Embrioni Congelati: Qualità, Destino e Aspetti Etici nella Procreazione Medicalmente Assistita

La procreazione medicalmente assistita (PMA) rappresenta una speranza per molte coppie che desiderano concepire un figlio. Tuttavia, il percorso è spesso complesso e carico di interrogativi, in particolare riguardo agli embrioni congelati. Questi, infatti, possono essere il risultato di un ciclo di trattamento di successo, ma anche fonte di preoccupazioni e dilemmi etici quando non vengono utilizzati.

Cos'è la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) e la Crioconservazione

La procreazione medicalmente assistita omologa (PMA omologa) è un insieme di tecniche di laboratorio utilizzate per fecondare ovociti con spermatozoi e conseguire una gravidanza. Le linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità stabiliscono che possono ricorrere alla PMA le coppie sane che non riescono a concepire dopo almeno 1-2 anni di rapporti liberi e non protetti, con il limite che in alcuni casi può essere abbassato a 6 mesi. In Italia, la legge consente l'accesso a questi trattamenti solo a coppie maggiorenni eterosessuali, in età fertile e provviste di autocertificazione di matrimonio o convivenza.

Durante il percorso di PMA, nella fase del prelievo degli ovociti, gli ovociti maturi vengono fecondati con gli spermatozoi del partner e mantenuti in un incubatore per un massimo di 7 giorni. In questo periodo, spiegano dall'Ospedale San Raffaele, "gli ovociti fecondati si sviluppano dopo 3 giorni allo stadio di embrione e dopo circa 5 giorni allo stadio di blastocisti". "3 o 5 giorni dopo il prelievo ovocitario, la donna verrà contattata per sottoporsi al trasferimento embrionario".

Gli embrioni sovrannumerari ottenuti dopo la fecondazione in vitro (Fivet) o un'iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi (Icsi) vengono crioconservati attraverso la tecnica di vitrificazione, che si basa sull'uso di azoto liquido per conservarli e mantenerne inalterate le condizioni nel tempo. Con crioconservazione si intende il congelamento di materiale biologico in azoto liquido per conservarlo nel tempo mantenendone inalterate le condizioni. È una tecnica che si può applicare ai gameti e agli embrioni. Si tratta di una tecnica che solo recentemente non viene più considerata sperimentale: negli Stati Uniti è considerata una tecnica standard solo dal 2012. Dal maggio 2009, dopo la sentenza 151 della Corte Costituzionale, è di nuovo consentita la crioconservazione embrionaria per garantire alla coppia di ottenere le migliori probabilità di successo e ridurre il rischio correlato alle gravidanze multiple.

La Qualità degli Embrioni e la Probabilità di Gravidanza

Una delle fasi cruciali dei trattamenti di fecondazione in vitro (FIVET) è la valutazione della qualità degli embrioni in laboratorio. Non tutti gli embrioni generati sono adatti al trasferimento o alla vitrificazione, poiché la loro vitalità può essere compromessa. Per determinare quali embrioni sono di buona qualità durante il loro sviluppo in coltura, si tiene conto dei parametri stabiliti dall'ASEBIR (Associazione per lo Studio della Biologia della Riproduzione). Questi includono:

• Numero di cellule o blastomeri e tasso di divisione: Il numero di cellule e la velocità con cui si dividono sono indicatori importanti dello sviluppo embrionale.
• Percentuale e tipo di frammentazione cellulare: La presenza di frammenti cellulari al di fuori delle cellule principali (blastomeri) può indicare una qualità inferiore.
• Simmetria: La dimensione dei blastomeri in base alla fase di sviluppo. Embrioni con blastomeri di dimensioni simili sono generalmente considerati di qualità migliore.
• Visualizzazione dei nuclei e multinucleazione: La presenza di più di un nucleo per cellula (multinucleazione) può essere un segno di anomalie.
• Presenza di aloni citoplasmatici o vacuoli nel citoplasma: Anomalie nel citoplasma possono influenzare la vitalità dell'embrione.
• Zona Pellucida (ZP): La ZP è lo strato esterno che circonda l'embrione. Alterazioni della ZP possono influenzare l'impianto.
• Grado di compattazione: La compattazione si riferisce a quanto strettamente le cellule sono raggruppate.

Questi parametri vengono controllati visivamente al microscopio il secondo e il terzo giorno di sviluppo embrionale. L'embriologa Edurne Martinez sottolinea: "Ci sono alcuni criteri che ci aiutano a selezionare gli embrioni. Per la maggior parte, questi criteri sono morfocinetici, il che significa che dobbiamo controllare che si stanno dividendo nel momento in cui devono essere divisi e nel numero di celle da dividere."

Classificazione degli Embrioni al Giorno 3

Gli embriologi classificano gli embrioni in diversi gradi o categorie in base ai parametri osservati, con embrioni di grado A che indicano la qualità superiore e quelli di grado D la qualità inferiore.

• Grado A: Corrisponde a un embrione di ottima qualità con la massima capacità di impianto. Le sue caratteristiche morfologiche includono 7-8 cellule al giorno 3, simmetria tra i blastomeri, frammentazione inferiore al 10%, assenza di blastomeri multinucleati, struttura liscia e colore chiaro, e zona pellucida normale. La compattazione precoce al giorno 3 è anch'essa un buon fattore prognostico.
• Grado B: L'embrione è ancora di buona qualità con la capacità di impiantare. Presenta 7-10 cellule al giorno 3, lieve asimmetria tra i blastomeri, frammentazione tra il 10% e il 25%, assenza di blastomeri multinucleati, piccoli vacuoli e possibili alterazioni della zona pellucida.
• Grado C: L'embrione è considerato regolare, di qualità intermedia, con una minore probabilità di impianto. Le sue caratteristiche includono 6 o 12 blastomeri al giorno 3, blastomeri asimmetrici, frammentazione tra il 25% e il 35%, 1 o 2 blastomeri multinucleati, grandi vacuoli e aspetto ruvido. È importante notare che la classificazione si basa sulla caratteristica più negativa.
• Grado D: L'embrione è di scarsa qualità con una bassa probabilità di impianto. Presenta 3-5 blastomeri al giorno 3, blastomeri molto asimmetrici, oltre il 35% di frammentazione, diversi blastomeri multinucleati, grandi alterazioni citoplasmatiche e zona pellucida anormale. Questi embrioni hanno una prognosi molto bassa e tendono ad avere un rischio maggiore di anomalie genetiche.

Embrioni Trasferiti e Congelati

Tutti i gradi di qualità degli embrioni hanno una probabilità di essere impiantati, ma la decisione di quali embrioni vengono trasferiti è presa dal medico e dall'embriologo insieme, valutando la storia clinica della coppia. La possibilità di una gravidanza dipende anche dall'età della donna e dallo stato del suo utero, non solo dalla qualità dell'embrione.

Generalmente, gli embrioni di grado A o B, considerati di buona qualità, sono quelli trasferiti e anche congelati se sovrannumerari. Gli embrioni di grado C, sebbene abbiano una probabilità inferiore, possono comunque impiantarsi e dare luogo a una gravidanza, e vengono vitrificati per futuri trasferimenti se non ci sono embrioni di qualità superiore. Gli embrioni di qualità 4 o di grado D, con una prognosi peggiore, nella maggior parte dei casi vengono scartati e non trasferiti, poiché spesso bloccano il loro sviluppo. Come afferma il Dott. Gorka Barrenetxea: "Gli embrioni che possono avere una morfologia precaria il terzo giorno possono svilupparsi e, quindi, in questi casi può essere consigliabile lasciare che si veda la loro evoluzione e se raggiungono lo stadio di blastocisti."

La qualità degli embrioni congelati è la stessa al momento del congelamento e dopo lo scongelamento, mantenendo le stesse caratteristiche morfologiche. Tuttavia, con lo sviluppo, queste caratteristiche possono cambiare.

Le Ragioni del Mancato Attecchimento Embrionale e Come Migliorarlo

Le tecniche di procreazione medicalmente assistita, purtroppo, ottengono, anche nei centri di PMA migliori, dei risultati positivi intorno al 30-50%, a seconda dell’età e di molti altri fattori. Per comprendere le ragioni del mancato attecchimento, si stima che il 70% delle cause siano di origine embrionale, mentre il 30% siano di causa uterina.

Fattori Embrionali

La qualità degli ovociti è spesso correlata all'età materna e una stimolazione ormonale ben modulata, che unisca sia gonadotropine ricombinanti che di origine urinaria, può contribuire a ottenere ovociti di migliore qualità. Anche lo spermatozoo gioca un ruolo cruciale, e una selezione accurata, come con la tecnica MACS che permette di ottenere spermatozoi con DNA meno frammentato, può portare a un embrione migliore.

Fattori Uterini e Endometriali

Per ottenere un buon endometrio, si controlla che non vi sia un aumento del progesterone nella fase immediatamente precedente al pick-up. In caso contrario, si possono adottare varie possibilità terapeutiche, come congelare e non trasferire gli embrioni, permettendo l'ottimizzazione degli embrioni in una prima fase e l'ottimizzazione dell'endometrio in una successiva. L'uso di estrogeni transdermici per la preparazione dell'endometrio può evitare interferenze con altri farmaci assunti oralmente.

Lo studio della cavità uterina è opportuno, e sebbene le linee guida non consiglino un'isteroscopia o una sonoisterosalpingografia routinaria prima della fecondazione in vitro, si consiglia un'isteroscopia prima di una fecondazione eterologa e in caso di mancati impianti di embrioni di ottima qualità. Questo studio mira a individuare la presenza di un'endometrite, un'infiammazione dell'endometrio che può compromettere l'impianto.

La presenza di un'endometrite può essere rilevata con un'isteroscopia (esame visivo per alterazioni come arrossamenti o micropolipi) e studiando l'ambiente uterino per individuare batteri patogeni. Sebbene in passato si ritenesse l'utero sterile a causa della bassa concentrazione batterica, oggi tecniche che individuano direttamente il DNA batterico permettono di identificare specie batteriche presenti nell'utero normale. Un'alterazione di questo ambiente potrebbe essere una causa di mancato impianto.

Per questo, è stata sviluppata un'analisi in tre fasi dell'endometrio:

1. Analisi istologica: per individuare cellule infiammatorie.
2. Analisi colturale dei batteri: per identificare i batteri presenti.
3. Ricerca diretta del DNA batterico: per una maggiore precisione.

Queste analisi permettono di trovare con precisione la presenza batterica all'interno dell'utero e, eventualmente, di correggerla. Sebbene non sia ancora certo che questa endometrite possa influenzare l'impianto degli embrioni, questa sembra essere una strada promettente. Rinforzare la flora batterica normale uterina potrebbe aiutare l'impianto degli embrioni in un ambiente normale. Aumentare le chance di impianto non è facile, ma l'attenzione ai particolari può recuperare percentuali di gravidanza.

Il Destino degli Embrioni Congelati in Italia

"Quando aderisce al consenso informato per la crioconservazione embrionaria, la coppia si impegna all’utilizzo futuro degli embrioni", spiegano da Humanitas. La legge italiana prevede che gli embrioni congelati possano essere utilizzati dalla coppia per un ulteriore tentativo di PMA, dopo un primo tentativo fallito o se si intende avere un altro figlio. In alternativa, si può scegliere di trasferirli in un altro Centro specializzato e autorizzato. La terza opzione è quella di abbandonarli mediante una dichiarazione firmata, il che significa che la coppia rinuncia di fatto agli embrioni. "La normativa italiana prevede che gli embrioni non possano essere donati ad altre coppie o alla ricerca scientifica, e che non possono essere distrutti. In caso di abbandono quindi gli embrioni rimarranno a carico del Centro presso cui sono crioconservati a tempo indefinito", precisa Humanitas.

Adozione o Donazione: Un Dibattito Terminologico e Etico

Il tema degli embrioni congelati è tornato alla ribalta con la discussione sull'adozione di quelli in stato di abbandono. Tuttavia, va sottolineato che gli embrioni congelati sono blastocisti, cioè cellule in fase di sviluppo di 5 giorni circa, e non hanno personalità giuridica.

Filomena Gallo, avvocata e segretaria nazionale dell'Associazione Luca Coscioni, ha spiegato all'Ansa: "Gli embrioni congelati abbandonati non possono essere adottati perché solo i bambini in stato di abbandono, per legge, possono essere adottati e non delle cellule: queste, nelle normative italiane e europee, sono equiparate ai tessuti e, se idonee, si donano, ma non possono avere personalità giuridica, requisito imprescindibile per rendere possibile l'adozione". Attribuire personalità giuridica alle cellule, cambiando il codice civile (art. 1) che subordina tale capacità all'evento nascita, "significherebbe bloccare i trapianti, le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (Pma), e le Interruzioni volontarie di gravidanza (Ivg)".

Inoltre, da tempo ci si interroga su come saranno utilizzati i circa 3700 embrioni congelati prodotti prima del 2004, che in base al Decreto Sirchia risultano abbandonati, e sul numero di embrioni non idonei per una gravidanza prodotti negli ultimi 21 anni di legge 40 sulla PMA, di cui non si conosce il destino.

La Durata della Crioconservazione e i Tassi di Successo

La crioconservazione degli embrioni è una tecnica sicura ed efficace. Tuttavia, il tempo che intercorre tra il congelamento e l'impianto in utero può influire sulle probabilità di successo. Secondo una metanalisi pubblicata nel 2017 sulla rivista Human Reproduction Update, la vitrificazione è la tecnica di congelamento più efficace grazie al ridotto numero di cristalli di ghiaccio che si formano, potenzialmente dannosi per l'embrione.

Non ci sono indicazioni univoche sulla durata massima di congelamento. La maggior parte dei centri pone un limite anagrafico di 50 anni per l'aspirante mamma, ma si considerano anche altri indicatori come il peso, le cause dell'infertilità, il numero e la qualità degli embrioni fecondati.

Uno studio condotto su 24.700 donne tra il 2011 e il 2017 ha mostrato che un maggiore intervallo tra la vitrificazione e il trasferimento in utero riduce le chance di successo. Nello specifico, le procedure completate entro tre mesi hanno registrato un impianto nel 40% dei casi e una gravidanza nel 56% di questi, con il 47% di bambini nati vivi. In quelle portate a termine tra 12 e 24 mesi, l'impianto è andato a buon fine solo nel 26% dei casi, con dati identici per gestazioni e nascite. Questo significa che su 100 donne, in caso di impianto entro i tre mesi, 47 sono riuscite ad avere un bambino, mentre aspettando almeno uno e fino a due anni, solo 26 su 100 hanno coronato il desiderio.

Qianqian Zhu, coordinatrice dello studio, afferma: "D'ora in avanti dovremo considerare anche la durata della conservazione dei gameti per stimare i tassi di successo di una procedura di procreazione medicalmente assistita. Questo aspetto è importante soprattutto per le donne alle prese con un tumore, che vedono spesso le loro ovaie danneggiate dalle cure oncologiche e che sono chiamate ad attendere la guarigione prima di intraprendere un percorso che punta a culminare nella gravidanza."

Non sono stati riscontrati problemi per la salute dei neonati nati da embrioni congelati.

Implicazioni Emotive e Psicologiche

La gestione degli embrioni congelati non utilizzati può avere un impatto psicologico significativo. Come spiega Sandra García Lumbreras, responsabile dell'Unità di Psicologia di Dexeus Mujer: "È normale sentirsi in conflitto o non sapere cosa fare. Molte donne attraversano la stessa situazione. Il legame emotivo con gli embrioni può essere forte, e per alcune donne, dirgli addio implica un lutto. Questo lutto può riguardare 'il futuro figlio che non arriverà' o 'il futuro fratello che non nascerà', se sono già diventate madri."

Sebbene non sia possibile dire addio fisicamente, il processo emotivo di accettazione può richiedere tempo, riflessione e supporto professionale. È fondamentale informarsi bene, prendersi del tempo e, se necessario, cercare un supporto professionale per affrontare queste decisioni complesse.

Falsi Miti e Chiarimenti sulla Qualità Embrionale

Esistono diverse domande comuni e talvolta malintesi sulla qualità degli embrioni.

• Cosa causa embrioni di scarsa qualità? Tradizionalmente, l'età della donna è considerata la forza dominante che contribuisce alla "qualità" delle uova, poiché la percentuale di embrioni cromosomicamente anormali aumenta con l'età. Sebbene la fertilità maschile diminuisca con l'età, non ci sono molte informazioni sul loro contributo specifico alla qualità dell'embrione.
• Si può rimanere incinta con embrioni di grado C e D? Sì, anche se le probabilità sono basse. Ogni volta che si propone il trasferimento di un embrione, è perché ha la capacità di impiantarsi, anche se gli embrioni C e D hanno meno possibilità rispetto a un embrione B o A.
• Qual è la qualità degli embrioni congelati? La qualità degli embrioni è la stessa al momento del congelamento e dopo lo scongelamento, mantenendo le stesse caratteristiche morfologiche. Tuttavia, con lo sviluppo, queste caratteristiche possono cambiare.
• Qual è la qualità degli embrioni dopo l'ICSI? In generale, la qualità degli embrioni è la stessa dopo la FIVET o la ICSI. Dipende più dalla qualità dell'ovulo che dalla tecnica utilizzata per la fecondazione in vitro.
• Qual è la qualità degli embrioni da donazione di ovuli? Gli embrioni ottenuti da un programma di donazione di ovuli provengono dagli ovuli di una donna giovane e sana, quindi la grande maggioranza saranno embrioni di grado A o B con un'alta probabilità di impianto. Esiste anche la possibilità di alcuni embrioni di grado C.
• Cos'è una blastocisti di grado 2? Una blastocisti di grado 2, chiamata anche blastocisti scavata (CB), è un embrione di 5 giorni in cui è possibile differenziare il trofoectoderma e la massa cellulare interna (ICM). In questo tipo di blastocisti, ciascuna delle sue parti costitutive è perfettamente differenziata.

Mantenimento e Costi

È importante mantenere i contatti con il centro di procreazione assistita e confermare periodicamente se si desidera continuare a conservare gli embrioni e sostenere i costi relativi. Le tecniche di vitrificazione permettono agli embrioni di rimanere congelati per molti anni.

Parlando di questo argomento è ancora difficile per molti, così come lo era per l'aborto spontaneo alcuni anni fa. Se si sta attraversando questo processo, è fondamentale informarsi bene, prendersi del tempo e, se necessario, cercare un supporto professionale.

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