Basso Peso per Età Gestazionale: Cause, Sintomi e Conseguenze

Un neonato con peso inferiore rispetto al 90% dei bambini della stessa età gestazionale alla nascita (al di sotto del 10° percentile) si definisce piccolo per l’età gestazionale (SGA). Questa condizione, spesso legata a una limitazione della crescita intrauterina (IUGR), può avere diverse cause, manifestazioni e implicazioni a breve e lungo termine. La comprensione approfondita di questo fenomeno è cruciale per una gestione efficace e per migliorare gli esiti neonatali.

Definizione e Classificazione dell'Età Gestazionale e del Basso Peso

L’età gestazionale viene determinata contando il numero di settimane trascorse dal primo giorno dell’ultimo ciclo mestruale della madre al giorno del parto. Questo periodo di tempo viene spesso corretto in base ad altre informazioni ricevute dal medico, compresi i risultati di ecografie iniziali, che forniscono ulteriori informazioni sull’età gestazionale. La definizione standard di età gestazionale neonatale è il numero di settimane dal primo giorno dell'ultimo ciclo mestruale normale di una paziente incinta alla data del parto. Questa definizione è lo standard universale utilizzato da ostetrici e neonatologi per discutere la maturazione fetale, ma non è una misura accurata delle settimane di sviluppo fetale. Questo perché l'ovulazione e il concepimento avvengono a metà del ciclo mestruale, quindi l'età gestazionale viene conteggiata a partire da circa 2 settimane prima del concepimento. Inoltre, determinare l'età gestazionale in base all'ultimo periodo mestruale può essere ancora più impreciso se una paziente incinta ha mestruazioni irregolari. I neonati sono considerati a termine (data presunta del parto) a un’età gestazionale di 40 settimane. I neonati il cui peso è < 10° percentile per l'età gestazionale, sono classificati come piccoli per l'età gestazionale.

Le curve di crescita di Fenton, con grafici separati per i ragazzi e le ragazze, forniscono una valutazione più precisa della crescita rispetto all’età gestazionale.

Ritardo della Crescita Intrauterina (IUGR): Un Approfondimento

Il Ritardo della crescita intrauterina, o IUGR, è una condizione nella quale il feto è più piccolo del dovuto perché non cresce ad un ritmo normale all’interno dell’utero materno. Non tutti i bambini la cui crescita nell’utero è stata limitata sono piccoli per l’età gestazionale. I neonati moderatamente piccoli per l’età gestazionale sono per la maggior parte neonati normali, solo un po’ più piccoli. Alcuni però sono piccoli perché la loro crescita nell’utero è stata limitata da vari fattori.

La limitazione della crescita può essere classificata come:

• Simmetrica: Il neonato è proporzionalmente piccolo, cioè peso, lunghezza e dimensioni della testa sono bassi o piccoli allo stesso modo. L’IUGR simmetrico è meno comune e implica più motivi di preoccupazione. Questo tipo di IUGR si manifesta solitamente già nei primi mesi della gestazione. Il ritardo della crescita simmetrico deriva solitamente da un problema fetale che comincia all'inizio della gestazione, spesso durante il primo trimestre. Quando la causa comincia relativamente presto in gestazione, l'intero corpo ne è interessato, con conseguente riduzione del numero di cellule di ogni tipo.
• Asimmetrica: Peso, lunghezza o dimensioni della testa non sono ugualmente interessati (ad esempio, le dimensioni della testa possono continuare a crescere come previsto, ma il peso o la lunghezza possono essere inferiori al previsto). L’IUGR asimmetrico è il più comune dei due. Nell’ IUGR asimmetrico c’è la riduzione del peso del piccolo seguita da quella della lunghezza. La testa continua a crescere come nella norma o quasi. Questo è un meccanismo di protezione che favorisce lo sviluppo del cervello. La limitazione della crescita asimmetrica è solitamente causata da un problema della placenta o della madre che si verifica durante il secondo o il terzo trimestre di gravidanza. Quando un problema inizia nelle fasi più avanzate della gravidanza, non influenza tutto l’organismo del bambino in modo uguale, perché alcuni tessuti si sviluppano prima di altri.

Cause del Basso Peso per Età Gestazionale (SGA) e IUGR

Le cause del basso peso per età gestazionale e del ritardo di crescita intrauterina possono essere suddivise in fattori materni, placentari e fetali. La causa più comune dell'IUGR è legata a un problema nella placenta.

Fattori di Rischio Materni

Il rischio di avere un neonato piccolo per l’età gestazionale (SGA) è aumentato nelle madri adolescenti o di età superiore a 35 anni o che hanno avuto altri bambini SGA. Le patologie della madre che aumentano il rischio di avere un bambino SGA includono:

• Pressione arteriosa alta (ipertensione)
• Diabete di lunga data
• Insufficienza renale cronica
• Cardiopatia o pneumopatia
• Lupus
• Anemia grave
• Anemia falciforme
• Anomalie dell’utero, per esempio un utero diviso in due parti (utero bicorne)
• Grave malnutrizione

Le patologie della madre durante la gravidanza che aumentano il rischio di avere un bambino SGA comprendono:

• Feti plurimi, per esempio gemelli o trigemini (i gemelli crescono alla stessa velocità dei feti singoli fino a circa 32 settimane; poi la crescita rallenta e alla nascita possono risultare SGA. Per i trigemini la crescita rallenta dopo circa 28 settimane.)
• Concepimento mediante fecondazione assistita
• Preeclampsia
• Distacco precoce della placenta (distacco di placenta)
• Uso di alcol o tabacco o di alcune sostanze stupefacenti illegali come anfetamine, cocaina o oppioidi. L'uso di alcol, tabacco e sostanze stupefacenti illecite durante la gravidanza può causare ritardo della crescita asimmetrica e può portare a problemi di sviluppo e comportamentali a lungo termine.
• Uso di farmaci anticonvulsivanti o di alcuni farmaci antineoplastici

Fattori di Rischio Fetali

Le cause fetali di ritardo di crescita simmetrico includono:

• Disturbi genetici, che possono includere difetti congeniti del cervello, del cuore o dei reni, anomalie del sistema nervoso centrale, cardiache o renali.
• Alcune infezioni del feto, compresi virus Zika, citomegalovirus (CMV), virus della rosolia o Toxoplasma gondii.
• Malattie metaboliche.
• Malformazioni.

Problemi Placentari

La placenta è simile ad un sacco di tessuto che unisce la madre al feto. Essa trasporta ossigeno e sostanze nutritive al bambino e consente il rilascio di prodotti di scarto del piccolo. Spesso i problemi placentari sono la causa più comune di IUGR, portando a ritardo di crescita asimmetrica. Questi includono:

• Insufficienza placentare da malattia materna che coinvolge i piccoli vasi sanguigni (p. es., preeclampsia, ipertensione, patologie renali, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, diabete di lunga durata).
• Insufficienza placentare relativa causata da gravidanza multipla.
• Involuzione placentare che accompagna la postmaturità.
• Distacco intempestivo di placenta o placenta previa.

Sintomi e Caratteristiche dei Neonati SGA

Nonostante le dimensioni, i neonati piccoli per l’età gestazionale (SGA) possono avere un aspetto e un comportamento simili a quelli dei neonati con la stessa età gestazionale di dimensioni normali. Tuttavia, possono apparire magri con massa muscolare e tessuto adiposo sottocutaneo ridotti. Alcuni SGA sembrano sottopeso e possiedono meno massa muscolare e grassa mentre altri presentano lineamenti del viso infossati, simili a quelle di una persona anziana ("facies raggrinzita"). Il cordone ombelicale può apparire sottile e piccolo. Le caratteristiche fisiche (p. es., l'aspetto della pelle, cartilagine dell'orecchio, pieghe cutanee) e il comportamento (p. es., la vigilanza, l'attività spontanea, il gusto per l'alimentazione) sono simili a quelli dei neonati di pari età gestazionale che hanno dimensioni tipiche.

Complicanze Immediate

Durante la gravidanza i feti con limitazione della crescita sono a maggior rischio di aborto spontaneo o morte in utero. Al momento della nascita, i neonati SGA a termine non presentano le complicanze correlate all’immaturità degli organi che avrebbero i neonati prematuri di dimensioni simili. Tuttavia, essi hanno un maggiore rischio di sviluppare i seguenti problemi:

• Asfissia neonatale (o perinatale): Questa complicanza è una diminuzione dell’apporto ematico ai tessuti del neonato o una minore ossigenazione nel sangue del neonato prima, durante o subito dopo il parto. Può derivare da un problema della placenta prima o durante il parto. L'asfissia perinatale durante il travaglio è la più grave delle potenziali complicanze. È un rischio se il ritardo di accrescimento intrauterino è dovuto a insufficienza placentare (con perfusione placentare appena adeguata) perché ogni contrazione uterina rallenta o interrompe la perfusione placentare materna per compressione delle arterie spirali. Per questa ragione, quando si sospetta un'insufficienza placentare, si deve valutare la condizione del feto prima del travaglio e si deve monitorare continuamente la frequenza cardiaca fetale durante il travaglio. Se è diagnosticata una sofferenza fetale, è indicato un parto anticipato, spesso con parto cesareo.
• Aspirazione di meconio: I feti con limitazione della crescita possono evacuare il meconio (il materiale fecale verde scuro prodotto nell’intestino del feto prima della nascita) nel liquido amniotico e respirare forzatamente aspirando nei polmoni il liquido amniotico contenente il meconio. Un'inalazione di meconio si può verificare durante l'asfissia perinatale. I neonati piccoli per l'et gestazionale, specialmente quelli post-maturi possono emettere meconio nel liquido amniotico e iniziare profondi movimenti di gasping. La conseguente aspirazione può esitare in una sindrome da aspirazione del meconio. La sindrome da aspirazione di meconio è spesso più grave nei neonati con ritardo di crescita o postmaturi, poiché il meconio è contenuto in un minore volume di liquido amniotico, e quindi è più concentrato.
• Bassi livelli di zucchero (glucosio) nel sangue (ipoglicemia): Questa complicanza si osserva spesso nelle prima ore e giorni di vita, perché il neonato piccolo non ha immagazzinato carboidrati in quantità sufficienti da usare come energia e non è in grado di elaborare adeguatamente i carboidrati che possiede. L'ipoglicemia spesso si presenta nelle prime ore o nei primi giorni di vita per mancanza di un'adeguata sintesi di glicogeno e quindi ridotte riserve di glicogeno.
• Eccesso di globuli rossi (policitemia): I neonati SGA possono presentare un emocromo fuori dalla norma; troppi globuli rossi rendono il sangue eccessivamente denso, con possibile rallentamento del flusso ematico. I neonati con policitemia presentano un colorito rossastro e sono letargici. La policitemia può contribuire anche a ipoglicemia, sofferenza respiratoria e iperbilirubinemia (che causa ittero, ossia ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi [sclera]). La policitemia può verificarsi quando i feti piccoli per l'età gestazionale hanno un'ipossia lieve cronica causata da insufficienza placentare. La secrezione di eritropoietina è aumentata, e ciò porta a un aumentato tasso di produzione eritrocitaria. Il neonato con policitemia alla nascita appare rossastro e può essere tachipnoico o soporoso. Questo aspetto rubicondo può essere ancora visibile nei neonati con la pelle scura, ma può essere meno evidente rispetto ai neonati con la pelle chiara.
• Difficoltà nella regolazione della temperatura corporea (ipotermia): Questa complicanza deriva dal fatto che i neonati SGA presentano una quantità di grasso e un peso insufficienti a mantenerli caldi e non possiedono abbastanza carboidrati da usare come energia. L'ipotermia può verificarsi a causa della termoregolazione alterata, che coinvolge molteplici fattori tra cui una maggiore perdita di calore a causa della diminuzione del grasso sottocutaneo, una diminuzione della produzione di calore a causa dello stress intrauterino e dell'esaurimento di depositi di nutrienti, e una maggiore superficie in rapporto al volume a causa di piccole dimensioni.
• Maggiore rischio di infezioni: I neonati SGA possono avere un sistema immunitario compromesso, che aumenta il rischio di sviluppare infezioni in ospedale. Il rischio di infezione è aumentato nei neonati piccoli per l'età gestazionale perché possono avere un sistema immunitario compromesso, il che aumenta il rischio di sviluppare infezioni durante la degenza ospedaliera.

Complicanze a Lungo Termine

I lattanti che hanno sofferto di asfissia durante il parto possono presentare una maggiore probabilità di problemi in età adulta, tra cui malattie cardiache, ipertensione e ictus. Questo è probabilmente causato da uno sviluppo vascolare anormale. Alcuni neonati piccoli rimangono piccoli anche da adulti, mentre altri rientrano nella norma. I neonati la cui crescita è stata limitata dall’uso di alcol della madre durante la gravidanza presentano una maggiore probabilità di avere problemi di sviluppo e comportamentali a lungo termine. L’esito per i neonati SGA esposti a sostanze stupefacenti illecite durante la gravidanza è complicato. È difficile predire la prognosi, perché le gestanti che fanno uso di sostanze stupefacenti illegali spesso hanno altri problemi sociali ed economici che influenzano lo sviluppo del bambino.

Diagnosi dei Neonati SGA e IUGR

La diagnosi di neonato piccolo per l'età gestazionale o di ritardo di crescita intrauterina si articola in fasi prenatali e postnatali.

Diagnosi Prenatale

Durante la gravidanza i medici misurano sull’addome della madre la distanza tra la parte superiore dell’osso pelvico e la parte superiore dell’utero (fondo). Questa misurazione, chiamata misurazione dell’altezza del fondo, corrisponde approssimativamente al numero di settimane di gravidanza. Per esempio, l’altezza del fondo normale per una donna alla 32ª settimana di gravidanza è di circa 30-34 centimetri. Se la misurazione è bassa per il numero di settimane, il feto può essere più piccolo del previsto. Si può pensare che una donna incinta con la pancia troppo poco pronunciata possa essere un fattore di rischio di ritardo della crescita intrauterina. Sorprendentemente, però, questo non è un sintomo dell’IUGR. Infatti raramente sono visibili segni esteriori del fatto che il bambino non cresca come dovrebbe. L’IUGR viene generalmente diagnosticata dal ginecologo durante gli esami prenatali di routine, cioè quando viene misurata l’altezza del fondo uterino (ovvero la distanza tra il pube e la parte superiore dell’utero) che risulta essere troppo ridotta per l’età gestazionale del bambino. Fino alla 30° settimana di gravidanza, le misure dell’altezza del fondo uterino dovrebbero corrispondere fedelmente all’età gestazionale. La misura in centimetri generalmente corrisponde al numero di settimane di gravidanza. Una misura inferiore a quella prevista può indicare un ritardo nella crescita del bambino. Per chiarire meglio, alla 28° settimana di gestazione, l’altezza del fondo uterino dovrebbe essere di circa 28 cm, questo indicherebbe un livello normale di crescita fetale.

Se, sulla base di misurazioni dell’altezza del fondo uterino, si sospetta l’IUGR, si possono effettuare altre procedure per confermare la diagnosi e valutare la salute del bambino:

• Ecografie: Sono la prova principale per controllare la crescita del bambino nell’utero. Le ecografie utilizzano le onde sonore per creare immagini del bambino. L’ecografia può essere utilizzata per misurare le dimensioni della testa e dell’addome del bambino. Il medico può confrontare tali misurazioni con i grafici di crescita per stimare il peso del bambino. L’ecografia può anche essere utilizzata per determinare la quantità di liquido amniotico presente nell’utero. L’ecografia può essere utile anche per stabilire la causa della limitazione della crescita e il modo in cui ha influito sul feto.
• Ecodoppler: Questo metodo investigativo utilizza le onde sonore per misurare la quantità e la velocità del flusso sanguigno all’interno dei vasi sanguigni.
• Verifiche del peso: Il peso della madre deve essere controllato ad ogni visita prenatale.
• Amniocentesi: Questa procedura prevede il prelievo transaddominale di una piccola quantità di liquido amniotico dalla cavità uterina per eseguire diversi tipi di indagini. A seconda dei risultati, i medici possono effettuare test genetici per determinare la causa sottostante.
• Monitoraggio fetale: Include test nonstress settimanali e profili biofisici.

Diagnosi Postnatale

Dopo la nascita la diagnosi di feto piccolo per l’età gestazionale viene formulata valutando l’età gestazionale e il peso del neonato. I medici misurano la lunghezza e la circonferenza cranica del neonato per distinguere la limitazione della crescita fra simmetrica e asimmetrica. Per trovare la causa della limitazione della crescita possono essere necessari esami diagnostici, compresi ecografie, radiografie, RMI, esami per infezioni, esami del sangue e test genetici.

Trattamento dei Neonati SGA e IUGR

Il trattamento dei neonati piccoli per l'età gestazionale e del ritardo di crescita intrauterina si concentra sulla gestione delle condizioni sottostanti e delle complicanze.

Trattamento durante la Gravidanza

Quando sono presenti i fattori di rischio per l’IUGR o quando l’IUGR è confermata durante la gravidanza, è essenziale che il medico valuti adeguatamente la situazione e proceda ad un monitoraggio costante della crescita del bambino. Dopo la diagnosi dell’IUGR fetale, la madre può essere indirizzata da specialisti di medicina materno-fetale. Tali medici hanno una formazione specialistica ed un’esperienza qualificata nella gestione dell’IUGR. Oltre a determinare la probabile causa dell’IUGR fetale, il medico saprà anche programmare regolari esami per organizzare al meglio il momento del parto. Questi esami includono generalmente test nonstress settimanali, profili biofisici e ecografie seriali per valutare il livello del liquido amniotico e per determinare l’entità della crescita fetale. Se l’età gestazionale è inferiore alle 34 settimane, il medico continuerà a monitorare il feto fino alla 34° settimana e oltre. Il benessere fetale e la quantità di liquido amniotico devono essere monitorati durante tutto questo periodo. Se uno di questi valori si modifica in maniera preoccupante, il parto deve essere effettuato quanto prima. In alcuni casi, può essere necessario programmare un parto cesareo anticipato.

Trattamento dopo la Nascita

Non esiste un trattamento specifico per i neonati piccoli per l’età gestazionale, ma le patologie sottostanti e le complicanze vengono trattate secondo necessità. Tutti i neonati SGA devono essere mantenuti in ambiente termicamente neutro per ridurre il consumo di ossigeno al minimo.

• Ipoglicemia: I neonati con ipoglicemia sono trattati con poppate immediate (entro 1 ora dalla nascita) e frequenti oppure glucosio per via endovenosa. L'ipoglicemia deve essere trattata rapidamente con glucosio EV.
• Policitemia: A seconda della quantità di globuli rossi e della presenza di sintomi, ai neonati con policitemia possono essere somministrati liquidi per via endovenosa (EV).
• Ormone della crescita: A volte a certi neonati SGA che rimangono piuttosto piccoli anche a 2-4 anni di età si somministrano iniezioni di ormone della crescita. Il trattamento continua per diversi anni e viene valutato caso per caso.

Per i neonati con peso alla nascita molto basso (VLBW, inferiore a 1.500 grammi), la gestione è multidisciplinare e avviene esclusivamente in Terapia Intensiva Neonatale (TIN). Le cause che portano un neonato a pesare meno di 1.500 grammi alla nascita possono essere ricondotte a due scenari principali: la nascita prematura estrema o una grave restrizione della crescita intrauterina (IUGR). Un neonato con peso alla nascita molto basso non presenta solo dimensioni ridotte, ma manifesta una serie di segni clinici legati all'immaturità fisiologica. Molti neonati richiedono assistenza per respirare. Questa può variare dalla somministrazione di ossigeno tramite cannule nasali alla ventilazione meccanica non invasiva (CPAP) o invasiva (intubazione). Inizialmente, la nutrizione avviene per via parenterale (endovenosa) tramite cateteri ombelicali o venosi centrali, fornendo glucosio, aminoacidi, grassi e vitamine. A causa del sistema immunitario immaturo, questi neonati sono estremamente suscettibili alla sepsi neonatale. Non appena le condizioni cliniche lo permettono, si incoraggia il contatto pelle a pelle con i genitori. Dopo la dimissione dall'ospedale, i genitori di un neonato VLBW devono monitorare attentamente il bambino e consultare il pediatra se notano eccessiva sonnolenza, difficoltà persistenti nell'alimentazione, febbre o segni di difficoltà respiratoria.

Prevenzione

La prevenzione si basa sull'attenzione prenatale a evitare alcol, tabacco e stupefacenti. Tutte le gestanti devono ricevere buone cure prenatali ed evitare alcol, tabacco e sostanze stupefacenti illegali (come cocaina ed eroina) durante la gravidanza.

Prognosi dei Neonati SGA

La prognosi varia ampiamente a seconda della causa del problema e dall’eventuale sviluppo di complicanze. I neonati con un peso alla nascita moderatamente basso stanno bene a meno che non abbiano un’infezione, una malattia genetica o asfissia neonatale. La maggior parte recupera la crescita durante il primo anno di vita e ha un’altezza normale in età adulta. I neonati particolarmente piccoli a causa di malattie della madre presentano un rischio più elevato di complicanze. Se si evita l'asfissia, la prognosi neurologica, per i neonati a termine piccoli per l'età gestazionale, è abbastanza buona. Tuttavia, tardivamente nella vita vi è probabilmente un aumento del rischio di cardiopatia ischemica, ipertensione e ictus, che si ritiene sia causato da uno sviluppo vascolare anormale. Se il ritardo di crescita intrauterino è causato da un'insufficienza placentare cronica, l'adeguata nutrizione può permettere ai neonati piccoli per l'età gestazionale di mostrare un notevole "catch-up growth (recupero)" dopo il parto. I neonati piccoli per l'età gestazionale, a causa di fattori genetici, infezioni congenite o tossicodipendenza materna, spesso hanno una prognosi peggiore, che dipende dalla diagnosi specifica. La prognosi per i neonati con peso alla nascita molto basso è migliorata significativamente. Tuttavia, possono presentare possibili ritardi motori, cognitivi o difficoltà di apprendimento.

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