La Morte Fetale in Uttro e la Mortalità Materna: Cause, Impatto e Prevenzione

La morte fetale in utero è un evento devastante e tragico che può accadere durante la gravidanza, causando un dolore profondo per i genitori. La perdita del bambino prima della nascita è difficile da affrontare e porta a una serie di emozioni complesse. La morte fetale in utero, o morte intrauterina, può essere causata da numerosi fattori, alcuni dei quali sono ancora sconosciuti. Queste sono solo alcune delle possibili cause. La morte in utero non è sempre facilmente riconoscibile, poiché spesso non ci sono sintomi evidenti prima che il feto smetta di muoversi. Tuttavia, alcune donne possono notare segni che potrebbero suggerire una complicazione. Affrontare la realtà di partorire un bambino morto è un’esperienza emotiva dolorosa e complessa. La decisione di come gestire il parto in questa situazione è difficile, ma è fondamentale che la madre riceva il supporto adeguato. La morte del feto in gravidanza porta a un intenso lutto perinatale. Il dolore emotivo che le madri e i padri provano è spesso molto forte e difficile da gestire. Il percorso di lutto è personale e ogni genitore può affrontarlo in modo diverso. Sebbene non tutte le cause della morte fetale possano essere prevenute, alcune misure possono ridurre i rischi. Il lutto per la morte del feto è un processo difficile, ma è importante che i genitori sappiano che non sono soli.

Definizione e Momenti Critici della Morte Fetale

La morte in utero è la morte di un feto a 20 settimane di gestazione o più tardi (o dopo 28 settimane secondo alcune definizioni). Negli Stati Uniti, la morte in utero è definita morte fetale prima o durante il parto a 20 settimane di gestazione o più tardi. L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la morte in utero come morte del feto dopo 28 settimane. Ogni anno in tutto il mondo si registrano quasi 2 milioni di morti in utero. Un episodio precedente di morte in utero aumenta il rischio di morte del feto in gravidanze successive. Se il feto muore negli ultimi stadi della gravidanza o in prossimità del termine, ma rimane nell’utero per settimane, si può sviluppare un disturbo della coagulazione che provoca gravi emorragie, chiamato coagulazione intravascolare disseminata.

Un parto morto è quando un bambino muore dopo la ventesima settimana di gravidanza. Il bambino potrebbe essere morto nell'utero settimane o ore prima del parto. Il bambino raramente muore durante il parto. I nati morti possono ancora verificarsi anche con i miglioramenti nell'assistenza prenatale nel corso degli anni. Con un ultrasuono, il medico può determinare il battito cardiaco del bambino nell'utero. I dottori classificano la morte in tre tipologie: morte in utero precoce, morte in utero tardiva o morte a termine. Una morte in utero in genere non presenta segnali di avvertimento. Le emorragie vaginali, in particolare nella seconda metà della gravidanza, possono indicare un problema con il bambino. Se le donne soffrono di emorragie, devono consultare immediatamente il medico.

I recenti fatti di cronaca, con quattro donne morte di parto in una settimana insieme ai loro bambini, giustamente preoccupano. Ma non è in corso una vera emergenza, e l'Italia resta uno dei paesi con la più bassa mortalità materna al mondo. Anche se alcuni decessi possono ancora essere evitati. Quattro morti di parto in ospedale in una settimana, più una avvenuta in casa, a termine gravidanza. Cinque vicende tragiche, che ora suscitano angoscia e preoccupazione. Inevitabile pensare ad Anna, Angela, Marta, Giovanna e Giusy, morte tra Natale e Capodanno a Verona, Torino, Bassano del Grappa, Brescia e Foggia - e in 4 casi insieme ai loro bambini - senza chiedersi se non stia succedendo qualcosa di strano, se partorire non sia diventato oggi più pericoloso di ieri.

Cause della Morte Fetale in Uttro

La morte in utero può derivare da un problema della donna, della placenta o del feto. Talvolta la causa della morte in utero è sconosciuta. I medici eseguono esami del sangue per cercare di identificare la causa della morte in utero.

Problemi Materni

Il feto può morire se le donne presentano determinate condizioni come:

• Preeclampsia (un tipo di ipertensione che si sviluppa durante la gravidanza) o eclampsia.
• Lesioni.
• Disturbi della coagulazione del sangue come la sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
• Diabete poco controllato.
• Disturbo della tiroide scarsamente controllato.
• Obesità grave (indice di massa corporea [IMC] pari o superiore a 40).
• Uso di sostanze come cocaina, alcol o tabacco.

La chetoacidosi diabetica è una complicanza del diabete non adeguatamente trattato. La gravidanza comporta uno stato diabetogeno considerando l’elevata resistenza all’insulina che si riscontra dalla seconda metà della gravidanza come conseguenza dell’aumento della concentrazione di alcuni ormoni (ormone lattogeno placentare). Il diabete va trattato con la dieta e se non controllato si ricorre alla somministrazione di insulina al fine di mantenere la glicemia nel range della normalità. In particolare, durante il travaglio di parto è importante monitorare i livelli di glucosio nel plasma (i quali non devono superare i 92 mg/dl) e deve essere evitato il digiuno. Nei periodi di digiuno, poiché non viene introdotto glucosio per la produzione di energia, vengono utilizzati i lipidi ovvero i grassi, come fonte energetica; si avrà di conseguenza un aumento dei corpi chetonici nel sangue i quali provocano una diminuzione del pH sanguigno e quindi un’acidosi metabolica. Per bilanciare il quadro ipoglicemico conseguente al digiuno il cervello produce ormoni iperglicemizzanti; l’iperglicemia però non può essere contrastata a causa della resistenza all’insulina provocata dalla gravidanza stessa. Se non adeguatamente trattata questa condizione può portare allo shock ipovolemico e al coma fino alla morte della paziente. Il trattamento della chetoacidosi diabetica consiste nell’infusione di liquidi per ripristinare la volemia e nella somministrazione di insulina per abbassare la glicemia; l’infusione non deve essere sospesa immediatamente quando si raggiungono valori normali di glicemia ma, non appena la glicemia si normalizza, deve essere somministrata una soluzione glucosata, in concomitanza all’insulina, per prevenire l’ipoglicemia. Si può rendere necessaria anche la somministrazione di potassio poiché l’insulina ne provoca una riduzione la quale è responsabile di alterazioni del sistema di conduzione cardiaco. L’ostetrica deve quindi monitorare la glicemia della donna durante il travaglio di parto ed evitare il digiuno. Se la donna non si sente di alimentarsi con cibi solidi è necessario somministrare soluzioni glucosate al fine di prevenire l’ipoglicemia. Se i livelli glicemici sono alti deve essere somministrata l’insulina insieme a liquidi così da abbassare la glicemia.

Problemi della Placenta e del Cordone Ombelicale

Altre cause di morte del feto possono derivare da altri problemi della placenta. Questi problemi possono includere i seguenti:

• Distacco di placenta (la placenta si stacca dall’utero troppo presto).
• Ingresso del sangue fetale nel torrente ematico della madre.
• Prolasso del cordone ombelicale (il cordone fuoriesce dalla vagina prima del feto).
• Problemi del cordone ombelicale (come prolasso o nodo del cordone ombelicale).
• Vasi previ (le membrane che contengono i vasi sanguigni che collegano il cordone ombelicale alla placenta attraversano l’apertura della cervice o sono in sua prossimità).
• Condizioni che riducono il flusso sanguigno (e quindi l’ossigeno e le sostanze nutritive) al feto.
• Infezione delle membrane che circondano il feto (infezione intra-amniotica).

Problemi al cordone ombelicale può causare circa 1 su 10 nati morti.

Problemi Fetali

A volte il feto muore se ha un problema, come:

• Un’anomalia cromosomica o genetica.
• Anemia (numero troppo basso di globuli rossi).
• Un difetto congenito.
• Una gravidanza con più di un feto (gravidanza multipla).
• Un’infezione.

Diagnosi della Morte Fetale

Valutazione medica: I medici possono sospettare la morte fetale se non si avvertono più i movimenti, sebbene, man mano che il feto cresce, lo spazio si riduca e i movimenti diminuiscano. Vengono di solito condotti esami per valutare il feto. Gli esami prevedono quanto segue:

• Un non stress test: viene monitorata la frequenza cardiaca del feto quando è immobile e quando si muove. Per questo esame il medico utilizza un dispositivo collegato all’addome della donna.
• Profilo biofisico: si utilizza l’ecografia per ottenere immagini del feto in tempo reale e osservarlo. Questo esame consente al medico di valutare la quantità di liquido amniotico e di controllare i periodi di respirazione ritmica, il movimento e il tono muscolare del feto.

Per tentare di identificare la causa della morte in utero, si ricorre a test genetici e a esami del sangue (come esami per individuare eventuali infezioni, diabete, disturbi della tiroide e sindrome da anticorpi antifosfolipidi). I medici raccomandano inoltre di valutare il feto per ricercare possibili cause, quali infezioni e anomalie cromosomiche. Vengono esaminati la placenta e l’utero. Spesso non è possibile stabilire la causa. I medici devono conoscere la causa della morte in utero per aiutare i genitori nel processo di elaborazione del lutto. Le cause di circa un terzo dei casi di morte in utero non sono sempre note.

Gestione e Trattamento della Morte Fetale

Se necessario, farmaci per espellere il feto. Se necessario, procedure per rimuovere eventuali tessuti rimanenti nell’utero. Supporto emotivo e consulenza. Se il feto morto non viene espulso, alla donna può essere somministrata una prostaglandina (un farmaco simile a un ormone che stimola l’utero a contrarsi) come misoprostolo, per provocare l’apertura (dilatazione) della cervice. Riceve poi di solito ossitocina, un farmaco che stimola il travaglio, a seconda di quanto avanzata è la gravidanza.

Se la gestazione è inferiore a 24 settimane o il feto è relativamente piccolo, si può ricorrere a dilatazione ed evacuazione (D e E) per rimuovere il feto morto. Prima dell’intervento però i medici possono utilizzare sostanze naturali che assorbono i liquidi (come steli di alghe) o un farmaco (come il misoprostolo) per favorire l’apertura della cervice. Se eventuali tessuti del feto o della placenta rimangono nell’utero, si procede al raschiamento aspirativo per asportarli. Con uno speculum vengono allargate le pareti della vagina e poi viene dilatata la cervice. Viene quindi inserita nell’utero una sonda flessibile per rimuovere il feto e la placenta. Il tubo è collegato a una siringa manuale o a un dispositivo di aspirazione elettrico, che aspirare eventuale tessuto rimanente.

I medici di solito aspettano che la donna partorisca. Nei casi di nati morti, le donne possono chiedere accordi speciali prima di partorire. Possono includere una stanza privata o una stanza lontana dalle altre donne incinte che partoriscono. Le donne possono vedere il bambino, dargli un nome, ecc.

La Mortalità Materna: Dati e Cause

La morte in utero non è sempre facilmente riconoscibile, poiché spesso non ci sono sintomi evidenti prima che il feto smetta di muoversi. Tuttavia, alcune donne possono notare segni che potrebbero suggerire una complicazione. Affrontare la realtà di partorire un bambino morto è un’esperienza emotiva dolorosa e complessa. La decisione di come gestire il parto in questa situazione è difficile, ma è fondamentale che la madre riceva il supporto adeguato. La morte del feto in gravidanza porta a un intenso lutto perinatale. Il dolore emotivo che le madri e i padri provano è spesso molto forte e difficile da gestire. Il percorso di lutto è personale e ogni genitore può affrontarlo in modo diverso. Sebbene non tutte le cause della morte fetale possano essere prevenute, alcune misure possono ridurre i rischi. Il lutto per la morte del feto è un processo difficile, ma è importante che i genitori sappiano che non sono soli.

Sul caso c’è attualmente un’inchiesta in corso. Ma ci si chiede, inevitabilmente, se morire di parto in Italia, nel 2022 e in strutture adeguate, sia da considerare una tragedia isolata e imponderabile o un rischio ancora concreto come è ancora in alcune aree del mondo. Soprattutto, cosa è necessario fare per evitarlo.

Secondo i dati dell’OMS, nel 2015 sono morte circa 303mila donne (830 ogni giorno) per cause prevenibili collegate alla gravidanza o al parto. Il rapporto di mortalità materna (MMR, Maternal Mortality Ratio) globale è 216 morti materne per 100.000 nati vivi. Di queste, il 99% si verifica in Paesi in via di sviluppo e in gran parte potrebbero essere evitata con una assistenza sanitaria adeguata. Nei Paesi in via di sviluppo, infatti, il valore medio del MME è pari a 239 per 100.000 nati vivi, mentre in quelli economicamente avanzati risulta di 12 per 100.000 nati vivi. In Italia è di 9 morti materne ogni 100.000 nati vivi.

Nel 2019 è stato pubblicato il primo Rapporto sulla mortalità materna che riassume i dati relativi agli anni 2013-2017 raccolti dal Sistema di sorveglianza della mortalità materna (Italian Obstetric Surveillance System- ItOSS) ed è frutto di 10 anni di attività di ricerca, coordinata dalla professoressa Serena Donati (ISS). I dati ci confermano che il nostro sistema di sorveglianza è tra i più avanzati, con numeri vicini a quelli dell’Olanda e di altri paesi del Nord Europa. Va detto tuttavia anche che nei Paesi in cui, come l’Italia, si effettuano indagini approfondite su ciascun nuovo caso di morte materna e sulla qualità dell’assistenza offerta, si stima che il 40-60% delle morti sia prevenibile.

L’Italia è uno dei Paesi con più bassa mortalità materna al mondo. l’Italia sta facendo molto per migliorare ulteriormente le cose. "Stiamo lavorando a Linee guida nazionali sull’emorragia post parto, abbiamo erogato un corso di aggiornamento per operatori su questo argomento, ne faremo presto un altro sui disturbi ipertensivi in gravidanza".

Le morti materne vengono distinte in dirette e indirette. Le morti materne dirette sono conseguenza di complicanze ostetriche della gravidanza e del parto a causa di trattamenti inappropriati o ad omissioni mentre le morti indirette sono il risultato di malattie preesistenti aggravate dalla gravidanza come per esempio cardiopatie.

Tra le morti per cause ostetriche prevalgono le emorragie, i disordini ipertensivi della gravidanza e la trombo-embolia, che coprono quasi il 70% dei casi. Tra le morti materne dovute a cause non ostetriche prevalgono invece le patologie cardiovascolari e la sepsi.

L’emorragia del post-partum (le prime due ore dopo il parto) rappresenta la più comune causa di morte materna correlata alla gravidanza; in alcuni casi è necessario praticare l’isterectomia per salvare la vita della donna. Si verifica nel 5-22% del totale dei parti. La sepsi costituisce una importante causa di morte, ed un problema molto complesso, difficile da gestire. L’incidenza della sepsi è di circa 1/1000 parti che si complica nello shock settico in un caso ogni 8000 parti circa. Il tasso di casi mortalità è pari al 5,5 per milione di maternità.

Eventi avversi collegati all’anestesia costituiscono un’importante causa di morte materna correlata al parto, anche se le morti materne riconducibili direttamente all’anestesia sono ormai rare e dovute prevalentemente al mancato controllo delle vie aeree in anestesia generale per taglio cesareo. Il tasso di mortalità è pari a 3 per milione di parti.

L’embolia di liquido amniotico è il passaggio nella circolazione materna di materiale fetale. La diagnosi di embolia di liquido amniotico è difficoltosa e viene fatta solo dopo aver escluso altre cause. L’embolia di liquido amniotico si presenta con: ipossia (riduzione dell’ossigeno negli organi periferici); ipotensione (riduzione della pressione arteriosa); coagulopatia; difficoltà respiratorie; cianosi (colorazione bluastra della cute e delle mucose); arresto cardiaco. Il trattamento consiste in un supporto emodinamico adeguato, rianimazione cardiopolmonare, e l’espletamento del parto entro 5 minuti dall’evento acuto al fine di salvare il feto.

L’eclampsia ed emorragia cerebrale: È lo sviluppo di crisi convulsive tonico clonico espressione del danno del sistema nervoso centrale che possono essere responsabili di decesso per emorragia cerebrale. L’eclampsia può essere o meno un aggravamento di un quadro ipertensivo per cui per evitare che questa evenienza si verifica deve essere controllata la pressione arteriosa attraverso farmaci antipertensivi. Le crisi convulsive possono essere controllate tramite il solfato di magnesio la cui somministrazione deve essere accompagnata da un monitoraggio frequente dei parametri vitali tra cui anche i riflessi rotulei i quali non sono presenti in caso di intossicazione da questo farmaco e scompenso cardiaco. In caso di intossicazione di solfato di magnesio deve essere somministrato calcio gluconato. Se le crisi convulsive non placano con il solfato di magnesio deve essere somministrato il DiazepamÒ. Infine, in caso di arresto cardiaco, deve essere eseguita la rianimazione cardio polmonare.

L’emorragia e coagulazione intravascolare disseminata (CID): L’emorragia durante il travaglio può manifestarsi in seguito a un grave distacco di placenta ovvero quando tutta la superficie della placenta si stacca dalla parete uterina, in seguito a rottura d’utero o in seguito a disturbi della coagulazione. Se il sanguinamento è eccessivo si sviluppa la coagulazione intravascolare disseminata ovvero una coagulopatia dovuta al consumo dei fattori della coagulazione che nei casi più gravi è responsabile del decesso della donna. Il trattamento consiste nell’identificazione e tempestiva correzione delle cause di base.

La morte della mamma durante il travaglio del parto è un fenomeno che con il passare degli anni va diventando via via sempre più raro considerando anche il progresso della medicina, degli strumenti diagnostici e trattamenti sempre più specifici. La morte della madre può essere conseguente ad un aggravamento di una situazione patologica preesistente o a delle complicanze che insorgono durante il travaglio di parto stesso; questo evento drammatico, inoltre, può verificarsi anche come conseguenza di un’inadeguata assistenza ostetrica. L’incidenza delle morti materne può comunque essere ridotta mettendo in atto degli standard assistenziali adeguati e migliori.

Fattori di Rischio e Prevenzione

È importante ricordare che il taglio cesareo elettivo è un fattore di rischio che aumenta la mortalità materna e a tal fine si richiama l’attenzione sulle raccomandazioni dell’OMS che danno indicazioni in merito alla necessità di contenere il ricorso a tagli cesarei non appropriati. L’età materna superiore ai 35 anni è un dato di cui tenere conto, considerato che l’età media alla quale le donne italiane arrivano al primo parto si sta alzando sempre più, e che - pur restando in assoluto una minoranza - sono sempre di più le donne che affrontano una gravidanza dopo i 38-40 anni. Non solo: anche il parto cesareo rappresenta un fattore di rischio. In effetti, spesso il cesareo viene considerato dalle donne più sicuro di quello vaginale, ma i dati ci dicono che non lo è. Altro elemento di rischio è il basso livello di istruzione (sotto la licenza media), probabilmente perché questo si traduce in una maggior difficoltà ad accedere ai servizi giusti o a seguire correttamente eventuali indicazioni del medico.

Il rischio zero non esiste. Qualche caso di mortalità materna in gravidanza, durante il parto o subito dopo si verificherà sempre, nel nostro paese ma anche in tutti i paesi avanzati, perché qualche complicanza inevitabile e improvvisa potrà sempre esserci. Un punto sottolineato anche da una nota congiunta delle principali associazioni del settore, Sigo, Aogoi e Agui: "Esiste ed esisterà sempre una quota di mortalità materna, che è anche 'influenzata da fattori di rischio diventati molto frequenti, come la gemellarità, l’età avanzata, l’obesità". Però c’è sicuramente margine di miglioramento: si stima che, anche nei paesi più avanzati, circa la metà delle morti materne possa essere evitata. In Italia sono più o meno 25 casi all’anno.

L’assistenza migliore possibile necessita di molti elementi, in primis un’organizzazione dei Punti Nascita che tenga conto dei criteri minimi in termini di personale medico ed ostetrico e di attrezzature. Come AOGOI ci battiamo da tempo, e sempre con maggiore impegno, affinché i nostri ospedali e le sale parto siano adeguatamente attrezzate, e sia presente personale sufficiente in termini di numeri e di preparazione. La formazione professionale, l’aggiornamento scientifico, i corsi di simulazione sono elementi fondamentali perché tutta l’equipe della sala parto possa lavorare in armonia e con serenità. È essenziale che il parto avvenga in condizioni di sicurezza per la mamma ed il bambino, solo in questo modo è possibile ridurre la mortalità materna. La progressiva diminuzione delle morti da emorragia ostetrica rilevata nel corso dei 10 anni di attività di ItOSS, grazie alle numerose iniziative promosse nel Paese per fronteggiare questa emergenza ostetrica ne è la dimostrazione concreta. Non va dimenticato che ciò che avviene in sala parto inizia molto prima, dal concepimento, ed è perciò essenziale che tutto il Percorso Nascita sia organizzato ed offerto ad ogni donna secondo le specifiche necessità.

Il primo consiglio è cercare di informarsi il più possibile, per esempio sul punto nascita in cui intende partorire. C’è forza, tenerezza, umanità. E vita. Non è facile descrivere il momento in cui una donna dà alla luce suo figlio. Proprio per questo motivo, già dal 2010 era stata disposta la chiusura dei punti nascita che registrano meno di 500 parti all’anno, anche se attualmente ne rimangono aperti ancora 123. Il secondo consiglio è quello di chiedere sempre al medico tutte le informazioni possibili relative al proprio caso, senza accontentarsi di spiegazioni veloci o rassicurazioni sbrigative. Spesso ci si avvicina con timidezza agli operatori sanitari, ma non bisogna mai temere di chiedere, informarsi, anche insistendo se qualcosa non è chiaro e se c’è il dubbio che non si stanno ottenendo tutte le informazioni e l’assistenza necessarie. Se però questo non accade, se si ha la percezione che le visite siano troppo veloci e le spiegazioni troppo approssimative, non bisogna avere paura di insistere. Ed eventualmente di chiedere una seconda opinione ad altri esperti. Terzo consiglio: valutare l’opportunità della vaccinazione antinfluenzale. Molte donne la temono (e molti operatori non la consigliano abbastanza), ma in gravidanza è sicura e può salvare delle vite. Alcune delle morti materne registrate negli anni passati dal Sistema di sorveglianza dell’ISS, infatti, sono state causate da complicanze dell’influenza.

Gestione del Rischio Clinico in Ostetricia

La gestione del rischio clinico durante il travaglio è fondamentale per prevenire eventi avversi. Per gestione del rischio clinico si intende tutte quelle attività che hanno lo scopo di prevenire, individuare e gestire tutti i possibili errori e gli eventi avversi che i professionisti sanitari possono causare nei confronti della persona assistita in modo da gestire e misurare il rischio sviluppando delle strategie per governarlo. Gli obiettivi sono quindi quelli di migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e di garantire la sicurezza del paziente.

Il rischio clinico può essere gestito partendo dall’errore il quale è considerato un’opportunità per l’apprendimento. D’altra parte, l’errore è difficilmente accettabile e giustificabile in ambito sanitario poiché lo scopo dell’assistenza è quello di assistere e sostenere madre e bambino nel loro percorso assistenziale senza causare alcun danno. Deve essere garantita un’assistenza qualitativamente elevata con lo scopo di assicurare il benessere materno e fetale. L’assistenza sanitaria è fortemente condizionata dal fatto che possono verificarsi degli eventi avversi che potrebbero essere responsabili di danni permanenti. L’errore non è del tutto eliminabile tuttavia si cerca di ridurre quelle azioni che potrebbero essere responsabili dell’errore in modo da prevenire il ripetersi di situazioni pericolose e dannose.

Al fine di prevenire eventi avversi la prima cosa da fare è identificare il rischio, quali errori possono accadere durante il percorso assistenziale e come succedono attraverso l’incident reporting, la revisione delle cartelle cliniche, database, scheda di dimissione ospedaliera. L’incident reporting è una scheda di segnalazione spontanea che deve essere fatta dai professionisti sanitari nel momento in cui si verifica un evento avverso o si riscontrano dei problemi organizzativi in conseguenza ai quali avrebbe potuto verificarsi un errore o un danno a carico del paziente. La scheda di segnalazione deve contenere la data e l’ora dell’accaduto, le persone che sono state coinvolte, la descrizione delle cause dell’evento indesiderato e la tipologia delle prestazioni fornite. La segnalazione deve essere tempestiva, indipendente e non punitiva e devono essere segnalati i near miss (o quasi evento, sono delle situazioni per le quali l’evento non si è verificato quindi non vi è stato l’errore o l’incidente poiché sono state adottate delle misure che lo hanno evitato), gli eventi senza esiti (in questo caso l’evento si è verificato ma non ha provocato esiti sfavorevoli per il paziente il quale non ne è risultato danneggiato), gli eventi avversi (si è verificato l’evento e il paziente è stato danneggiato) e gli eventi sentinella (evento inatteso che provoca la morte o gravi conseguenze per la salute del paziente).

In ambito ostetrico gli eventi sentinella sono la morte della madre del bambino correlata al travaglio o al parto e anche la morte di un neonato sano di peso maggiore di 2500 grammi entro le 48 ore dalla nascita. Il secondo step della gestione del rischio clinico è l’analisi e la valutazione del rischio attraverso la RCA ovvero l’analisi delle cause profonde in modo da comprendere cosa è successo e perché è successo. L’analisi non si limita ad identificare la causa ma anche a capire quello che si sarebbe potuto fare affinché l’evento non si verificasse analizzando il processo che ha portato al verificarsi dell’evento stesso. L’analisi può essere reattiva quando gli incidenti vengono studiati a posteriori dopo che si sono verificati in modo da individuarne le cause; l’analisi proattiva invece individua ed elimina le criticità prima che l’evento di verifica.

Allo scopo di analizzare delle situazioni critiche che sono state cause di errore o che avrebbero potuto causare un danno può essere attivato l’audit clinico. L’audit clinico è una metodologia di analisi il cui scopo è quello di migliorare la qualità dell’assistenza del paziente e dei servizi sanitari; attraverso questa analisi è possibile identificare quanto l’assistenza prestata si è discostata dagli standard di riferimento, mettere in atto un cambiamento al fine di migliorare le prestazioni e monitorare che impatto hanno i cambiamenti introdotti. Il terzo e l’ultimo step della gestione del rischio clinico è quello di trattare gli errori definendo dei protocolli basati sulle evidenze scientifiche e attenersi alle linee guida durante lo svolgimento del proprio operato.

A livello nazionale e internazionale sono state emanate una serie di Raccomandazioni in maniera da ridurre il rischio in ostetricia. In particolare nel 2008 il Ministero della Salute ha pubblicato la Raccomandazione N.6 circa la “Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto” per la gestione delle condizioni di rischio clinico durante il travaglio e il parto al fine di evitare il verificarsi di esiti fatali per la donna. L’assistenza al di sotto dello standard risulta frequentemente associata alla mortalità della madre.

Le cause riguardanti la morte della madre durante il travaglio sono, nella maggior parte dei casi, riconducibili a motivi organizzativi e clinico assistenziali come: l’incapacità di stimare la gravità del caso clinico; diagnosi errata; l’inadeguata comunicazione tra i professionisti che può provocare l’errore; il trattamento non adeguato al caso clinico; la mancata osservazione dei protocolli e delle linee guida, la mancanza di attrezzature adeguate. La morte della mamma in travaglio di parto può essere dovuta ad un aggravamento di un quadro clinico patologico preesistente o a complicanze della gravidanza stessa.

Impatto Emotivo e Supporto ai Genitori

La cura fisica delle donne che hanno subito una morte in utero è identica a quella fornita di norma dopo il parto (cure post-parto). Tuttavia, è necessario supporto emotivo e sociale supplementare. I cambiamenti e le emozioni che avvengono nella donna dopo il parto di un feto morto sono simili a quelli provocati dall’aborto spontaneo. Quando le donne perdono il loro bambino tra la 20a settimana di gravidanza e il parto, si parla di parto morto. Se perdono il bambino prima della 20a settimana, si parla in genere di aborto spontaneo. I parti morti possono essere angoscianti per i genitori, poiché molti di essi si verificano in gravidanze normali. Le cause sono sconosciute per circa un terzo dei casi. Problemi alla placenta o al cordone ombelicale, infezioni, alta pressione sanguigna, disabilità congenite o uno stile di vita scadente possono causare nati morti.

Una morte in utero può essere emotivamente angosciante. Un consulente qualificato, uno psichiatra o uno psicologo possono aiutare le donne e le loro famiglie a superare questi momenti difficili. Le donne possono sentirsi in colpa. Devono ricordare che raramente sono responsabili di morti in utero. Di solito sono profondamente addolorate, arrabbiate e confuse. La morte del bambino può anche influenzare i matrimoni.

Il recupero fisico dipende da molti fattori. Tuttavia, in genere dura dalle sei alle otto settimane. Il parto tramite placenta attiva gli ormoni che producono latte nelle donne.

La morte del proprio bambino durante il parto è una perdita come nessun’altra. In caso di accertata negligenza medica, poi, il dolore è ancora più forte da sopportare. Anche una diagnosi errata può essere causa di morte fetale: nel caso di un feto con crescita limitata, per esempio, la morte può essere evitata effettuando una diagnosi precoce per poi indurre il travaglio o effettuare un parto cesareo.

A nulla sono valsi i tentativi di salvarla una volta trasferitala in ospedale. Una morte che ha non solo addolorato quanti conoscevano la donna ma ha anche, come accade a seguito di casi analoghi, gettato nell’immaginario collettivo un’ombra sull’evento parto, legandolo di nuovo, come era normale fino all’inizio del secolo scorso, ad un concreto pericolo di morte.

La donna, di 32 anni, alla terza gravidanza, si era recata all’ospedale di Modica per la rottura prematura delle membrane. Il feto era morto, ma l’espulsione in corso e la donna costretta a partorire. Dopo poco i segni di collasso, cospicue emorragie vaginali e ripetuti arresti cardiaci. Nonostante gli sforzi medici, dopo 4 giorni anche la donna muore. La gioia della gravidanza si è trasformata ancora una volta in tragedia. A chiarire i dettagli della tragica vicenda è una nota della Asp di Siracusa. “La Signora - spiega - si è presentata per ricovero alle ore 16.00 del 17 giugno 2016 per rottura prematura delle membrane con liquido amniotico tinto di meconio alla 38° settimana. All’ingresso sono evidenti segni di parto iniziale ma purtroppo il feto non mostra alcuna attività cardiaca. "Pur nella drammaticità della situazione - prosegue la Asp - la Signora mostra una progressione del parto che, alle ore 19,50, porta alla espulsione del feto, che presenta ampie zone di macerazione cutanea e un nodo vero di funicolo. Alle ore 21 la Signora sviluppa segni di collasso e fame d’aria, modificazioni del sensorio, insieme a cospicue emorragie vaginali di volume crescente. La Signora va incontro ad arresti cardiaci ripetuti da cui viene recuperata con terapia rianimatoria e defibrillazione. Durante la degenza in Rianimazione la Paziente è intubata, viene sottoposta a dialisi, ed il circolo viene mantenuto farmacologicamente. Nonostante l’imponente supporto medico e un nuovo tentativo di arrestare chirurgicamente il sanguinamento, la signora decede infine martedì 21 giugno alle ore 16 circa.

Nel post partum può capitare che la contentezza iniziale di essere mamma si trasformi a tratti in una sorta di insoddisfazione fino ad arrivare a non sentirsi adeguata per questo nuovo ruolo. Sono i sintomi del baby blues, espressione inglese che si traduce in "bimbo triste” anche se è la mamma a non sentirsi felice. Di solito si risolve nelle prime due settimane ma comunque non và mai trascurato e va chiesto aiuto, in famiglia e fuori, per non incappare in una vera e propria depressione post partum. Il vissuto della gravidanza, la preoccupazione del benessere fetale prima e neonatale dopo, l’esperienza del parto, l’Allattamento al seno materno anche nelle ore notturne e non da ultimo gli strilli di un neonato che fa sentire la sua presenza, sono tutte situazioni potenzialmente pericolose per l’equilibrio psicoemotivo, complice anche la fluttuazione ormonale che gioca un suo ruolo sullo stato d'animo. La paura e la vergogna di ammettere questo stato d’animo contribuisce a ritardare la risoluzione del baby blues e aumentare il rischio di depressione post partum. Se i sintomi persistono e nei casi di depressione lieve-moderata l’approccio psicologico è il più efficace. Quando la donna rifiuta la psicoterapia o questa non risolve e se in precedenza ha già avuto episodi ansioso-depressivi è bene far ricorso ai farmaci. Molti psicofarmaci sono compatibili con l’allattamento al seno. Compito di noi ginecologi durante la gravidanza e dei pediatri poi è cogliere i sintomi iniziali e invitare le neo-madri a confidarsi con noi e in famiglia e accettare gli aiuti psico-terapeutici.

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