Il metatarso varo, conosciuto anche come metatarso addotto, rappresenta una delle malformazioni più comuni riscontrate nel piede del neonato. Questa condizione, che può generare preoccupazione nei neo-genitori, è caratterizzata da una specifica deviazione dell'avampiede. Comprendere appieno le sue caratteristiche, le cause probabili, i metodi di diagnosi e le opzioni di trattamento disponibili è fondamentale per garantire il miglior percorso di recupero per il bambino. Questo articolo si propone di esplorare in dettaglio il metatarso varo, differenziandolo da altre patologie del piede e delineando un quadro informativo completo.
Cos'è il Metatarso Varo (o Addotto)?
Il metatarso varo è una patologia in cui l’asse del mesopiede e del retropiede risulta essere normale. L’alterazione interessa quindi solo l’avampiede, che adduce, ossia risulta rivolto verso l’interno. Questa condizione viene anche descritta come una deformità dell’avampiede che, rispetto al retropiede, si presenta deviato verso l’interno (cioè addotto). Il margine esterno del piede presenta una curvatura a convessità laterale, conferendo al piedino una caratteristica forma a "C", con la sporgenza (convessità) verso la parte esterna e la concavità verso quella interna. Talvolta, tra il primo e il secondo dito, può essere presente uno spazio più ampio del normale, aggiungendo un ulteriore segno distintivo.
Più che di una vera e propria deformità, nel contesto del metatarso varo, bisognerebbe spesso parlare di malposizione, poiché si tratta di una deformità posturale. Le anomalie scheletriche e la loro rigidità definiscono il grado della deformità, consentendo di distinguere forme più o meno gravi.
Il piede viene considerato flessibile se è possibile raddrizzarlo manualmente; altrimenti, e meno frequentemente, è considerato non-flessibile. Nelle forme più lievi di metatarso addotto - la stragrande maggioranza dei casi, circa il 90% - il piede si presenta flessibile e la deformità è facilmente correggibile manualmente. Questa distinzione tra flessibilità e rigidità è cruciale, poiché influenza direttamente le scelte terapeutiche e la prognosi. Un piedino si presenta curvato a C con una caratteristica piega (solco) nella parte centrale.
Quali sono le Cause del Metatarso Varo?
La causa precisa di questa patologia congenita è sconosciuta, ma si ritiene fortemente che dipenda dalla posizione del neonato nel grembo materno. Questa teoria è supportata dall'osservazione che la compressione intrauterina nelle fasi finali della gravidanza gioca probabilmente un ruolo significativo nella sua insorgenza. La posizione intrauterina che il feto assume nelle fasi finali della gravidanza può causare una adduzione dell’avampiede a livello dell’articolazione tarso-metatarsale.L’incidenza di questa condizione aumenta, infatti, in caso di prima gravidanza, di gravidanza gemellare e di oligoidramnios, situazioni che possono comportare un minor spazio o maggiori costrizioni per il feto all'interno dell'utero. Questa è una delle ragioni per cui il metatarso addotto è più comune nei primogeniti, i quali potrebbero subire una maggiore compressione a causa della tensione dell'utero materno.
Incidenza e Possibili Associazioni Cliniche
Il metatarso varo rappresenta la deformità del piede di più frequente riscontro alla nascita. L’incidenza è stimata tra 1/100 e 1/1000 neonati vivi, o in altri studi, si verifica in circa 1 neonato su 1,000/2,000. Come menzionato, è più comune nei primogeniti.
Un aspetto importante da considerare è la possibile associazione di questa condizione con altre problematiche congenite. I neonati con il metatarso addotto, infatti, potrebbero essere maggiormente a rischio di sviluppo della displasia congenita dell’anca. Nel 2-4% dei casi, e soprattutto nelle bambine, può associarsi a displasia congenita dell'anca e pertanto è opportuno lo screening ecografico. Inoltre, può associarsi a torcicollo. Queste correlazioni sottolineano l'importanza di un'attenta valutazione pediatrica che vada oltre la semplice osservazione del piede.
Esiste anche una forma particolare, e più grave, di metatarso varo, conosciuta come il cosiddetto piede “a zeta” (o “skewfoot”). In questa variante, alla medializzazione dell'avampiede si associa una deformità in valgismo del retropiede, rendendo il quadro clinico più complesso e potenzialmente più difficile da trattare.
Manipolazioni correttive per Metatarso Varo
La Diagnosi: Come si Identifica il Metatarso Varo?
La diagnosi di metatarso varo viene solitamente fatta al momento della nascita o nelle successive visite a pochi giorni da essa. Il medico formula una diagnosi tramite un esame fisico accurato. Lo specialista ortopedico pediatrico andrà infatti a cercare quelle componenti caratteristiche ed esclusive di questa tipologia di malposizione. La diagnosi è clinica, principalmente mediante riscontro della deviazione mediale (vale a dire “interna”) dell’avampiede rispetto al retropiede.
Nella valutazione clinica è fondamentale, ai fini del trattamento, la valutazione della flessibilità e della riducibilità della deformità. Alcuni piedi sono, infatti, caratterizzati da una forte rigidità e resistenza alla manipolazione, altri ancora da diversi gradi di flessibilità. Questa osservazione permette di classificare il metatarso varo come flessibile o rigido, guidando la scelta terapeutica.
È di vitale importanza differenziare il metatarso varo dalle altre forme di deformità del piede alla nascita (quali piede torto congenito e piede torto posizionale), e dalle altre cause di deambulazione con le punte all’interno (principalmente antiversione femorale e intratorsione tibiale). Una diagnosi precoce è cruciale, poiché il trattamento prima dei 9 mesi garantisce un risultato mediamente migliore.Le radiografie dei piedi, possibilmente sotto carico, sono solitamente riservate ai bambini più grandi, soprattutto se si dovesse ipotizzare un trattamento chirurgico. Radiograficamente si osserva deviazione mediale del 1° metatarso, ma nella maggior parte dei casi la diagnosi è prettamente clinica e non richiede indagini radiografiche iniziali.
Opzioni di Trattamento Non Chirurgico per il Metatarso Varo
Trattandosi di una deformità che tende spesso a regredire o almeno a migliorare spontaneamente, il trattamento è principalmente non chirurgico. Nella maggior parte dei casi lievi o flessibili, la deformità si risolve spontaneamente o con semplici manipolazioni. Tuttavia, se la parte anteriore del piede è flessibile (90% dei casi), il metatarso varo può regredire spontaneamente, ma la regressione spontanea può svilupparsi in mesi. Per questo, l'intervento manuale è spesso consigliato per accelerare il processo.
Il trattamento solitamente non chirurgico prevede stretching e massaggi correttivi nelle forme flessibili, altrimenti tutori o gessi nelle forme rigide. La terapia del metatarso varo nel primo mese di vita consiste in manipolazioni da eseguirsi 4-5 volte al dì cercando di correggere l'atteggiamento di adduzione dell'avampiede. Nel caso di metatarso varo più accentuato, viene comunque consigliato nelle prime settimane di vita un primo approccio con manipolazioni e una rivalutazione successiva.
L’assistenza e l’aiuto pratico del fisioterapista sono fondamentali, in quanto garantirà ai genitori di apprendere personalmente delle tecniche da effettuare quotidianamente per più volte al giorno, in modo da rendere più veloce la guarigione e velocizzare il percorso fisioterapico. Per esempio, a volte è consigliato assumere diverse posizioni durante il sonno (ad es. dormire a pancia in giù), che possono contribuire a correggere l'assetto del piede. I genitori sono solitamente abituati a insegnare loro come effettuare i massaggi quando vengono nello studio del professionista.
Per i casi più gravi di metatarso addotto, ossia con deformità rigida e scarsamente correggibile manualmente, o in caso di deformità residua dopo il primo mese, può essere opportuna l'applicazione di un apparecchio gessato femoro-podalico (cioè esteso dal piede alla radice della coscia) a ginocchio flesso, modellato in modo da ottenere una correzione progressiva nell'arco di alcune settimane (solitamente 3-4). Il gesso aiuta ad allungare il tessuto molle della parte anteriore del piede, e deve essere cambiato ogni settimana o due. Dai 30 ai 90 giorni di vita, in caso di deformità residua, in genere si confezionano gessi correttivi rinnovati ogni 2-3 settimane.
Oltre all’ingessatura, è possibile usare una calzatura correttiva per tenere ferma la parte anteriore del piede. Anche i tutori sono assolutamente utili perché consentono di effettuare il trattamento anche quando il bambino dorme, ma danno una correzione “passiva”. Ad un successivo controllo a due mesi dalla nascita, se il pediatra nota che i piedini non sono migliorati quanto avrebbero dovuto, consiglia l’utilizzo dei tutori e di proseguire con i massaggi. Un esempio pratico è il caso di Federico, che ha portato i tutori fino a 5 mesi, periodo nel quale tutto sembra essere risolto.
Quando si Considera l'Intervento Chirurgico?
La chirurgia è necessaria solamente nei casi in cui ci sia rigidità e il grado di deviazione sia importante, e quando il piede del bambino non reagisce positivamente ai programmi di stretching o all'applicazione di apparecchi gessati. Tuttavia, il trattamento chirurgico è estremamente raro e riservato a bambini più grandicelli che presentano deformità persistenti e disturbi (dolore e ulcerazioni dovuti alla frizione dei piedi nelle calzature).
Il trattamento chirurgico è riservato solamente ai bambini più grandi, indicativamente dopo i 2-3 anni, che solitamente arrivano all’osservazione dell’ortopedico pediatrico tardivamente o nei casi di forme disdiagnosticate tardivamente che giungono all'osservazione dopo il 6°-8° mese con deformità in adduzione rigida. In queste situazioni, può essere preso in considerazione l'intervento chirurgico, che può consistere in un rilasciamento mediale del piede (distacco dell'abduttore, capsulotomia dell'astragalo-scafoidea e della scafo-cuneiforme/cuneo metatarsale) con successivo confezionamento di stivaletto gessato in correzione. Altre tecniche chirurgiche moderne e di eccellenza per intervenire sulla patologia “Metatarso varo” possono includere release delle parti molli, osteotomie o doppie osteotomie, a seconda della gravità e della rigidità della deformità. La Figura (a) mostra il metatarso varo prima del trattamento chirurgico e la Figura (b) dopo un trattamento chirurgico con doppia osteotomia.
Differenziare il Metatarso Varo da Altre Deformità del Piede nel Neonato
Tutte le posizioni anomale dei piedi alla nascita appartengono in senso lato alla categoria del "Piede Torto". Questo termine, tuttavia, può generare confusione perché esistono diverse tipologie di piede torto in senso lato, con caratteristiche (morfologia, trattamento e prognosi) molto differenti tra loro. È fondamentale distinguere il metatarso varo da queste altre condizioni per una diagnosi e un trattamento appropriati.
1. Piede Equino-Varo (Piede Torto Congenito)
Il piede equino-varo, talvolta chiamato semplicemente "piede torto" o "piede torto vero" dall'ortopedico (che lo riserva generalmente a questa categoria, che rappresenta l'80% dei casi), è una deformità più complessa del metatarso varo. È caratterizzato da flessione plantare, inclinazione verso l'interno del calcagno (rispetto alla linea mediana della gamba) e adduzione dell'avampiede (deviazione mediale rispetto all'asse verticale della gamba). In termini medici viene definito come piede torto equino-varo-cavo-addotto-supinato. Questa condizione deriva da un'anomalia dell'astragalo.
Si verifica in circa 2/1000 nati vivi e può essere bilaterale in una proporzione che arriva fino al 50% dei bambini affetti, manifestandosi in forma isolata o come parte di una sindrome. Tra questi bambini vi è una maggior frequenza di displasia dello sviluppo dell'anca. La sindrome di Larsen, ad esempio, è un disturbo in cui i bambini nascono con i piedi torti e le lussazioni dei fianchi, delle ginocchia e dei gomiti.La diagnosi del piede torto congenito può essere individuata già tra la 20esima e la 24esima settimana, grazie all’ecografia morfologica, sebbene sia sempre necessaria la visita del medico dopo la nascita per confermarne la presenza. Le cause del piede torto congenito sono per lo più sconosciute, e proprio per la mancanza di cause certe, questa problematica si definisce anche “piede torto idiopatico”.Il trattamento del piede torto è ortopedico e consiste inizialmente in ripetute ingessature, bendaggio, uso di stecche in materiali malleabili per normalizzare la posizione del piede. Questa è la terapia più conosciuta, che prevede l’applicazione di gessetti correttivi al piede del bambino. Se l'ingessatura non ha avuto successo e l'anomalia è grave, può essere necessario l'intervento chirurgico, idealmente prima dei 12 mesi, quando le ossa tarsali sono ancora cartilaginee. Il piede equino-varo può ripresentarsi durante la crescita del bambino, rendendo fondamentale un monitoraggio a lungo termine.
2. Piede Calcaneo-Valgo (Piede Talo-Valgo-Pronato)
Il piede calcaneo-valgo, che costituisce circa il 10% delle deformità del piede alla nascita, è una condizione in cui il piede è piatto o convesso e dorsiflesso, con il tallone in extrarotazione. In questa situazione, il piede può essere facilmente avvicinato alla parte inferiore della tibia. Anche tra questi bambini vi è una maggior frequenza di displasia dello sviluppo dell'anca. Di solito la guarigione si ottiene con l'ingessatura precoce del piede in posizione equino-vara o con l'uso di scarpe correttive.
3. Piede Piatto (Piedi Piatti Flessibili e Coalizione Tarsale)
Nel piede plano (piedi piatti), l'arco normale nel mezzo dei piedi appare appiattito. È importante notare che fino a circa 3 anni di età, tutti i bambini hanno piedi piatti, e solo successivamente l'arco inizia a svilupparsi. Ci sono due tipi principali di piedi piatti:
- Piedi piatti flessibili: In questo caso, i piedi rimangono piatti perché l'arco del piede è insolitamente flessibile. I piedi piatti flessibili di solito non richiedono trattamento. Tuttavia, se un bambino più grande ha dolore o crampi ai piedi, potrebbero essere necessarie delle scarpe correttive.
- Coalizione tarsale: Nella coalizione tarsale, i piedi sono fissati in posizione appiattita. Questa condizione può essere un difetto congenito o derivare da altre cause come lesioni o gonfiore prolungato. Il trattamento della coalizione tarsale comprende spesso un gesso di contenzione.
4. Piede Riflesso o Astragalo Verticale
Questa è un'altra tipologia di deformità che rappresenta circa il 5% dei casi e richiede una specifica attenzione diagnostica e terapeutica.
5. Piede Torto Posizionale
A differenza del piede torto congenito, il piede torto posizionale non è dovuto a una malformazione intrinseca, ma a una malposizione assunta durante gli ultimi periodi della gravidanza. Questa tipologia vede il piede esteso verso la gamba e con la pianta rivolta all’esterno, oppure con la parte anteriore del piede che volge verso l’interno. Solitamente tende a migliorare con il passare dei mesi, e tutte le tipologie di piede torto posizionale, a differenza di quello congenito, migliorano da sole, ma possono non risolversi completamente.In questo contesto, diventa importante una visita osteopatica che valuterà tutto l’arto. Infatti, verificherà le possibili rigidità articolari e tensioni muscolari di piede e gamba che possono essersi sviluppate a causa di malposizioni intrauterine. Il piede torto, se posizionale, può essere trattato e risolto con trattamenti osteopatici che prevedono la risoluzione delle contratture presenti. Per ottenere i migliori risultati anche i genitori possono effettuare un massaggio agli arti inferiori e alla pianta del piede, istruiti dal professionista. Le deformità simili che derivano da malposizione intrauterina possono essere distinte dal piede torto equino-varo in quanto possono essere facilmente corrette passivamente.
Il Ruolo Fondamentale della Diagnosi Precoce e del Monitoraggio
L'importanza di una diagnosi tempestiva e accurata per il metatarso varo, così come per tutte le altre anomalie del piede nel neonato, non può essere sottolineata abbastanza. La capacità di distinguere tra le diverse forme di "piede torto" in senso lato permette di avviare il percorso terapeutico più efficace e di prevenire potenziali complicanze a lungo termine. Il metatarso varo, pur essendo la forma meno grave di piede torto congenito, beneficia enormemente di un intervento precoce, in particolare se la deformità è rigida.
Il monitoraggio continuo dello sviluppo del piede è essenziale, anche nei casi in cui la deformità si risolve spontaneamente o con trattamenti non invasivi. Questo perché, come evidenziato per il piede equino-varo, alcune condizioni possono ripresentarsi durante la crescita del bambino. Un approccio proattivo, che includa controlli pediatrici e ortopedici regolari, è la chiave per assicurare che il bambino raggiunga la piena funzionalità del piede e possa svilupparsi senza impedimenti. In sintesi, la corretta identificazione e gestione del metatarso varo e delle altre malformazioni del piede contribuiscono significativamente al benessere e alla qualità di vita futura del neonato.