Le malattie cistiche renali in ambito pediatrico e fetale rappresentano un complesso capitolo della nefrologia e della genetica medica. Nella quasi totalità dei casi, queste condizioni sono di natura congenita e richiedono un approccio diagnostico e terapeutico altamente specializzato, capace di integrare le più recenti acquisizioni della diagnostica per immagini con l'analisi molecolare.
Il Rene Multicistico Displastico (MCDK)
Il rene multicistico displasico è una condizione caratterizzata dalla presenza di cisti molteplici, di diverse dimensioni, in un parenchima renale che appare iperecogeno. Si tratta del cosiddetto rene displastico, cioè che non si è formato in modo corretto (è un difetto di sviluppo), in quanto i tubuli renali non sono riusciti a collegarsi con il parenchima. Il rene multicistico può essere più piccolo della norma, ma spesso, proprio per la presenza delle cisti, si presenta più grande, talora può occupare quasi tutto l’addome, mettendosi in diagnosi differenziale con le varie cause di cisti addominali.
Generalmente non è un rene funzionante. E’ importante valutare se è unilaterale (uno su 3.000 nati) o bilaterale (uno su 10.000 nati): se unilaterale non comporta problemi per il bambino, ma richiede spesso controlli, mentre se bilaterale, può essere segno di anomalie cromosomiche o sindromi genetiche, ed è letale per l’assenza di parenchima renale funzionante. La MCDK monolaterale esordisce in epoca prenatale e viene diagnosticata in occasione delle ecografie di routine, in genere attorno alla ventesima settimana di gestazione. La maggior parte dei pazienti è asintomatica, ma occasionalmente la malattia può associarsi ai sintomi dell'ostruzione addominale quando le cisti diventano particolarmente grandi.
Rene Policistico Autosomico Dominante (ADPKD)
Il Rene policistico autosomico dominante (ADPKD) è la malattia cistica renale più frequente (1:1000 nati vivi). È dovuto ad alterazioni dei geni PKD1 (nell’80% circa dei casi) o PKD2 e si trasmette in modo autosomico dominante. Più raramente la malattia è causata da mutazioni in altri geni come il GANAB o il DNAJB11. Nelle malattie a trasmissione dominante, una copia del gene (ereditata dal genitore sano) è normale, mentre l'altra copia (ereditata dal genitore affetto) è alterata. Il termine "dominante" significa che l'alterazione di una sola delle due copie di quel gene è sufficiente per provocare la malattia.
Contrariamente a quanto comunemente ritenuto, oggi sappiamo che una 20-30% di questi giovani pazienti può presentare ipertensione prima dei 18 anni di vita. Inoltre, in una piccolissima percentuale di casi, la malattia può esprimersi in modo evidente anche nel primo anno di vita, rendendo difficile distinguere questa forma da quella ereditata con modalità autosomico recessiva, più tipicamente infantile. Possono comparire cisti al fegato, al pancreas e, meno frequentemente, in altri organi, di solito nell’età adulta così come gli aneurismi cerebrali.
Rene Policistico Autosomico Recessivo (ARPKD)
Il Rene policistico autosomico recessivo (ARPKD) è dovuto ad alterazioni del gene PKHD1 e si verifica soltanto nelle persone che hanno ereditato dai propri genitori due copie alterate (o mutate) di questo gene. Sono mutate sia la copia ereditata dalla mamma, sia la copia ereditata dal papà, che sono entrambi “portatori sani”. È una malattia rara, che colpisce reni e fegato. I reni sono grandi e la loro struttura è completamente sovvertita dalla presenza di piccole cisti, che prendono origine da una struttura specifica del rene, chiamata dotto collettore; il fegato è colpito da fibrosi o da dilatazioni diffuse della via biliare.
La comparsa della malattia può essere molto precoce, talvolta già alla nascita, con ipertensione arteriosa e necessità di dialisi. Nelle forme così gravi i polmoni possono svilupparsi con difficoltà in gravidanza e questo si manifesta con una importante difficoltà respiratoria alla nascita per via di polmoni piccoli. Nei bambini con malattia renale più grave, durante la gravidanza, si può manifestare l’oligodramnios, ovvero una riduzione della quantità di liquido amniotico dovuta al malfunzionamento renale.
BIOLOGIA - Lezione 13 - Genetica: Trasmissione Eterosomica
Nefronoftisi e Spettro delle Malattie Rare
La nefronoftisi si tratta di un gruppo di malattie diverse, che possono coinvolgere anche altri organi o apparati, ma accomunate da questo quadro renale. Ad oggi, sono noti 21 diversi geni, dal gene NPHP1 all' NPHP21, associati a questa malattia renale, a volte isolata, altre volte inserita in sindromi ben note (sindrome oro-faciale digitale, sindrome di Jeune, di Joubert, di Meckel-Gruber, di Bardet-Biedl). Si tratta di un gruppo molto eterogeneo di malattie cistiche renali in cui i reni sono più spesso di dimensioni da normali o solo lievemente ingrandite a ridotte. Un segno distintivo è il difetto di concentrazione delle urine: i bambini producono urine molto chiare, poco concentrate e per questo possono disidratarsi facilmente se non bevono in modo adeguato.
Sclerosi Tuberosa e altre patologie cistiche
La sclerosi tuberosa è una malattia a trasmissione dominante con interessamento di più organi e apparati, il principale dei quali è il sistema nervoso centrale. Gli angiomiolipomi renali si osservano in circa il 50% dei casi e devono essere differenziati dalle cisti: questa associazione è virtualmente patognomonica di sclerosi tuberosa.
Esistono inoltre le cisti renali semplici, che sono rare nel bambino. È importante distinguere le cisti renali semplici da quelle complesse, che possono essere, invece, malattie neoplastiche anche maligne. La linfangiomatosi renale consiste in una dilatazione cistica dei vasi linfatici del rene. Le pseudocisti perirenali sono spazi non rivestiti di epitelio, pieni di urina stravasata nella fascia perirenale dopo la rottura traumatica o spontanea di una cisti sottostante.
Diagnosi ed Ecografia Prenatale
L'ecografia fetale rappresenta uno strumento diagnostico fondamentale per l'individuazione precoce e il monitoraggio del rene policistico, una patologia congenita caratterizzata dalla presenza di numerose cisti nei reni. La diagnosi prenatale consente di pianificare un'assistenza neonatale appropriata e di informare i genitori sulle implicazioni della malattia. I principali segni ecografici che suggeriscono la presenza di ARPKD includono:
- Reni ingrossati (nefromegalia).
- Aumentata ecogenicità renale (reni iperecogeni).
- Oligoidramnios (riduzione del liquido amniotico).
L'indagine strumentale principale per le malattie cistiche renali è l'ecografia renale. Per molte di queste malattie, è possibile effettuare la diagnosi genetica mediante amniocentesi o villocentesi. La diagnosi differenziale dell'ARPKD include il rene multicistico displasico, l'ostruzione delle vie urinarie e altre cause di nefromegalia, come la sindrome di Beckwith-Wiedemann.
Gestione e Follow-up
Una volta sospettata la diagnosi, è fondamentale un monitoraggio ecografico regolare per valutare la progressione della malattia e il benessere fetale. Gli obiettivi principali del monitoraggio ecografico sono valutare la crescita fetale, il volume del liquido amniotico e identificare eventuali complicanze.
In caso di displasia renale unilaterale, il rene sano è in grado di compensare la funzionalità ridotta di quello displastico. Anche i neonati con displasia renale bilaterale, nella maggior parte dei casi, non presentano sintomi specifici, sebbene la funzionalità renale dei bambini debba essere controllata regolarmente: infatti, a volte, i reni displastici non si sviluppano alla stessa velocità del resto dell’organismo, soprattutto nei periodi di grande cambiamento come la pubertà.
Per quanto riguarda il trattamento, non esiste una terapia farmacologica per le cisti renali acquisite. Può essere necessario in certe circostanze ricorrere ad interventi attivi che possono essere procedure minimamente invasive, come il drenaggio percutaneo, o più impegnativi come l’asportazione chirurgica. La gestione del follow-up deve seguire rigorosi protocolli, spesso utilizzando la classificazione di Bosniak per stratificare il rischio di malignità nelle cisti complesse, sebbene tale classificazione sia più utilizzata nel paziente adulto. In ambito pediatrico, l'approccio tende a essere conservativo, privilegiando il monitoraggio costante rispetto all'intervento chirurgico, a meno che non vi sia un rischio concreto di ostruzione addominale o ipertensione resistente al trattamento farmacologico.