La gravidanza rappresenta un periodo di profondi e dinamici cambiamenti endocrini, essenziali per supportare la madre e il feto. In questo contesto, la placenta emerge come un organo straordinario, deputato non solo agli scambi metabolici e gassosi, ma anche alla produzione di un'ampia gamma di ormoni che orchestrano l'intero processo gestazionale e preparano il corpo materno al parto e all'allattamento. La comprensione delle sue complesse funzioni endocrine è fondamentale per apprezzare la delicata fisiologia della riproduzione umana.
Formazione e Sviluppo della Placenta: Un Organo Temporaneo con Origini Duali
La placenta è un organo temporaneo, noto anche come "deciduo", che si forma nell'utero durante la gravidanza. Il termine "deciduo" sottolinea il fatto che, una volta conclusa la sua funzione, si separa dal corpo. La sua formazione inizia pochissimi giorni dopo la fecondazione e rappresenta un vero e proprio capolavoro dell'embrione. Dopo il concepimento, che avviene nelle Tube di Falloppio, l'ovulo fecondato, chiamato zigote, inizia la sua marcia di avvicinamento all'utero, durante la quale subisce una serie di divisioni, dando origine ai blastomeri. Nel giro di pochi giorni, queste cellule sono una dozzina. In questa fase, le cellule si distinguono in due tipi: una parte esterna da cui originerà la placenta e una parte più interna da cui originerà l'embrione.
Cinque o sei giorni dopo la fecondazione, lo zigote, ora costituito da una sfera cava formata da circa 100 cellule, detta blastocisti, raggiunge la cavità uterina. Intorno al settimo giorno, la blastocisti inizia l'impianto, o annidamento, nell'endometrio uterino. Questo processo è facilitato dal rilascio di particolari enzimi proteolitici da parte della blastocisti stessa. Dopo essere penetrata, la blastocisti viene completamente avvolta dall'endometrio intorno al dodicesimo giorno e continua il suo sviluppo.
Entro uno o due giorni dall'impianto, uno strato di cellule, le cellule del trofoblasto, si sviluppa intorno alla blastocisti. Le cellule progenitrici dei villi del trofoblasto, che sono le cellule staminali della placenta, si differenziano in due linee cellulari principali: il Citotrofoblasto (trofoblasto extravilloso non proliferativo) e il Sinciziotrofoblasto. Le cellule del citotrofoblasto penetrano nell'endometrio, facilitando l'impianto e ancorando la placenta. Le cellule del sinciziotrofoblasto, invece, producono gonadotropina corionica entro il decimo giorno e altri ormoni trofici poco dopo.
Un organo vascolare di forma circolare, la placenta ha origine sia dal corpo della mamma, per la precisione da modifiche dell’endometrio (la decidua), sia dall'embrione, attraverso i villi coriali. Questo significa che una sua parte ha origini materne (costituita dall'endometrio uterino modificato o decidua), mentre la rimanente ha origini fetali (formata dai villi coriali). Le cellule embrionali che diventeranno placenta iniziano a formare propaggini digitiformi, dette villi coriali, che penetrano nell'endometrio vascolarizzato materno rilasciando enzimi che corrodono le pareti dei vasi sanguigni. Da questo momento in poi, numerosi villi andranno incontro ad ulteriori ramificazioni e trasformazioni strutturali, affondando ancor più nella mucosa uterina, fino ad originare un intimo sistema di scambi che, sotto il nome di placenta, unisce la madre al feto. Dapprima i villi sono distribuiti sull'intera superficie del corion, ma, con il procedere della gravidanza (intorno al terzo mese), si sviluppano soltanto quelli adiacenti alla decidua basale, formando il corion frondoso, mentre quelli rivolti verso la decidua capsulare degenerano, formando il corion liscio. Allo stadio di definitiva maturazione, la placenta è costituita da una porzione fetale, derivante dal corion frondoso, e da una porzione materna, derivante dalla decidua basale.
La placenta è completamente formata entro le 18-20 settimane di gestazione ma continua a crescere, arrivando a misurare fino a 30 cm di diametro e a pesare fino a 600 grammi al momento del parto, raggiungendo un peso di circa 500 g al termine della gravidanza. Il diametro alla fine della gravidanza va dai 20 ai 30 centimetri, e lo spessore, decisamente più consistente al centro, si attesta attorno ai 4 centimetri. Il sacco vitellino, che prima gestiva il nutrimento, smette di crescere più o meno verso la dodicesima settimana e scompare attorno alla dodicesima.
Le Funzioni Principali della Placenta: Un Ponte Vitale
La placenta svolge un ruolo vitale e multifunzionale, che va ben oltre la sua fondamentale attività endocrina. Le sue funzioni possono essere riassunte in diverse categorie cruciali per il supporto e la protezione del feto.
Scambi Metabolici e Gassosi: La funzione primaria della placenta è di permettere gli scambi metabolici e gassosi tra il sangue fetale e quello materno. Attraverso questo organo straordinario, il feto riceve ossigeno e sostanze nutritive, come proteine, trigliceridi, glucosio e alcune vitamine, indispensabili per la sua crescita e sviluppo. Allo stesso tempo, la placenta consente al feto di liberarsi dell’anidride carbonica e degli scarti del suo metabolismo. Per la diffusione di entrambi questi gas, è fondamentale il sottile strato di cellule che permette la separazione tra i villi coriali e il sangue della mamma.
Funzione Depurativa e di Omeostasi: Durante la vita intrauterina, le funzioni depurative che spettano ai reni fetali vengono portate avanti dalla placenta. Lo stesso vale per l’omeostasi, termine tecnico che indica la capacità che gli organismi hanno di regolare l’ambiente interno anche a fronte di variazioni di quello esterno.
Barriera Protettiva e Funzione Immunologica: La placenta costituisce una valida barriera contro eventuali microrganismi o sostanze tossiche presenti nella madre, anche se non riesce a impedire il passaggio di alcuni virus e batteri, né di sostanze dannose come nicotina, alcol e droghe. Funge anche da barriera, impedendo il passaggio di proteine estranee. Inoltre, la placenta svolge una funzione immunologica, proteggendo il feto e prevenendo il rigetto della gravidanza da parte del corpo materno. Attraverso l'endocitosi, un processo in cui le cellule, tramite la membrana plasmatica, inglobano molecole e altri corpi che si trovano nello spazio extracellulare, la placenta consente il passaggio degli anticorpi al cucciolo, supportando così le sue difese immunitarie.
Le funzioni endocrine placentari
Il Cuore Endocrino della Gravidanza: Gli Ormoni Placentari
La placenta ha un'importantissima funzione endocrina, permettendo la sintesi proteica con un ritmo superiore a quello di qualsiasi altro organo, fegato compreso, con una gamma di funzioni particolarmente estesa, paragonabile a quella svolta dall’ipofisi nell’adulto. È interessante notare come la placenta sia priva di alcuni degli enzimi necessari per completare la sintesi degli ormoni steroidei; tali enzimi sono tuttavia presenti nel feto, indicando una stretta collaborazione fetoplacentare.
Gonadotropina Corionica Umana (hCG)
L’hCG è stato il primo ormone placentare ad essere descritto ed è prodotto dal sinciziotrofoblasto entro il decimo giorno dalla fecondazione. Già dall’inizio del suo sviluppo, la placenta secerne questo ormone, la cui frazione beta viene rilevata nel momento in cui si effettua il test di gravidanza. L’hCG ha un compito molto importante: svolge un ruolo luteotropico nelle fasi iniziali della gravidanza, cioè mantiene il corpo luteo mestruale, permettendone la trasformazione in corpo luteo della gravidanza. In questo modo, assicura la produzione di progesterone necessaria fino al momento in cui la produzione di adeguate quantità di ormone non viene assicurata dalla placenta stessa. Questo sostiene la produzione di progesterone da parte del corpo luteo, non a caso, dunque, il dosaggio della Gonadotropina Corionica Umana nel sangue o nelle urine viene utilizzato nei test di gravidanza. Attorno alla settima settimana di gravidanza, la placenta è in grado di gestire in maniera autonoma la sintesi di tutto il progesterone che serve all’embrione. Di conseguenza, il corpo luteo inizia a degenerare e i livelli di hCG a ridursi.
Progesterone
Il progesterone è un ormone cruciale prodotto dalla placenta, specialmente dopo la settima settimana, quando subentra al corpo luteo nella sua produzione. La sua funzione principale è quella di impedire le contrazioni uterine e di sostenere l'endometrio, mantenendo l'ambiente uterino favorevole alla crescita e allo sviluppo del feto. La rapida diminuzione dei livelli di allopregnanolone, un metabolita del progesterone e un potente modulatore dei recettori del GABAA, dopo il parto, unita alla riduzione della densità dei recettori GABAA, può produrre un quadro clinico peculiare che si manifesta con insonnia, tratti ansiosi, agitazione e fenomeni depressivi nel periodo post-partum.
Estrogeni (Estradiolo ed Estriolo)
Oltre all'hCG e al progesterone, la placenta secerne altri ormoni, come gli estrogeni. La sintesi di estradiolo parte dal feto a livello epatico; tale modalità di sintesi spiega il perché l’estradiolo aumenti durante la gravidanza. Il ruolo dell’estradiolo nella gravidanza è molto controverso; infatti, gravidanze caratterizzate da bassissimi livelli di estradiolo evolvono regolarmente fino al termine. Probabilmente l’estradiolo, come gli altri estrogeni, ha la funzione di aumentare il flusso sanguigno utero-placentare e di fornire la sintesi di nuove proteine da parte delle cellule bersaglio. Gli estrogeni, inoltre, inibiscono la maturazione di altri follicoli. Le concentrazioni di estriolo nelle urine e nel sangue materno aumentano con il progredire della gravidanza. In passato, il dosaggio dell’estriolo veniva utilizzato per monitorare il benessere fetale.
Lattogeno Placentale Umano (hPL)
Il lattogeno placentale umano è un altro ormone secreto dalla placenta. Le sue funzioni sono principalmente legate alla preparazione della madre all'allattamento e alla regolazione del metabolismo materno per garantire un adeguato apporto nutritivo al feto. Contribuisce a modulare la sensibilità all'insulina materna, favorendo un maggiore apporto di glucosio al feto.
Cambiamenti Endocrini Aggiuntivi e Loro Impatto in Gravidanza e Post-Parto
Una gravidanza normale e un normale periodo post-partum sono caratterizzati da una serie di cambiamenti endocrini che preparano la donna e l’infante. Gli effetti fisiologici riguardano innanzitutto il blocco dell’ovulazione e lo sviluppo e la crescita dell’utero, della placenta e del feto. Per permettere quanto appena asserito è fondamentale determinare un cambio metabolico e immunologico dell’organismo femminile. I cambiamenti endocrini sono caratterizzati da un continuo incremento del livello ormonale ematico che è seguito da un drastico decremento dopo il parto.
Cortisolo
Il cortisolo è un ormone prodotto dalla ghiandola surrenale, più precisamente dalla zona fascicolata della porzione corticale. È un ormone di tipo steroideo derivante dal colesterolo e viene sintetizzato su stimolazione dell’ormone adrenocorticotropo (ACTH), prodotto dall'ipofisi, a volte associato allo stress. La sua azione principale consiste nell’indurre un aumento della glicemia. Nel periodo della gravidanza il cortisolo subisce un picco di concentrazione nelle ultime settimane di gestazione. Esso è prodotto dalle ghiandole surrenali del feto probabilmente come segnale della maturazione degli organi dell’infante.
Durante il terzo trimestre di gravidanza il cortisolo triplica le sue concentrazioni rispetto ad una donna non in gravidanza. I livelli di cortisolo raggiungono un picco durante la gravidanza a seguito della produzione del fattore di rilascio della corticotropina (CRH) placentale e cedono bruscamente nel post-partum. Infatti, il cortisolo agisce mediante feedback positivo sulla produzione di CRH placentale. Mentre i livelli di cortisolo basilari ritornano alla normalità entro un paio di giorni dopo il parto, l’iperesponsività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene persiste nelle donne in allattamento.
Un eccesso di cortisolo può avere anche azioni negative, poiché inibisce la sintesi di DNA, RNA, proteine, GH (ormone della crescita), testosterone, nonché l’enzima desiodasi che catalizza la conversione dell’ormone tiroideo T4 nel più attivo T3. Aumenta la concentrazione sanguigna di sodio, diminuisce quella di potassio, e catabolizza la massa cutanea, muscolare, ossea e quella delle mucose gastro-enteriche.
Acido γ-aminobutirrico (GABA)
L’acido γ-aminobutirrico (GABA) è il principale neurotrasmettitore inibitorio presente nel sistema nervoso centrale (S.N.C) dei mammiferi. Nell’uomo, il GABA è anche direttamente responsabile per la regolazione del tono muscolare. Viene rilasciato da neuroni dei circuiti locali presenti nel cervello (neuroni gabaergici), i quali presentano un piccolo corpo neuronale e arborizzano a breve distanza formando principalmente sinapsi assoassoniche con i neuroni di proiezione (eccitatori). L’ormone GABA è uno dei maggiori responsabili dei cambiamenti neuro-endocrini del periodo post-partum.
Durante il travaglio, le elevate concentrazioni di glucocorticoidi, pregnanolone solfato ed estrogeni, agendo sinergicamente, riducono la densità dei recettori GABA-A a livello centrale. Questo porta ad un deficit della trasmissione GABA-ergica, che si pensa possa persistere per tutta la durata del puerperio. La rapida diminuzione dei livelli di allopregnanolone (un metabolita del progesterone e un potente modulatore dei recettori del GABAA) dopo il parto, unita alla riduzione della densità dei recettori GABAA, può produrre un quadro clinico peculiare che si manifesta con insonnia, tratti ansiosi, agitazione e fenomeni depressivi.
Prolattina
La preparazione della mammella per la lattazione è un altro importante cambiamento durante la gravidanza. L’ormone che per eccellenza causa la lattazione è la prolattina, il quale aumenta le sue concentrazioni plasmatiche nei primi mesi di gravidanza per raggiungere, a seguito del parto, una concentrazione dieci volte superiore rispetto alle donne non gravide. Dopo il parto, i livelli di progesterone diminuiscono causando la produzione di latte indotta dalla prolattina. A seguito dello stimolo di suzione è possibile indurre la secrezione del latte, non ad opera della prolattina che ne attua la produzione, bensì ad opera dell’ossitocina.
Ossitocina
L’ossitocina è un nonapeptide prodotto dai neuroni magnocellulari del nucleo paraventricolare e dal nucleo sopraottico dell’ipotalamo. Questi neuroni proiettano i loro assoni terminali nella neuroipofisi, rilasciando di lì l’ormone nel torrente sanguigno. L’ossitocina è l’ormone fondamentale per determinare le contrazioni uterine durante il travaglio; essa, infatti, agisce sulla muscolatura liscia uterina e in maniera concertata sulla muscolatura liscia dei dotti galattofori garantendo l’eiezione del latte. L’ossitocina è, inoltre, l’ormone fondamentale nella creazione di una diade stabile madre-figlio.
Ormoni Tiroidei
Durante la gravidanza avvengono alcune modifiche fisiologiche della funzionalità tiroidea. La proteina legante gli ormoni tiroidei aumenta in modo variabile durante la gravidanza. Tale aumento altera l’equilibrio tra tiroxina libera e legata, causando un calo di FT4 (free T4) e la conseguente attivazione della contro regolazione ipotalamo-ipofisi con incrementata secrezione di TSH e successiva stimolazione della sintesi e secrezione ormonale tiroidea.
Gli ormoni tiroidei svolgono inoltre un ruolo fondamentale nello sviluppo del sistema nervoso del feto. Essi sono infatti in grado di andare a determinare lo sviluppo e la differenziazione del sistema nervoso centrale del feto nelle prime settimane di vita, assicurando una corretta mielinizzazione delle strutture nervose. Donne ipotiroidee, infatti, possono dar vita a figli con disturbi o disfunzioni neurologiche.
Posizionamento della Placenta e Condizioni Correlate
La placenta può impiantarsi in diverse posizioni all'interno dell'utero. L'importante è che la placenta si trovi al di sopra del feto. La localizzazione della placenta dipende da dove avviene l’impianto dell’embrione.
Localizzazioni Comuni:
- Posteriore: In questo frangente, la placenta è rivolta verso la schiena della mamma.
- Anteriore: In questo caso, la placenta “guarda” verso la pancia, più vicina alla parte addominale.
- Fundica: Situazione in cui la placenta si trova a livello della parete superiore dell’utero.
- Laterale Destra o Sinistra: Quando l'impianto avviene su una delle pareti laterali dell'utero.
Generalmente, la posizione della placenta non causa problemi alla gravidanza, tranne in specifiche condizioni.
Placenta Previa
Può capitare che l’embrione si impianti nella parte inferiore dell’utero. In questi frangenti, si parla di placenta bassa e di placenta previa. La placenta low-lying (o bassa) si ha quando la distanza tra il perimetro del cerchio placentare e l’orifizio interno va da 2,1 a 3,5 cm, e in questo caso si procede con un travaglio di parto. Si tratta di un quadro preoccupante? Non per forza. Può succedere, infatti, che il feto, assumendo la posizione cefalica, sposti la placenta in posizione laterale.
La placenta previa, invece, si verifica quando la placenta cresce nella parte inferiore dell'utero, in corrispondenza della cervice, ricoprendo in maniera parziale o totale l'orifizio uterino interno. Questo è il caso in cui la superficie materna della placenta copre o è molto vicina all’orifizio uterino interno, cioè la parte superiore della cervice. La placenta è impiantata nella zona più bassa dell’utero, nel segmento inferiore.
La diagnosi si esegue abitualmente per via ecografica, con la sonda transvaginale. Il rapporto tra placenta e orifizio uterino interno deve essere controllato verso le 32÷35 settimane di gestazione nelle donne a rischio di placenta previa per storia ecografica o per perdite di sangue vaginale dopo il primo trimestre.
Si possono avere diverse situazioni:
- Placenta Previa Totale: Quando la placenta copre interamente l’orifizio uterino interno, si procede con taglio cesareo a 36÷38 settimane.
- Placenta Previa Marginale (o Incompleta): Quella per la quale la distanza tra il perimetro del cerchio placentare e l’orifizio interno va da 0,1 a 2,0 cm. In questo caso, si propone alla donna il taglio cesareo, soprattutto se la distanza è inferiore a 1,0 cm.
La placenta previa, favorita da fattori di rischio come la medesima diagnosi nelle gravidanze precedenti, il parto cesareo, il tabagismo, l’età superiore ai 35 anni e, giusto per citarne un altro tra i numerosi, la gestazione insorta a seguito di una procreazione medicalmente assistita (PMA), è una condizione che merita immediata attenzione medica. Il rischio principale è che, con il travaglio e la conseguente dilatazione del collo dell’utero, la placenta si stacchi e il feto, che non ha più la sua fonte di nutrimento, non sopravviva. Questo è il motivo per cui, accertata, cosa che si può fare in maniera definitiva dopo le 32 settimane, la diagnosi di placenta previa, si opta per la nascita con taglio cesareo. Si procede prima delle 40 settimane, così da evitare che la placenta raggiunga il periodo in cui non è più in grado di gestire al meglio le sue funzioni o che parta naturalmente il travaglio.
Placenta Accreta, Increta, Percreta
La presenza di placenta previa nella paziente con pregresso taglio cesareo è fattore di rischio per la placenta accreta. In questo caso, la placenta aderisce più tenacemente del normale alla parete uterina per un eccessivo sviluppo dei villi coriali, che possono approfondirsi fino allo strato muscolare (placenta accreta propriamente detta), affondarsi in questo (placenta increta), o giungere fino alla sierosa (placenta percreta). Queste condizioni comportano rischi significativi di emorragia materna e richiedono spesso un intervento chirurgico complesso.
Distacco di Placenta (Abruptio Placentae)
Il distacco di placenta è un’emergenza ostetrica che si verifica quando, prima del tempo, la placenta si stacca dalle pareti dell’utero prima dell'espulsione del feto. Evenienza che si concretizza raramente e in gestazioni già problematiche, a favorirla, per esempio, sono l’età elevata della madre e l’ipertensione. In acuto, ha come sintomo un dolore improvviso, costante e localizzato. Per descriverlo meglio, è totalmente diverso da quello delle contrazioni, che aumenta e si arresta e che coinvolge tutto l’utero. Sempre nei quadri acuti di distacco di placenta, possono insorgere perdite di sangue. L’abruptio placentae è associata a fattori meccanici o traumatici (cadute, traumi addominali, colpi di tosse violenta, ecc.), malattie degli annessi fetali (come il polidramnio), cause di origine fetale (gravidanza gemellare, presentazione di podice) o locale (alterazioni della placenta, della decidua, del miometrio, talora secondarie a cardiopatie, intossicazioni, infezioni). In caso di sospetto, è fondamentale recarsi subito in pronto soccorso ostetrico.
Strutture Ausiliarie: Cordone Ombelicale e Sacco Amniotico
La placenta, pur essendo il centro di molteplici funzioni, opera in stretta sinergia con altre strutture che completano il sistema di supporto fetale.
Il Cordone Ombelicale
Feto e placenta comunicano tramite il cordone ombelicale o funicolo. Il cordone ombelicale rappresenta il collegamento tra la placenta e il feto. Può crescere fino a 60 centimetri e permette al feto di muoversi. Esso è composto da tre vasi sanguigni: una vena che trasporta il sangue ricco di ossigeno e sostanze nutritive dalla placenta al feto e due arterie che trasportano il sangue privo di ossigeno e i rifiuti metabolici dal feto alla madre. Subito dopo la nascita del bambino, il cordone ombelicale viene tagliato, un’operazione semplice che può essere eseguita anche dal partner presente in sala con l'aiuto del medico e di un'ostetrica.
Il Sacco Amniotico
Il sacco amniotico è una sorta di bolla piena di liquido in cui fluttua l’embrione, o, in termini più precisi, è una sacca piena di liquido amniotico in cui il feto fluttua durante la gravidanza. Il sacco è ricoperto dal corion, una pellicola protettiva, il cui strato esterno diventerà poi la placenta. Il liquido amniotico svolge una funzione protettiva, garantendo al feto la possibilità di muoversi liberamente, essendo protetto dagli urti esterni. Nel primo trimestre, il liquido amniotico viene assorbito dalla pelle del bambino; nel secondo, grazie al funzionamento dei reni, il bambino potrà inghiottire liquido amniotico ed espellere urina, mantenendo stabile la quantità di liquido. La rottura del sacco amniotico, o quella che conosciamo meglio come rottura delle acque, avviene solitamente prima dell’inizio del travaglio, con perdite di liquido vaginale. In questi casi, è bene iniziare a recarsi presso l'ospedale dove è stata seguita la gravidanza perché potrebbe mancare poco all'arrivo del bambino.
Il Destino della Placenta: Il Post-Parto
Una volta terminato l'assolvimento delle sue funzioni, la placenta si separa dal corpo. Lo fa nel corso del processo che viene chiamato, in gergo ostetrico e ginecologico, secondamento. Dopo il parto, la placenta di solito si stacca dall'utero e viene espulsa dalla madre. Questo processo può avvenire naturalmente, oppure può essere assistito da un medico o un'ostetrica. Nella grande maggioranza dei casi, viene espulsa in maniera spontanea a circa mezz’ora dalla nascita del bambino. Ciò avviene grazie a delle vere e proprie contrazioni che, però, sono meno intense in confronto a quelle del travaglio. Tramite queste ultime, avviene il distacco dei cotiledoni, ossia i vasi ematici che mantengono la placenta ancorata all’utero, dalle pareti del suddetto organo. In alcuni casi, possono rimanere dei lembi di placenta attaccati all'utero, e in questo caso sarà necessario un intervento medico per rimuoverli.
La placenta è un organo meraviglioso e complesso, essenziale per il corretto sviluppo e la crescita di ogni mammifero, compreso il nostro amato bambino, durante la gravidanza. La sua natura temporanea non sminuisce la sua importanza, ma anzi ne esalta l'efficienza e la specializzazione nel creare un legame intimo e dinamico tra madre e feto, un legame fatto di cure e rifiuto, di dipendenza ed autonomia che, per molti aspetti, accompagnerà i due individui anche nella vita extrauterina.