Partorire a 34 Settimane: Cause, Complicanze e Gestione del Neonato Prematuro

Un neonato prematuro è un feto partorito prima delle 37 settimane di gestazione. La nascita a 34 settimane rientra nella categoria dei "pretermine tardivi", ovvero quei neonati partoriti fra la 34a e prima della 37a settimana di gestazione. Sebbene questi neonati presentino problematiche meno significative rispetto a una prematurità più precoce, sono comunque esposti a un rischio elevato di complicanze rispetto ai bambini nati a termine.

Che cos'è un parto prematuro?

Un parto è considerato prematuro quando il bambino nasce prima della fine della 37a settimana di gravidanza, ovvero più di tre settimane prima della data di nascita prevista. Questo periodo si estende tra la 37esima e la 42esima settimana di gestazione, che costituisce la finestra ideale in cui si attende la maggior parte dei parti. I neonati sono classificati come prematuri in base all'età gestazionale, determinata contando il numero di settimane trascorse dal primo giorno dell'ultimo ciclo mestruale della madre al giorno del parto. Questa tempistica viene spesso corretta in base ad altre informazioni ricevute dal medico, inclusi i risultati di ecografie iniziali.

I neonati prematuri vengono ulteriormente classificati in base alla loro età gestazionale al momento della nascita:

• Estremamente prematuri: partoriti prima di 28 settimane di gestazione.
• Molto prematuri: partoriti fra la 28a e prima della 32a settimana di gestazione.
• Moderatamente prematuri: partoriti fra la 32a e prima della 34a settimana di gestazione.
• Pretermine tardivi: partoriti fra la 34a e prima della 37a settimana di gestazione.

Circa 1 bambino nato su 10 negli Stati Uniti è stato partorito prima del termine. L'estrema prematurità rappresenta la causa più frequente di morte in epoca neonatale.

Cause e Fattori di Rischio del Parto Prematuro

Le cause di parto prematuro sono spesso sconosciute, sebbene esistano molti fattori di rischio noti. Nonostante ciò, non esiste una causa identificabile per la maggior parte dei parti pretermine. Un parto prematuro può essere spontaneo, per una serie di cause naturali che subentrano nel corso della gravidanza, oppure indotto, quando subentrano condizioni per le quali è importante che il bambino nasca prima. Ad esempio, gestosi, ipertensione e diabete gestazionale non ben controllati o altre patologie che metterebbero a rischio la salute della mamma e del bambino possono rendere necessario un parto indotto.

Fattori di rischio correlati a una gravidanza precedente:

• Parto prematuro precedente (rischio massimo). Per ridurre questo rischio si può usare il progesterone vaginale per l’intera durata della gestazione.
• Precedente procedura di dilatazione e raschiamento (D e R) per l’aborto spontaneo o indotto.

Fattori di rischio correlati all’attuale gravidanza:

• Meno di 6 mesi tra la gravidanza attuale e quella precedente.
• Mancanza di cure prenatali.
• Tecniche di procreazione assistita (come la fecondazione in vitro).
• Gravidanza gemellare (come due o tre gemelli). I parti prematuri sono particolarmente frequenti nelle gravidanze gemellari. L'età media in cui nascono i gemelli è di 36 settimane di gestazione, per le tre gemelle è di 32 settimane e per le quattro gemelle di 31 settimane.
• Peso pre-gravidanza alto o basso (sottopeso oppure obesità) o aumento di peso maggiore o minore rispetto a quanto raccomandato durante la gravidanza. L’obesità e il sottopeso nella futura mamma rappresentano un importante fattore di rischio. A favorire un parto pretermine in questi casi sono: il tessuto adiposo che va a stimolare utero e placenta nel caso di obesità; la carenza di specifici micronutrienti nel caso la mamma sia in sottopeso.
• Denutrizione.
• Diabete gestazionale.
• Sanguinamento vaginale all’inizio della gravidanza.
• Placenta previa (impianto della placenta sopra l’apertura della cervice).
• Distacco della placenta (distacco precoce della placenta).
• Infezioni durante la gravidanza, come infezioni delle vie urinarie, infezioni a trasmissione sessuale o infezioni dell’utero (infezioni intra-amniotiche). Batteri e altri microrganismi possono indurre un parto precoce stimolando le contrazioni uterine. La perdita di sangue dalla placenta è causata dal suo distaccamento precoce dall’utero, che dà origine a sanguinamenti vaginali o intrauterini.
• Rottura delle membrane prima del travaglio.
• Travaglio pretermine.
• Alcuni difetti congeniti (i feti con difetti congeniti del cuore hanno una probabilità quasi doppia di essere partoriti prematuramente rispetto a quelli senza difetti cardiaci congeniti).

Fattori di rischio correlati alla salute materna o all’anamnesi personale:

• Età materna più giovane o più avanzata (ad esempio, la madre ha meno di 16 anni o più di 35 anni).
• Donne nere non ispaniche o indiane americane/native dell’Alaska (negli Stati Uniti).
• Precedenti interventi chirurgici che hanno coinvolto la cervice o un’anamnesi di perdita della gravidanza a causa di una cervice debole (insufficienza cervicale).
• Fibromi uterini o altre anomalie dell’utero, come un utero che possiede due parti (utero bicorne).
• Diabete cronico.
• Ipertensione arteriosa.
• Nefropatia.
• Alcuni farmaci (come i betabloccanti).
• Fumo di sigaretta. Il fumo, oltre a causare problemi di varia natura, in gravidanza può causare danni vascolari alla placenta e di conseguenza indurre un parto prematuro.
• Uso di alcol o di sostanze stupefacenti illegali o abuso di farmaci su prescrizione.
• Esposizione ad alcuni inquinanti ambientali.
• Lunghe ore di lavoro in cui si rimane molto tempo in piedi.
• Stress o mancanza di sostegno sociale. Un forte stress può innescare un travaglio prematuro e quindi portare a un parto prematuro. Non importa se è causato da conflitti nella sfera privata, problemi relazionali, stress sul lavoro o preoccupazioni finanziarie. Anche le situazioni di stress psicosociale materno (quali i quadri di depressione o ansia) possono portare a un aumento di questi ormoni e dunque a un parto anticipato.
• Violenza domestica.
• Parodontite: Le donne che soffrono di parodontite hanno un rischio maggiore di parto prematuro. Il rischio di parto prematuro è sette volte più alto per le pazienti affette da parodontite rispetto alle donne con denti sani.
• Fattori ereditari: Le donne che sono nate premature o che hanno un fratello nato prematuro hanno un rischio di parto prematuro superiore del 50-60%.

Fattori ambientali e non solo:

• Il clima: Un numero particolarmente elevato di bambini nasce in giornate particolarmente calde e anche il giorno successivo.
• Coronavirus: Numerosi studi hanno anche rilevato che il numero di nascite premature è aumentato drasticamente a causa del coronavirus.

Sintomi di Prematurità nel Neonato e Segnali di Parto Prematuro

Di solito, i neonati prematuri pesano meno di 2,5 chilogrammi e possono avere un peso anche di soli 0,5 chilogrammi. L'aspetto di un feto prematuro di 34 settimane corrisponde a quello di un feto non ancora del tutto maturo. Le dimensioni sono ridotte, la testa è grande rispetto al corpo, il grasso sottocutaneo è scarso, la pelle è sottile e lucida, le vene sono evidenti, le pieghe plantari sono poche, le orecchie morbide e il tessuto mammario è sottosviluppato. Per gli organi genitali invece nei maschi lo scroto è piccolo e con poche pieghe; nelle femmine le grandi labbra non coprono le piccole labbra. Il tono muscolare e i movimenti sono ridotti.

I sintomi del parto prematuro non si discostano molto dai sintomi di un parto a termine. Abbiamo le contrazioni e le perdite vaginali.

Segnali di un imminente parto prematuro:

• Contrazioni uterine: Il segno più evidente di un parto prematuro è l'inizio precoce del travaglio. Fate attenzione se le contrazioni durano più di un'ora, se si verificano a intervalli di cinque-dieci minuti e se durano più di 30 secondi. In tal caso, è necessario informare l'ostetrica o il medico e recarsi in ospedale. Le contrazioni vere si distinguono dalle contrazioni “false” o di Braxton Hicks per il ritmo regolare, che aumenta di frequenza man mano che procede il tempo. Anche l’intensità delle contrazioni aumenta progressivamente; il dolore, che può essere avvertito anche a livello lombare, ricorda i crampi del ciclo mestruale.
• Perdite vaginali: Le contrazioni portano a un’apertura progressiva del collo dell’utero, viene quindi espulso del materiale mucoso che può assumere colori variabili (striature rosate o macchioline di sangue). Se c’è la rottura del sacco che riveste il bambino, ci può essere la classica rottura delle acque, con perdita di materiale acquoso.
• Sanguinamento: Un altro segno di travaglio prematuro è la rottura prematura del sacco amniotico. Il sanguinamento può essere un segno che la placenta si sta staccando prematuramente.

Complicanze della Prematurità, in Particolare a 34 Settimane

La maggior parte delle complicanze della prematurità è causata da organi e sistemi di organi sottosviluppati e immaturi. Il rischio di complicanze aumenta con il grado di prematurità e dipende in parte anche dalla presenza di alcuni fattori di rischio di prematurità nella madre, quali infezioni, diabete, ipertensione arteriosa o preeclampsia.

I neonati nati con parto prematuro alla 34esima settimana, vengono definiti dall’OMS late preterm. In questa fase della gravidanza, generalmente non si prova a ritardare il parto e se il bambino ha raggiunto il peso ideale potrebbe non dover subire cure importanti come la rianimazione. Sono però considerati “a rischio” perché non hanno avuto il tempo di sviluppare tutte quelle abilità che gli permettono di eseguire determinate funzioni. Di solito, i bambini pretermine impiegano più tempo a sviluppare le capacità necessarie per le funzioni vitali quotidiane.

Immaturità Cerebrale e Sistema Nervoso

Quando un bambino nasce prima del completo sviluppo del cervello, possono emergere diversi problemi:

• Respirazione irregolare: la parte del cervello che controlla il respiro regolare può risultare talmente immatura da non permettere un’attività respiratoria costante e presentare brevi pause o periodi di apnea di 20 secondi o più (apnea della prematurità).
• Difficoltà di coordinazione tra deglutizione e respirazione: le aree del cervello che controllano i riflessi che coinvolgono bocca e gola sono immature, pertanto i neonati potrebbero non essere in grado di succhiare e inghiottire normalmente, con conseguenti difficoltà di coordinazione tra deglutizione e respirazione.
• Sanguinamento (emorragia) cerebrale: I neonati molto prematuri presentano un aumentato rischio di emorragia cerebrale.
• Ritardi nello sviluppo delle capacità motorie, intellettive, sociali ed emotive: I bambini prematuri spesso hanno bisogno di diversi anni per recuperare. All'età di tre o cinque anni, per esempio, ci sono ancora grandi differenze tra i bambini prematuri e quelli a termine. I bambini prematuri con un peso alla nascita estremamente basso (meno di 1.000 grammi) hanno quindi maggiori probabilità di sviluppare disabilità fisiche o disturbi cognitivi. Il 25% dei bambini estremamente prematuri mostra segni di autismo. Secondo uno studio statunitense, il 50% dei bambini con un peso alla nascita inferiore a 1.000 grammi soffre di disturbi dell'apprendimento all'età di otto anni. Un altro studio ha rilevato che i bambini nati prematuri all'età di otto anni hanno il doppio delle probabilità di soffrire di asma (21% contro il 9% del gruppo di controllo), il quintuplo delle probabilità di avere disturbi motori (47% contro il 10%) e il doppio delle probabilità di avere un quoziente di intelligenza inferiore a 85 (38% contro il 15%). Gli “estremamente prematuri” possono riportare inoltre danni neurologici e un disturbo dello sviluppo psicomotorio più facilmente rispetto agli altri nati pretermine. Ricordiamo che i danni neurologici gravi riguardano il 5% dei nati pretermine e sono ancora in corso studi che attestino gli esiti a lungo termine degli estremamente prematuri.

Immaturità del Tratto Digerente e del Fegato

L’immaturità del tratto digerente e del fegato può causare diversi problemi:

• Frequenti episodi di rigurgito: inizialmente, il neonato prematuro può presentare difficoltà nell’allattamento. Non solo vi è un’immaturità dei riflessi di suzione e di deglutizione, ma anche lo svuotamento gastrico risulta rallentato, con conseguenti episodi frequenti di rigurgito (reflusso).
• Frequenti episodi di alimentazione non tollerata: L’intestino dei neonati prematuri si muove molto lentamente e pertanto spesso i neonati prematuri hanno difficoltà a evacuare. Dato il movimento lento del tratto intestinale, i neonati prematuri non digeriscono facilmente il latte materno o il latte artificiale che ricevono.
• Danni intestinali: I neonati molto prematuri possono sviluppare una grave complicanza, nella quale una parte dell’intestino subisce un serio danneggiamento con possibile conseguente infezione (detta enterocolite necrotizzante).
• Iperbilirubinemia: I neonati prematuri tendono a sviluppare iperbilirubinemia, nella quale il fegato del neonato elimina lentamente la bilirubina dal sangue. Di conseguenza, il pigmento giallo si accumula, conferendo alla pelle e al bianco degli occhi una colorazione giallastra (ittero). Questo può portare a tempi di ricovero in ospedale più lunghi.

Immaturità del Sistema Immunitario

I bambini molto prematuri hanno bassi livelli di anticorpi. I neonati prematuri possiedono una quantità inferiore degli anticorpi protettivi della madre e pertanto presentano un rischio più elevato di sviluppare infezioni, specialmente infezioni del sangue (sepsi del neonato) o dei tessuti che circondano il cervello (meningite). L’impiego di dispositivi di trattamento invasivi dopo la nascita, ad esempio cateteri nei vasi sanguigni e tubi di respirazione (endotracheali), aumenta ulteriormente il rischio di sviluppare infezioni batteriche gravi. Numerosi sono i deficit temporanei del sistema immunitario legati alla nascita pretermine.

Immaturità Renale

La funzionalità renale è scarsa nei neonati molto prematuri. Un neonato con reni immaturi può avere maggiore difficoltà nel regolare la quantità di sali e altri elettroliti, nonché di acqua, nell’organismo. I problemi renali possono determinare un ritardo della crescita e un accumulo di acido nel sangue (chiamato acidosi metabolica).

Immaturità Polmonare

I polmoni dei neonati prematuri possono non avere avuto abbastanza tempo per svilupparsi completamente prima della nascita. I neonati prematuri sono a rischio di problemi respiratori, fra cui la sindrome da distress respiratorio (SDR). I neonati con problemi di respirazione possono aver bisogno di respirazione assistita con un ventilatore. Più il neonato è prematuro, minore è la quantità di surfattante disponibile e maggiore è la probabilità che sviluppi la sindrome da distress respiratorio. Sebbene rispetto al passato le cose siano migliorate grazie anche al surfattante, un farmaco che aiuta a espandere gli alveoli polmonari e a respirare meglio. La displasia broncopolmonare (DBP) è una patologia polmonare cronica dei neonati prematuri. Nella DBP i polmoni sviluppano tessuto cicatriziale e il neonato necessita di assistenza respiratoria continua, talvolta con un ventilatore. I neonati prematuri sono a maggior rischio di ammalarsi gravemente se infettati dal virus respiratorio sinciziale (VRS).

Immaturità degli Occhi

Nei neonati prematuri, in particolare in quelli meno maturi, i vasi sanguigni della retina possono smettere di crescere e/o crescere in modo anomalo. Molti neonati pretermine necessitano di ossigeno supplementare e ciò può causare anche una crescita anomala dei vasi sanguigni della retina. Il disturbo è chiamato retinopatia della prematurità e si verifica dopo il parto. Nei casi più gravi la retina si stacca dal retro dell’occhio e può causare cecità. A livello degli occhi, la mancata crescita dei vasi sanguigni che irrorano la retina può provocare una retinopatia, con il rischio di distacco di retina e cecità.

Gestione e Trattamento del Parto Prematuro a 34 Settimane

Quando si prevede un parto notevolmente anticipato rispetto al termine, i medici possono somministrare alla madre iniezioni di corticosteroidi per accelerare lo sviluppo dei polmoni del feto e contribuire alla prevenzione delle emorragie cerebrali (emorragia intraventricolare). La somministrazione di corticosteroidi alla mamma per aiutare lo sviluppo dei polmoni nei neonati prima ancora del parto è un trattamento che ha fatto grandi passi.

Interventi prima e durante il parto:

• Ritardo del parto: Talvolta, il parto prematuro può essere ritardato per un breve periodo somministrando alla madre dei farmaci per rallentare o interrompere le contrazioni. Quando viene riconosciuta la minaccia di parto prematuro si attuano terapie mediche volte a rallentare ed eventualmente bloccare le contrazioni. Se la donna manifesta sintomi di parto precoce dalla 34^ settimana di gestazione in avanti l’espletamento non viene ostacolato. Qualora invece questa condizione si presentasse prima di tale periodo si procede a un ricovero volto a iniziare terapie utili a interrompere le contrazioni, a valutare se è presente un’infezione da trattare con antibiotico, a monitorare lo stato del bambino per decidere giorno per giorno se è possibile posticipare il parto.
• Neuroprotezione: In caso di parto prematuro tra la 24a e la 32a settimana di gravidanza, la gestante può ricevere solfato di magnesio sotto forma di infusione poche ore prima del parto. Questa misura è nota anche come neuroprotezione.

Cure post-nascita:

• Unità di Terapia Intensiva Neonatale (UTIN): Solitamente i neonati estremamente prematuri devono rimanere ricoverati in ospedale in un’unità di terapia intensiva neonatale (UTIN) più a lungo, fino a quando gli organi non sono in grado di funzionare bene in modo autonomo. I neonati pretermine tardivi possono rimanere in ospedale fino a quando non sono in grado di regolare la propria temperatura corporea e il livello di zucchero (glucosio) nel sangue, alimentarsi bene e aumentare di peso.
• Supporto respiratorio: Per quanto riguarda i polmoni, si ricorre alla ventilazione meccanica e al trattamento con surfattante per risolvere le difficoltà respiratorie. I medici possono somministrare surfattante direttamente nella trachea del neonato.
• Alimentazione: Un bambino molto prematuro viene alimentato dapprima per via endovenosa, poi con un sondino e alla fine si procede con l’alimentazione per via orale. Come per tutti i bambini, anche per il bambino prematuro l’alimento migliore è il latte materno. Potrebbe essere necessario integrarlo di una soluzione fortificante se il peso alla nascita è molto basso, visto che il latto materno è povero di calcio. Ma se non fosse possibile ricorrere al latte materno, si usa latte artificiale specifico per i neonati prematuri.
• Terapia per l'ittero: L'ittero, ovvero una colorazione gialla della cute dovuta al rilascio di bilirubina dai globuli rossi, può presentarsi anche nei neonati prematuri e può portare a tempi di ricovero in ospedale più lunghi.
• Terapia per le infezioni: Per eventuali infezioni gli antibiotici. Per prevenire il VRS, ad alcuni neonati viene somministrato un farmaco chiamato nirsevimab o, se il nirsevimab non è disponibile, un farmaco chiamato palivizumab. Inoltre, le gestanti che dovrebbero partorire durante la stagione VRS possono ricevere un vaccino anti-VRS più avanti nel terzo trimestre.
• Trattamento delle patologie oculari: Per patologie oculari si può ricorrere alla chirurgia laser.
• Metodo Canguro (KMC - Kangaroo Mother Care): È il contatto pelle a pelle tra il neonato e la madre o il padre. Questo metodo ha dimostrato di avere effetti positivi sul neonato.

Monitoraggio e Follow-up:

• Screening: Deve essere effettuato uno screening glicemico e della bilirubina. Prima della dimissione deve essere accertata la piena stabilità dei parametri cardio-respiratori da almeno 24 ore e il bambino deve essere stabile dal punto di vista metabolico (glicemia, bilirubina).
• Valutazione fisioterapica: Prima della dimissione, il neonato deve essere valutato dal fisioterapista che fornisce alla famiglia indicazioni per le facilitazioni motorie, di postura e di cura, utili per favorire lo sviluppo neuroevolutivo.
• Vaccinazioni: Numerosi sono i deficit temporanei del sistema immunitario legati alla nascita pretermine. Per tale motivo questi neonati devono essere vaccinati secondo l’età cronologica o quanto prima le condizioni cliniche lo rendano possibile.

Prognosi e Impatto a Lungo Termine

Sebbene alcuni neonati pretermine crescano con problemi permanenti, la maggior parte presenta problemi lievi o nessun problema a lungo termine. La prognosi nei neonati prematuri dipende dal grado di prematurità, dalle criticità che deve affrontare il bambino e da come reagisce alle terapie. La maggior parte dei neonati prematuri cresce senza sviluppare disturbi cronici.

Impatto sui genitori e supporto:

• Un parto prematuro è un peso enorme per i genitori. Non solo sono preoccupati per il benessere del loro piccolo, ma spesso si sentono in colpa e hanno la sensazione di aver fallito, anche se non sono effettivamente responsabili della nascita prematura. A causa di questi numerosi fattori di stress, i genitori di bambini prematuri hanno maggiori probabilità di soffrire di depressione e disturbi d'ansia.
• I genitori possono anche richiedere alla propria assicurazione sanitaria la copertura di alcuni costi di supporto.
• In Germania, la tutela della maternità e l'indennità di maternità sono estese da 14 a 18 settimane se il peso alla nascita è inferiore a 2.500 grammi. Se il bambino deve rimanere in ospedale dopo la nascita prematura e la presenza di entrambi i genitori è necessaria dal punto di vista medico, i padri possono usufruire di un congedo speciale non retribuito e richiedere alla cassa malattia un'indennità sostitutiva netta.
• È previsto anche un congedo parentale prolungato per le nascite premature, in modo che i genitori possano dedicare più tempo al proprio figlio.

Prevenzione del Parto Prematuro

La vera terapia del parto prematuro sarebbe la sua prevenzione, perché ogni parto anticipato per definizione si configura come un parto a rischio.

Misure preventive:

• Controlli regolari in gravidanza: Assicurarsi di partecipare ai controlli durante la gravidanza. Se la gravidanza è ad alto rischio, si possono adottare misure preventive per evitare un parto prematuro.
• Progesterone: La somministrazione dell'ormone progesterone può ridurre il rischio di un altro parto prematuro se si è già avuto un parto prematuro.
• Cerchiaggio cervicale: La cervice può essere chiusa completamente durante un intervento di chiusura del collo dell'utero. In questo modo si evita che i batteri entrino nell'utero e causino un parto prematuro.
• Pessario: Il pessario può anche ridurre il rischio di parto prematuro, soprattutto in caso di gravidanze multiple e di debolezza del collo dell'utero.
• Stile di vita sano: Uno stile di vita sano è un prerequisito per una gravidanza sana.
• Igiene intima: Le infezioni nell'area genitale possono essere causa di parto prematuro. È quindi importante dare priorità a una buona igiene intima.
• Gestione dello stress: Lo stress è anche un fattore di rischio per un parto prematuro.

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