervento la donna disporrà di un miglior controllo del dolore e potrà quindi accudire da subito il suo bambino, favorendo tra l’altro un più efficace inizio dell’allattamento al seno. L’epidurale, con un accorto dosaggio/concentrazione dei farmaci, può consentire un discreto grado di movimento.
L’anestesia spinale, invece, è indicata per interventi chirurgici di breve durata, come quelli ginecologici, urologici e ortopedici degli arti inferiori. La sua rapidità d’azione e l’efficacia del blocco motorio e sensitivo rendono questa tecnica particolarmente adatta per procedure che richiedono un’anestesia rapida e completa. L’anestesia spinale è particolarmente indicata nei pazienti per i quali l’anestesia generale presenta maggiori rischi, a causa di condizioni di salute preesistenti, come problemi cardiaci o respiratori. La scelta tra le due tecniche di anestesia/analgesia loco-regionale viene effettuata anche in base ai tempi di insorgenza dell’effetto desiderato. Come accennato, la subaracnoidea ha un’azione quasi immediata, mentre l’epidurale necessita di tempi più lunghi (15-20 minuti).
Un altro fattore da considerare nella scelta tra anestesia epidurale e spinale è la necessità di un controllo post-operatorio del dolore. Infine, le condizioni cliniche del paziente possono influenzare la scelta tra anestesia epidurale e spinale. Ad esempio, pazienti con coagulopatie o infezioni locali nella zona di iniezione possono essere candidati più appropriati per una tecnica rispetto all’altra.
La Procedura di Esecuzione: Un Passo a Passo
La tecnica di inserimento dell’ago differisce tra le due metodologie. Il paziente, in previsione dell’intervento chirurgico, viene invitato a sottoporsi ad una visita pre-operatoria in cui il medico anestesista ne valuta le condizioni fisiche, la presenza di eventuali controindicazioni all’anestesia e illustra come avverrà la procedura. Per i pazienti che lo richiedono, prima della procedura può essere somministrato un farmaco tranquillante che aiuti a gestire la normale ansia per l’intervento.
L’anestesia epidurale viene eseguita dall’anestesista all’interno della sala operatoria dove avverrà l’intervento chirurgico. Durante tutta la procedura il paziente è sveglio e vigile e dovrà seguire le istruzioni che gli verranno date riguardo la posizione da tenere. È infatti molto importante che durante la puntura il paziente rimanga il più possibile fermo nella posizione richiesta per non incorrere in complicazioni. Le posizioni possono essere:
- Seduto sopra il lettino operatorio con le gambe a penzoloni, la schiena il più possibile inarcata e la testa verso il basso in modo da creare il maggior spazio possibile tra le vertebre così che l’ago passi facilmente senza creare traumi.
- Steso su un fianco, con le ginocchia rannicchiate al petto e anche in questo caso la schiena il più possibile inarcata.
La procedura è totalmente sterile, come primo passo richiede quindi un’accurata disinfezione della cute della zona interessata della schiena. Successivamente viene somministrata al paziente un’anestesia locale in modo da annullare il dolore legato all’iniezione.L’anestesista procede quindi all’inserimento dell’ago da epidurale e, con l’aiuto di una siringa riempita di soluzione fisiologica, arriva a raggiungere lo spazio epidurale. Una volta raggiunto, verrà fatto passare attraverso l’ago un piccolo catetere che rimane in sede mentre l’ago viene subito estratto. Il catetere è un piccolo tubicino di plastica che viene fissato alla pelle del paziente con un cerotto e non provoca nessun fastidio né impedisce i movimenti. Tramite questo catetere verranno infusi i farmaci necessari per l’analgesia per tutto il tempo dovuto; infatti il catetere può essere utilizzato in qualsiasi momento senza dover ricorrere a nuove punture.
Per l’anestesia spinale, il paziente viene solitamente fatto sedere o distendere su un fianco, e si procede in assoluta sterilità. Il punto di inserimento dell’ago viene localizzato mediante palpazione degli spazi tra le vertebre del tratto lombare della colonna. Solitamente la scelta cade tra L3 e L4 o tra L4 e L5. La corretta posizione dell’ago è verificata dall’uscita di una piccola quantità di liquido cerebrospinale. Quando si è certi del punto di iniezione, si somministra una piccola quantità di anestetico.
La sensazione che si prova durante l’inserimento dell’ago prima e del catetere poi è quella di pressione sulla schiena, ma non è affatto un dolore, quanto piuttosto un fastidio di breve durata. Nel caso in cui l’anestesista, inserendo l’ago, venga inavvertitamente a contatto con un nervo spinale, è possibile avvertire una sensazione simile ad una scossa elettrica in una gamba, ma anche in questo caso la sensazione è limitata a pochi attimi. L’anestesia spinale, pur essendo una procedura invasiva, è generalmente ben tollerata.
Vantaggi e Benefici Specifici delle Infiltrazioni Epidurali
Le infiltrazioni epidurali antalgiche, utilizzate fin dal 1952 per controllare molte forme di dolore lombare e sciatica (o “lombosciatalgia” in termini medici), offrono benefici significativi. La peridurale rende possibile somministrare direttamente sul nervo infiammato (o molto vicino a questo) i farmaci antiinfiammatori ed analgesici. Al contrario, i farmaci assunti per bocca o con iniezioni intramuscolo (antiinfiammatori, analgesici, cortisonici) vengono dispersi in tutto l’organismo, hanno un effetto localizzato molto inferiore e possono avere effetti collaterali più importanti. Inoltre, l’iniezione peridurale permette di “lavare” via dalla zona dolente tutte le sostanze infiammatorie (proteine ed altre sostanze chimiche) che causano il dolore.Anche se gli effetti di una epidurale tendono ad essere temporanei (durando fra una settimana fino ad un anno) ci possono essere sostanziali benefici per molti pazienti sofferenti per lombo sciatalgia. I migliori risultati si ottengono quando per il dolore radicolare, cioè per quello localizzato sulla gamba (sciatico), mentre sono più variabili gli effetti sul dolore lombare. Almeno il 50% dei pazienti riferisce un sostanziale beneficio e riduzione del dolore dopo le infiltrazioni epidurali. Recenti studi riportano un successo delle epidurali pari all’80% nel caso di sciatica da ernia del disco. Nel caso di una sciatica provocata da stenosi spinale circa il 75% dei pazienti riferisce una riduzione del dolore pari al 50% fino ad un anno dopo l’iniezione.
Combinazione di Tecniche: L'Epidurale-Spinale Combinata (CSE)
È possibile inoltre l’esecuzione di una terza tecnica chiamata epidurale-spinale combinata (CSE). Questa è la combinazione tra spinale ed epidurale, ovvero viene effettuata prima l’anestesia spinale e in seguito si possono continuare ad infondere farmaci con l’epidurale. È la tecnica maggiormente utilizzata nell’analgesia del travaglio di parto, permettendo un più rapido effetto analgesico rispetto alla sola epidurale. Questa sinergia consente di sfruttare i vantaggi di entrambe le tecniche: la rapidità d'azione dell'anestesia spinale per un sollievo immediato e la possibilità di prolungare l'analgesia con l'epidurale.
Considerazioni sui Rischi e gli Effetti Collaterali
L’anestesia epidurale e spinale, pur essendo tecniche sicure e ampiamente utilizzate, possono comportare effetti collaterali e complicanze. È importante notare che l’anestesia spinale è generalmente considerata sicura, ma come per ogni procedura medica, comporta alcuni rischi e potenziali effetti collaterali.
Uno degli effetti collaterali più comuni di entrambe le tecniche è l’ipotensione, per cui il paziente può andare incontro a un abbassamento della pressione del sangue e avere la sensazione di giramento di testa. Questa è una complicanza piuttosto frequente che si instaura a pochi minuti dall’iniezione del farmaco. È dovuta all’anestetico che agisce, oltre che sul sistema nervoso, anche sui vasi sanguigni provocandone una vasodilatazione e un conseguente abbassamento della pressione. Questo può essere gestito attraverso la somministrazione di fluidi intravenosi e farmaci vasopressori. L’anestesia spinale, d’altra parte, può causare una diminuzione rapida e significativa della pressione arteriosa, soprattutto nei pazienti con ipovolemia o disfunzione cardiaca. È un effetto che si risolve spontaneamente o al massimo attraverso una leggera idratazione del paziente. Di solito in questo caso viene chiesto al paziente di mantenere la posizione sdraiata per qualche minuto.Nausea e vomito sono in genere una conseguenza dell’ipotensione, ma che possono anche essere causati dall’uso di farmaci oppioidi come antidolorifici.La bradicardia (diminuzione della frequenza cardiaca) è un altro possibile effetto.La cefalea post-puntura durale è un effetto collaterale comune, che può avvenire in conseguenza di una puntura accidentale della dura madre ed è causata dalla fuoriuscita di liquido cefalo-rachidiano dal punto di iniezione. Quando ciò succede insorge una cefalea che si accentua con la stazione eretta o seduta e invece regredisce in posizione sdraiata. Questo mal di testa si risolve spontaneamente nel giro di qualche giorno, ma può essere molto fastidioso. Si verifica in un caso ogni 1000 pazienti circa. Questa può essere trattata con idratazione, analgesici e, in alcuni casi, con un “blood patch” epidurale. Con l’uso di aghi molto sottili e dalla punta atraumatica, l’incidenza di questa complicanza è attualmente veramente molto rara per l'anestesia spinale.La puntura accidentale della dura madre può succedere che l’anestesista, inserendo l’ago, vada troppo a fondo e, al posto di rimanere nello spazio epidurale, punga la dura madre, ovvero la meninge più esterna che ricopre il midollo spinale. In questo caso l’anestesista se ne accorge perché fuoriesce dall’ago qualche goccia di liquido cerebro spinale e come conseguenza si può sviluppare una cefalea post puntura durale.L'iniezione subaracnoidea accidentale dell’anestetico è una diretta conseguenza della complicanza precedente: l’anestesista andando troppo a fondo con l’ago e pungendo la dura madre entra nello spazio subaracnoideo; iniettando il farmaco in questa zona quello che ne consegue è non un’anestesia epidurale bensì una vera e propria anestesia subaracnoidea o spinale.La ritenzione urinaria può mantenersi per qualche ora la perdita della sensibilità vescicale; il paziente non percepisce quindi lo stimolo ad urinare e viene aiutato tramite l’uso di un catetere vescicale.Il mal di schiena è la complicanza che si presenta più frequentemente e generalmente si risolve spontaneamente nel giro di qualche settimana.Complicanze più gravi, sebbene rare, possono includere l’infezione del sito di iniezione (come la meningite, molto raramente, conseguente all’introduzione dell’ago), l’ematoma epidurale e il danno neurologico. Le lesioni neurologiche temporanee o permanenti sono complicanze rarissime che si verificano in un caso ogni 200.000 pazienti.Molto raramente, l’anestetico può influenzare i nervi che controllano la respirazione, portando a difficoltà respiratorie.Infine, è importante considerare che l’anestesia epidurale e spinale possono avere effetti collaterali specifici in base alle condizioni cliniche del paziente e al tipo di intervento chirurgico.
Infiltrazioni sulla Colonna Vertebrale: Oltre l'Anestesia del Parto
I target infiltrativi sulla colonna vertebrale possono essere molteplici. Bisogna specificare che la buona riuscita terapeutica dipende assolutamente dal corretto target identificato, dunque da una corretta diagnosi neurochirurgico-algologica. Una volta eseguita una corretta diagnosi clinica, rafforzata poi dal supporto morfologico (Tc e/o RM) e neurofisiologico (EMG), si possono proporre al paziente diverse alternative di terapia infiltrativa rigorosamente ecoguidata o Rx guidata.
Classificazione delle Infiltrazioni sulla Colonna Vertebrale
La classificazione delle tipologie di infiltrazioni ecoguidate sulla colonna vertebrale, in base al target da raggiungere è la seguente:
- Infiltrazioni faccettarie
- Infiltrazioni peri-radicolari
- Infiltrazioni epidurali
Ognuna di queste infiltrazioni sopra elencate può essere eseguita in guida ecografica e/o Rx/TC e può essere condotta in modalità diverse a seconda dei tre distretti della colonna vertebrale (Cervicale, dorsale/toracico e lombo sacrale).
Infiltrazioni Faccettarie
Le infiltrazioni delle faccette articolari mirano a iniettare in modo ecoguidato o Rx guidato, una miscela anti infiammatoria costituita da cortisone particolato, anestetico locale e ossigeno-ozono. Questa infiltrazione, condotta in modo differente a seconda che ci si trovi a livello cervicale, dorsale o lombo sacrale, viene utilizzata nel caso venga diagnosticata una sindrome faccettaria. L'immagine mostra come la sonda è posizionata in corrispondenza delle faccette articolari del tratto interessato (in questo caso lombo sacrale) e un ago molto sottile viene fatto avanzare, dopo anestesia locale, per raggiungere il target. La linea tratteggiata mostra l’ago che raggiunge in modo ecoguidato il target (faccetta articolare) che si trova a circa 6 cm di profondità dal piano della cute.
Infiltrazione Foraminale/Periradicolare
L’infiltrazione foraminale/periradicolare è una metodica infiltrativa durante la quale, sempre sotto ausilio radiologico o ecografico, si dirige l’ago nei pressi del forame di coniugazione (il punto da cui fuoriesce il nervo infiammato, causa del dolore). Si utilizza questo tipo di infiltrazione nel caso di stenosi foraminali e/o ernie del disco che comprimono radici nervose all’emergenza della radice dal forame. I farmaci somministrati sono i cortisonici, l’anestetico locale e/o l’ossigeno-ozono. Anche questo tipo di infiltrazione può essere condotta a livello cervicale, lombo sacrale e più raramente a livello toracico. Questa infiltrazione deve essere eseguita da professionisti esperti, in quanto, soprattutto a livello cervicale, l’ago viene inserito sotto guida ecografica in una regione anatomica estremamente complessa, ricca di strutture vascolari arteriose, venose e linfatiche. Si può osservare come si posiziona il paziente e la sonda ecografica per eseguire un’infiltrazione foraminale cervicale, e successivamente, la visione che il neurochirurgo-algologo ha attraverso l’ecografia real-time dell’avanzamento dell’ago verso la radice nervosa emergente dal forame di coniugazione. Il posizionamento della sonda ecografica avviene a paziente in decubito laterale con capo leggermente flesso in avanti. L'ago può raggiungere il nervo emergente dal forame attraversando strutture anatomiche ricche di elementi vascolo nervosi importanti. Nella porzione superiore dell’immagine si può osservare una rappresentazione anatomica dei punti di repere essenziali prima di procedere ad una infiltrazione periradicolare. Nella porzione sottostante si osserva la traiettoria dell’ago che raggiunge la radice nervosa emergente nel forame di coniugazione.
Infiltrazione Peridurale Antalgica
L’infiltrazione peridurale (chiamata anche peridurale antalgica o “blocco epidurale”) è una comune opzione di trattamento disponibile per controllare molte forme di dolore lombare e sciatica (o “lombosciatalgia” in termini medici). Lo scopo di questa infiltrazione è quello di depositare i farmaci direttamente nello spazio epidurale, che circonda il sacco durale e contiene grasso e vasi sanguigni. Il sacco durale contiene il midollo spinale, le radici nervose e liquido cefalorachidiano, in cui sono immerse le radici nervose ed il midollo. Esistono due tipi di infiltrazioni peridurali:
- Infiltrazione peridurale translaminare
- Infiltrazione peridurale caudale (trans iato sacrale)
L'infiltrazione peridurale translaminare è la più antica modalità di infiltrazione esistente a livello della colonna vertebrale. In passato (ormai più di 40 anni fa) veniva condotta in modo non ecoguidato o Rx guidato. Tuttavia, le tecniche infiltrative hanno subito un progressivo aggiornamento nel corso degli scorsi decenni per cui oggi si è in grado di condurre con precisa accuratezza questa infiltrazione in eco/Rx guida riducendo al minimo le complicanze ad essa correlate. È un’infiltrazione che può essere condotta a livello cervicale, dorsale o lombo sacrale in tutti quei casi sia presente un insulto patologico al midollo spinale/sacco durale. Esempi comuni sono le stenosi del canale vertebrale oppure le ernie del disco. Di solito viene iniettata nello spazio peridurale una soluzione contenente cortisonici (steroidi non particolati), anestetico locale in piccolissime quantità (lidocaina o bupivacaina) e soluzione fisiologica. Si vede come la traiettoria dell’ago permette di raggiungere lo spazio epidurale passando a livello translaminare (tra le lamine vertebrali dei segmenti vertebrali interessati). Si consiglia di eseguire questo tipo di infiltrazione in modo RX guidato in quanto quello più accurato ad oggi esistente. Si sconsiglia di eseguire questo tipo di infiltrazione in modo non guidato in quanto altamente rischioso e con outcome nettamente peggiori.
L'infiltrazione peridurale caudale (trans iato sacrale) rappresenta la più comune nella pratica clinica. È una procedura essenzialmente scevra da franche complicanze maggiori. Essa consiste nel raggiungere lo spazio peridurale attraverso un “foro” di accesso al canale spinale denominato iato sacrale. Questa infiltrazione consiste nell’iniettare cortisonici non particolati, anestetico e soluzione fisiologica avendo il paziente prono in anestesia locale, guidati dall’ecografo. È indicata in tutte le situazioni di affezione del sacco durale di L3-L4-L5-S1 (segmenti lombari bassi e sacrali): ad esempio ernie del disco o stenosi del canale lombare. Le immagini mostrano l'evidenza anatomica dello iato sacrale in proiezione sagittale e del paziente posizionato prono, e l'anatomia sonografica dello iato sacrale, con la posizione dell’ago che viene inserito nello iato sacrale sotto guida ecografica.
Esistono differenze tra l’infiltrazione peridurale translaminare e la epidurale caudale? La risposta è chiaramente SÌ: mentre l’infiltrazione peridurale translaminare, come la periradicolare/foraminale sono infiltrazioni selettive, quella epidurale caudale è una infiltrazione non selettiva. Questo significa che l’infiltrazione epidurale translaminare, come la periradicolare, può essere utilizzata quando viene diagnosticato un determinato target infiltrativo, mentre la epidurale caudale può essere utilizzata quando i target sono molteplici. Un esempio può essere un paziente con un’ernia L4-L5 destra e sintomi di radicolopatia L4-L5 destra: si può trattare questo paziente con un’infiltrazione periradicolare L4 destra oppure un’infiltrazione translaminare L4-L5 destra, entrambe selettive. Se lo stesso paziente avesse, oltre ad un’ernia L4-L5 destra, anche una protrusione L5-S1 determinante una radicolopatia S1, allora si può utilizzare l’infiltrazione epidurale trans iato sacrale (non selettiva).
Frequenza e Efficacia delle Iniezioni Epidurali per il Dolore Cronico
Non esiste una regola fissa riguardo al numero e la frequenza delle iniezioni epidurali, anche se in generale esiste accordo sul non eseguire più di tre infiltrazioni epidurali all’anno. Solitamente se il paziente ha dolore acuto viene proposto un ciclo al massimo di tre infiltrazioni, da eseguirsi a 2 settimane di distanza l’una dall’altra. Se il paziente non riferisce alcun miglioramento dopo le prime due infiltrazioni epidurali è molto probabile che ulteriori tentativi continuino a non dare beneficio. In tal caso il medico proporrà alternative terapeutiche al paziente.
Anche se molti studi documentano i benefici immediati dell’infiltrazione peridurale con cortisonici, i dati disponibili sul beneficio a lungo termine sono meno convincenti; infatti l’efficacia della peridurale continua ad essere argomento di dibattito scientifico. Questo è accentuato dalla mancanza di studi effettuati correttamente. Per esempio, molti studi non utilizzano il controllo radiologico per verificare il corretto posizionamento dell’ago e della diffusione della soluzione iniettata, come invece può avvenire oggi nel caso in cui il medico ritenga necessario l’utilizzo di tale guida. Inoltre, molti studi non classificano i pazienti a seconda della diagnosi (cioè della patologia che causa il dolore), associando molte cause di dolore insieme e quindi rendendo impossibile capire in quali pazienti le infiltrazioni peridurali hanno una maggior possibilità di successo. Questi errori nella metodologia delle ricerche rendono difficile la loro interpretazione e riducono l’utilità dei risultati ottenuti.
Controversie e Progressi nella Pratica Clinica
A differenza di quello che accade in altri Paesi, in Italia sono ancora poche le donne che chiedono di poter partorire con una tecnica di analgesia. Questo, per vari motivi. Psicologici ma non solo: non tutte le strutture ospedaliere, infatti, dispongono di un anestesista 24 ore su 24. Questa disparità evidenzia la necessità di una maggiore informazione e accessibilità a queste tecniche.
Numerosi studi comparativi hanno analizzato le differenze tra anestesia epidurale e spinale in termini di efficacia, sicurezza e soddisfazione del paziente. Uno studio del “Dipartimento di Anestesiologia e Terapia Intensiva” dell’Ospedale di Lindesbergs in Svezia ha confrontato l’efficacia dell’anestesia epidurale e spinale in pazienti sottoposti a interventi chirurgici ortopedici. Un altro studio, pubblicato su “British Journal of Anaesthesia”, ha esaminato la sicurezza delle due tecniche in pazienti sottoposti a interventi chirurgici addominali. I risultati hanno indicato che l’anestesia epidurale è associata a un rischio maggiore di ipotensione intraoperatoria, mentre l’anestesia spinale comporta un rischio maggiore di cefalea post-puntura durale. Un’ulteriore ricerca, svoltasi nel 2013, ha valutato la soddisfazione del paziente e il controllo del dolore post-operatorio in pazienti sottoposti a parto cesareo, come evidenziato nello studio di F. Bonnet, E. Dharmalingam TK, Ahmad Zainuddin NA pubblicato su “Malaysian Journal of Medical Sciences”. Un'analisi sulla costo-efficacia dell'anestesia spinale rispetto a quella generale per la chirurgia della colonna lombare in vari contesti ospedalieri è stata condotta da Morris MT et al. nel 2019, pubblicata su "Global Spine Journal", sottolineando l'importanza di considerare non solo gli aspetti clinici ma anche quelli economici nella scelta delle tecniche anestetiche.
Le informazioni contenute in questo sito non intendono e non devono in alcun modo sostituire il rapporto diretto fra professionisti della salute e l’utente. È pertanto opportuno consultare sempre il proprio medico curante e/o specialisti.