La gravidanza è un periodo di attesa e di grandi aspettative, ma anche di legittime preoccupazioni riguardo alla salute del nascituro. In questo contesto, la diagnosi prenatale assume un ruolo fondamentale, offrendo strumenti per valutare lo stato di salute del feto. Tra le tecniche diagnostiche più consolidate e informative, l'amniocentesi si distingue per la sua capacità di fornire un'analisi accurata e dettagliata del corredo genetico fetale, contribuendo a escludere o diagnosticare un ampio spettro di anomalie. Questo esame, sebbene invasivo, si è evoluto significativamente nel corso degli anni, riducendo i rischi e ampliando le sue capacità diagnostiche.
Cos'è l'Amniocentesi e Come Funziona?
L'amniocentesi è una tecnica di diagnosi prenatale che si effettua tra la quindicesima e la diciottesima settimana di gravidanza tramite il prelievo di liquido amniotico. È un esame diagnostico invasivo che consente un’analisi accurata del corredo cromosomico fetale tramite il prelievo di liquido amniotico. La sua finalità principale è quella di ottenere informazioni sullo stato di salute del feto. Per capire meglio come funziona l’amniocentesi è importante innanzitutto sapere che consiste in un prelievo di liquido amniotico, il fluido che circonda il feto nell’utero e contiene cellule fetali e altre sostanze utili per l’analisi genetica. Grazie all’analisi del materiale biologico raccolto, permette di identificare eventuali anomalie cromosomiche e patologie genetiche ereditarie.
La procedura inizia con un’ecografia volta a individuare il battito cardiaco, la posizione del feto e della placenta e il punto più opportuno per prelevare il liquido disponibile. Il liquido amniotico viene prelevato mediante l'inserzione di un ago attraverso la parete addominale della donna sotto diretto controllo ecografico; il liquido amniotico viene aspirato con una siringa. L’esame viene effettuato con il supporto dell’ecografia, che permette agli operatori di prestare la massima attenzione alla posizione e ai movimenti del feto ed evitare di toccare quest’ultimo con l’ago. L’esame completo ha una durata media di 30-45 minuti e non richiede anestesia. È generalmente ben tollerato. Al momento dell'inserzione dell'ago la sensazione è simile a quella di un’iniezione intramuscolare e durante l'esame viene avvertita la presenza dell'ago. L'introduzione dell'ago provoca normalmente un fastidio simile a quello che si ha con un prelievo di sangue dal braccio.
Il periodo di gestazione indicato per questo esame è tra la 15^ e la 20^ settimana. Si ritiene comunque che i rischi associati all’amniocentesi diminuiscano dopo le 15 settimane di gravidanza. Tuttavia, vi sono situazioni specifiche in cui è possibile effettuarla anche in epoca più precoce (tra le 10 e le 14 settimane) o anche più tardivamente (dopo le 24 settimane). Nei casi in cui sia necessario ricorrere a un’amniocentesi precoce, il quantitativo di liquido amniotico estratto sarà minore rispetto a quello prelevato nel periodo gestazionale generalmente consigliato. Il prelievo può essere effettuato da 15 settimane compiute di gravidanza in poi. Le settimane si definiscono correttamente con l’età gestazionale che si calcola a partire dal primo giorno dell’ultima mestruazione.
Amniocentesi. Studio Dott. Pizzo, Cittadella. (PD)
Le Indicazioni Cliniche dell'Amniocentesi: Quando è Consigliata
L’amniocentesi non è un test obbligatorio: viene infatti proposta ed eseguita, previo consenso informato della donna e della coppia, solo in alcune situazioni o casi specifici. È indicata per valutare in modo più approfondito, ossia con una diagnosi, se il feto è affetto da una delle malattie prese in esame. Generalmente viene consigliata in presenza di alcuni fattori di rischio o in quei casi in cui è stato evidenziato un rischio fetale nel corso della gravidanza. Tra le indicazioni principali vi sono l'età materna avanzata, esiti sospetti agli screening prenatali, o la presenza di malformazioni fetali individuate in ecografia.
Nello specifico, l’amniocentesi presenta indicazioni che possono essere differenti a seconda dell’epoca di gravidanza nella quale la si esegue. La sempre maggiore richiesta di ottenere risposte citogenetiche precoci ha indotto, negli ultimi anni, ad eseguire il prelievo del liquido amniotico sempre più precocemente. Ciò anche in relazione alla possibilità che il prelievo del liquido amniotico in epoca inferiore alla 15a settimana di gestazione si ponesse come una valida alternativa al prelievo dei villi coriali. L’indicazione specifica dell’amniocentesi intorno alla 14^ settimana risulta quindi essere quella citogenetica. Si tratta quindi di una accettabile alternativa al prelievo dei villi coriali rispetto ai quali risulta gravata da un ridotto rischio abortivo. L’indicazione specifica dell’amniocentesi intorno alla 11^ settimana rimane quella citogenetica, in alternativa alla villocentesi. L’amniocentesi eseguita tra la 16^ e la 18^ settimana rappresenta a tutt’oggi la metodica più frequentemente utilizzata ai fini diagnostici di citogenetica prenatale.
Per quanto ci è oggi noto, il rischio per un secondo figlio non aumenta in nessun caso qualora il cariotipo della coppia genitoriale risulti del tutto normale. Diverse e più complicate risultano le probabilità legate alla presenza, nei genitori, di anomalie del cariotipo. Le traslocazioni tra due cromosomi acrocentrici (numeri 13, 14, 15, 21 e 22) sono chiamate traslocazioni robertsoniane. È noto che nei Down, la cui alterazione risulta da una traslocazione sbilanciata (per esempio 46xx, -14,+t.14q;21q.) uno dei due genitori ha la stessa traslocazione, ma in modo bilanciato dal 25% al 50% dei casi. Il rischio teorico, pertanto, di un genitore che presenta una traslocazione bilanciata del tipo 14q;21q, di avere un figlio Down, è piuttosto elevato. In effetti però la reale incidenza dell’anomalia è bassa. Le traslocazioni reciproche sono rare. Esse non coinvolgono la fusione centromerica ed i cromosomi acrocentrici. L’inversione avviene quando una normale sequenza di geni su di un cromosoma è alterata. Così come per le traslocazioni bilanciate, il fenotipo è del tutto normale. La possibilità, che durante la meiosi tali inversioni determinino una perdita di materiale, non è ben chiara.
La possibilità che uno dei genitori presenti un’anormalità del numero dei cromosomi, detta aneuploidia, è piuttosto rara. Ciò in relazione al fatto che molte di queste condizioni si accompagnano a sterilità, come ad esempio avviene nel maschio Down. Va inoltre detto che le aneuploidie si accompagnano a modificazioni spesso sostanziali del fenotipo, tali da rendere la vita di relazione e la possibilità di generare inferiore alla media. Esistono comunque delle situazioni, quali i mosaicismi, nelle quali ci si trova di fronte alla possibilità di una gravidanza.
Anomalie Cromosomiche: Il Focus Principale dell'Amniocentesi
L'indicazione più frequente per l'amniocentesi è lo studio del cariotipo fetale, il quale fornisce informazioni circa il numero e la struttura dei cromosomi del feto: in questo modo si possono escludere o diagnosticare anomalie cromosomiche. Le anomalie cromosomiche sono alterazioni del numero o della struttura dei cromosomi.
Le Aneuploidie: Alterazioni Numeriche
Le anomalie numeriche dei cromosomi, che vengono chiamate anche aneuploidie, sono caratterizzate da un numero maggiore o inferiore di cromosomi rispetto al numero standard.Si parla, ad esempio, di trisomia, quando si riscontra la presenza di un cromosoma in più. A questo gruppo di anomalie cromosomiche appartengono patologie note come Sindrome di Down o Trisomia 21, dove l’individuo presenta 47 cromosomi, ovvero possiede una copia in più del cromosoma 21. La trisomia 13, invece, prende il nome di Sindrome di Patau, mentre la trisomia 18, Sindrome di Edwards.Si parla, invece, di monosomia, quando si riscontra l’assenza di un cromosoma. Un esempio è la monosomia X, o Sindrome di Turner.
Per quanto riguarda i cromosomi sessuali, X ed Y, la situazione è diversa. Infatti in questi casi l’aberrazione non è una vera e propria trisomia bensì la perdita o l’aggiunta di uno dei due cromosomi rispetto all’assetto normale XX che caratterizza il sesso femminile od XY proprio di quello maschile. Tra le numerose alterazioni che si associano ai cromosomi sessuali (es. 45,x ; 47,xxx ; 47,xxy ; ecc) i genitori vanno informati che il più delle volte sono compatibili con un fenotipo perfettamente normale.
Tra le aneuploidie, le trisomie 21, 18, 13 e le aneuploidie dei cromosomi sessuali (es. monosomia X), comprendono circa l’80%-95% delle possibili anomalie cromosomiche rivelabili tramite la determinazione del cariotipo. Tali anomalie cromosomiche sono senz’altro quelle maggiormente responsabili di malformazioni fetali che portano a gran parte degli aborti precoci ossia durante il primo trimestre di gravidanza. In alcuni casi le gravidanze con feti affetti da trisomia 21, 18 e 13 possono procedere nel corso dell’età gestazionale e portare alla nascita di neonati affetti dalla relativa patologia cromosomica (probabilità di sopravvivenza alla nascita rispettivamente del 22,1%, 5,4% e 2,8%).
Il meccanismo principale con cui si producono le aneuploidie è costituito dalla non-disgiunzione, ovvero dalla mancata separazione dei cromosomi omologhi o dei cromatidi durante la meiosi nel corso della gametogenesi. È ormai noto che l’incidenza di anomalie cromosomiche è direttamente proporzionale all’età materna. In particolare per la sindrome di Down si calcola che oltre i 40 anni una gravidanza su 100 sia interessata da questo tipo di anomalia. Tale fenomeno ha avuto, in questi ultimi anni, un impatto non indifferente a livello etico-sociale in quanto l’età media al primo parto è aumentata in maniera considerevole. Si pensi infatti che nell’ultimo trentennio, si è passati dai 20-21 anni ai 29-30 attuali.
Tecniche di Analisi nel Liquido Amniotico
La diagnosi prenatale di anomalie cromosomiche si avvale di diverse tecniche, ciascuna con le proprie specificità, vantaggi e limitazioni.
Il Cariotipo Tradizionale
L’approccio tradizionale nella diagnosi prenatale di anomalie cromosomiche comporta la messa in coltura di cellule fetali ricavate da prelievi di liquido amniotico e la determinazione del cariotipo tramite l’analisi al microscopio dei cromosomi in metafase. Benchè tale analisi sia abbastanza accurata, le colture cellulari impongono lunghi tempi di attesa che si aggirano intorno ai 15-20 giorni. Il risultato del cariotipo fetale è disponibile in 3-4 settimane.
Il cariotipo tradizionale, inoltre, non garantisce che il feto sia esente da malattie genetiche o alterazioni cromosomiche (delezioni o duplicazioni) di piccole dimensioni. Infatti, questo tipo di esame fornisce informazioni solo sulle principali anomalie cromosomiche (ad esempio la trisomia 21, o Sindrome di Down, le trisomie 18 e 13, la monosomia X, o Sindrome di Turner) attraverso la determinazione dell’intero assetto cromosomico fetale. Con il cariotipo tradizionale si indaga essenzialmente su quelle forme patologiche che interessano il numero e l’aspetto grossolano dei cromosomi. Lo studio del cariotipo fetale, a differenza dell’amniocentesi rapida con la tecnica QF-PCR, presenta un’importanza diagnostica elevatissima perché evidenzia le anomalie cromosomiche più severe e frequenti (come ad esempio le trisomie) a carico di tutti i cromosomi, tuttavia, a causa dei limiti di risoluzione della tecnica, piccoli riarrangiamenti cromosomici potrebbero non essere facilmente evidenziabili.
Diagnosi Rapida: QF-PCR e FISH
Nell’ambito della diagnosi prenatale, oltre ai test genetici già descritti, è sempre più utilizzata una tecnica di diagnostica molecolare che permette diagnosi rapida di alcune aneuploidie fetali (quelle relative ai cromosomi 21, 13, 18, X e Y), conosciuta come amplificazione enzimatica in vitro del DNA fluorescente o QF-PCR (Quantitative Fluorescence PCR). Oggi tale tecnica, che si è ormai sostituita completamente alla tecnica di ibridizzazione fluorescente in situ (FISH), affianca le analisi citogenetiche tradizionali eseguite di routine. Si differenzia per una maggiore rapidità (risultato disponibile entro 24h-48h dal prelievo) e per la necessità di una minore quantità di liquido amniotico (1-1,5 ml), 1-2 villi coriali, 0,1 ml di sangue fetale, partendo da DNA estratto da materiale cellulare non coltivato. È possibile avere un risultato rapido (entro 48-72 ore) per quanto riguarda i cromosomi 13, 18 e 21 ed i cromosomi sessuali (X e Y) utilizzando tecniche di valutazione del DNA come la QF-PCR e/o la FISH che non richiedono coltura delle cellule. In questo modo si possono identificare le anomalie più comuni in 24 ore, con risultati sovrapponibili a quelli del cariotipo standard ottenuto dalla coltura delle cellule. L’affidabilità è superiore al 99,9%.
Il fattore più importante, rispetto alle tecniche tradizionali, è legato alla possibilità di eseguire test di laboratorio precisi, affidabili e soprattutto rapidi partendo da una minima quantità di materiale, a volte anche da poche cellule. La verifica in termini qualitativi e quantitativi della segregazione degli alleli parentali mediante QF-PCR e corsa elettroforetica fluorescente dei prodotti di amplificazione permette di poter evidenziare nel feto la presenza di eventuali trisomie. Un "pattern allelico non informativo" indica la presenza di un solo picco fluorescente per ogni locus polimorfico testato. Per quanto riguarda i cromosomi sessuali viene impiegata una sequenza relativa al gene dell’amelogenina. In questo caso un campione che presenta 1 picco nell’amelogenina ed 1 o 2 picchi nel DXS8377 indica un assetto cromosomico femminile normale (XX); mentre un campione con 2 picchi di differente dimensione a livello dell’amelogenina ed 1 picco nel DXS8377 un assetto cromosomico maschile normale (XY). Questa tecnica fornisce un utile supporto diagnostico nei casi di fallimento della coltura cellulare, referti ecografici dubbi in gravidanze inoltrate e per il riscontro immediato di sindromi polimelformative.
L’applicazione della tecnica QF-PCR in epoca prenatale per il riconoscimento di alcune anomalie cromosomiche di numero ha alcune limitazioni. Nel caso di QF-PCR positiva per una trisomia, l’esame non permette di distinguere tra una vera trisomia fetale ed un mosaicismo confinato alla placenta (o ad altri tessuti extra fetale) privo di significato patologico per il feto.
Il Cariotipo Molecolare (Array-CGH)
Rispetto all’esame citogenetico tradizionale, l’analisi molecolare dei cromosomi ha una risoluzione molto più elevata (circa 100 volte). Ciò consente di identificare alcune patologie derivanti da alterazioni cromosomiche submicroscopiche (microdelezioni e le micro duplicazioni), non evidenziabili tramite il cariotipo tradizionale, aumentando sensibilmente l’accuratezza dell’esame. Il cariotipo molecolare, infatti, consente di effettuare rapidamente non solo lo studio dell’assetto cromosomico fetale, ma anche di un gruppo di 100 patologie causate da microdelezione/microduplicazione cromosomica. L’analisi array-CGH rappresenta anche una tecnica ideale di approfondimento diagnostico di 2° livello, eseguita per integrare l’analisi citogenetica prenatale al fine di definire più accuratamente eventuali anomalie cromosomiche precedentemente identificate o per rivelare microriarrangiamenti non evidenziabili con l’indagine del cariotipo fetale. Questa tecnica innovativa si differenzia dal cariotipo tradizionale prenatale in quanto meno laboriosa e facilmente automatizzabile, e quindi meno soggetta a rischio di errore. Le microdelezioni comportano la perdita di un tratto cromosomico di piccole dimensioni e, pertanto, dei geni localizzati su quel frammento cromosomico.
Altre Indagini Possibili Tramite Amniocentesi
Poiché non è possibile prelevare una grossa quantità di liquido amniotico (15-25 cc), sono effettuati esami specifici in base al motivo per cui si esegue l'amniocentesi. Si possono studiare i cromosomi (cariotipo fetale), il DNA per valutare patologie genetiche, il dosaggio di AFP e ricercare anticorpi e/o virus o altri agenti infettivi presenti nel liquido amniotico.
Malattie Genetiche Ereditarie Monogeniche
L’amniocentesi è inoltre indicata per rilevare le malattie ereditarie che colpiscono un solo gene (monogeniche). Tra le malattie ereditarie monogeniche che si possono diagnosticare, ci sono la fibrosi cistica, la sordità congenita e il ritardo mentale per la sindrome dell’X fragile.
Alfafetoproteina (AFP) e Difetti del Tubo Neurale
Nel liquido amniotico si è usi valutare anche la quantità di alfa-feto-proteina (AFP). Tale sostanza, individuata negli anni ’50 in alte percentuali, incontrò l’interesse degli ostetrici quando ci si avvide dell’aumento della sua presenza nel compartimento materno in relazione a differenti problemi fetali ed in particolare a difetti del tubo neurale: anencefalia, spina bifida aperta, gastroschisi ed onfalocele ed altri difetti “aperti” del tronco fetale. Si tratta di soluzioni di continuo non rivestite da cute, che portano ad un sostanziale incremento di tale proteina nel siero materno.
Partirono così numerosi programmi di screening, in Inghilterra e negli Stati Uniti. Studi che mostrarono accuratezze elevatissime nello screening dei difetti del tubo neurale. Ben presto iniziarono però le critiche a tale metodo, che risulta influenzato da troppe variabili e caratterizzato da un elevato numero di falsi positivi e negativi. Al giorno d’oggi nessuno riterrebbe il dato di elevati valori di AFP sufficiente per la diagnosi di anomalia fetale. L’ecografia morfologica appare estremamente più sensibile ed accurata. Il dosaggio dell’AFP nel liquido amniotico appare oggi complementare ad altre più importanti e dirette valutazioni sul liquido stesso ed assolutamente inferiore per screening all’ecografia. Fino a pochi anni or sono, alcuni insistevano sulla prognosi negativa di alti valori di AFP nel siero materno solo quando questi erano superiori a 5 multipli della mediana. In tali casi, le complicanze risultavano le più diverse e non soltanto legate ad anomalie del tubo neurale, ma anche ad anomalie placentari e complicanze ostetriche diverse. Inoltre gli Autori ricordano che il dato biochimico non fornisce mai una diagnosi di conferma essendo necessario sempre un dato ecografico.
Diagnosi di Infezioni Fetali
Sempre nel secondo trimestre di gravidanza accade di dover diagnosticare la presenza di eventuali malattie infettive. L’introduzione delle metodiche di amplificazioni genica ed in particolare della reazione a catena della polimerasi (PCR), permette oggi di riconoscere, amplificandole, anche piccole sequenze di materiale genomico dell’agente infettivo. La nostra casistica dimostra l’assoluta superiorità in termini di accuratezza diagnostica dell’amniocentesi nella diagnosi di infezione da Citomegalovirus rispetto alla stessa indagine condotta sui villi coriali e soprattutto sul sangue fetale. La differenza diviene tanto più evidente quanto più tempo è trascorso dalla data dell’infezione. Gli stessi risultati non sono ottenibili sulle infezioni da virus rubeolico o da Toxoplasma per i quali il riscontro nei villi coriali appare più persistente e nel sangue fetale più accurato sempre però tenendo conto dei limiti temporali in cui l’agente infettivo è presente nel sangue. Si consideri comunque che la diagnosi molecolare delle malattie infettive anche sul liquido amniotico presenta comunque il vantaggio di non incorrere in false positività.
Citochine e Infezioni Endoamniotiche
L’esistenza di un’infezione endoamniotica è anche causa di diverse patologie che possono impedire un buon svolgimento della gravidanza. Per questo, infatti, sta prendendo sempre più piede la ricerca sul liquido amniotico di alcune sostanze mediatrici della flogosi quali le CITOCHINE. In particolare la ricerca dell’INTERLEUCHINA-6 sul liquido amniotico presenta una straordinaria efficacia nella diagnosi predittiva di numerose patologie del feto in utero. Per tale condizione si è anche cercato di stabilire in passato la quantità di sangue necessario affinché tale risposta immunitaria avvenga. L’esame della letteratura, vecchia oramai di quasi trent’anni, indicava in dosi variabili, dai 3 ai 10 ml la quantità minima necessaria. L’immunizzazione, prima dell’introduzione della profilassi, era presente in circa l’8% delle madri Rh negative che davano alla luce figli Rh-positivi. Tale dato aumentava di un altro 8% alla seconda gravidanza. La trasfusione feto-materna avviene in 3 gravidanze su 4. Alcune condizioni ostetriche quali il distacco di placenta, le emorragie da minaccia d’aborto, ecc., aumentano il rischio di sensibilizzazione.
Maturazione Polmonare Fetale
In condizioni normali la bilirubina nel liquido amniotico deriva dalla trachea e dal polmone fetale e solo raramente, come si è detto in precedenza, da cause materne (iperbilirubinemia materna). Nel 1971 Gluck presentò i suoi primi dati sulla correlazione tra maturazione polmonare fetale e presenza di surfattante nel liquido amniotico. Prima di questa data la valutazione della maturità fetale non si basava su alcun dato certo. Lo studio qualitativo, più che quantitativo dei fosfolipidi disciolti nel liquido amniotico riflette le diverse fasi del processo maturativo. La struttura di base dell’alveolo polmonare è costituita da una intricata rete di capillari, disposta a modo di canestro, all’interno della quale vi è un rivestimento di un sottile stato di cellule monostratificate: i pneumociti di primo ordine. La lecitina è il fosfolipide più largamente rappresentato, costituendo circa il 50-70%: essa tende a saturarsi progressivamente durante tutta la gestazione. All’inizio si pensava che la lecitina svolgesse il ruolo di surfattante. Le attuali conoscenze sul fosfatidilinositolo (PI) ed il fosfotidilglicerolo (PG) attribuiscono a questi la funzione di stabilizzatori del composto. La lecitina pertanto deve essere intesa come il maggior componente fosfolipidico del surfattante ma non è il surfattante stesso.
In considerazione degli straordinari progressi della neonatologia feti sempre più prematuri sono trattati con successo dopo la nascita. Di conseguenza, per ragioni pratiche, il numero dei feti che per poter nascere necessitano di un accurato profilo polmonare è sempre più ridotto. Tra questi si preferisce eseguire il test spettrofotometrico di Sbarra. Tale test necessita di una semplice analisi del campione di liquido amniotico, prelevato tramite amniocentesi, ed esaminato ad una lunghezza d’onda di 650 nm, azzerando lo strumento con l’acqua distillata.
Risultati dell'Amniocentesi e la Loro Interpretazione
I risultati preliminari dei test più rapidi possono arrivare in pochi giorni, mentre le analisi complete richiedono generalmente più tempo. Il risultato è disponibile in 15-20 giorni per il cariotipo fetale; dopo circa 10 giorni per il dosaggio dell'alfafetoproteina. I referti indicano se sono presenti o meno anomalie specifiche. L’amniocentesi può avere esito negativo o positivo. Nel primo caso, il risultato è rassicurante, perché indica che il feto non presenta le patologie ricercate. In presenza di una diagnosi positiva, al contrario, l’esame segnala l’esistenza di un’anomalia genetica. L’errore diagnostico per quanto riguarda lo studio del cariotipo fetale è molto raro. Sono comunque da tenere presenti gli errori diagnostici che variano a seconda delle indagini eseguite.
L’affidabilità dei risultati è elevatissima, con l'errore nell’analisi dei cromosomi o del DNA che è un’eccezione. Tuttavia, la percentuale di errori diagnostici è la medesima (inferiore ad 1 caso su 1000 colture) qualora la biopsia dei villi consenta una lettura diretta degli stessi. Tra gli errori ed artefatti a parte, c’è la possibilità che le sole cellule del liquido amniotico siano portatrici di un vero mosaicismo assente poi negli altri tessuti fetali. Tale casualità, molto frequente nei villi coriali, risulta estremamente poco probabile negli amniociti. La seconda è dovuta alla possibile contaminazione del liquido amniotico con materiale materno. Tale errore, secondo alcuni studi, avviene molto raramente (0.3%) se si ha l’accortezza di gettare le prime gocce di liquido che fuoriescono dall’ago. La terza è il riscontro di aberrazioni cromosomiche generantesi in vitro, durante la coltura, note come pseudomosaicismi.
I veri problemi insorgono quando si riscontrano anomalie cromosomiche particolari, per le quali siamo sicuri della tecnica, ma non conosciamo l’espressività fenotipica. Si tratta il più delle volte di piccoli cromosomi sovrannumerari, inversioni, traslocazioni apparentemente bilanciate, che interessano essenzialmente gli autosomi. L’indagine sui genitori è di grande ausilio poiché, spesso, riscontriamo la stessa anomalia in uno di essi. Qualora ci trovassimo di fronte ad una mutazione “de novo” avvenuta nel feto, vale la pena, ove possibile, eseguire attenti bandeggi o utilizzare sonde per micromappature geniche onde poter stabilire se nella traslocazione o inversione vi sia stata perdita di materiale. Quando non si abbia a disposizione un laboratorio in grado di eseguire esami di tale tipo, oppure se tali esami richiedessero un tempo di esecuzione tale da renderli inutili al punto di non poter fruire dell’informazione ai fini prenatali, si informa che il rischio empirico che il feto sia portatore di un’anomalia è stimato intorno al 10-20%.
È importante che i risultati vengano spiegati da professionisti esperti, perché alcune varianti genetiche necessitano di una interpretazione accurata. In questa fase, come durante ogni momento della gravidanza, il confronto con specialisti qualificati è fondamentale per ricevere informazioni chiare e supporto costante. Al fine di comprendere bene le potenzialità e i limiti dell’amniocentesi è molto importante che le donne e le coppie che decidono di eseguire l’amniocentesi cerchino uno spazio di informazione e confronto accurato con gli specialisti e/o con il centro che si occuperà dell’esecuzione dell’indagine.
Rischi e Comparazioni con Metodologie Alternative
Il prelievo viene eseguito da ormai oltre 30 anni e comporta rischi molto bassi per la donna, non superiori a quelli di un piccolo intervento chirurgico. L’amniocentesi è un esame di norma ben tollerato. Dopo aver eseguito un’amniocentesi, la futura mamma deve restare a riposo relativo per 48 ore come minimo. Si consiglia di riposare nelle ore successive e di monitorare eventuali sintomi come perdite di sangue, liquido o dolore persistente. Questi segnali non sono frequenti, ma richiedono un contatto tempestivo con il professionista di riferimento. Dopo l’esame, è meglio evitare rapporti sessuali per qualche giorno.
I rischi dell’amniocentesi sono legati all’inserimento dell’ago e si possono classificare in rischi materni e rischi fetali. I rischi materni sono prevalentemente quelli associati a complicanze infettive o lesioni di organi interni. Tra i rischi attuali, oggi molto ridotti, vi è il raro aumento del rischio di aborto spontaneo, che interessa meno dell’1% dei casi. Nei giorni successivi al prelievo, in alcuni casi, possono manifestarsi perdite di liquido, contrazioni uterine e/o, più raramente, perdite ematiche vaginali. La percentuale di anomalie riscontrate nelle procedure è sempre maggiore rispetto alla nascita. Tra le metodiche più precoci, sono caratterizzate da un maggior numero di riscontri patologici. Ciò è dovuto ad una selezione naturale operante durante la gravidanza per i feti patologici.
La letteratura ritiene che per le amniocentesi eseguite intorno alla 14^ settimana il rischio abortivo è sovrapponibile a quello delle amniocentesi della 17^ settimana. Per quel che concerne il rischio rispetto alla biopsia dei villi coriali, l’amniocentesi intorno alla 14^ settimana sembrava, all’inizio, meno pericolosa. Di tale percentuale di rischio si deve tener conto quando si valuta il rischio/beneficio della procedura diagnostica. Il rischio abortivo va infatti comparato con le percentuali di anormalità cromosomiche per l’età. Per quel che concerne l’amniocentesi praticata prima della 12^ settimana la nostra casistica è troppo limitata per poter eseguire confronti numerici significativi.
Amniocentesi vs. Villocentesi
Entrambe sono indagini diagnostiche, ma la villocentesi si effettua più precocemente (nel primo trimestre) prelevando un piccolo campione di villi coriali, mentre l’amniocentesi si esegue dal secondo trimestre prelevando liquido amniotico. La scelta tra le due dipende dal momento della gravidanza, dal tipo di informazione richiesta e dalle caratteristiche cliniche.
Il prelievo dei villi coriali, almeno agli inizi della sua introduzione clinica, era gravato da un maggior rischio abortivo ed è tutt’ora innegabilmente caratterizzata da una più alta incidenza di insuccessi diagnostici, o per mancata coltura o per errori di genere tecnico. Le prime esperienze si ebbero in particolare ad opera di studiosi statunitensi; infatti la Food and Drug Administration aveva, già dall’inizio dell’introduzione della villocentesi, ristretto molto il numero dei Centri, sia pubblici che privati, abilitati a tale procedura. In effetti, attualmente, in relazione ai possibili rischi malformativi della villocentesi prima delle 7/8 settimane di gestazione, tale procedura viene solitamente eseguita alla 9^/10^ settimana. E se a questo aggiungiamo gli altri 15 gg di tempo necessario alla coltura dei villi (poiché spesso la lettura diretta fallisce o lascia dubbi), si arriva così, spesso, ad ottenere il risultato solo intorno alla 12^/13^ settimana. I risultati diagnostici dell'amniocentesi ritardano circa 2/3 settimane rispetto ai tempi medi di risposta di una villocentesi. Il rischio sembra però sovrapponibile. Anche la percentuale di insuccessi diagnostici per problemi di coltura è la medesima.
Amniocentesi vs. Test Non Invasivi (NIPT/DNA Fetale)
Come orientarsi tra test non invasivi e amniocentesi? Non esiste una scelta migliore di un’altra in senso assoluto. I test non invasivi offrono uno screening con buona accuratezza per alcune anomalie, senza rischi per la gravidanza, ma non danno una diagnosi certa. L’amniocentesi, invece, fornisce un risultato diagnostico ma comporta un piccolo rischio di complicanze. La scelta dipende dal livello di informazione desiderato, dall’età gestazionale, dalla presenza di fattori di rischio e dalle preferenze della famiglia.
Il DNA Fetale non è un test diagnostico, e che dunque definisce solo su base probabilistica la presenza nel feto delle più comuni anomalie cromosomiche. Va detto, però, che questo esame ha una specificità e sensibilità superiori rispetto agli altri test di screening non invasivi; cioè la probabilità di un falso negativo (ossia che non venga rilevata un’anomalia genetica) è inferiore all’1%, e la probabilità di un falso positivo (cioè che venga rilevata un’anomalia genetica che in realtà non c’è) è inferiore allo 0,1%. Tra i vari esami si sente spesso parlare anche del Prenatal Safe, nome commerciale per indicare le varie indagini prenatali proposte generalmente a pagamento da alcuni centri e laboratori. Viene eseguito a partire da un prelievo di sangue materno, da cui viene poi isolato il materiale genetico fetale al fine di indagare la presenza di alcune patologie. L’amniocentesi, gratuita per le donne che presentano i fattori rischio di cui abbiamo parlato in precedenza, è invece a pagamento per chi sceglie di seguire questo esame senza specifiche indicazioni mediche e cliniche.
Il Prenatal Safe, che è uno screening prenatale non invasivo, offre un calcolo probabilistico circa la presenza delle patologie prese in esame. Viene eseguito a partire dalla 10^ settimana di gravidanza e ha un buon indice di affidabilità. I costi del Prenatal Safe partono dai 500 euro circa per il pacchetto base e vanno via via aumentando, fino a mille-duemila euro per i pacchetti più avanzati. Con la scelta dell’indagine di base si valutano le trisomie più comuni a carico dei cromosomi 21, 13 e 18. Non è raro che le gestanti si chiedano se è meglio effettuare il Prenatal Safe o l’amniocentesi.
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