L’infertilità è una condizione multifattoriale che riguarda la coppia e non il singolo partner. Il Ginecologo specialista in Medicina della Riproduzione è chiamato a definire quali siano le possibili cause relative o assolute, emerse da un attento counselling e dopo uno screening mirato, che ostacolano l’ottenimento della gravidanza. Tutte le Società Scientifiche di Medicina della Riproduzione suggeriscono di iniziare un iter diagnostico che miri a individuare le cause delle difficoltà riproduttive dopo circa 12 mesi di rapporti sessuali mirati al concepimento. Nelle coppie in cui la partner femminile ha più di 35 anni o in cui è presente una condizione anamnestica di aumentato rischio di infertilità, è preferibile rivolgersi a uno specialista non oltre 6-8 mesi dal mancato concepimento.
I problemi di infertilità sono più frequenti di quanto possa sembrare. Colpiscono il 15% delle coppie e, nel 30% dei casi, sono dovuti sia a problemi di origine maschile che femminile. Il vantaggio di sottoporsi ai test di fertilità in anticipo è che, se viene rilevato qualche problema, si può iniziare un trattamento quanto prima, e si ha più tempo per prendere qualsiasi decisione. L'infertilità di coppia viene definita come una oggettiva incapacità di ottenere una gravidanza dopo 12-24 mesi di rapporti sessuali regolari e senza l'uso di metodi anticoncezionali. Esistono l’infertilità di primo grado, che si presenta alla prima gravidanza, e quella di secondo grado, che insorge per il concepimento del secondo figlio.
Il declino della fertilità femminile e la riserva ovarica
Oggi l’obiettivo di qualunque tecnica di procreazione medicalmente assistita (PMA) è la nascita di un bambino sano. È noto che, con l’aumentare dell’età anagrafica, la fertilità della donna diminuisca significativamente. Il naturale processo di invecchiamento dell’apparato riproduttivo è molto variabile da donna a donna e sembra dipendere in gran parte dai cambiamenti della funzione ovarica legati all’età. Con il passare del tempo infatti si verifica una diminuzione quantitativa e qualitativa della riserva ovarica. Seppur i meccanismi alla base del graduale declino del numero di follicoli e della riduzione della qualità ovocitaria non siano ancora del tutto noti, i dati della letteratura confermano che gli ovociti delle donne di età più avanzata sono di peggiore qualità per la presenza di anomalie cromosomiche.
Fisiologicamente le uova migliori vengono reclutate dall’ovaio nei primi anni dopo il menarca, periodo idoneo al concepimento “secondo natura”. Il nostro sistema riproduttivo non si è adattato alla tendenza di posticipare negli anni la maternità. La valutazione della riserva ovarica avviene attraverso esami del sangue - come con l’ormone antimulleriano (AMH), e i dosaggi basali di FSH, LH, 17beta-estradiolo - ma anche attraverso esami strumentali, come con l’ecografia transvaginale in fase follicolare precoce del ciclo mestruale per la conta dei follicoli antrali (AFC: misurazione dei follicoli <10 mm di diametro).
Molte donne sono sicure di non avere problemi di fertilità perché nella vita si sono sottoposte con regolarità a screening ginecologici senza rilevare alcuna anomalia e perché hanno un ciclo regolare. Ma questi due elementi non bastano a decretare la fertilità di una donna. Il numero dei follicoli primordiali decresce progressivamente durante la vita di ogni donna e virtualmente si azzera al momento della menopausa. I valori di AMH si abbassano e questo fenomeno coincide con la diminuzione del numero di follicoli ovarici. L'AMH è un test che viene utilizzato come indice più precoce ed affidabile della riserva funzionale ovarica; i livelli sierici dell’AMH sono direttamente proporzionali al numero dei follicoli antrali disponibili.
Esami diagnostici per la valutazione della fertilità femminile
Per avere il livello di ormone AMH basta sottoporsi al dosaggio ormonale tramite un prelievo: il livello dell’ormone può essere misurato in ogni momento del ciclo. Il valore ottenuto può dare indicazioni sulla riserva ovarica residua e, in previsione di un trattamento di PMA, aiutare a prevedere la possibile risposta alla stimolazione ovarica al fine di predisporre un trattamento farmacologico personalizzato.
Monitoraggio ormonale e conta follicolare
È fondamentale conoscere i valori di FSH, LH ed estradiolo per rilevare eventuali problemi endocrini che possano influire sul ciclo mestruale.
- Ormone antimulleriano (AMH): Se il risultato è alto (> 3,1 ng/ml), la riserva ovarica è elevata. Se è basso (< 1 ng/ml), indica che la riserva è diminuita.
- FSH, LH ed estradiolo: L'FSH attiva e seleziona i follicoli, l'LH induce l'ovulazione, l'estradiolo è prodotto dai follicoli durante la maturazione. Valori di FSH superiori a 10 o estradiolo superiore a 80 pg/ml all’inizio del ciclo indicano una bassa riserva.
- Progesterone: Prodotto dopo l’ovulazione, indica il rilascio dell’ovocita. Livelli adeguati devono superare i 5-10 ng/ml. Gran parte di questi ormoni va misurata tra il 2° e il 6° giorno del ciclo, mentre il progesterone al 21° giorno.
Indagini strumentali
L’ecografia transvaginale, eseguita tra il terzo e il quinto giorno del ciclo, serve a contare i follicoli antrali. Se vengono rilevati più di 10 follicoli totali, la riserva è nella norma; un conteggio pari o inferiore a 7 in totale è considerato ridotto. L'ecografia vaginale è necessaria per rilevare irregolarità come miomi, polipi, cisti o malformazioni uterine.Circa il 30-40% dei casi di infertilità femminile è rappresentato da un problema alle tube. La verifica della pervietà tubarica è tra i primi esami da effettuare; l'isterosalpingografia (HSG) è la tecnica radiologica principale per verificare lo stato di salute delle tube e studiare la morfologia della cavità uterina. Esiste oggi un'alternativa meno invasiva chiamata salpingosonografia, che utilizza gli ultrasuoni.
Ecografia transvaginale a cosa serve e quando eseguirla
Per valutare lo stato di salute della cavità uterina e individuare patologie, si effettua un’isteroscopia diagnostica, una tecnica in cui viene introdotta una telecamera attraverso la vagina per raggiungere l'endometrio. Anche la biopsia endometriale può essere indicata in caso di fallimenti di impianto per determinare la ricettività dell'endometrio.
La fertilità maschile: parametri e valutazione
Negli uomini, il rapporto tra l’età e la fertilità è meno chiaro; lo stile di vita può influenzare le probabilità di concepire, in particolare il fumo e un sovrappeso o sottopeso importanti. I problemi di fertilità sono solitamente legati alla produzione di sperma con pochi spermatozoi o di scarsa qualità. Per la valutazione della fertilità nell’uomo è sufficiente, in prima battuta, un esame dello sperma (spermiogramma) per evidenziare eventuali problemi di qualità o quantità, seguito se necessario da esami ormonali.
I parametri dello spermiogramma sono valutati secondo gli standard dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. Si analizzano morfologia, vitalità, concentrazione e velocità di movimento degli spermatozoi. Anche per la diagnosi dell'infertilità maschile sono presenti esami ormonali: in particolare viene misurato il livello di FSH, LH e testosterone. Gli androgeni come il testosterone e il DHEA sono responsabili della funzione testicolare. Ulteriori indagini possono includere un'ecografia dei testicoli per valutare i vasi sanguigni dello scroto, specialmente in presenza di varicocele.
Protocolli di stimolazione e tecniche avanzate
Al fine di ottenere un buon recupero ovocitario, l’identificazione di una corretta stimolazione ormonale rappresenta uno step fondamentale nel percorso della coppia infertile in un ciclo di PMA. La definizione di un corretto protocollo si basa sulla valutazione della riserva ovarica e la predizione della risposta, sia in termini di rischio di cancellazione (mancata risposta) sia di iperstimolazione (eccessiva risposta).
Il numero ideale di ovociti da prelevare risulta essere pari ad almeno 15. La letteratura ha sottolineato che aumentando il numero di ovociti prelevati oltre i 17 non aumentano le possibilità di gravidanza nei cicli a fresco, ma aumenta la possibilità di congelare ovociti o embrioni, determinando un aumento delle percentuali di gravidanze cumulative. Per le donne con scarsa riserva ovarica, è fondamentale massimizzare il numero di ovociti per singolo ciclo attraverso l’utilizzo di molecole che incrementino l’efficienza dei trattamenti e migliorino la compliance con la terapia.
In casi specifici, possono essere utili test aggiuntivi come il cariotipo (analisi di numero e struttura dei cromosomi) per rilevare anomalie genetiche che potrebbero causare infertilità o aborti ricorrenti. Lo studio della trombofilia è consigliato in caso di aborti ripetuti, mentre la diagnostica molecolare della trombofilia ereditaria analizza mutazioni dei geni come il Fattore V Leiden. Ormoni prodotti dalla tiroide (come il TSH) svolgono un ruolo di primaria importanza: una normale attività tiroidea è indispensabile per un corretto funzionamento dell'attività ovarica e per avere una regolare attività ovulatoria.
Dinamiche del concepimento e fattori di successo
È importante ricordare che lo sperma può rimanere vivo e attivo nel corpo femminile fino a 5-6 giorni dopo l’eiaculazione. Per questo non è strettamente necessario avere rapporti esattamente al momento dell'ovulazione. Si stima che in una coppia giovane e fertile la probabilità di rimanere incinta avendo rapporti nei giorni corretti sia indicativamente al 25%. Statisticamente, nell'80% delle coppie fertili che hanno rapporti regolari senza anticoncezionali, la gravidanza inizierà entro un anno, mentre la maggioranza del restante 20% avrà una gravidanza in due anni.
Tuttavia, quando gli accertamenti non sono in grado di evidenziare una causa specifica, si parla di infertilità idiopatica. In questi percorsi, il supporto di un professionista esperto è cruciale per guidare la coppia in tutte le fasi del trattamento. La scelta della terapia idonea, che si tratti di tecniche di primo o secondo livello, dipende sempre dall'analisi individuale della riserva ovarica, dallo stato di salute generale, dall'anamnesi dei pazienti e dai risultati degli screening ormonali e strumentali. La ricerca costante dell'equilibrio ormonale, unito a uno stile di vita sano, rappresenta la base su cui costruire il percorso verso la genitorialità.