La procreazione medicalmente assistita (PMA) rappresenta una frontiera tecnologica e clinica di fondamentale importanza per le coppie che affrontano sfide nel concepimento. Per comprendere quali siano le percentuali di successo nei trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita, è innanzitutto importante ricordare che rimanere incinta non è semplice come sembra, poiché la specie umana ha una bassa efficienza del sistema riproduttivo: la probabilità di rimanere incinta al primo tentativo per una giovane coppia presumibilmente fertile, dopo un mese di rapporti sessuali mirati e non protetti, non supera infatti il 20%. Le procedure di fecondazione assistita hanno l’obiettivo di superare le difficoltà di concepimento e, più in generale, di creare le condizioni per iniziare e portare a termine la gravidanza con la nascita di un bambino sano.
Evoluzione delle linee guida: il passaggio al trasferimento singolo
Nel 2007 è stata lanciata una campagna nota come “Uno alla volta” che incoraggia le cliniche per la fertilità a trasferire regolarmente solo singoli embrioni alla volta. L’autorità di regolamentazione ha fissato un obiettivo non superiore al 10% di tasso di nascite multiple e le cliniche si aspettavano di raggiungere questo obiettivo. Oggi il trasferimento di un singolo embrione è fortemente raccomandato per i pazienti che hanno un’alta probabilità di successo con un embrione, ad esempio i pazienti sotto i 35 anni, in particolare quelli sottoposti al primo o al secondo ciclo, e quelli con embrioni di buona qualità e senza storia di aborto spontaneo o anomalie uterine.
Al CRA Barcelona raccomandiamo il trasferimento di un unico embrione perché vogliamo ridurre il rischio di una gravidanza gemellare senza limitare le tue probabilità di successo di portare a casa un bambino sano. Una gravidanza gemellare comporta dei rischi per la futura madre, perché le complicazioni che sorgono durante la gravidanza compariranno più frequentemente: parto prematuro, prima della 37a -38a settimana di gestazione, problemi ipertensivi, diabeti gestazionali, problemi epatici, infezioni urinarie o anemia. I feti di gravidanze multiple hanno una probabilità più alta di sviluppare insufficienza placentare, che provoca una restrizione patologica della crescita di uno o più feti. La legge di Riproduzione Assistita permette il trasferimento di un massimo di 3 embrioni. Molti pazienti di Fecondazione in Vitro insistono nel chiederci il trasferimento di più di un embrione. Eppure, trasferire un unico embrione oggi ha lo stesso tasso di successo che 10 anni fa assicurava il trasferimento di 3 embrioni. Ad oggi possiamo dire che disponiamo della migliore tecnologia per raggiungere il nostro obiettivo.
Fattori biologici e tecnologici nella selezione embrionale
Potremmo invece trovarci dinnanzi ad un numero elevato di embrioni di buona qualità al 3º giorno con più di 3 embrioni di qualità eccellente. Se effettuassimo il trasferimento in questo momento, la scelta sarebbe casuale e potremmo scegliere embrioni che poi non si svilupperanno adeguatamente. Al 2º e 3º giorno l’embrione soffre le prime divisioni cellulari e in questo momento il potenziale dell’embrione dipende dalla qualità dell’ovocito perché è ancora presto per dare inizio a processi di espressione genetica. Da terzo giorno, l’embrione ha una propria identità e la possibilità di proseguire a svilupparsi fino alla fase di blastocisto o bloccarsi e non crescere più.
Questo è uno dei grandi timori e dipende in gran parte dal laboratorio di FIV. Presso l’Instituto Bernabeu possediamo un’eccellente esperienza in realizzazione di colture prolungate. L’abbinamento dei mezzi di coltura utilizzati e le condizioni in cui avviene offre un elevato tasso di formazione di blastocisti, circa il 60%, anche con la donazione di ovuli, circa il 70%. Conservando gli embrioni fino al 5º giorno siamo certi di quali possiedono la capacità di sviluppo adeguata ed evitiamo trasferimenti futili al 3º giorno di embrioni destinati a morire. Oltre alla selezione dell’embrione, il trasferimento al 5º giorno presenta un altro vantaggio: la sincronizzazione endometrio-embrione.
L’incorporazione nel nostro laboratorio dell’incubatrice time lapse Geri Plus ci permette, insieme al Test Eeva, di selezionare l’embrione con migliori probabilità di impianto. Una videocamera di alta risoluzione capta immagini degli embrioni ogni cinque minuti. In questo modo, gli embriologi possono rilevare i movimenti cellulari dell’embrione e distinguere quando si produce la divisione embrionale, senza dovere estrarre l’embrione dall’incubatrice e alterare pertanto le condizioni di coltura in vitro. Il software Test Eeva ci permette di predire il potenziale di sviluppo di ogni embrione e di classificarlo.
Il ruolo dell'età e della genetica
L’età della donna è uno dei fattori più rilevanti nell’influenzare il tasso di gravidanza nei trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Dopo i 35 anni, la fertilità femminile subisce infatti un calo significativo e fisiologico, legato alla progressiva riduzione sia del numero sia della qualità degli ovociti disponibili. Questo declino incide direttamente sulle percentuali di successo della fecondazione assistita, rendendo più complesso ottenere una gravidanza, anche con tecniche avanzate come la FIVET o l’ICSI. Per questo motivo, Eugin propone Time Freeze®, la tecnica di crioconservazione degli ovociti che consente di preservare la fertilità nel momento di massima efficienza riproduttiva.
Nel caso di donne con più di 40 anni, o coppie con malattie ereditarie, raccomandiamo la realizzazione del Diagnostico Genetico Pre Impianto. Mediante questa tecnica siamo capaci di studiare la genetica di tutti gli embrioni ottenuti mediante un ciclo di fecondazione in vitro e trasferire solo quello che siamo sicuri che sia cromosomicamente normale. I progressi nello screening genetico e nel congelamento degli embrioni hanno permesso di garantire che solo gli embrioni cromosomicamente normali siano selezionati per il trasferimento, aumentando le possibilità di successo con un singolo embrione.
Fivet e Diagnosi Pre impianto
Dinamiche dell'infertilità maschile e stile di vita
L’infertilità maschile è un problema assai più comune di quanto si pensi ed è spesso sottovalutato, poiché di frequente erroneamente confuso con la “potenza sessuale” ovvero la capacità di avere rapporti. Solo dopo l’analisi del liquido seminale (spermiogramma) l’uomo scopre eventualmente di avere una compromissione della qualità degli spermatozoi: riduzione del numero (Oligozoospermia), riduzione della motilità (Astenozoospermia), morfologia alterata (Teratozoospermia). Talvolta ci si trova di fronte a una situazione di drastica riduzione del numero degli spermatozoi prodotti (Criptozoospermia) o addirittura di totale assenza di produzione spermatica (Azoospermia). Lo stile di vita (alcool, fumo, stress), l’inquinamento ambientale e l’esposizione a fattori di rischio lavorativi hanno sicuramente un peso determinante sulla qualità degli spermatozoi.
Ottimizzazione dei processi di laboratorio e tecniche di trasferimento
Il tutto porterebbe ad ottenere tassi di gravidanza anche superiori a quelli naturalmente ottenibili (come accennato, la FIVET ha una percentuale di successo al primo tentativo del 38,2%, che aumenta fino a quasi l’80% al terzo tentativo), a parità di condizioni, nella specie umana. Ci sono però alcuni fattori che influenzano negativamente il tasso di successo della PMA. I principali sono: la qualità/quantità dei gameti (maschili e femminili) prodotti e la recettività endometriale e uterina, che è strettamente correlata alla fisiopatologia della donna.
L’inseminazione intrauterina è una tecnica definita di I livello. Si applica solo in coppie selezionate per età, che non presentino infertilità maschile grave e/o infertilità tubarica. Il tasso di successo dell’inseminazione intrauterina è più basso rispetto alle tecniche di II livello, poiché non abbiamo nessun controllo sul processo. La fecondazione in vitro (FIVET) prevede di ricreare in vitro tutti i processi che portano all’unione dei gameti. Di conseguenza, è necessario avere in laboratorio sia l’ovocita sia lo spermatozoo ed eseguire la fertilizzazione in provetta. FIVET e ICSI sono tecniche con un tasso di fecondazione leggermente diverso: mediamente 65% per FIVET e 75% per ICSI.
Al momento non vi sono evidenze scientifiche che concludono se sia più vantaggioso trasferire in utero embrioni freschi o preventivamente crioconservati mediante vitrificazione. Statisticamente, i tassi di successo del transfer di embrioni congelati sono infatti sovrapponibili. Gli elementi di maggior differenziazione nei due casi sono, da una parte, la preparazione ormonale dell’endometrio della donna, e dall’altra, i processi di laboratorio relativi al congelamento e allo scongelamento degli embrioni. Crioconservare gli embrioni e posticipare il trasferimento in un ciclo preparato “ad hoc” al fine di ottimizzare la recettività endometriale può quindi aumentare il tasso di successo della fecondazione assistita. Per contro, un embrione scongelato potrebbe in qualche caso risentire della tecnica di vitrificazione e scongelamento e dare un risultato inferiore. Nelle donne ad alto rischio di iperstimolazione ovarica o con endometrio non idoneo, il trasferimento a fresco è da evitare.
Approccio personalizzato al percorso di fertilità
A NOW-fertility, i nostri esperti consulenti per la fertilità si dedicano a guidarti in ogni fase del tuo viaggio. Ci prendiamo il tempo necessario per comprendere le tue circostanze uniche e lavoriamo a stretto contatto con te per sviluppare un piano di trattamento personalizzato che ti offra le migliori possibilità di successo. Non sempre i gameti (ovociti e spermatozoi) sono disponibili in quantità/qualità sufficienti. Questa è la prima condizione di scelta tra una tecnica di fecondazione assistita omologa o di tipo eterologo.
Nell’approcciarsi ai trattamenti di PMA, è di fondamentale importanza comprendere che le possibilità di ottenere una gravidanza aumentano ad ogni tentativo: è il concetto di probabilità cumulativa di gravidanza. Tutti gli studi effettuati in tal senso mostrano che la probabilità di successo aumenta effettuando più tentativi, ovvero più trasferimenti embrionari. In un ciclo di fecondazione in vitro possono prodursi più embrioni di quelli necessari ad un singolo trasferimento. Questi embrioni in “sovrannumero” vengono crioconservati e sono disponibili per transfer successivi. L’ottenimento della gravidanza viene valutato tipicamente a due livelli: test di gravidanza positivo (beta-hCG +). Si tratta del primo segnale di una gravidanza, riflesso del risultato del trattamento, e indica l’avvenuto impianto dell’embrione nell’utero, solitamente 14 giorni dopo il transfer.