Il cuore del feto si forma precocemente, già dopo pochissime settimane, e inizia a battere in modo regolare; il monitoraggio della sua frequenza cardiaca costituisce una pratica fondamentale in diverse circostanze della gravidanza. Nello sviluppo del feto, la formazione del cuore e l’inizio dell’attività cardiaca sono tra i processi più precoci. Il portale Radiopaedia precisa come la normale frequenza cardiaca sia quella che va da 120 a 160 battiti al minuto (bpm). All’inizio della gravidanza, verso la decima settimana, il battito fetale può aumentare fino a 170 bpm per poi diminuire e assestarsi fino alla fine della gestazione, in una gravidanza a termine, a circa 130 bpm. L’assenza del battito cardiaco indica invece che lo sviluppo dell’embrione si è interrotto e si è in presenza di un aborto spontaneo.
Alla luce dell’importanza di conoscere il battito fetale, si comprende l’utilità di misurarlo mediante apposito monitoraggio della frequenza cardiaca. L’ascolto del battito fetale è, senza dubbio, uno dei momenti più emozionanti e significativi della gravidanza. Per i futuri genitori, quel suono dal ritmo rapido e regolare non è solo un parametro medico, ma la conferma concreta della nuova vita che sta crescendo. Fin da quando si scopre che il test di gravidanza è positivo, è frequente chiedersi: quando sarà possibile sentire il battito cardiaco del feto? Il cuore del feto compie un percorso di sviluppo straordinariamente complesso e rapido. Questo processo avviene nelle primissime fasi della gestazione: inizia a formarsi come una semplice struttura tubolare tra la terza e la quarta settimana. Già intorno alla quinta settimana, questo cuore primordiale comincia a battere in modo regolare. Entro l’ottava settimana, lo sviluppo strutturale del cuore è in gran parte completo, con la formazione delle quattro camere cardiache (atri e ventricoli) che lo caratterizzeranno per tutta la vita.
La possibilità di rilevare il battito cardiaco del feto dipende strettamente dall’epoca gestazionale e dalla tecnologia utilizzata. Se alla prima ecografia si effettua un esame transvaginale, è possibile visualizzare l’attività cardiaca, descritta come uno "sfarfallio", già intorno alla sesta settimana di gravidanza, quando l’embrione misura pochi millimetri. È un desiderio comune per i partner cercare di sentire il battito appoggiando l’orecchio sul pancione, tuttavia è estremamente improbabile riuscirci. La frequenza dei battiti del feto non è costante, ma varia in modo significativo durante la gravidanza, riflettendo la maturazione del sistema nervoso e le esigenze metaboliche.
Metodologie di monitoraggio cardiaco
Il ricorso al monitoraggio del battito fetale avviene di routine, come riportato dal Manuale MSD, nelle donne appena vengono ricoverate per il parto. Il John Hopkins Medicine riferisce come esistano due metodi per eseguire il monitoraggio del battito fetale: uno esterno e uno interno. Il monitoraggio cardiaco esterno è quello che si avvale di un dispositivo da posizionare sull’addome della donna con lo scopo di ascoltare e registrare il battito fetale. Può essere un dispositivo a ultrasuoni (Doppler fetale) oppure uno stetoscopio ostetrico. Il tracciato esterno viene considerato anche un "non-stress test", nel senso che al bambino non si causa nessun fastidio durante il monitoraggio. La sonda viene posta dove l’ostetrica, attraverso la palpazione dell’addome materno, pensa ci possa essere il dorso del feto, in quanto è il punto migliore per poter rilevare il suo battito. Il tracciato esterno è costituito da una seconda sonda che, posta nella parte più alta dell’addome materno, rileva le contrazioni uterine.
Il monitoraggio interno, invece, avviene mediante l’inserimento di un elettrodo all’interno della vagina per collegarlo al cuoio capelluto del feto; l’altra estremità del sensore è collegata al computer. Allo stesso tempo è un controllo che può essere effettuato solamente se le acque si sono rotte e se la cervice è dilatata. Si ricorre al monitoraggio interno quando con quello esterno non si ottengono rilevazioni o quando si sospettano problemi durante il travaglio. Il monitoraggio interno può essere fastidioso per la mamma ed è una procedura invasiva anche per il feto.
È necessario sottolineare come lo stesso monitoraggio cardiotocografico (CTG) antepartum per il monitoraggio elettronico della frequenza cardiaca fetale non debba essere mai proposto nelle gravidanze a basso rischio. La diffusione, specie nel nostro Paese, del ricorso alla cardiotocografia antepartum nelle gravidanze a basso rischio è legata, spiega l’Associazione dei Ginecologi Italiani (ospedalieri, del territorio e liberi professionisti), alla paura di implicazioni medico-legali. Molte cliniche ostetriche utilizzano però tuttora il monitoraggio continuo perché rassicura i professionisti sanitari, anche se è stato notato un aumento dei falsi positivi (ovvero il tracciato rileva la sofferenza del feto, ma in realtà il feto non è realmente in sofferenza).
Parametri di valutazione del benessere fetale
La lettura della frequenza cardiaca fetale per prevenire l’encefalopatia ipossico-ischemica viene fatta in una porzione di tracciato di almeno 10 minuti, sebbene il tracciato debba durare almeno 20-30 minuti per poter affermare o meno il benessere del feto. Nel tracciato l’ostetrica e il medico valutano i diversi parametri: la linea di base, le accelerazioni, le decelerazioni e la variabilità. La linea di base normalmente è tra 110 e 160 bpm; se è inferiore a 110 bpm si parla di bradicardia (frequenza cardiaca troppo bassa), se è superiore a 160 bpm di tachicardia (frequenza troppo elevata). La bradicardia e la tachicardia, se durano per troppo tempo, indicano una condizione fetale non rassicurante.
La variabilità indica le oscillazioni del battito fetale e deve essere presente, essendo sinonimo di benessere fetale. Quando la variabilità è ridotta o è troppo elevata, questo indica una possibile sofferenza del feto; l’errore nel riconoscimento e nel trattamento può causare danni fetali. Le accelerazioni e le decelerazioni sono aumenti o riduzioni della linea di base che durano tra 15 e 30 secondi. Normalmente le accelerazioni sono in corrispondenza dei movimenti fetali, le decelerazioni invece possono essere causate dalla contrazione o da riduzione dell’apporto di sangue che giunge al feto.
Cardiotocografia
In un tracciato rassicurante devono essere presenti accelerazioni e le decelerazioni non devono essere troppo prolungate, dovendo iniziare e concludersi con la contrazione. La decelerazione può essere causata da:
- Deficit di ossigeno nel sangue fetale causato da un’anomalia della placenta.
- Compressione del funicolo ombelicale.
- Prolasso del cordone ombelicale.
- Ipotensione o ipertensione materna.
- Contrazioni troppo forti e ravvicinate.
- Infezioni materne che compromettono il flusso sanguigno.
- Distacco di placenta o rottura dell’utero.
Rischi clinici, sofferenza fetale ed errore medico
Durante i nove mesi di gravidanza e durante l’ultima fase della gestazione (il travaglio ed il parto), è basilare che il medico o l’ostetrica riconoscano la sofferenza fetale per impedire che il feto subisca dei danni cerebrali. La sofferenza fetale è una condizione in cui il feto si trova in carenza di ossigeno; in mancanza di ossigeno le cellule muoiono, e quelle che per prime risentono di tale carenza sono le cellule cerebrali. La necrosi può comportare l’encefalopatia ipossico-ischemica. I professionisti sanitari devono riconoscere le situazioni poco rassicuranti che richiedono il parto immediato tramite taglio cesareo o tramite applicazione della ventosa ostetrica. Più precocemente viene effettuato il taglio cesareo e più alte sono le probabilità di salvare il bambino.
Potrebbe capitare che il feto sia in una condizione di sofferenza ma che non sia monitorato con il tracciato; in questo caso i professionisti non si accorgono della situazione. Prima del travaglio ci si può accorgere della sofferenza fetale durante i controlli regolari per monitorare la crescita del feto. In travaglio, invece, ci si accorge tramite il tracciato. Tuttavia, ci sono evidenze scientifiche che hanno dimostrato che il tracciato fetale può anche essere posizionato ad intermittenza. Il monitoraggio ad intermittenza può essere eseguito solo nei casi in cui tutta la gravidanza sia fisiologica e non ci sia nessuna condizione fuori dalla norma. Un errore del ginecologo, dell’ostetrica o dell’ospedale per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare, nei casi più gravi, anche al decesso della madre o del feto.
La bradicardia (linea di base della frequenza cardiaca inferiore a 110 battiti per minuto) può verificarsi sporadicamente, ma se prolungata è indice di sofferenza fetale. La conseguenza più grave della bradicardia è l’ipossia. Qualora nel tracciato venisse rilevata una condizione di bradicardia fetale e questa durasse per più di 3-5 minuti, i professionisti sanitari devono intervenire immediatamente per far nascere il feto. L’errore medico nel ritardare l’intervento può causare complicanze fetali, poiché in poco tempo le cellule cerebrali in mancanza di ossigeno subiscono danni irreparabili.
Complessità diagnostica e tutele legali
La responsabilità del ginecologo o dell’ostetrica, e quindi dell’ospedale o della clinica, potrebbe derivare non solo dall’insorgenza della complicanza, ma anche dalla non tempestiva o errata diagnosi, dal mancato riconoscimento della problematica o dall’incapacità di gestire correttamente la situazione, eseguendo terapie sbagliate, tardive o inefficaci. Esistono altri campanelli d’allarme che fanno pensare ad una condizione del feto poco rassicurante, come il liquido amniotico tinto (presenza di meconio) oppure il travaglio prolungato con arresto della progressione della testa fetale nel canale del parto.
La rottura d’utero rappresenta un evento critico, causato spesso da contrazioni troppo violente o da lacerazioni su cicatrici pregresse (taglio cesareo, miomectomie). La rottura comporta un arresto del flusso di sangue che giunge al feto, causando una perdita massiva di sangue che compromette l’ossigenazione fetale. Tra le altre cause di sofferenza fetale, consideriamo l’ipercinesia uterina, l’utilizzo eccessivo di ossitocina o prostaglandine, le anomalie del cordone ombelicale e il distacco intempestivo di placenta.
Non esiste un automatismo tra errore medico e risarcimento del danno. Bisogna individuare quali effettivi danni ha subito il paziente, dal danno patrimoniale al danno non patrimoniale e biologico. È fondamentale che l’avvocato faccia un esame ad ampio spettro insieme al medico legale. Esistono molti aspetti da valutare, dall’eventuale danno da perdita della capacità lavorativa al danno da perdita di chance di guarigione o sopravvivenza, fino al pregiudizio derivante dal doversi sottoporre ad un nuovo trattamento medico con i connessi rischi.
Diagnostica avanzata ed ecocardiografia
L’ecocardiografia fetale è un esame ecografico che ha come finalità lo studio dell’anatomia cardiaca allo scopo di evidenziare o escludere la presenza di una cardiopatia congenita nei feti a rischio. Tale esame è indicato in presenza di familiarità per cardiopatie, infezioni materne (come la rosolia), diabete insulino-dipendente o assunzione di farmaci teratogeni. Anche il riscontro di una "translucenza nucale" superiore a 3 mm, in presenza di corredo cromosomico normale, comporta un rischio di difetti cardiaci maggiori che aumenta in maniera esponenziale con l’aumentare dello spessore della stessa.
È importante chiarire che una transitoria fase di bradicardia, che può anche arrivare all’asistolia momentanea, è un reperto frequente durante l’ecografia di routine, dovuta spesso a un riflesso vagale stimolato dalla pressione del trasduttore. Tale aritmia non riveste carattere patologico e non rappresenta di per sé indicazione all’esecuzione dell’ecocardiografia fetale. Analogamente, non rappresentano indicazione all’esame le extrasistoli saltuarie.
Il monitoraggio del benessere fetale si avvale anche della flussimetria Doppler, una metodica utile per lo studio dell’emodinamica fetale, feto-placentare ed utero-placentare. Alterazioni dell’emodinamica in questi distretti possono mettere in evidenza una sofferenza fetale cronica. Con la flussimetria si valuta il rapporto tra sistole e diastole, analizzando gli indici di resistenza periferica. In ultima analisi, il rilevamento del pH fetale (eseguito in travaglio mediante prelievo dallo scalpo del bambino) rappresenta il gold standard per confermare la presenza di acidosi, permettendo di distinguere tra ipossia respiratoria e metabolica, guidando così la scelta terapeutica più appropriata per la salute del feto.