I disordini ipertensivi in gravidanza rappresentano un rilevante problema di salute pubblica gestito ancora in maniera frammentata e subottimale, nonostante la loro frequenza e il rischio di preeclampsia che può anche essere fatale. L’ipertensione arteriosa in gravidanza rappresenta un rilevante problema di salute pubblica per donne e neonati, sia per la frequenza (interessa circa il 10% delle donne gravide) sia per la gravità, in quanto - se non correttamente diagnosticata e trattata - può determinare gravi conseguenze per la donna (es. ictus, mortalità materna e aumento del rischio cardiovascolare) e per il neonato. La necessità di un PDTA (Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale) strutturato nasce dalla consapevolezza che la gestione di tali patologie non può limitarsi al solo ambito ostetrico, ma richiede una visione multidisciplinare.
La fisiologia della pressione arteriosa in gravidanza
La pressione che il sangue possiede all’interno delle arterie viene sempre espresso attraverso due valori: la pressione sistolica è la pressione che ha il sangue quando il cuore si contrae, quella diastolica è la pressione nelle arterie tra due contrazioni cardiache. In gravidanza, il sistema cardiovascolare subisce adattamenti emodinamici profondi che possono mascherare o esacerbare disfunzioni preesistenti. L’ipertensione è data da un restringimento del calibro delle arterie, con la conseguenza che arriva meno sangue ad alcuni organi in particolare, e ciò succede anche a livello della placenta, che serve a fornire il nutrimento e l’ossigeno necessari al feto, pertanto rallenta la crescita fetale; inoltre, in alcuni casi dà un distacco di placenta, che si manifesta con un’emorragia dai genitali, e che mette in pericolo la vita fetale.
Classificazione dei disordini ipertensivi
Per comprendere correttamente la gestione clinica, è necessario distinguere le diverse forme di ipertensione riscontrabili durante la gestazione, ognuna con un diverso profilo di rischio e necessità terapeutica.
Ipertensione cronica
L’ipertensione cronica è preesistente alla gravidanza e in genere la donna segue già una terapia con farmaci per abbassarne i valori. Tali terapie in genere possono essere continuate anche durante la gestazione, mentre devono essere sostituiti quelli che potrebbero essere dannosi per il feto. La gestione richiede un monitoraggio costante non solo dei valori pressori, ma anche della funzione renale e cardiaca materna, nonché della crescita fetale, dato che il sistema vascolare materno compromesso può influenzare negativamente la perfusione placentare fin dalle prime settimane.
Ipertensione gestazionale e preeclampsia
L’ipertensione gestazionale compare dopo la 20° settimana di gravidanza. Una forma specifica e particolarmente temuta è la preeclampsia, che può accompagnarsi a coinvolgimento renale con perdita di proteine nelle urine (proteinuria). Questa ipertensione scompare dopo il parto. La storia naturale di questa condizione dimostra che, sebbene spesso sottovalutata, la sua gestione va oltre il periodo della gravidanza, poiché le donne che sviluppano preeclampsia presentano un rischio cardiovascolare aumentato nel corso della loro vita.
Fattori di rischio e strategie di screening
I fattori di rischio per lo sviluppo di preeclampsia sono poco specifici: l’aver contratto uno stato preeclamptico in una precedente gravidanza, la gravidanza gemellare, l’essere affetti da malattie renali, il diabete, l'età superiore a 40 anni. La diagnosi precoce è l'obiettivo primario dei moderni PDTA. Per individuarla in tempo è opportuno sottoporsi a regolari misurazioni della pressione, in corso delle visite mediche mensili; se opportuno, il medico consiglierà di controllare la pressione con regolarità anche a casa, possibilmente sempre alla stessa ora. Va controllato con regolarità anche l’aumento di peso corporeo.
Il ruolo delle linee guida NICE e la traduzione GIMBE
Dalla Fondazione Gimbe la versione italiana delle linee guida del Nice britannico per la diagnosi e terapia dell’ipertensione in gravidanza fornisce un solido supporto per l’aggiornamento professionale e l’informazione alle donne. Le linee guida NICE formulano raccomandazioni su vari aspetti: dal trattamento dell’ipertensione cronica e gestazionale alle strategie per la diagnosi precoce della preeclampsia e al suo trattamento, inclusa la definizione delle tempistiche di un eventuale parto pre-termine. Come sottolinea Cartabellotta, le caratteristiche e la storia naturale dell’ipertensione in gravidanza dimostrano che questa condizione, spesso sottovalutata, viene purtroppo ancora trattata quasi esclusivamente dal team ginecologico, trascurando la necessaria integrazione con internisti e cardiologi.
LA PRE-ECLAMPSIA
Strategie terapeutiche e monitoraggio del benessere fetale
L’ipertensione cronica può essere curata adeguando la terapia con farmaci che abbassano la pressione in base alle nuove esigenze e adottando una dieta a basso contenuto di sale; in alcuni momenti può essere indicato il riposo, privilegiando la posizione stesa sul fianco sinistro. L’approccio terapeutico non farmacologico gioca un ruolo cruciale nel controllo dei valori pressori, minimizzando l'esposizione del feto a farmaci potenzialmente interferenti con lo sviluppo.
Parallelamente, vanno intensificati i controlli prenatali e le ecografie per verificare la regolarità della crescita del feto. Il suo benessere va controllato contando i movimenti fetali e sottoponendosi a tracciati cardiotocografici già da circa la 30° settimana di gravidanza. Il monitoraggio del benessere fetale è essenziale poiché, in presenza di flussi placentari ridotti, il rischio di ipossia cronica aumenta sensibilmente. Pertanto, il parto dovrebbe avvenire entro la 40° settimana di gravidanza per evitare possibili complicanze, sebbene in casi gravi si debba procedere ad anticipare l'espletamento del parto.
Gestione del parto e post-partum
L’unico vero modo per risolvere la preeclampsia è espletare il parto prima che la situazione sia troppo grave per la madre e per il bambino; talvolta può essere necessario effettuare il taglio cesareo. In genere si aspetta per arrivare ad un’età gestazionale che permetta al neonato di avere buone possibilità di sopravvivenza, facendo delle terapie per la pressione e per prevenire gli attacchi epilettici, tenendo controllata la situazione con l’ospedalizzazione, con esami frequenti sulla madre, con ecografie e monitoraggi cardiotocografici per valutare la salute del feto.
La transizione dal post-partum immediato al follow-up a lungo termine rappresenta l'anello mancante in molti percorsi assistenziali. Poiché il rischio cardiovascolare materno rimane elevato anche dopo la dimissione, il PDTA deve prevedere un piano di presa in carico che veda la collaborazione tra ginecologo e medico di medicina generale (o cardiologo) per il monitoraggio a lungo termine della pressione arteriosa e dei fattori di rischio metabolici, garantendo così una continuità assistenziale che supera i limiti temporali della gestazione stessa. Questo approccio olistico è fondamentale per ridurre l'impatto a lungo termine di queste patologie sulla salute della donna e, di riflesso, sull'intero nucleo familiare.
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