La proctocolite allergica (PA), o più correttamente proctocolite allergica indotta da proteine alimentari (FPAIP), rappresenta la patologia gastrointestinale di origine non IgE-mediata più comune nel lattante. Questa condizione si manifesta clinicamente con l'emissione di sangue rosso vivo (ematochezia), talvolta associato a muco, nelle feci di un bambino che appare per il resto in buone condizioni generali, con un accrescimento regolare e un comportamento vigile. L'allergia alle proteine del latte vaccino (APLV) è l'antigene alimentare più frequentemente implicato nel suo sviluppo, sebbene non sia l'unico.
Fisiopatologia: meccanismi immunologici e barriera intestinale
La PA è solitamente classificata tra le allergie alimentari non-IgE-mediate, sebbene l'esatto meccanismo immunologico non sia stato ancora completamente chiarito. Una mancata tolleranza immunologica agli antigeni alimentari sembra giocare un ruolo fondamentale nello sviluppo della patologia. L'induzione della tolleranza orale dipende da diverse cellule del sistema immunitario; in particolare, la mancata produzione di normali livelli di transforming growth factor-beta (TGF-β) da parte delle cellule regolatorie è stata indicata come la principale anomalia immunologica a livello della mucosa duodenale.
Parallelamente, il tumor necrosis factor-alfa (TNF-α), citochina fondamentale nella patogenesi delle malattie infiammatorie croniche intestinali, è stato dimostrato alterare le tight junctions tra le cellule epiteliali. Per questa sua capacità di compromettere la barriera epiteliale, il TNF-α sembra essere direttamente coinvolto nella patogenesi della PA. Gli studi hanno evidenziato che i pazienti con allergia alimentare gastrointestinale presentano concentrazioni significativamente più elevate di TNF-α rispetto ai controlli, mentre altre citochine come l'interferone gamma (IFN-γ) e l'interleuchina 17 (IL-17) non mostrano variazioni statisticamente significative.
Anche il microbiota intestinale gioca un ruolo cruciale. È stato osservato che nei lattanti con ematochezia si riscontra una diversa composizione microbica rispetto ai lattanti sani: in questi ultimi il Bacterioides fragilis è maggiormente rappresentato, mentre nei soggetti affetti prevale la Klebsiella.
Manifestazioni cliniche e presentazione del lattante
La manifestazione clinica principale della PA è l'ematochezia, ovvero la presenza di sangue rosso vivo, con o senza muco misto a feci, con o senza diarrea, in un lattante apparentemente sano. Una minoranza di pazienti può presentare sintomi accessori come conati di vomito, rifiuto del cibo, irritabilità, dolore addominale, dolore alla defecazione e flatulenza. Tra le comorbidità atopiche, l'eczema è presente in una percentuale variabile dal 22 al 52% dei pazienti.
È curioso notare che, grazie alla digestione, le proteine alimentari subiscono una modifica già a livello gastrico tramite denaturazione. Sappiamo che le allergie non sono tutte uguali; ne esistono di diversa gravità e pare che ciò si correli - oltre al tipo di mediazione immunitaria - anche alla lunghezza delle sequenze peptidiche riconosciute come antigene. Sebbene la PA si manifesti nella maggior parte dei casi nei primi mesi di vita, essa può comparire anche in bambini più grandi.
Iter diagnostico: approccio clinico e strumentale
La diagnosi di PA è quasi sempre clinica, basata sulla presenza di sintomi tipici che si risolvono con l'eliminazione dalla dieta dell'antigene trigger. L'iter diagnostico deve essere articolato per evitare sovradiagnosi, un fenomeno che può decuplicare il numero di bambini apparentemente affetti.
Esami di laboratorio e test allergologici
Gli esami ematici possono essere di supporto alla diagnosi di allergia non-IgE-mediata, sebbene i risultati non siano patognomonici. L'emocromo può rilevare anemia in caso di sanguinamento cronico o ipereosinofilia periferica. I test allergologici convenzionali, come lo skin prick test (SPT) e la ricerca di IgE specifiche, sono solitamente negativi e non sono raccomandati al momento della prima valutazione. Tuttavia, la sensibilizzazione verso l'alimento trigger può variare tra il 10 e il 35% e, quando presente, può essere utilizzata come fattore prognostico, poiché i pazienti con SPT positivo mostrano un'acquisizione di tolleranza più tardiva.
Diagnostica per immagini ed endoscopia
L'ecografia addominale con ecocolordoppler è sempre più utilizzata per valutare l'infiammazione intestinale, che causa un ispessimento della mucosa e un aumento della vascolarizzazione, specialmente a livello del colon discendente e del sigma. La colonscopia o la sigmoidoscopia flessibile con biopsia non sono necessarie nell'iter diagnostico usuale, ma possono essere utili in presenza di segni atipici (come costipazione o assenza di sangue) o in caso di grave sanguinamento che non risponde alla dieta di eliminazione dopo 72-96 ore.
Diagnosi differenziale
Prima di giungere alla diagnosi di PA, è necessario escludere altre cause di sanguinamento rettale, tra cui:
- Ragadi anali: la causa più comune di sanguinamento nel primo anno di vita.
- Invaginazione: caratterizzata da dolore addominale crampiforme improvviso e feci a "gelatina di ribes".
- Enteriti infettive: causate da batteri o virus.
- Diverticolo di Meckel: sanguinamento rettale solitamente indolore.
- FPIES (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome): presenta forme acute con vomito e shock ipovolemico o forme croniche con perdita di peso.
- Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) a esordio precoce: rara causa di sanguinamento associata spesso a deficit di crescita.
Strategie di trattamento e gestione dietetica
L'approccio terapeutico varia a seconda che il bambino sia allattato esclusivamente al seno o con latte artificiale.
Lattanti allattati al seno
L'allattamento al seno deve essere incoraggiato, prevedendo l'eliminazione del latte vaccino e dei suoi derivati dalla dieta materna. Anche il latte di altri mammiferi (capra, pecora, cammella) deve essere escluso a causa della marcata cross-reattività con le proteine vaccine. Con la completa eliminazione dell'antigene dalla dieta materna, l'ematochezia si risolve solitamente entro 72-96 ore. In casi gravi, si può temporaneamente sospendere l'allattamento al seno per 3-5 giorni (con estrazione del latte materno per mantenere il riflesso di emissione) sostituendolo con una miscela aminoacidica per permettere la detersione dell'antigene dal latte.
Lattanti allattati artificialmente
Nei bambini nutriti con formula, si ricorre solitamente a formule amminoacidiche o idrolisati spinti, in cui le proteine sono scisse in peptidi talmente piccoli da non essere riconosciuti dal sistema immunitario. L'utilizzo di bevande vegetali di riso, soia o mandorla è sconsigliato in quanto non rappresentano sostituti nutrizionalmente adeguati per il lattante.
Corretta Alimentazione nell'Età Neonatale e nel Divezzamento
Reintroduzione e prognosi
La dieta di esclusione non deve essere permanente. Entro i 3 anni di vita, la stragrande maggioranza dei bambini risolve il problema e torna a consumare latte vaccino e derivati. La reintroduzione deve avvenire in maniera graduale, talvolta supportata dal protocollo della "milk ladder" (scala del latte), che sfrutta la riduzione dell'allergenicità delle proteine tramite il calore (cottura al forno) e l'effetto matrice, sotto stretto controllo specialistico. È fondamentale sottolineare che l'allergia al latte è una condizione dinamica e che la diagnosi precoce, supportata da una solida rete di pediatri di libera scelta, è lo strumento migliore per evitare sia l'eccesso diagnostico che l'esclusione dietetica non necessaria.