La questione della fertilità nell'adolescenza rappresenta oggi una sfida complessa che incrocia la medicina oncologica, la endocrinologia, la psicologia clinica e la sociologia. Con il miglioramento delle prognosi nelle malattie neoplastiche e l’attenzione crescente verso le identità di genere, il concetto di salute riproduttiva si è evoluto, trasformandosi in una priorità che va oltre la semplice guarigione fisica. Il tumore in età giovanile va innanzitutto affrontato con un prudente, ma ragionevole ottimismo. Oggi infatti possiamo dire, con grande orgoglio, che circa l’80% dei bambini e degli adolescenti che si ammalano di tumore guariscono, intendendo per “guarigione” la definizione che ne dà l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS): recupero del soggetto dal punto di vista fisico, psicologico e sociale.
Il quadro clinico: neoplasie e impatto sulla fertilità
Nella valutazione del problema occorre tenere conto dei dati attuali secondo i quali ad oggi il 30% della popolazione giovanile può avere problemi di sterilità, ciò indipendentemente dalla malattia oncologica, da terapie particolari o da altre malattie. Tuttavia, la diagnosi di cancro aggiunge un livello di complessità che richiede un'analisi specifica tra tumori liquidi (leucemie) e tumori solidi.
La differenziazione è importante perché la leucemia ha un’evoluzione e un esordio rapidi che non danno spazio ad un comportamento preventivo, a differenza dei tumori solidi che hanno tempi e modalità tali da permettere di attuare una strategia preventiva. Nelle leucemie, la preservazione della fertilità è più difficile perché la rapidità di insorgenza della malattia e la necessità di iniziare subito le cure impediscono il prelevamento di cellule-uovo nelle femmine o di spermatozoi nei maschi; inoltre, è troppo alto il rischio di prelevare tessuti contenenti cellule leucemiche anche se non evidenziabili, poiché le cellule malate corrono nel sangue e possono essere dappertutto.
Tuttavia, bisogna sfatare il mito della sterilità certa: tutti quei pazienti (e sono la maggior parte) che ricevono le terapie cosiddette standard non presentano questo problema, lo dimostra il fatto che i figli di soggetti curati per leucemia sono tanti e sono sani e poiché sono regolarmente registrati questa è una affermazione certa. Il problema della fertilità è dunque circoscritto soprattutto ai giovani sottoposti a trapianto di midollo osseo con l’uso dell’irradiazione totale corporea (T.B.I.) o chi ha ricevuto terapie aggiuntive per recidiva della malattia.
Strategie di preservazione e il ruolo dei centri specializzati
Nei maschi e nelle femmine affetti da tumori solidi, avendo tempo di organizzare la raccolta ed essendo il tumore solido circoscritto alla sede di ritrovamento, prima dell’inizio delle cure è possibile raccogliere cellule riproduttive. È importante sottolineare che la preservazione della fertilità nei giovani pazienti con malattia neoplastica è assolutamente doverosa dove è possibile e c’è una forte sensibilizzazione in proposito. Il prelevamento delle cellule germinali non richiede alcun intervento chirurgico o invasivo e si ottengono manualmente o con sonde, per cui il costo in termini di impegno fisico è modesto.
Tuttavia, non tutti i Centri di Emato-Oncologia pediatrica sono attrezzati per la raccolta e la conservazione di queste cellule. Un limite strutturale importante che la ricerca e le istituzioni stanno cercando di colmare, consapevoli che il carico psicologico del percorso, unito alla necessità di cure fuori regione per centinaia di migliaia di cittadini, crea una disparità di accesso che incide pesantemente sulla qualità di vita dei giovani pazienti.
Identità di genere e preservazione della fertilità
Un capitolo fondamentale e innovativo riguarda la preservazione della fertilità nei minori transgender e di genere diverso (TGD). Gli Standards of Care (SOC-8) della World Professional Association for Trans Health sottolineano che i percorsi devono focalizzarsi sulla preservazione della fertilità e sull’accesso a trattamenti medicalizzati utili per il benessere delle persone TGD.
La letteratura scientifica riporta che circa il 40-60% di queste persone immagina di avere un figlio nel proprio futuro, sebbene la maggior parte non immagini per sé una genitorialità biologica, ma principalmente tramite un processo di adozione. Le terapie di affermazione del genere nei minori richiedono una valutazione comprensiva, il coinvolgimento dei genitori e la considerazione della maturità cognitiva ed emotiva degli stessi. Dal punto di vista medico, l'uso di GnRHa (bloccanti della pubertà) è reversibile, mentre l'impatto del testosterone sulla fertilità a lungo termine presenta ancora aree di incertezza scientifica, con studi contrastanti sulla degenerazione microcistica dei follicoli ovarici.
Il ruolo della prevenzione primaria nell'adolescente
L’infertilità maschile, spesso ignorata, deve essere protetta fin dall'infanzia. Il crollo della qualità del liquido seminale negli ultimi decenni - con una concentrazione di spermatozoi che si è dimezzata - impone una riflessione su fattori ambientali, stili di vita e interferenti endocrini. Gli adolescenti sono esposti a rischi comportamentali come fumo, alcol, droghe e malattie sessualmente trasmesse (MST). La clamidia, in particolare, è l’infezione batterica sessualmente trasmissibile più diffusa in Italia, spesso asintomatica, che rischia di compromettere la fertilità futura.
La salute mentale negli adolescenti
Gli inquinanti ambientali, come gli "endocrine chemical disruptors" (ftalati, bisfenolo), sono ovunque: nelle plastiche, nei cosmetici e persino in oggetti di uso quotidiano. Anche l'uso eccessivo di smartphone è stato oggetto di studi recenti che ne suggeriscono una correlazione, seppur da validare, con la diminuzione della conta spermatica.
La rete educativa: famiglia, scuola e pediatria
La prevenzione non può prescindere da una rete multidisciplinare. Il Pediatra gioca un ruolo cruciale: attraverso i "bilanci di salute" periodici, può individuare precocemente patologie come il criptorchidismo o il varicocele, riducendo drasticamente il rischio di infertilità adulta. Parallelamente, il ruolo educativo dei genitori "responsivi" è fondamentale: parlare serenamente di procreazione e rischi aiuta a sviluppare senso di responsabilità. La scuola, infine, rappresenta il luogo ideale per la "peer education", necessaria poiché molti adolescenti giungono alla scoperta della sessualità senza un’informazione adeguata.
La consapevolezza pubblica è ancora limitata: le risposte degli studenti universitari mostrano spesso un infondato ottimismo sulle possibilità delle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) di risolvere sempre i casi di infertilità. È necessario, pertanto, passare da una cultura della cura tardiva a una consapevolezza della tutela precoce, dove la salute riproduttiva venga protetta, informata e, laddove necessario, preservata con le tecnologie disponibili, garantendo a ogni giovane il diritto a una piena realizzazione, non solo clinica, ma anche esistenziale.
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