Il percorso verso la genitorialità tramite tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è un processo complesso, che richiede un’attenta sinergia tra la biologia dell’embrione e la recettività dell’utero materno. Il successo di un trattamento, che sia un'inseminazione artificiale (IA) o una fecondazione in vitro (FIVET), non dipende solo dalla qualità dei gameti, ma anche da parametri ecografici fondamentali: il numero dei follicoli ovarici sviluppati e lo spessore dell’endometrio. Comprendere come questi elementi interagiscano è essenziale per chi intraprende questo cammino.
Il ruolo dell’endometrio nella ricettività uterina
L’endometrio è la mucosa che riveste l’utero nella sua parte più interna, il posto dove l’embrione si “attaccherà” (in termini corretti, si anniderà). È quindi chiaro come questo sia fondamentale per l’attecchimento e lo sviluppo della gravidanza. Per capire quanto questo sia importante, basti pensare che vi sono studi che correlano il peso del bambino alla nascita con l’endometrio e con gli ormoni utilizzati per prepararlo. L’endometrio potrebbe influenzare lo sviluppo dell’embrione fin da subito e fino a nove mesi dopo.
L’endometrio può essere in fase proliferativa, cioè quando i follicoli stanno crescendo e non è ancora avvenuta l’ovulazione, oppure se si stanno assumendo estrogeni, oppure in fase secretiva, cioè dopo l’ovulazione o dopo l’inizio della somministrazione di progesterone. Il “colloquio” tra endometrio ed embrione è probabilmente uno degli elementi fondamentali dei quali, però, conosciamo ancora molto poco. L’unico modo che abbiamo per valutare l’endometrio è quello ecografico.
L’endometrio nella fase proliferativa
Nella fase proliferativa, cioè la fase nella quale si sviluppano i follicoli o quando vengono assunti estrogeni (tipicamente Progynova® oppure cerotti agli estrogeni), l’endometrio deve avere due caratteristiche: deve essere trilaminare e deve avere uno spessore maggiore o uguale a 7 millimetri. Va tenuto conto che non vi sono dati precisi che indichino se un endometrio più spesso di 7 mm, per esempio di 9 mm, dia migliori risultati di gravidanza rispetto ai 7 mm.
Quando l’endometrio ha queste caratteristiche, può essere sottoposto all’influenza del progesterone (tipicamente Progeffik®, Pleyris® o Prontogest®) che lo trasforma da proliferativo a secretivo. È importante che, prima del pick-up o prima dell’inizio della fase al progesterone, l’endometrio sia trilaminare. Non deve essere in fase proliferativa iniziale né, tanto meno, in fase proliferativa avanzata, poiché ciò indicherebbe uno sfasamento dell’endometrio rispetto all’embrione che andremo a trasferire. Non avendo la stessa “età”, endometrio ed embrione potrebbero avere problemi nel “riconoscersi” e nell’impianto.
Analisi della fase secretiva
Nella fase secretiva vanno valutati due elementi: l’aspetto, che deve essere “compatto” ed ecograficamente “bianco”, e lo spessore. Lo spessore dell’endometrio secretivo non ha di per sé particolare importanza. È normale se avviene una riduzione del 20-30% dello spessore rispetto allo spessore massimo raggiunto durante la fase proliferativa; anzi, per alcuni studi questa riduzione è un dato positivo. Più importante è lo spessore alla fine della fase proliferativa, che deve essere uguale o maggiore ai 7 mm. Non vi è, in sostanza, nessuna certa associazione tra lo spessore dell’endometrio secretivo e il successo della gravidanza.
Può essere utile dosare il progesterone nel sangue per capire il livello di assorbimento. I valori del progesterone devono essere superiori a 9.2 ng/mL (29 nmol/L) quando si usa il progesterone vaginale e superiori a 20 ng/mL (63 nmol/L) per il progesterone sottocutaneo. Inoltre, l’endometrite, un’infezione cronica spesso asintomatica, potrebbe influenzare l’impianto. Sebbene le linee guida internazionali non indichino un’isteroscopia di routine, in molti centri si è optato per un approccio più incisivo, eseguendo controlli isteroscopici pre-transfer, specialmente in caso di mancati impianti di blastocisti o in pazienti che hanno subito chirurgia endouterina in passato.
Rigenerazione ovarica e dell'endometrio propedeutica alla fecondazione assistita
Tecniche di stimolazione ovarica e monitoraggio follicolare
La stimolazione ovarica gioca un ruolo cruciale nella procreazione medicalmente assistita. Essa permette di indurre la produzione di più follicoli ovarici, aumentando così le possibilità di concepimento. Il monitoraggio follicolare è una pratica chiave nell’ambito dei trattamenti per l’infertilità: si tratta di una serie di ecografie che permettono di monitorare il numero e la crescita dei follicoli ovarici, oltre a valutare lo spessore e l’aspetto dell’endometrio.
Durante il ciclo mestruale, le ovaie sviluppano diverse cellule uovo, note come follicoli. Ogni mese, solitamente uno di questi follicoli riesce a maturare completamente, mentre gli altri regrediscono. Quando i follicoli ovarici hanno raggiunto una dimensione adeguata (18-20 mm di diametro), si programma il prelievo ovocitario. È importante sottolineare che una stimolazione molto forte può causare la maturazione di troppi follicoli, il che può essere controproducente, poiché la qualità degli ovuli potrebbe essere compromessa, oltre ad aumentare la probabilità di una gravidanza multipla.
Gestione dell’endometrio sottile
Esistono situazioni in cui l’endometrio non raggiunge lo spessore desiderato. Se lo spessore è inferiore a 6 mm, ottenere una gravidanza sarà un compito difficile. In queste circostanze, è fondamentale indagare sulla causa, come la presenza di infezioni endometriali asintomatiche, rilevabili tramite biopsia, o una cattiva irrigazione sanguigna.
Una tecnica innovativa è la rigenerazione endometriale tramite il plasma ricco di fattori di crescita (PRGF). Questa tecnica, basata sul prelievo di sangue della paziente, mira ad attivare la parete endometriale prima del trasferimento. Anche l'anatomia individuale gioca un ruolo: in alcune donne con uteri più piccoli, l’endometrio potrebbe non superare mai i 6-7 mm, uno spessore che, se l'aspetto è trilaminare, può comunque risultare idoneo al trasferimento.
Differenze tra tecniche: l'inseminazione artificiale (IA)
L'inseminazione artificiale (IA) è uno dei trattamenti più semplici, consistente nel depositare lo sperma nell'utero della donna, lasciando che siano gli spermatozoi a raggiungere l'ovulo. Per questo, è consigliata solo in casi lievi di sterilità. Il successo dell'IA dipende da requisiti fondamentali: buona qualità dello sperma, ovulazione spontanea o indotta, e tube di Falloppio permeabili.
Tra i fattori di successo dell'IA troviamo l'età della donna: la capacità riproduttiva diminuisce col tempo e, dopo i 35-37 anni, le possibilità di successo con l'IA si riducono significativamente. Anche la causa dell'infertilità influisce: se vi sono gravi problemi, come l'endometriosi grave, l'IA presenta limiti oggettivi. È prassi comune raccomandare un massimo di 4 tentativi di inseminazione artificiale prima di passare a tecniche più complesse come la fecondazione in vitro (FIVET), che permette di superare ostacoli legati alla fecondazione o allo sviluppo embrionale, fornendo informazioni più precise sulla qualità ovocitaria.
Sinergia tra medicina e tecnologia
L’ecografia moderna ha rivoluzionato il monitoraggio. Le tecnologie ad alta risoluzione, insieme a software avanzati, consentono conteggi rapidi, precisi e automatizzati dei follicoli. Anche la possibilità di trasmettere referti in maniera telematica ha migliorato l'accessibilità alle cure per le pazienti che risiedono lontano dai centri specializzati. Nel modus operandi di molti centri d'eccellenza, risulta efficace una sinergia tra medicina tradizionale e approcci naturali, come l’uso di gonadotropine a basso dosaggio e fitoterapia, personalizzando ogni protocollo sulle necessità biologiche della donna.
Il successo di un percorso di fertilità è un processo multifattoriale dove il monitoraggio costante del numero dei follicoli e della morfologia endometriale guida lo specialista nella scelta del momento ideale per il transfer. La comprensione del processo, unita alla corretta gestione dei parametri ecografici, rappresenta il cardine su cui si costruisce la possibilità di realizzare il desiderio di una gravidanza. Ogni caso è unico e richiede un approccio sartoriale, dove la tecnologia si mette al servizio della biologia per ottimizzare le chance di successo.