La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è diventata oggi uno strumento fondamentale per aiutare le coppie che non riescono ad avere figli in modo naturale. Secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità, circa il 15% delle coppie in età fertile presenta problemi di infertilità, un dato in costante crescita a causa di fattori ambientali, stili di vita, età avanzata e patologie croniche. La PMA consente di superare molte di queste difficoltà, offrendo tecniche sempre più sofisticate. Tuttavia, è importante non creare illusioni: i tassi di successo non sono così elevati come spesso si immagina, e molti cicli falliscono.
La natura dell'infertilità e il contesto clinico
Avere un figlio rappresenta uno degli eventi più importanti nella coppia e nell’individuo: se nel primo caso consiste nel realizzare un progetto condiviso, risultato di un legame profondo e duraturo, nel secondo implica una nuova acquisizione nella propria identità, che andrà a includere per la prima volta il ruolo genitoriale, oltre quello di marito o moglie. Desiderare un figlio, però, non sempre basta: sempre più spesso le coppie di oggi si trovano a contatto con il grande tema dell’infertilità, che colpisce circa una coppia su 5.
L’infertilità viene distinta in primaria, se la donna non ha mai avuto precedenti gravidanze, o secondaria in caso contrario. In entrambi i casi, la distinzione dal termine sterilità deriva dal fatto che, in quest’ultimo caso, esiste una causa documentabile che impedisce il concepimento, per cui quel soggetto non riuscirebbe a partecipare al concepimento nemmeno con l’ausilio delle tecniche di PMA. Per gli uomini, tali cause possono risiedere nella qualità del seme (sterilità secretoria) o nell’anatomia delle vie escretrici (sterilità escretoria). Nel 10-15% dei casi, inoltre, non è possibile individuare una causa specifica, motivo per cui si parla di infertilità idiopatica o inspiegata.
Le tecniche di PMA e il percorso terapeutico
Le tecniche di PMA si distinguono in tecniche di I livello, quando sono semplici da attuare e poco invasive, e tecniche di II e III livello, più complesse e invasive. Il primo passo consiste generalmente nella stimolazione ormonale finalizzata a rapporti sessuali programmati. L’inseminazione artificiale rappresenta una tecnica di I livello: consiste nell’introdurre, dopo averli preparati adeguatamente, gli spermatozoi del partner direttamente nella cavità uterina. La riproduzione in vitro con trasferimento dell’embrione (FIVET) è una tecnica di II livello, che prevede che spermatozoi e oociti vengano messi in contatto in laboratorio, mentre la microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) prevede che gli spermatozoi siano iniettati direttamente all’interno dell’oocita.
Qual è la differenza tra fivet e icsi?
Fattori biologici e clinici nel fallimento della PMA
Del perché falliscono i tentativi di Procreazione Medicalmente Assistita, delle possibili cause, si parla poco. I motivi all’origine del fallimento di un tentativo possono essere diversi e richiedono un’attenta analisi delle condizioni cliniche della coppia e del percorso in ogni sua fase. Tra le principali cause di insuccesso si annoverano:
- Età materna avanzata: Dopo i 35 anni inizia una progressiva riduzione della qualità e quantità degli ovociti, e dopo i 40 anni il tasso di aneuploidie embrionali è molto alto.
- Bassa qualità ovocitaria o embrionaria: Oltre all'età, fattori come stress ossidativo, inquinanti e dieta possono compromettere il potenziale d'impianto.
- Endometrio non ricettivo: L'endometrio deve essere spesso almeno 7-8 mm e trilaminare al momento del transfer. La finestra d’impianto può variare da donna a donna.
- Patologie uterine: Fibromi, polipi endometriali, sinechie, malformazioni (utero setto, bicorne), adenomiosi e infezioni croniche come le endometriti.
- Fattori maschili: Contribuiscono a circa il 50% dei casi di infertilità. Parametri come frammentazione del DNA spermatico, alterazioni morfologiche e motilità influenzano lo sviluppo dell’embrione.
L'impianto embrionale: un processo critico
La fase di impianto embrionale comprende il processo mediante il quale un embrione stabilisce un legame con l’endometrio. L’impianto avviene solitamente tra il settimo e il decimo giorno dopo la fecondazione. Affinché avvenga con successo, è necessario che l’embrione e l’endometrio abbiano le condizioni adeguate. Quando si verifica un fallimento di impianto (spesso definito dopo il mancato attecchimento dopo 3 cicli di FIV con ovuli propri o 2 di ovodonazione), è necessario approfondire le indagini.
Le cause possono essere embrionali (alterazioni genetiche o difetti nella zona pellucida), uterine (irregolarità nella finestra di impianto) o sistemiche (trombofilie o disturbi immunologici). Strumenti come il Test Genetico Preimpianto (PGT-A), l’ERA test (Endometrial Receptivity Array) e l’ecclosione assistita rappresentano soluzioni moderne per migliorare le probabilità di successo.
Impatto psicologico, relazionale e sessuale
Gli aspetti psicologici di un fallito tentativo riproduttivo possono essere particolarmente devastanti. La diagnosi di infertilità avvia processi di transizione e di adattamento nello scenario di una relazione di coppia. Per gli uomini, la scoperta della privazione del potere procreativo può attivare difficoltà che si traducono in sentimenti di inferiorità, mentre nelle donne possono emergere elaborazioni angosciose.
La sessualità è spesso la vittima collaterale di questo percorso. Studi evidenziano come le difficoltà sessuali possano essere un esito del percorso di PMA: il 69% degli uomini riporta un calo del desiderio e il 17% casi di disfunzione erettile, mentre tra le donne si riscontra una frequenza maggiore di dispareunia (50%) e difficoltà nel raggiungere l’orgasmo. La perdita di spontaneità e il trasformare l’atto sessuale in un mezzo per procreare svuotano il rapporto degli aspetti di gioco e intimità.
La gestione del "dopo": quando fermarsi?
E’ la domanda più difficile per chi sta seguendo un percorso di Riproduzione Assistita costellato da insuccessi ripetuti: fino a quando è giusto insistere? Il momento di fermarsi è diverso per ogni coppia. I segnali da considerare includono la risposta ovarica ai farmaci, la qualità embrionaria, i livelli ormonali, lo stato emotivo e relazionale. In un caso su due, le coppie rinunciano per motivi economici, ma contano anche paure e conflitti all'interno della coppia stessa.
Spesso, un risultato negativo non deve portare a un blocco immediato, ma a una rivalutazione multidisciplinare. Se l’équipe medica ritiene che non sia necessario effettuare esami complementari e la paziente dispone di embrioni congelati di qualità, si può organizzare un nuovo trasferimento. È fondamentale, tuttavia, che le coppie siano informate in modo completo fin dall’inizio, evitando false aspettative e integrando il supporto psicologico come strumento di salvaguardia della relazione di coppia.