Il 2023 ha visto l'Italia confrontarsi con una persistente contrazione del tasso di natalità, un fenomeno che continua a destare seria preoccupazione a livello nazionale. Nonostante un numero complessivo di nascite che si attesta intorno alle 400.000 unità, si osserva una lieve flessione rispetto agli anni precedenti. Questo trend non è uniforme sul territorio, con alcune regioni che mostrano dinamiche differenti rispetto alla media nazionale. La Sicilia, in particolare, presenta caratteristiche specifiche che meritano un'analisi approfondita, soprattutto per quanto concerne l'assistenza ostetrica neonatale in un contesto di crisi demografica e sanitaria.
Il Contesto Demografico Siciliano: Nascite in Calo e Caratteristiche Socio-Demografiche
Nel 2023, la Sicilia ha registrato circa 40.000 nascite, una cifra che riflette una lieve riduzione rispetto agli anni precedenti, in linea con la tendenza generale nazionale. Tuttavia, è degno di nota il divario tra le province siciliane, con alcune aree che sperimentano un calo delle nascite più marcato rispetto ad altre. Le province a maggiore densità urbana, come Palermo e Catania, tendono a registrare un numero di nascite relativamente più elevato rispetto alle zone rurali e interne, dove il fenomeno della denatalità si manifesta con maggiore acutezza.
Confrontando i dati della Sicilia con quelli di altre regioni italiane, emerge un quadro di considerevole disuguaglianza. La percentuale di madri straniere in Sicilia è, ad esempio, inferiore alla media nazionale. Mentre in altre regioni del Sud si osserva una forte presenza di immigrati tra le madri, in Sicilia questo fenomeno non raggiunge la stessa intensità, presentando una composizione demografica più omogenea rispetto ad altre regioni meridionali.
Un altro dato significativo riguarda l'età media delle madri siciliane, che si attesta sui 32,5 anni. Sebbene inferiore a quella delle regioni del Centro-Nord, questa età media è comunque in aumento rispetto al passato. Nel 2023, l'Italia nel suo complesso ha registrato un tasso di natalità di circa 7,4 nati ogni 1.000 abitanti, confermando una tendenza in calo che perdura da decenni. Questo ha portato a un progressivo invecchiamento della popolazione, con l'età media della madre al primo parto che ha raggiunto i 33,2 anni.
È importante sottolineare che, sebbene il tasso di natalità sia in calo in tutta Italia, alcune regioni come la Lombardia e l'Emilia-Romagna, pur non immuni dalla diminuzione delle nascite, sembrano beneficiare di un sistema socio-sanitario più efficiente e di politiche familiari più strutturate. Le cittadine straniere hanno finora contribuito a compensare questo squilibrio strutturale; tuttavia, negli ultimi anni si osserva una diminuzione della fecondità anche tra le donne straniere. Il tasso di natalità varia significativamente a livello regionale, da 4,6 nati per mille donne in età fertile in Sardegna a 7,9 nella Provincia Autonoma di Trento, rispetto a una media nazionale del 6,4. La fecondità si mantiene pressoché costante rispetto agli anni precedenti: nel 2023 il numero medio di figli per donna è stato pari a 1,20 (rispetto a 1,42 del 2012). I dati per il 2023 indicano livelli più elevati di fecondità al Nord, nelle Province Autonome di Trento e Bolzano, e nel Mezzogiorno in Campania e Sicilia.
Qualità dell'Assistenza Ostetrica e Neonatale in Sicilia: Criticità e Divari Territoriali
Uno degli aspetti più critici che emergono dall'analisi della situazione siciliana riguarda la disparità nell'accesso ai servizi di salute e assistenza tra le diverse province. Sebbene le città principali, come Palermo e Catania, dispongano di un'offerta sanitaria più completa, nelle zone rurali e montane l'accesso ai servizi si rivela più arduo, con una marcata carenza di strutture adeguate per la cura materno-infantile.
I dati relativi alla mortalità infantile, che misura la mortalità nel primo anno di vita, indicano per il 2021 un tasso pari a 2,6 bambini ogni mille nati vivi. Negli ultimi 10 anni, questo tasso ha continuato a diminuire su tutto il territorio italiano, sebbene negli anni più recenti si assista a un rallentamento di questo trend. Il tasso di mortalità neonatale, che considera la mortalità entro il primo mese di vita, contribuisce per oltre il 75% alla mortalità infantile.
I primi risultati del progetto SPItOSS, che ha coinvolto tre regioni italiane, evidenziano una situazione preoccupante per la Sicilia: ogni 1000 bambini nati si registrano 4 morti in Sicilia, rispetto ai 3,5 in Lombardia e ai 2,9 in Toscana. Per quanto concerne la mortalità materna, si tratta di un evento di gran lunga più frequente: 1800 morti perinatali contro 40 morti materne per anno. Gli esperti che hanno condotto indagini confidenziali a livello regionale e nazionale hanno valutato l'evitabilità dei decessi, riscontrando percentuali nulle in Toscana, 11% in Lombardia e un allarmante 38% in Sicilia. In quest'ultima regione, sono state evidenziate con maggiore frequenza criticità sia nella qualità che nell'organizzazione dell'assistenza ostetrica e neonatale.
Tra le principali criticità di pertinenza ostetrica, figurano l'appropriatezza della gestione del diabete e dell'ipertensione in gravidanza, lo screening dei difetti di accrescimento fetale, nonché le indicazioni all'induzione del travaglio e al taglio cesareo. Quest'ultimo aspetto merita un'attenzione particolare: nel 2023, il 90,1% dei parti è avvenuto negli istituti di cura pubblici ed equiparati, il 9,8% nelle case di cura e solo lo 0,13% altrove. In media, nel 2023 il 30,3% dei parti è avvenuto con taglio cesareo, con notevoli differenze regionali che comunque evidenziano un ricorso eccessivo a questa procedura chirurgica in Italia. Lo 0,9% dei nati ha un peso inferiore a 1.500 grammi e il 6,1% pesa tra 1.500 e 2.500 grammi.
In ambito neonatale, le criticità segnalate includono la qualità dell'assistenza rianimatoria neonatale, la mancata sorveglianza dei neonati ricoverati in regime di rooming-in e la carente informazione alle madri ricoverate circa i segnali di allarme che richiedono assistenza per il neonato.
Politiche e Strategie per il Benessere Materno-Infantile: L'Esperienza Siciliana e il Contesto Globale
Al fine di contrastare la continua riduzione delle nascite e migliorare l'assistenza, la Sicilia sta cercando di implementare politiche che incentivino la natalità e il benessere familiare. Tra le misure più rilevanti, vi sono incentivi economici per le famiglie numerose e l'implementazione di programmi di supporto per le donne in gravidanza e le madri.
Un esempio concreto di queste politiche è il programma "Home Visiting" dell'ASP di Catania, rivolto a tutte le puerpere e ai loro bambini nei primi 60 giorni dal parto. Questo intervento, completamente gratuito, mira ad accompagnare la madre, il bambino e la famiglia nel puerperio, tutelando la loro salute e promuovendo il benessere complessivo. Il progetto coinvolge i reparti di Ostetricia degli ospedali di Acireale, Biancavilla e Caltagirone, e la rete dei 34 Consultori familiari del territorio catanese, promuovendo un'azione integrata tra ospedale e servizi territoriali. L'attivazione del servizio può avvenire su richiesta diretta della neo-mamma, rivolgendosi alle ostetriche del reparto di Ostetricia o contattando i Consultori familiari. Il puerperio è un periodo di profondi cambiamenti fisici, emotivi e relazionali, e la presa in carico precoce è essenziale per tutelare la salute e promuovere un solido legame genitori-figli.
Tuttavia, persistono criticità significative. L'ASP di Siracusa ha disposto la sospensione temporanea dell'attività ostetrica dell'UOC di Ginecologia e Ostetricia dell'ospedale di Avola, a causa dell'impossibilità di assicurare la copertura dei turni di guardia e di reperibilità necessari per l'assistenza ai neonati. L'attività ostetrica è rimasta ferma, ad eccezione dei casi di emergenza-urgenza gestiti presso il presidio di Avola. Questa decisione evidenzia le difficoltà strutturali della sanità pubblica nel territorio, in particolare la cronica carenza di specialisti in settori strategici come pediatria e neonatologia. La necessità di intervenire con decisione su realtà come Avola, ricorrendo temporaneamente a medici provenienti da altre province, come avviene in molte altre realtà italiane, è stata sottolineata, per evitare disparità nell'accesso alle cure.
L'ostetrica per voi!
A livello globale, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e l'UNICEF hanno stimato che nel 2015 si siano verificate 303.000 morti materne a livello mondiale, il 99% delle quali nei Paesi in via di sviluppo. La nuova strategia globale per la salute delle donne, dei bambini e degli adolescenti, lanciata nel 2015, si è posta l'obiettivo ambizioso di porre fine alle morti materne evitabili entro il 2030. Anche nelle nazioni a sviluppo avanzato come l'Italia, dove la mortalità e la morbosità grave legate alla gravidanza e al parto sono eventi sempre più rari, la mortalità materna rimane un indicatore cruciale dell'appropriatezza dell'assistenza al percorso nascita. Queste morti potrebbero essere prevenute con una migliore organizzazione della rete assistenziale ostetrica e con la formazione di team di sala parto dedicati e multidisciplinari.
Il 7 marzo, nell'ambito di un corso residenziale organizzato dal CEMEDIS presso il CEFPAS, si è discusso della "Gestione in team degli eventi critici in sala parto". L'obiettivo è quello di affrontare tematiche quali la gestione delle emergenze che presuppongono lo sviluppo di capacità di lavorare in team multidisciplinari, di leadership e di comunicazione efficace. L'emergenza è una condizione che pone il paziente in imminente pericolo di vita e richiede un intervento immediato. L'urgenza, invece, è una condizione che, in assenza di adeguato trattamento, può diventare critica.
Il CRM (Crisis Resource Management), tecnica mutuata dall'aviazione (Crew Resource Management), è una modalità di formazione volta a enfatizzare il fattore umano e relazionale nella gestione di situazioni critiche. Si basa su principi che si occupano di comportamenti cognitivi e interpersonali per ridurre lo stress e trovare soluzioni, mettendo in campo le risorse di ogni membro del team. La comunicazione nell'emergenza deve essere chiara, a ciclo chiuso, con feedback che agevolino gli interlocutori, impediscano errori e ritardino il raggiungimento degli obiettivi.
Nel 2000, l'OMS ha lanciato l'iniziativa "Making Pregnancy Safer (MPS)" per ridurre la mortalità e la morbilità materna e neonatale, migliorare le cure alle donne incinte e aumentare il numero di donne e bambini che usufruiscono di servizi qualificati. L'OMS stima che l'accesso universale a ostetriche qualificate potrebbe prevenire oltre il 60% dei decessi materni e neonatali, pari a 4,3 milioni di vite salvate ogni anno entro il 2035. L'OMS promuove modelli di assistenza ostetrica che migliorano i risultati e massimizzano le risorse, adattabili a tutti i Paesi. Questi modelli, che migliorano i risultati e massimizzano le risorse, possono essere adattati a tutti i Paesi.
Le linee guida dell'OMS delineano diversi modelli adattabili di assistenza ostetrica, tra cui:
- Continuità delle cure: le donne sono supportate da un'ostetrica di fiducia o da un piccolo team durante gravidanza, parto e periodo postnatale.
- Centri nascita gestiti da ostetriche: strutture dedicate dove le ostetriche forniscono assistenza a donne a basso rischio, offrendo talvolta servizi prenatali, postnatali o di pianificazione familiare.
- Approcci basati sulla comunità: le ostetriche forniscono servizi direttamente nelle comunità, tramite unità mobili o centri sanitari locali.
- Studio privato: ostetriche private operano in modo indipendente o tramite organizzazioni.
Questi approcci, pur migliorando i risultati e massimizzando le risorse, richiedono un forte impegno politico, una pianificazione strategica e finanziamenti a lungo termine per l'attuazione. È fondamentale una forte collaborazione, con ostetriche in grado di lavorare in modo indipendente ma integrate in team sanitari più ampi.
L'Italia, nel 2023, ha visto il 90,1% dei parti avvenire in istituti di cura pubblici ed equiparati, con circa il 20,1% delle madri di cittadinanza non italiana. Le aree geografiche di provenienza più rappresentate per le madri straniere sono l'Africa (29,6%) e l'Unione Europea (17,9%). Le madri di origine asiatica e sudamericana costituiscono rispettivamente il 21,0% e l'8,3% delle madri straniere. Per quanto riguarda il livello di istruzione, il 42,4% delle madri ha una scolarità medio-alta, il 22,0% medio-bassa e il 35,6% ha conseguito la laurea. Sul piano professionale, il 60,1% delle madri ha un'occupazione, il 23,7% sono casalinghe e il 14,2% sono disoccupate o in cerca di prima occupazione. Il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) si attesta in media al 3,9% delle gravidanze. Nella maggior parte delle gravidanze (92,9%), il numero di visite ostetriche effettuate è superiore a 4, mentre nel 76,7% si effettuano più di 3 ecografie.
La situazione siciliana, pur inserita in un contesto nazionale di crisi demografica e di criticità nell'assistenza sanitaria, richiede un'attenzione specifica e politiche mirate a colmare i divari territoriali e a garantire un'assistenza ostetrica e neonatale di qualità per tutte le donne e i neonati. L'efficacia di tali politiche dipenderà dalla capacità di integrare i servizi ospedalieri con quelli territoriali, investire nella formazione del personale e promuovere un approccio multidisciplinare e centrato sulla paziente.