Il percorso che conduce alla maternità è un viaggio straordinario, costellato da emozioni intense e, talvolta, da una burocrazia che può apparire complessa. Comprendere il sistema delle esenzioni dal ticket sanitario è fondamentale non solo per una corretta gestione economica, ma soprattutto per garantire alla futura mamma e al nascituro l'accesso a tutte le tutele previste dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Le coppie che desiderano avere un bambino e le donne già in gravidanza hanno diritto a eseguire gratuitamente, senza quindi pagare alcun ticket, alcune prestazioni specialistiche e diagnostiche utili per tutelare la loro salute e quella del nascituro. Questi esami possono essere fatti in strutture sanitarie pubbliche e private accreditate, tra cui i consultori familiari.
Il quadro normativo: l'evoluzione delle tutele
L'elenco degli esami gratuiti del ministero della Salute è stato aggiornato a gennaio 2017 e comprende un ampio periodo che va dalla fertilità al puerperio, passando ovviamente attraverso la gravidanza. Questo aggiornamento ha introdotto diverse novità sostanziali, mirate a rendere l'assistenza sempre più appropriata.
In funzione preconcezionale, il sistema prevede prestazioni specialistiche più appropriate per l’accertamento del rischio procreativo. Per la gravidanza fisiologica, vi è stato un ampliamento delle prestazioni per il monitoraggio secondo le specifiche Linee guida (incluso il test combinato, che mette in relazione parametri di laboratorio con le indagini ecografiche eseguite presso strutture appositamente individuate dalle Regioni). Infine, per l’accesso alla diagnosi prenatale, si è proceduto all'aggiornamento delle indicazioni secondo le più recenti Linee guida, che includono condizioni biologiche-genetiche, alterazione di parametri ecografici e biochimico/molecolari, e patologie infettive che determinano un rischio per il nascituro.
Come orientarsi tra i codici di esenzione
Sorgono spesso dubbi su come indicare l’esenzione sulla ricetta. È il medico curante a riportare sulla ricetta il codice M seguito dalla settimana di gravidanza in corso (ad esempio, M32 significa che siete alla 32esima settimana). I codici sono diversi, ad esempio in caso di necessità di indagini preconcezionali particolari (M00), di minaccia d’aborto o di indagini prenatali invasive (M50). È bene ricordare che i codici di esenzione possono variare a seconda delle regioni.
Il codice "M 99" è il codice alternativo utilizzabile dal medico di famiglia, qualora lo stesso medico non fosse operativamente in grado di quantificare esattamente la settimana di gestazione dell'assistita, anche in ragione ai lunghi periodi intercorrenti tra la data di prescrizione e la data di erogazione della prestazione specialistica richiesta. In questo caso, la verifica della correlazione tra la settimana di gravidanza e la tipologia della prestazione richiesta sarebbe di competenza della struttura erogatrice.
Medico2000 V6: Esenzione di gravidanza
Prestazioni specialistiche in fase preconcezionale
Prima del concepimento, l’obiettivo del SSN è escludere la presenza di fattori che possano incidere negativamente sulla futura gestazione. Le prestazioni si dividono per tipologia di utente.
Per la donna, sono previste la prima visita ginecologica (incluso l'eventuale prelievo citologico, escluse le indicazioni in funzione anticoncezionale o preconcezionale non associabili a prima visita ostetrica), il test di Coombs indiretto, la ricerca di anticorpi per il virus della rosolia (IgG e IgM, con eventuale test di avidità), l'emocromo completo, il dosaggio delle frazioni emoglobiniche e il Pap test convenzionale (se non effettuato nei tre anni precedenti).
Per l’uomo, in caso di partner femminile eterozigote per emoglobinopatie, è previsto l'emocromo completo e il dosaggio delle frazioni emoglobiniche. Per la coppia, sono garantiti il test per l'HIV (test combinato anticorpi e antigene P24), la determinazione del gruppo sanguigno ABO e Rh, e la sierologia per la sifilide (TPHA/VDRL).
Dopo due aborti consecutivi, pregresse patologie della gravidanza con morte perinatale, o in presenza di anamnesi familiare positiva per patologie ereditarie, la coppia può accedere gratuitamente, su prescrizione dello specialista, alla consulenza di genetica medica, analisi citogenetica, ecografia ginecologica, isteroscopia diagnostica, e screening per trombofilia (Lupus anticoagulant, anticorpi anti-cardiolipina) e patologie tiroidee (anticorpi anti-tireoperossidasi, anti-tireoglobulina).
Il monitoraggio della gravidanza fisiologica
All’inizio della gravidanza, possibilmente nel primo trimestre (entro 13 settimane+6) e comunque al primo controllo, la donna ha diritto alla prima visita ostetrica. Contestualmente, vengono prescritti l'emocromo, il dosaggio delle frazioni emoglobiniche (se non eseguito in fase preconcezionale), la determinazione del gruppo sanguigno ABO e Rh, il test di Coombs indiretto (da ripetere a 28 settimane), il controllo della glicemia, la ricerca di anticorpi per rosolia, toxoplasma (da ripetere ogni 4-6 settimane in caso di sieronegatività), sifilide, HIV, esame completo delle urine, urinocoltura, ricerca di Clamidia e Gonorrea, test per l'epatite C (HCV), e la prima ecografia ostetrica per la datazione.
Per la translucenza nucale, è previsto il dosaggio della frazione libera dell'HCG e della PAPP-A, esclusivamente in associazione con l'ecografia ostetrica dedicata, da eseguire tra la 11^ e la 13^ settimana+6.
Sviluppo e accertamento nel secondo e terzo trimestre
Nelle settimane da 14+0 a 18+6, il protocollo prevede il tri-test per la valutazione del rischio di anomalie cromosomiche e difetti del tubo neurale, il dosaggio della glicemia (in presenza di fattori di rischio, con carico orale di 75g), e il monitoraggio degli anticorpi per rosolia e toxoplasma.
Dalle settimane 19+0 a 23+6, è fondamentale l'ecografia morfologica. Successivamente, tra le 24 e le 27 settimane, si prosegue con il monitoraggio della toxoplasmosi, il carico di glucosio per le pazienti a rischio, e l'esame completo delle urine con urinocoltura.
Dalle settimane 28+0 a 32+6, vengono ripetuti l'emocromo, la ricerca di anticorpi per la toxoplasmosi e il test di Coombs indiretto per le donne Rh negativo. L'ecografia ostetrica in questo periodo è prevista solo in caso di patologia fetale o materna.
Nell'ultimo trimestre, dalle 33+0 alle 37+6, si eseguono emocromo, controllo toxoplasmosi, test per l'epatite B (HBV), sierologia per sifilide, test HIV, esame urine e urinocoltura. A 36-37 settimane è raccomandata la ricerca dello streptococco beta-emolitico gruppo B. Dalla 41^ settimana, sono esenti l'ecografia ostetrica per la valutazione del liquido amniotico e la cardiotocografia esterna.
Diagnosi prenatale invasiva: il codice M50
Con il codice di esenzione M50 è possibile sottoporsi a esami prenatali invasivi (come l'amniocentesi) senza pagare il ticket. L'accesso a tali procedure è garantito quando sussiste un rischio procreativo prevedibile a priori, correlato a condizioni biologiche-genetiche dei genitori, o in caso di rischio rilevato durante la gestazione, come difetti fetali evidenziati mediante ecografia.
Considerazioni cliniche sul monitoraggio fetale
Sarebbe auspicabile che il monitoraggio ecografico di una gravidanza fisiologica prevedesse almeno tre ecografie: una nel primo trimestre, una nel secondo e una nel terzo. La terza ecografia, tra la 32^ e la 34^ settimana (periodo ottimale 32+0 - 33+6), è definita "biometrica". Questa valutazione è utile perché determina se l’accrescimento fetale sta avvenendo in maniera regolare, valuta la posizione del feto, le condizioni della placenta e del liquido amniotico ed eventualmente studia la flussimetria dei vasi fetali.
È importante sottolineare l'attendibilità dell'esame ecografico di screening: nessuna patologia fetale può essere sempre riconosciuta con l'ecografia. Lo studio ecografico prenatale dell'anatomia fetale è fortemente condizionato da diversi fattori, che possono falsare i risultati, nonostante la correttezza dell'esame.
Controllo della crescita fetale e interpretazione dei dati
Con il termine ritardo di crescita intrauterino si intende una crescita fetale rallentata rispetto ai controlli precedenti e/o un peso fetale stimato inferiore al 10° percentile per l'epoca gestazionale. Primo obiettivo della diagnosi prenatale è distinguere feti costituzionalmente piccoli da feti affetti da rallentamento della crescita.
La diagnosi rimane esclusivamente ecografica, ma il sospetto può essere posto dalla valutazione clinica o dalle misure rilevate nel corso delle ecografie di routine. Nel caso in cui tutti i parametri biometrici (cranio, addome e femore) siano ridotti, si parla di ritardo di crescita simmetrico, mentre se è presente una marcata riduzione solo della circonferenza addominale si è di fronte a un ritardo di crescita asimmetrico. Nella maggior parte dei casi un ritardo di crescita precoce (da cause genetiche o cromosomiche) è simmetrico, mentre un ritardo di crescita tardivo (da cause placentari) risulta asimmetrico. Nella pratica clinica, entrambi dovranno essere monitorati come situazioni a rischio, di solito mediante rivalutazioni seriate ad almeno 2 settimane di distanza l'una dall'altra.
Supporto psicologico e assistenza al puerperio
Oltre agli aspetti puramente diagnostici, il Sistema sanitario nazionale garantisce gratuitamente un colloquio psicologico clinico con finalità diagnostiche quando, nel corso del training prenatale o durante l’assistenza al puerperio, emerga un disagio psicologico della donna. Inoltre, vengono erogate gratuitamente le visite periodiche ostetrico-ginecologiche e i corsi di accompagnamento alla nascita.
Nel terzo e ultimo trimestre, verso la 34^ settimana, si inizierà a parlare del parto, del travaglio, delle opportunità disponibili per affrontare il dolore, ma anche di assistenza dopo il parto, degli esami previsti dopo la nascita, di allattamento al seno e della cura del neonato. L’Agenda della Gravidanza fisiologica è uno strumento utile da consultare per iniziare a conoscere l’assistenza sanitaria prevista. All’interno di questa Agenda sono elencati una serie di appuntamenti da prendere nel corso dei vari trimestri.
Durante questi nove mesi, la futura mamma e il suo bambino non sono e non devono mai sentirsi soli. Seppur la burocrazia possa apparire impegnativa, la conoscenza dei propri diritti e delle procedure in esenzione permette di vivere questo percorso con maggiore serenità. Le informazioni qui riportate seguono il DPCM 12 gennaio 2017 e forniscono una panoramica basata sulle indicazioni ministeriali vigenti.