Amniocentesi: Tra Diagnosi, Rischi e Nuove Frontiere Non Invasive

L'amniocentesi genetica è una tecnica di diagnosi prenatale che ha come obiettivo l'ottenimento del cariotipo del feto, ovvero il numero di cromosomi che possiedono tutte le persone. Le persone normali possiedono 46 cromosomi distribuiti in 23 coppie (22 paia di cromosomi chiamati autosomi e 1 coppia di cromosomi sessuali XX o XY, che determinano il sesso del feto). Questa procedura si realizza inserendo un ago nell’addome e nell’utero materno fino a raggiungere la cavità amniotica, dove il feto è immerso nel liquido amniotico. Mediante aspirazione si estraggono 15-20 cc di questo liquido. Tradizionalmente, questa prova viene effettuata tra la 16ª e 18ª settimana di gestazione.

Rischi Associati all'Amniocentesi

L’amniocentesi non è una prova priva di rischi, anche se la frequenza di complicazioni è alquanto bassa. Si stima che il rischio di aborto o perdita del feto dopo l’amniocentesi è dell’1% (cioè una donna su cento potrebbe soffrire un aborto). Questo dato è fondamentale per la valutazione rischio/beneficio della procedura. La percentuale di insuccessi diagnostici per problemi di coltura è la medesima tra le diverse epoche gestazionali. Inoltre, va considerato che la percentuale di anomalie riscontrate nelle procedure è sempre maggiore rispetto alla nascita.

Evoluzione dei Criteri per l'Amniocentesi e lo Screening Prenatale

Nella maggior parte dei casi l’amniocentesi genetica viene effettuata per scartare che il feto sia affetto da sindrome di Down. Uno dei criteri classici di base per effettuare un’amniocentesi è “l’età della madre”. Dagli anni ’30 si sa che il rischio di sindrome di Down aumenta man mano che aumenta l’età materna; per questo motivo fino a qualche anno fa si consigliava la realizzazione dell’amniocentesi genetica alle donne oltre i 35 anni.

Tuttavia, utilizzare solo l’età materna come criterio per la realizzazione di questa prova presenta vari inconvenienti: innanzitutto, se la si realizza solo su donne di oltre 35 anni si diagnosticherà solo il 30% dei feti con sindrome di Down. Per questo, negli ultimi 20 anni sono nate le cosiddette “prove di screening o screening di cromosomopatie”, definite come le prove tese a identificare tra la popolazione generale di gestanti apparentemente sane quelle con maggior rischio di avere un feto portatore di un problema cromosomico.

Lo Screening Combinato del Primo Trimestre

In questi ultimi anni si sta utilizzando il cosiddetto “screening combinato del primo trimestre”. Mediante un programma informatico che studia l’età della madre, alcuni valori di due ormoni contenuti nel sangue materno, la misura ecografica della translucenza nucale del feto e l’età gestazionale, si calcola il rischio teorico di sindrome di Down. La determinazione degli ormoni placentari β-HCG e PAPP-A nel sangue materno viene generalmente effettuata tra la 9ª e 12ª settimana e la translucenza nucale (che consiste nella misurazione dell’accumulo di liquido transitorio nella zona della nuca fetale), e la misura del feto tra l’11ª e la 13ª settimana. Generalmente, se il livello di rischio ottenuto supera la cifra di 1/270 si consiglia la realizzazione di un’amniocentesi genetica.

L'Avvento dei Test Non Invasivi: Il DNA Fetale nel Sangue Materno

Recentemente sono stati pubblicati articoli nella letteratura scientifica che fanno riferimento alla diagnosi della sindrome di Down mediante lo studio del DNA fetale libero nel sangue materno. Fino a tempi relativamente recenti, era possibile rilevare queste anomalie solo attraverso l'amniocentesi o il prelievo dei villi coriali. Oggi, invece, un semplice esame del sangue materno può rilevare anomalie cromosomiche nel feto, la più nota delle quali è la sindrome di Down.

Si tratta di un test diagnostico non invasivo che viene eseguito a partire dalla 10ª settimana di gravidanza mediante un esame del sangue materno. Il campione di sangue viene utilizzato per cercare le cellule fetali che sono accidentalmente passate dal feto al sangue della madre. La sua affidabilità è superiore al 97%. Se il test è positivo, è necessaria un'amniocentesi per confermare il risultato. Il rischio di falsi positivi, cioè che il test indichi la presenza di un'anomalia cromosomica quando in realtà non è così, è dello 0,1%. Questo progresso ha rivoluzionato l'approccio alla diagnosi prenatale, offrendo un'alternativa meno rischiosa per lo screening iniziale.

La Procedura dell'Amniocentesi in Dettaglio

L'amniocentesi è uno degli esami che creano più preoccupazioni durante la gravidanza. Consiste nell'introdurre un ago sottile nel sacco amniotico attraverso la parete addominale della madre. L'obiettivo principale è ottenere le cellule fetali che galleggiano nel liquido amniotico per effettuare studi genetici. Si tratta di un esame ambulatoriale di breve durata che non richiede alcun farmaco. L'esame consiste in un'ecografia per localizzare il liquido amniotico e in una puntura dell'addome della paziente attraverso un ago sottile. Grazie all'ecografia, l'ago viene fatto avanzare verso la sacca di liquido amniotico, monitorando sempre il movimento del feto. Si preleva una piccola quantità di liquido a seconda delle analisi da eseguire, di solito 5-10 millilitri, e si rimuove l'ago.

Indicazioni e Tempi dell'Amniocentesi in Base all'Epoca Gestazionale

L’amniocentesi presenta indicazioni che possono essere differenti a seconda dell’epoca di gravidanza nella quale la si esegue. La sempre maggiore richiesta di ottenere risposte citogenetiche precoci ha indotto, negli ultimi anni, ad eseguire il prelievo del liquido amniotico sempre più precocemente. Ciò anche in relazione alla possibilità che il prelievo del liquido amniotico in epoca inferiore alla 15ª settimana di gestazione si ponesse come una valida alternativa al prelievo dei villi coriali.

Amniocentesi Precoce (Prima della 15ª Settimana)

Questa procedura, almeno agli inizi della sua introduzione clinica, era gravata da un maggior rischio abortivo ed è tutt’ora innegabilmente caratterizzata da una più alta incidenza di insuccessi diagnostici, o per mancata coltura o per errori di genere tecnico. Le prime esperienze si ebbero in particolare ad opera di studiosi statunitensi. Infatti, la Food and Drug Administration aveva, già dall’inizio dell’introduzione della villocentesi, ristretto molto il numero dei Centri, sia pubblici che privati, abilitati a tale procedura.

Attualmente, in relazione ai possibili rischi malformativi della villocentesi prima delle 7/8 settimane di gestazione, tale procedura viene solitamente eseguita alla 9ª/10ª settimana. E se a questo aggiungiamo gli altri 15 giorni di tempo necessario alla coltura dei villi (poiché spesso la lettura diretta fallisce o lascia dubbi), si arriva così, spesso, ad ottenere il risultato solo intorno alla 12ª/13ª settimana.

Pertanto, se il prelievo del liquido amniotico per quel che concerne il materiale prelevato, la coltura abbisogna di una sufficiente cellularità; la quantità minima di liquido richiestoci, non deve essere inferiore ai 10 ml. In merito al rischio specifico, la letteratura ritiene che per le amniocentesi eseguite intorno alla 14ª settimana il rischio abortivo è sovrapponibile a quello delle amniocentesi della 17ª settimana. Per quel che concerne il rischio rispetto alla biopsia dei villi coriali l’amniocentesi intorno alla 14ª settimana sembrava, all’inizio, meno pericolosa. La percentuale di errori diagnostici è la medesima (inferiore ad 1 caso su 1000 colture) qualora la biopsia dei villi consenta una lettura diretta degli stessi. Per quel che concerne l’amniocentesi praticata prima della 12ª settimana la nostra casistica è troppo limitata per poter eseguire confronti numerici significativi.

L’indicazione specifica dell’amniocentesi intorno alla 14ª settimana risulta quindi essere quella citogenetica. Si tratta quindi di una accettabile alternativa al prelievo dei villi coriali rispetto ai quali risulta gravata da un ridotto rischio abortivo. L’indicazione specifica dell’amniocentesi intorno alla 11ª settimana rimane quella citogenetica, in alternativa alla villocentesi. I risultati diagnostici ritardano circa 2/3 settimane rispetto ai tempi medi di risposta di una villocentesi. Il rischio sembra però sovrapponibile. Anche la percentuale di insuccessi diagnostici per problemi di coltura è la medesima.

Amniocentesi Tradizionale (16ª-18ª Settimana)

L’amniocentesi eseguita tra la 16ª e la 18ª settimana rappresenta a tutt’oggi la metodica più frequentemente utilizzata ai fini diagnostici di citogenetica prenatale. Di tale percentuale si deve tener conto quando si valuta il rischio/beneficio della procedura diagnostica. Il rischio abortivo va infatti comparato con le percentuali di anormalità cromosomiche per l’età.

Potenziali Errori e Artefatti nell'Amniocentesi

Tra le metodiche più precoci, sono caratterizzate da un maggior numero di riscontri patologici. Ciò è dovuto ad una selezione naturale operante durante la gravidanza per i feti patologici. La seconda è dovuta alla possibile contaminazione del liquido amniotico con materiale materno. Tale errore, secondo alcuni studi, avviene molto raramente (0.3%) se si ha l’accortezza di gettare le prime gocce di liquido che fuoriescono dall’ago. La terza è il riscontro di aberrazioni cromosomiche generantesi in vitro, durante la coltura, note come pseudomosaicismi. Errori ed artefatti a parte, c’è la possibilità che le sole cellule del liquido amniotico siano portatrici di un vero mosaicismo assente poi negli altri tessuti fetali. Tale casualità, molto frequente nei villi coriali, risulta estremamente poco probabile negli amniociti.

Gestione di Anomalie Cromosomiche Particolari

I veri problemi insorgono quando si riscontrano anomalie cromosomiche particolari, per le quali siamo sicuri della tecnica, ma non conosciamo l’espressività fenotipica. Si tratta il più delle volte di piccoli cromosomi sovrannumerari, inversioni, traslocazioni apparentemente bilanciate, che interessano essenzialmente gli autosomi. L’indagine sui genitori è di grande ausilio poiché, spesso, si riscontra la stessa anomalia in uno di essi.

Qualora ci si trovasse di fronte ad una mutazione “de novo” avvenuta nel feto, vale la pena, ove possibile, eseguire attenti bandeggi o utilizzare sonde per micromappature geniche onde poter stabilire se nella traslocazione o inversione vi sia stata perdita di materiale. Quando non si abbia a disposizione un laboratorio in grado di eseguire esami di tale tipo, oppure se tali esami richiedessero un tempo di esecuzione tale da renderli inutili al punto di non poter fruire dell’informazione ai fini prenatali, si informi che il rischio empirico che il feto sia portatore di un’anomalia è stimato intorno al 10-20%.

Per quel che concerne le numerose alterazioni che si associano ai cromosomi sessuali (es. 45,x; 47,xxx; 47,xxy; ecc.) i genitori vanno informati che il più delle volte sono compatibili con un fenotipo perfettamente normale.

Fattori Parentali e Rischio di Anomalie Cromosomiche

Tra le condizioni parentali che inducono ad eseguire la diagnosi prenatale va considerata la presenza di un precedente figlio affetto da una cromosomopatia. Per quanto è oggi noto, il rischio per un secondo figlio non aumenta in nessun caso qualora il cariotipo della coppia genitoriale risulti del tutto normale. Diverse e più complicate risultano le probabilità legate alla presenza, nei genitori, di anomalie del cariotipo.

Traslocazioni Robertsoniane e Sindrome di Down

Le traslocazioni tra due cromosomi acrocentrici (numeri 13, 14, 15, 21 e 22) sono chiamate traslocazioni robertsoniane. È noto che nei Down, la cui alterazione risulta da una traslocazione sbilanciata (per esempio 46xx, -14,+t.14q;21q.) uno dei due genitori ha la stessa traslocazione, ma in modo bilanciato dal 25% al 50% dei casi. Il rischio teorico, pertanto, di un genitore che presenta una traslocazione bilanciata del tipo 14q;21q, di avere un figlio Down, è piuttosto elevato. In effetti però la reale incidenza dell’anomalia è bassa.

Traslocazioni Reciproche e Inversioni

Le traslocazioni reciproche sono rare. Esse non coinvolgono la fusione centromerica ed i cromosomi acrocentrici. L’inversione avviene quando una normale sequenza di geni su di un cromosoma è alterata. Così come per le traslocazioni bilanciate, il fenotipo è del tutto normale. La possibilità, che durante la meiosi tali inversioni determinino una perdita di materiale, non è ben chiara.

Aneuploidie Parentali

La possibilità che uno dei genitori presenti un’anormalità del numero dei cromosomi, detta aneuploidia, è piuttosto rara. Ciò in relazione al fatto che molte di queste condizioni si accompagnano a sterilità, come ad esempio avviene nel maschio Down. Va inoltre detto che le aneuploidie si accompagnano a modificazioni spesso sostanziali del fenotipo, tali da rendere la vita di relazione e la possibilità di generare inferiore alla media. Esistono comunque delle situazioni, quali i mosaicismi, nelle quali ci si trova di fronte alla possibilità di una gravidanza.

Valutazione dell'Alfa-Feto-Proteina (AFP) nel Liquido Amniotico

Nel liquido amniotico si è usi valutare anche la quantità di alfa-feto-proteina (AFP). Tale sostanza, individuata negli anni ’50 in alte percentuali, incontrò l’interesse degli ostetrici quando ci si avvide dell’aumento della sua presenza nel compartimento materno in relazione a differenti problemi fetali ed in particolare a difetti del tubo neurale: anencefalia, spina bifida aperta, gastroschisi ed onfalocele ed altri difetti “aperti” del tronco fetale. Si tratta di soluzioni di continuo non rivestite da cute, che portano ad un sostanziale incremento di tale proteina nel siero materno.

Partirono così numerosi programmi di screening, in Inghilterra e negli Stati Uniti. Studi che mostrarono accuratezze elevatissime nello screening dei difetti del tubo neurale. Ben presto iniziarono però le critiche a tale metodo, che risulta influenzato da troppe variabili e caratterizzato da un elevato numero di falsi positivi e negativi. Al giorno d’oggi nessuno riterrebbe il dato di elevati valori di AFP sufficiente per la diagnosi di anomalia fetale. L’ecografia morfologica appare estremamente più sensibile ed accurata. Il dosaggio dell’AFP nel liquido amniotico appare oggi complementare ad altre più importanti e dirette valutazioni sul liquido stesso ed assolutamente inferiore per screening all’ecografia.

Fino a pochi anni or sono, alcuni insistevano sulla prognosi negativa di alti valori di AFP nel siero materno solo quando questi erano superiori a 5 multipli della mediana. In tali casi, le complicanze risultavano le più diverse e non soltanto legate ad anomalie del tubo neurale, ma anche ad anomalie placentari e complicanze ostetriche diverse. Inoltre gli Autori ricordano che il dato biochimico non fornisce mai una diagnosi di conferma essendo necessario sempre un dato ecografico.

Diagnosi di Malattie Infettive tramite Amniocentesi

Sempre nel secondo trimestre di gravidanza accade di dover diagnosticare la presenza di eventuali malattie infettive. L’introduzione delle metodiche di amplificazioni genica ed in particolare della reazione a catena della polimerasi (PCR), permette oggi di riconoscere, amplificandole, anche piccole sequenze di materiale genomico dell’agente infettivo.

La nostra casistica (dati personali in via di pubblicazione) dimostra l’assoluta superiorità in termini di accuratezza diagnostica dell’amniocentesi nella diagnosi di infezione da Citomegalovirus rispetto alla stessa indagine condotta sui villi coriali e soprattutto sul sangue fetale. La differenza diviene tanto più evidente quanto più tempo è trascorso dalla data dell’infezione. Gli stessi risultati non sono ottenibili sulle infezioni da virus rubeolico o da Toxoplasma per i quali il riscontro nei villi coriali appare più persistente e nel sangue fetale più accurato sempre però tenendo conto dei limiti temporali in cui l’agente infettivo è presente nel sangue. Si consideri comunque che la diagnosi molecolare delle malattie infettive anche sul liquido amniotico presenta comunque il vantaggio di non incorrere in false positività.

Il Ruolo delle Citochine nelle Infezioni Endoamniotiche

L’esistenza di un’infezione endoamniotica è anche causa di diverse patologie che possono impedire un buon svolgimento della gravidanza. Per questo, infatti, sta prendendo sempre più piede la ricerca sul liquido amniotico di alcune sostanze mediatrici della flogosi quali le CITOCHINE. In particolare la ricerca dell’INTERLEUCHINA-6 sul liquido amniotico presenta una straordinaria efficacia nella diagnosi predittiva di numerose patologie del feto in utero.

Immunizzazione Rh e Bilirubina nel Liquido Amniotico

Per tale condizione si è anche cercato di stabilire in passato la quantità di sangue necessario affinché tale risposta immunitaria avvenga. L’esame della letteratura, vecchia ormai di quasi trent’anni, indicava in dosi variabili, dai 3 ai 10 ml la quantità minima necessaria. L’immunizzazione, prima dell’introduzione della profilassi, era presente in circa l’8% delle madri Rh negative che davano alla luce figli Rh-positivi. Tale dato aumentava di un altro 8% alla seconda gravidanza. La trasfusione feto-materna avviene in 3 gravidanze su 4. Alcune condizioni ostetriche quali il distacco di placenta, le emorragie da minaccia d’aborto, ecc., aumentano il rischio di sensibilizzazione.

In condizioni normali la bilirubina nel liquido amniotico deriva dalla trachea e dal polmone fetale e solo raramente, come si è detto in precedenza, da cause materne (iperbilirubinemia materna).

Valutazione della Maturazione Polmonare Fetale

Nel 1971 Gluck presentò i suoi primi dati sulla correlazione tra maturazione polmonare fetale e presenza di surfattante nel liquido amniotico. Prima di questa data la valutazione della maturità fetale non si basava su alcun dato certo. Lo studio qualitativo, più che quantitativo dei fosfolipidi disciolti nel liquido amniotico riflette le diverse fasi del processo maturativo. La struttura di base dell’alveolo polmonare è costituita da una intricata rete di capillari, disposta a modo di canestro, all’interno della quale vi è un rivestimento di un sottile stato di cellule monostratificate: i pneumociti di primo ordine.

La lecitina è il fosfolipide più largamente rappresentato, costituendo circa il 50-70%: essa tende a saturarsi progressivamente durante tutta la gestazione. All’inizio si pensava che la lecitina svolgesse il ruolo di surfattante. Le attuali conoscenze sul fosfatidilinositolo (PI) ed il fosfatidilglicerolo (PG) attribuiscono a questi la funzione di stabilizzatori del composto. La lecitina pertanto deve essere intesa come il maggior componente fosfolipidico del surfattante ma non è il surfattante stesso.

In considerazione degli straordinari progressi della neonatologia feti sempre più prematuri sono trattati con successo dopo la nascita. Di conseguenza, per ragioni pratiche, il numero dei feti che per poter nascere necessitano di un accurato profilo polmonare è sempre più ridotto. Tra questi si preferisce eseguire il test spettrofotometrico di Sbarra. Tale test necessita di una semplice analisi del campione di liquido amniotico, prelevato tramite amniocentesi, ed esaminato ad una lunghezza d’onda di 650 nm, azzerando lo strumento con l’acqua distillata.

Il Riscontro Ecografico e la Necessità di Approfondimenti Diagnostici

Il riscontro ecografico di una anomalia oppure di un dubbio di anomalia fetale impone oggi il ricorso all’approfondimento diagnostico mediante villocentesi/amniocentesi. L'ecografia, sebbene non diagnostica di per sé per molte condizioni cromosomiche, svolge un ruolo cruciale nell'identificazione di marcatori o anomalie strutturali che possono indicare la necessità di ulteriori indagini invasive, guidando così i genitori verso le scelte più informate per la salute del loro bambino.

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