La fecondazione in vitro è diventata una pietra angolare delle tecnologie di riproduzione assistita (ART), offrendo speranza alle coppie che affrontano l'infertilità. Questa metodologia rappresenta oggi uno strumento fondamentale per aiutare le coppie che non riescono ad avere figli in modo naturale. Tuttavia, il fallimento nel raggiungere una gravidanza clinica dopo più cicli di fecondazione in vitro può causare un significativo stress emotivo, fisico e finanziario. Sebbene l'obiettivo di qualsiasi trattamento per la fertilità sia ottenere un risultato positivo, è anche importante accettare che alcuni trattamenti potrebbero fallire.
Quando ci si trova di fronte a un fallimento, è facile perdersi nelle emozioni e avere pensieri negativi travolgenti. Tuttavia, una cosa importante da tenere a mente è che a volte, dopo un ciclo di fecondazione in vitro fallito, potrebbe essere possibile trovare indizi che porteranno a un trattamento più efficace in seguito. Anche se il test per l'infertilità fornisce un quadro molto buono del tuo stato di fertilità, potrebbe non sempre prevedere con successo come le tue ovaie risponderanno a determinati farmaci o come si rivelerà la qualità degli ovuli. Un ciclo di fecondazione in vitro fallito, sebbene deprimente, può fornire informazioni estremamente utili al tuo specialista in fecondazione in vitro, come la tua risposta ovarica, la qualità degli ovuli, i tassi di fecondazione e la qualità degli embrioni. Dopo un ciclo di fecondazione in vitro fallito, sarà importante che il tuo specialista in fecondazione in vitro esamini il tuo file e correli i risultati dei test precedenti con i dettagli del ciclo fallito. Sarà essenziale vedere se i risultati del ciclo misurati erano in linea con la valutazione dell'infertilità pre-ciclo.
Secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità, circa il 15% delle coppie in età fertile presenta problemi di infertilità, un dato in costante crescita a causa di fattori ambientali, stili di vita, età avanzata e patologie croniche. La PMA consente di superare molte di queste difficoltà, offrendo tecniche sempre più sofisticate. Tuttavia, è importante non creare illusioni: i tassi di successo non sono così elevati come spesso si immagina, e molti cicli falliscono. Le percentuali di successo variano ampiamente. In Italia, secondo l’ultima Relazione al Parlamento sulla PMA, la percentuale media di gravidanza clinica per ciclo di trattamento con FIVET o ICSI è del 22,5%, ma scende al 15% nei cicli effettuati con ovociti propri in donne sopra i 40 anni. La probabilità cumulativa di gravidanza dopo più cicli può arrivare anche al 40-50%, ma ciò richiede tempo, risorse economiche e forza psicologica. È fondamentale che le coppie siano informate in modo completo fin dall’inizio, evitando false aspettative.
La storia della PMA è una storia di progresso. Dopo la nascita della prima bambina concepita in vitro nel 1978, la ricerca scientifica ha fatto passi da gigante. Oggi disponiamo di tecniche come la FIVET, la ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo), la vitrificazione ovocitaria, l’uso di incubatori a controllo dinamico (time-lapse) e l’analisi genetica preimpianto (PGT-A), tutte volte a migliorare le probabilità di gravidanza. Si è inoltre diffuso il concetto di “medicina della riproduzione personalizzata”, che tiene conto non solo dei parametri biologici, ma anche dello stato psicologico della coppia. I fallimenti ripetuti della fecondazione in vitro (FIV) rimangono una sfida significativa nella medicina riproduttiva. Nonostante i progressi nelle tecniche, capire perché un paziente possa sperimentare ripetuti fallimenti della FIV non è una domanda facile a cui rispondere, anche con alcuni test avanzati.
Il Complesso Processo dell'Impianto Embrionale e il Suo Fallimento
Il processo riproduttivo comprende una serie di eventi tra i quali l’impianto è uno dei più critici. L'impianto embrionale è il processo mediante il quale l'embrione allo stadio di blastocisti aderisce all'endometrio materno, segnando l'inizio della gravidanza e della gestazione. Questa fase fondamentale comprende tre momenti distinti: l'apposizione, l'adesione e l'invasione. Durante l’apposizione, le cellule embrionali entrano in contatto con l’epitelio endometriale. L'impianto avviene tipicamente durante il periodo compreso tra il settimo e il decimo giorno dopo la fecondazione, causando la rottura di alcuni vasi sanguigni e capillari dell’endometrio, che è ingrossato e altamente irrigato per accogliere l’embrione. Grazie a questa corretta aderenza dell’embrione alle pareti interne dell’endometrio, il futuro bambino inizierà a ottenere nutrienti da ciò che successivamente diventerà la placenta, che non è ancora completamente formata. Con l’attivazione dell’ormone beta-hCG in questo momento, che a sua volta scatena i primi segni di gravidanza nella donna, si avvia un processo che dipende anche dallo stato e dalle caratteristiche dell’endometrio uterino, dove deve esserci lo spessore e l’aspetto adeguati per favorire un impianto di successo e il successivo proseguimento della gravidanza. Circa il 30% delle donne sperimenta in questa fase il cosiddetto sanguinamento da impianto.
Quando la fecondazione avviene in laboratorio attraverso la FIV o l’ICSI, gli embrioni sono collocati in delle incubatrici che mantengono condizioni di coltura simili a quelle del corpo umano. È nello stadio di blastocisti che l’embriologo sceglie l’embrione più vitale da trasferire nell’utero materno, agevolando così l’impianto.
Nel contesto della riproduzione assistita, si parla di fallimento dell’impianto quando una paziente non riesce a rimanere incinta dopo aver completato 3 cicli di FIV utilizzando i propri ovuli, o dopo 2 cicli di ovodonazione. Questo si applica in situazioni in cui sono stati trasferiti embrioni di alta qualità, non sono sorti problemi tecnici durante i trasferimenti embrionali e non ci sono problemi evidenti nell’utero. Quando, ripetutamente, questo impianto non si concretizza, si verifica quello che conosciamo come fallimento dell’impianto ricorrente (RIF), una situazione estremamente frustrante sia per i pazienti che per i medici. Allo stato attuale delle nostre conoscenze, sembra che il 70% delle cause di mancato attecchimento siano di origine embrionale, mentre il 30% siano di causa uterina.
LA FECONDAZIONE UMANA
Cause Embrionali: La Qualità dell'Embrione e dei Gameti
La qualità dell'embrione è fondamentale per il successo della fecondazione in vitro. Tuttavia, la sua qualità dipende direttamente dalla salute dei gameti, ovvero gli ovuli e gli spermatozoi, da cui si origina. Un zigote, la prima cellula di un nuovo individuo, si forma dall'unione di questi gameti. Gli errori nel processo di gametogenesi, il complesso meccanismo di formazione dei gameti, possono portare a una formazione scorretta che si traduce in un basso tasso di fecondazione o in un fallimento completo della fecondazione. In laboratorio, la fecondazione avviene in vitro, attraverso tecniche come la FIV convenzionale o la microiniezione dello sperma (ICSI), che mirano a massimizzare le possibilità di una fecondazione corretta.
Anomalie Genetiche e Cromosomiche
Le anomalie genetiche negli embrioni, come l'aneuploidia (un numero errato di cromosomi), sono comuni e aumentano con l'età materna (Fragouli & Wells, 2012). Gli embrioni con aneuploidia spesso non riescono a dividersi correttamente, portando all'arresto dello sviluppo o al fallimento dell'impianto. Anche se si verifica l'impianto, le anomalie cromosomiche sono una delle cause principali di perdita precoce della gravidanza. Lo screening degli embrioni per anomalie cromosomiche, tramite Test Genetico Preimpianto per l'Aneuploidia (PGT-A), può migliorare la selezione di embrioni vitali per il trasferimento embrionale, riducendo la probabilità di trasferire embrioni che possono avere problemi cromosomici. La qualità degli ovociti è la chiave della fertilità femminile e determinerà il potenziale di sviluppo dell’embrione da ciascun ovulo. È un dato di fatto che, nelle donne più giovani, le percentuali di successo siano più elevate rispetto a quelle con più anni alle spalle.
Morfologia e Sviluppo Embrionale
Gli embrioni che si sviluppano troppo lentamente o troppo rapidamente sono spesso considerati di scarsa qualità. Ad esempio, un embrione che non raggiunge lo stadio di blastocisti entro il Giorno 5 potrebbe avere una ridotta vitalità. Gli embrioni con scarsa morfologia (dimensioni cellulari anomale, frammentazione o massa cellulare interna scarsamente definita) hanno meno probabilità di impiantarsi con successo. La frammentazione, ovvero la presenza di piccoli pezzi di detriti cellulari che si formano all'interno dell'embrione durante la divisione cellulare, può essere un problema significativo per la qualità dell'embrione. Questi embrioni, in generale, potrebbero non avere i macchinari cellulari e l'energia necessari per dividersi e svilupparsi in un feto vitale. Ciò include una funzione mitocondriale subottimale o una programmazione epigenetica inadeguata durante lo sviluppo.
A volte, potrebbero essere osservati problemi strutturali intrinseci all'embrione. Ad esempio, la zona pellucida (ZP), il guscio esterno composto da glicoproteine che riveste l'ovulo e l'embrione dopo la fecondazione, potrebbe essere troppo spessa, impedendone la schiusa e il conseguente impianto. Alcuni embrioni possono presentare disordini nella zona pelucida, il che ne compromette la capacità di schiudersi e separarsi nel processo di impianto.
Fattori Legati agli Ovociti
L'età materna avanzata è correlata a una ridotta riserva ovarica, una qualità degli ovociti più scadente e tassi di aneuploidia embrionale più elevati (Broekmans et al., 2009). Dopo i 35 anni inizia una progressiva riduzione della qualità e quantità degli ovociti, e dopo i 40 anni il tasso di aneuploidie embrionali è molto alto. Questo significa che anche se l’embrione si forma, può non essere geneticamente compatibile con lo sviluppo di una gravidanza. Il tempo, infatti, gioca un ruolo negativo, determinando un danno a carico del DNA ovocitario, ovvero un cambiamento irreversibile nella capacità biologica di produrre ovociti di “buona qualità”. Di conseguenza, il rischio è quello di sviluppare embrioni con anomalie genetiche tali da bloccarne lo sviluppo all’inizio dell’impianto o nelle prime settimane di gravidanza. Anche una scarsa qualità ovocitaria può manifestarsi in donne giovani che presentano una riserva ovarica ridotta o ovociti di qualità subottimale per motivi genetici o legati a fattori ambientali come stress ossidativo, inquinanti o dieta.
Fattori Legati agli Spermatozoi
Anche la qualità dello sperma è un parametro fondamentale. Una scarsa qualità, in particolare alti livelli di frammentazione del DNA (Simon et al., 2017), può contribuire a scarsi risultati di fecondazione e sviluppo dell'embrione. L'infertilità maschile contribuisce a circa il 50% dei casi di infertilità di coppia. Parametri come frammentazione del DNA spermatico, alterazioni morfologiche e motilità influenzano lo sviluppo dell’embrione. Nuove prove suggeriscono che anche i cambiamenti epigenetici dello sperma e le anomalie cromosomiche svolgono un ruolo nei fallimenti ricorrenti della fecondazione in vitro (Zini et al., 2011). Un’alta percentuale di spermatozoi con anomalie morfologiche è associata ad un basso tasso di riuscita delle fecondazioni in vitro, di impianto e quindi di gravidanza. Elevati livelli di frammentazione del DNA dello spermatozoo sono stati posti in relazione a condizioni di infertilità maschile e ad una maggiore incidenza di aborti precoci anche dopo tecniche di fecondazione in vitro. Ciò sarebbe dovuto al fatto che queste alterazioni del DNA spermatico porterebbero alla formazione di embrioni con minore vitalità e quindi non in grado di svilupparsi opportunamente una volta impiantati. La qualità seminale viene valutata sulla base della morfologia, della motilità e della concentrazione degli spermatozoi. Il suo studio è fondamentale nella valutazione del trattamento di fertilità da applicare.
Cause Uterine ed Endometriali: L'Ambiente dell'Impianto
Oltre al potenziale dell’embrione, uno stato adeguato e ricettivo dell’utero è della massima importanza affinché l’impianto avvenga correttamente. Le alterazioni a carico dell’utero rappresentano il 10% dei motivi di insuccesso.
Anomalie Uterine Strutturali
Anomalie uterine come fibromi, polipi, aderenze e malformazioni congenite possono impedire l'impianto dell'embrione (Pundir & El-Toukhy, 2010). Tra queste si includono utero setto, bicorne, a T, sinechie (aderenze), malformazioni e miomi sottomucosi o intramurali che deformano la cavità uterina. Queste alterazioni congenite o acquisite possono interferire meccanicamente o fisiologicamente con l'annidamento dell'embrione. La correzione è consigliata anche in caso di sinechie o polipi endometriali (soprattutto se sono più grandi di 10 mm).
Ricettività Endometriale
La finestra di impianto (WOI) rappresenta un periodo limitato in cui l'endometrio è recettivo in modo ottimale. Variazioni nel timing della WOI o un endometrio non adeguato possono compromettere l'impianto, rendendo necessari approcci personalizzati (Díaz-Gimeno et al., 2013). L'endometrio deve essere spesso almeno 7-8 mm e trilaminare al momento del transfer. Anche la finestra d’impianto può variare da donna a donna. Il Test di Ricettività Endometriale (ERA) è un approccio diagnostico molecolare che analizza l'espressione di un gruppo di geni legati allo stato dell'endometrio, fornendo informazioni sulla sua ricettività al momento della biopsia e permettendo di individuare eventuali spostamenti della finestra di impianto.
Endometrite e Microbioma Uterino
L'endometrite, un'infiammazione dell’endometrio, il tessuto che riveste l’interno dell’utero e che permette all’embrione di attecchire e svilupparsi, può rappresentare un ostacolo a una futura gravidanza. Le infezioni endometriali croniche asintomatiche sono un elemento che riduce la ricettività dell’endometrio. Fino a qualche anno fa si riteneva che l’utero fosse sterile, principalmente perché presenta una concentrazione molto bassa di batteri, che non si riescono a far crescere in coltura. Tuttavia, oggi esistono tecniche che permettono di individuare direttamente la presenza di DNA batterico, anche di batteri non coltivabili. In questo modo siamo riusciti a individuare molte specie batteriche presenti a livello dell’utero normale. Un’alterazione di questo ambiente, il microbioma uterino, è probabilmente, anche se non con certezza assoluta, una causa di mancato impianto degli embrioni. Un'analisi in tre fasi dell'endometrio - istologica per cellule infiammatorie, coltura batterica e ricerca diretta del DNA batterico - permette di trovare con precisione la presenza batterica all’interno dell’utero ed eventualmente correggerla. Rinforzare la flora batterica normale uterina potrebbe quindi aiutare l’impianto degli embrioni in un ambiente normale, una strada che sembra promettente secondo molti studi attuali.
Endometriosi
L’endometriosi è una patologia cronica causata dalla diffusione di tessuto endometriale in altri organi. Determina un’infiammazione peri-uterina che crea un ambiente sfavorevole all’impianto degli embrioni.
Fattori Ormonali e Immunologici: Equilibrio Fisiologico e Risposte del Corpo
L'equilibrio ormonale e la complessa regolazione del sistema immunitario della donna sono cruciali per il successo dell'impianto e il mantenimento della gravidanza. Disfunzioni in questi sistemi possono portare a fallimenti ricorrenti.
Squilibri Ormonali
Condizioni come la disfunzione tiroidea, la sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) e l'iperprolattinemia possono alterare l'ambiente ormonale necessario per un impianto di successo (Palomba et al., 2015). Ottimizzare queste condizioni è essenziale prima di iniziare la fecondazione in vitro. Un deficit di progesterone nella fase post-ovulatoria, così come un deficit o eccesso di ormoni tiroidei o di prolattina, possono essere responsabili del mancato impianto o di aborti ripetuti. Anche la sindrome dell’ovaio policistico può essere responsabile dei fallimenti o degli aborti per uno squilibrio dei valori di glicemia e insulina nel sangue. È importante anche controllare che non vi sia un aumento del progesterone nella fase immediatamente precedente al pick-up durante la stimolazione ovarica. In caso si verifichi questa evenienza, la più semplice delle possibilità terapeutiche è quella di congelare e non trasferire gli embrioni stessi, permettendo l'ottimizzazione degli embrioni in una prima fase e del solo endometrio in una fase successiva.
Risposte Immunitarie e Trombofilie
Risposte immunitarie uterine anomale, tra cui uno squilibrio delle cellule natural killer (uNK) uterine, sono state implicate in fallimenti ricorrenti della fecondazione in vitro (Kwak-Kim et al., 2012). Tuttavia, le popolazioni NK trovate negli esami del sangue potrebbero non essere necessariamente correlate alle popolazioni NK trovate all'interno del tratto riproduttivo. Pertanto, a volte questi test potrebbero non essere utili per scopi diagnostici o terapeutici. La gravidanza dipende infatti da una complessa interazione di sofisticati meccanismi immunologici messi a punto dall’organismo per trasformare l’utero in un organo in grado di accettare dapprima l’embrione e successivamente nutrirlo e crescerlo fino al parto. Spesso questo meccanismo può essere alterato, e a seconda di come e quando questo avviene, la donna può andare incontro a fallimenti nel concepire dopo una terapia di procreazione assistita o ad aborti ricorrenti. Anche se la medicina basata sull’evidenza ancora non ha trovato univoca conferma sull’utilità di trattamenti immunomodulanti, in alcuni casi la presenza di autoanticorpi o disfunzioni della tolleranza immunitaria possono ostacolare l’annidamento. I test immunitari avanzati possono essere piuttosto proibitivi in termini di costi.
Condizioni trombofiliche ereditarie o acquisite, come la sindrome antifosfolipidica, possono portare a uno sviluppo placentare compromesso e a ricorrenti fallimenti di impianto (Rai & Regan, 2006). Le trombofilie sono alterazioni nei processi di coagulazione. Nonostante siano una causa dell’insuccesso dell’impianto, i problemi di coagulazione possono anche causare aborti ripetuti. Le anomalie ereditarie materne di alcuni fattori della coagulazione possono indurre una predisposizione genetica ad una eccessiva coagulazione del sangue con conseguente difetto di vascolarizzazione, responsabile di aborti per inadeguata ossigenazione dei tessuti. In alcuni casi di fallimento dell’impianto, i fattori immunologici o trombofilici possono influire, specialmente in presenza di precedenti di aborti ripetuti o diversi tentativi falliti. Non tutte le pazienti necessitano degli stessi esami e non tutti i test immunologici forniscono informazioni davvero utili.
Si parla, inoltre, di incompatibilità genetica di coppia, quando entrambi i soggetti presentano una mutazione a carico del gene HLA-G. Questa induce la produzione nell’embrione di una proteina denominata “human leukocyte antigen G” che regola i processi di immunoregolazione materno-fetale. L’assenza o la scarsa produzione di questa proteina può determinare il mancato impianto dell’embrione o aborti spontanei ripetuti.
Fattori di Stile di Vita e Ambientali: L'Impatto sul Successo della PMA
Lo stile di vita e i fattori ambientali giocano un ruolo non trascurabile nel determinare il successo dei trattamenti di fertilità.
Età Materna
Il fattore età è determinante e merita di essere sottolineato ulteriormente. Dopo i 35 anni inizia una progressiva riduzione della qualità e quantità degli ovociti. Il tempo gioca un ruolo negativo, determinando un danno a carico del DNA ovocitario, un cambiamento irreversibile nella capacità biologica di produrre ovociti di “buona qualità”. In generale, l'età materna avanzata è correlata a una ridotta riserva ovarica, una qualità degli ovociti più scadente e tassi di aneuploidia embrionale più elevati.
Obesità, Fumo e Alcol
Obesità, fumo e consumo eccessivo di alcol sono collegati a tassi di fertilità e di successo della fecondazione in vitro ridotti. Bellver et al. (2013) hanno studiato la relazione tra obesità e rischio di aborto spontaneo dopo FIVET o ICSI. Abitudini come il fumo, l’alcol, il sovrappeso o una cattiva alimentazione possono influenzare i risultati del trattamento. L'indice di massa corporea (BMI) nelle donne dovrebbe avere valori compresi tra 19 e 30. Loro deviazioni, in eccesso quanto in difetto, portano ad una riduzione del tasso di fecondità della donna. In questo caso, si tendono ad avere problemi ovulatori e maggior rischio di aborti.
Stress e Fattori Ambientali
Lo stress, da solo, non spiega un fallimento di impianto, ma può incidere sul benessere fisico ed emotivo della paziente (Matthiesen et al., 2011). Fattori quali stress ossidativo o inquinanti (Hannon & Flaws, 2015, sugli effetti dei ftalati sull'ovaio) possono influenzare la qualità degli ovociti e, di conseguenza, la qualità embrionaria. Affrontare questi problemi tramite nutrizione, integratori (ad esempio, CoQ10, fisetina, Omega-3, NMN, ecc.) e cambiamenti nello stile di vita può aiutare a migliorare la qualità degli ovuli e degli embrioni.
Aspetti Tecnici e di Laboratorio: Il Contributo del Percorso PMA
Ogni passaggio - dalla stimolazione ovarica alla coltura embrionale - può influenzare il risultato. La scelta della tecnica di fecondazione è cruciale, soprattutto quando il numero di ovociti è limitato.
Condizioni di Coltura e Sviluppo in Laboratorio
Condizioni di coltura non ottimali, la composizione del mezzo o fluttuazioni di temperatura nel laboratorio di embriologia possono influenzare lo sviluppo dell'embrione (Swain, 2019). Anche piccole incongruenze procedurali possono compromettere il potenziale di impianto. Gli embrioni che si sviluppano troppo lentamente o troppo rapidamente sono spesso considerati di scarsa qualità. Prolungare la coltura fino allo stadio di blastocisti permette una selezione embrionale più precisa e, inoltre, il trasferimento al giorno 5 garantisce una migliore sincronizzazione tra l’embrione e l’endometrio. In un processo di fecondazione in vitro, gli specialisti osservano lo sviluppo degli embrioni in laboratorio mediante la tecnologia time lapse. È possibile seguire lo sviluppo fino a quando l’embrione raggiunge lo stadio di blastocisti (giorno 5) o rilevare se lo sviluppo si arresta in una fase precedente.
Selezione dei Gameti e degli Embrioni
Le valutazioni morfologiche e i test genetici preimpianto per l'aneuploidia (PGT-A) possono fornire informazioni sulla qualità embrionale, ma anche gli embrioni morfologicamente normali possono ospitare difetti genetici (Alfarawati et al., 2011). Lo screening degli embrioni per anomalie cromosomiche può migliorare la selezione di embrioni vitali per il trasferimento embrionale, riducendo la probabilità di trasferire embrioni che possono avere problemi cromosomici.Anche lo spermatozoo gioca una buona parte del risultato. Una selezione accurata degli spermatozoi, come per esempio mediante la tecnica MACS, ci permette probabilmente di ottenere spermatozoi migliori, ovvero spermatozoi nei quali non sia già cominciata la frammentazione del DNA.
La Stimolazione Ovarica
Una stimolazione ormonale ben modulata, che unisca sia gonadotropine ricombinanti che di origine urinaria, permette probabilmente di avere ovociti della migliore qualità possibile. Questo dovrebbe permetterci di ottenere un embrione migliore e, quindi, di avere il miglior endometrio possibile.
Strategie per Aumentare le Probabilità di Successo e Gestire i Fallimenti Ricorrenti
I fallimenti ripetuti della fecondazione in vitro spesso derivano da una combinazione di fattori, che richiedono un approccio multidisciplinare per la diagnosi e il trattamento. Le innovazioni nei test diagnostici, nella medicina personalizzata e nelle tecniche ART promettono di migliorare i risultati.
Valutazione Post-Ciclo e Medicina Personalizzata
Dopo un ciclo di fecondazione in vitro fallito, l'analisi approfondita è cruciale. Il tuo specialista esaminerà il tuo file e correlerà i risultati dei test precedenti con i dettagli del ciclo fallito, valutando la risposta ovarica, la qualità degli ovuli, i tassi di fecondazione e la qualità degli embrioni. Adattare i protocolli al singolo paziente può portare a ovuli ed embrioni di migliore qualità. Questo approccio personalizzato è fondamentale per progettare un protocollo che fornisca risultati più ottimali. Inquadrare una causa certa di infertilità è estremamente complicato, vista anche la forte eterogeneità della patologia; pertanto, sarà altrettanto difficile stabilire come mai il trattamento FIV attuato abbia fallito.
Diagnosi Avanzata per il Fallimento dell'Impianto
Per affrontare il fallimento dell’impianto, esistono diversi test diagnostici e approcci terapeutici:
- Test Genetico Preimpianto (PGT-A): Questo test valuta il profilo genetico dell'embrione tramite una biopsia, senza influenzarne lo sviluppo. È particolarmente utile nelle donne in età avanzata a causa dell'aumento delle alterazioni cromosomiche negli ovuli, selezionando embrioni cromosomicamente normali per il trasferimento e riducendo il tempo necessario per conseguire la gestazione.
- Test di Ricettività Endometriale (ERA): Analizzando l'espressione genica dell'endometrio, l'ERA fornisce informazioni sulla sua ricettività al momento della biopsia. Permette di individuare se la finestra di impianto è spostata, indicando il momento ideale per il trasferimento embrionale.
- Isteroscopia: Nonostante le linee guida non la consiglino routinariamente prima di una fecondazione in vitro, è spesso raccomandata in caso di fecondazione eterologa o in presenza di mancati impianti di embrioni di ottima qualità. Questo studio della cavità uterina ha lo scopo di individuare la presenza o meno di una endometrite o altre patologie correggibili (utero setto, sinechie, polipi endometriali, miomi).
- Studio del Microbioma Uterino: La ricerca diretta del DNA batterico e l'analisi istologica e colturale dell'endometrio sono approcci innovativi per individuare la presenza batterica all'interno dell'utero e, eventualmente, correggerla.
- Studio della Trombofilia: Lo studio degli anticorpi antifosfolipidi nei pazienti con fallimenti ricorrenti deve essere individualizzato, tenendo conto della possibile storia personale o familiare di malattie autoimmuni.
Trattamenti Specifici per Migliorare l'Impianto
- Eparina: Per le donne con trombofilia, l'eparina può essere raccomandata come trattamento, somministrata dalla fase precedente alla gravidanza fino al parto. L'eparina è un anticoagulante naturale.
- Ecclosione Assistita (Assisted Hatching): Consiste nella creazione di una piccola apertura nella zona pellucida dell'embrione per facilitarne la liberazione durante la sua espansione. È vantaggioso per favorire l'impianto negli embrioni con zona pellucida ispessita o allungata.
- Coltura Prolungata a Blastocisti: Permette una selezione embrionale più precisa e una migliore sincronizzazione tra l'embrione e l'endometrio, aumentando le possibilità di impianto.
- Stimolazione Ovarica Modulata: Nei casi di iper-risposta alla stimolazione ovarica, si raccomanda di evitare il trasferimento a fresco, congelando gli embrioni per effettuare un ciclo differito. Questo permette di ottimizzare l'ambiente uterino prima del trasferimento.
Opzioni Alternative: Ovodonazione e Doppia Donazione
Quando non si riesce a ottenere una gravidanza a causa di problemi di impianto, l'ovodonazione può rappresentare una soluzione valida, soprattutto in caso di fallimenti ripetuti di impianto, quando gli embrioni vengono trasferiti in un utero e un endometrio in buone condizioni. L'ovodonazione consente di ottenere embrioni di qualità superiore e ha dimostrato di aumentare le percentuali di impianto. Secondo il Dott. John Peay, le percentuali di nati vivi accumulate dopo 3 trasferimenti embrionari con ovodonazione si avvicinano al 90%.
Nel caso di una diagnosi di fattore maschile grave, questo può influenzare anche l’impianto dell’embrione. Per questa ragione, in queste situazioni, è consigliabile considerare una FIV con donazione di sperma e ovuli, ciò che chiamiamo “doppia donazione”.
La Gestione del Tempo e dello Stress
Quando il primo tentativo è fallito e si opterà per una seconda stimolazione ovarica, è consigliato attendere almeno 2-3 mesi. Al contrario, non è necessario aspettare questi mesi qualora il piano preveda un criotransfer, in quanto non è necessario stimolare le ovaie e con le mestruazioni l’endometrio sarà già rigenerato. Promuovere uno stile di vita sano può migliorare la prognosi nelle pazienti sottoposte a tecniche di riproduzione assistita. Lo stress o lo stile di vita influiscono, sebbene raramente siano l’unica causa di fallimento. L'importante è accompagnare senza colpevolizzare.
Aspetti Psicologici del Fallimento e Decisione di Proseguire
Gli aspetti psicologici di un fallito tentativo riproduttivo, particolarmente in un percorso di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) possono essere particolarmente devastanti. FINO A QUANDO E’ GIUSTO INSISTERE DOPO L’INSUCCESSO RIPETUTO DEI TENTATIVI PMA? È la domanda più difficile per chi sta seguendo un percorso di Riproduzione Assistita costellato da insuccessi ripetuti. Il momento di fermarsi è certamente diverso per ogni coppia. I segnali da considerare includono la risposta ovarica ai farmaci, la qualità embrionaria, i livelli ormonali, lo stato emotivo e relazionale della coppia. È fondamentale che le coppie siano informate in modo completo fin dall’inizio, evitando false aspettative. La PMA ha aperto nuove possibilità per milioni di coppie, ma non è priva di limiti. Affrontare il tema del fallimento è un atto di onestà e responsabilità da parte dei Centri di fertilità e degli Specialisti Ginecologi che seguono queste coppie.
In conclusione, aumentare le chance di impianto non è assolutamente facile. È solo stando attenti ai particolari che probabilmente si possono recuperare percentuali di gravidanza. Queste percentuali, sommate l’una all’altra, ci portano ad avere i migliori risultati possibili. Ad oggi, l’unico test realmente affidabile per riconoscere il successo o il fallimento di un trattamento di fecondazione assistita è il test di gravidanza con beta hCG.