L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) è da tempo in prima linea nella promozione di un'assistenza sanitaria che non solo miri a salvare vite, ma anche a garantire dignità, rispetto e un'esperienza complessivamente positiva per le donne e i neonati. La gravidanza e il parto rappresentano momenti cruciali nella vita di una donna e della sua famiglia, e l'assistenza ricevuta durante queste fasi può influenzare la donna a livello fisico e psicologico, oltre che la salute del suo bambino a breve e lungo termine. È in questo contesto che l'OMS e il Programma Speciale delle Nazioni Unite HRP (Human Reproduction Programme) hanno presentato un pacchetto innovativo di strumenti per trasformare le raccomandazioni globali in pratiche locali di assistenza materna e neonatale, focalizzandosi su un approccio basato sull'evidenza e sulla centralità della persona.
La Sfida Globale e la Risposta dell'OMS: Prevenzione della Mortalità Materna e Neonatale
Nonostante i progressi della medicina e della sanità pubblica, i decessi materni e neonatali rimangono inaccettabilmente elevati, in particolare nei contesti a basso reddito e fragili. Ogni due minuti, una donna perde la vita a causa di complicazioni legate alla gravidanza o al parto, la maggior parte delle quali sarebbero prevenibili o curabili. A livello globale, milioni di donne partoriscono ancora senza un operatore sanitario qualificato al loro fianco e un terzo di loro non riceve nemmeno quattro degli otto controlli di gravidanza raccomandati dall’OMS. I progressi nella riduzione della mortalità materna e neonatale sono in gran parte stagnanti dal 2016. Questa drammatica realtà richiede un impegno costante e un approccio strategico per promuovere un’assistenza rispettosa durante gravidanza, parto e periodo postnatale. Per questo, l’OMS ha pubblicato oltre 300 raccomandazioni, frutto di più di 250 revisioni sistematiche, fondamentali per migliorare gli esiti sanitari, trasformando evidenze scientifiche rigorose in azioni concrete capaci di prevenire complicanze, ridurre la mortalità e elevare la qualità dell’assistenza per madri e neonati. Per le donne e le loro famiglie, ciò si traduce in gravidanze più sicure, una diminuzione delle complicanze potenzialmente letali, un miglior recupero post-parto e un inizio di vita più sano per i loro bambini.
Strumenti Digitali per l'Accesso e l'Adattamento delle Linee Guida
L'innovazione tecnologica gioca un ruolo cruciale nella diffusione e nell'implementazione delle migliori pratiche cliniche. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) rende immediatamente accessibili tutte le sue linee guida aggiornate sulla salute materna e perinatale grazie a MagiCapp, una piattaforma digitale dinamica. Questo strumento innovativo è stato progettato per semplificare la consultazione delle raccomandazioni più recenti, basate su solide evidenze scientifiche. L’adozione di MagiCapp assicura che le linee guida rimangano sempre attuali e si evolvano parallelamente alle nuove scoperte scientifiche. Gli utenti possono così consultare facilmente le prove che supportano ogni singola raccomandazione. Questa piattaforma digitale centralizzata rappresenta un punto di riferimento cruciale per operatori sanitari e decisori politici. Consente loro di rimanere costantemente aggiornati, di tradurre rapidamente le nuove evidenze scientifiche in pratica clinica, di ottimizzare i processi decisionali e, in definitiva, di fornire un’assistenza di elevata qualità e basata sull’evidenza. L’OMS sottolinea come innovazioni digitali come MagiCapp abbiano il potenziale di rivoluzionare l’erogazione dell’assistenza sanitaria, contribuendo a garantire che un numero sempre maggiore di donne e neonati possa beneficiare di decisioni tempestive e basate su prove concrete, capaci di salvare vite umane e migliorare la salute a lungo termine. La Dott.ssa Olufemi Oladapo, responsabile dell’Unità di Salute Materna e Perinatale dell’OMS e del Programma Speciale delle Nazioni Unite per la Riproduzione Umana (HRP), ha dichiarato che "Avere tutte le linee guida dell’OMS sulla salute materna e perinatale disponibili su una piattaforma interattiva rappresenta un risultato significativo e un grande passo avanti".
Oltre alla consultazione, l'adattamento delle linee guida ai contesti locali è altrettanto fondamentale. Il Toolkit for adaptation of the WHO recommendations for a positive pregnancy and postnatal experience (2025) supporta i Paesi nell’adattamento delle raccomandazioni globali a livello nazionale, integrandole con i sistemi sanitari esistenti e con i quadri normativi (es. piani di assistenza). Ogni DAK (Delivery of care kit, kit per l'erogazione delle cure) comprende flussi di lavoro clinici, indicatori di programma, scenari d’uso, elementi di dato mappati a terminologie standard (es. ICD-10 e SNOMED CT). Questi strumenti sono stati co-sviluppati con policy-maker, clinici e stakeholder locali e internazionali, garantendo che le raccomandazioni siano non solo basate sull'evidenza ma anche realisticamente implementabili.
L'Importanza Cruciale dell'Assistenza Ostetrica Qualificata
Un pilastro fondamentale per un’esperienza di gravidanza e parto positiva e sicura è la disponibilità e l'accesso a ostetriche qualificate. L’OMS stima che l’accesso universale a ostetriche qualificate potrebbe prevenire oltre il 60% dei decessi materni e neonatali, pari a 4,3 milioni di vite salvate ogni anno entro il 2035. Questo obiettivo si accompagna alla necessità di evitare l’eccessiva medicalizzazione del parto, riducendo l’induzione e l’uso del forcipe ma anche i cesarei, che in alcuni paesi oggi hanno un tasso superiore al 50%. Le linee guida promuovono una comunicazione e una collaborazione solide tra donne e ostetriche. Un modello che, spiega l’Oms, “offre comprovati benefici per la salute sia per le donne che per i loro bambini. Questi approcci, che migliorano i risultati e massimizzano le risorse, possono essere adattati a tutti i Paesi,” sottolinea l’Oms.
Il ruolo dell'ostetrica e quello del ginecologo a confronto
I modelli di assistenza ostetrica rappresentano anche una risposta importante alla crescente preoccupazione per l’eccessiva medicalizzazione del parto. “Sebbene interventi medici come il taglio cesareo, l’induzione e l’uso del forcipe siano essenziali e salvavita quando clinicamente indicati, il loro uso routinario o eccessivo crea rischi per la salute a breve e lungo termine." Ulrika Rehnstrom Loi, esperta di ostetricia presso l’Oms e responsabile tecnico delle linee guida, afferma che “Le ostetriche qualificate aiutano le donne ad avere fiducia nel proprio corpo, nelle proprie capacità e nelle proprie cure”. Le nuove linee guida forniscono strumenti pratici ed esempi concreti per aiutare i paesi a strutturare una transizione verso modelli di assistenza ostetrica. Nell’ambito di questo processo, la guida richiede un forte impegno politico, una pianificazione strategica e finanziamenti a lungo termine per l’attuazione, con linee di bilancio dedicate. Un’implementazione di successo richiede una forte collaborazione. Le ostetriche dovrebbero essere messe in grado di lavorare in modo indipendente, ma anche integrate in team sanitari più ampi, insieme a medici e infermieri. Anna Ugglas, Amministratore Delegato della Confederazione Internazionale delle Ostetriche, che ha supportato lo sviluppo della guida, ha dichiarato che “I modelli di assistenza ostetrica non sono solo soluzioni intelligenti, sono una necessità”.
Le linee guida delineano diversi modelli adattabili di assistenza ostetrica, tra cui:
- Continuità delle cure, in cui le donne sono supportate da un’ostetrica di fiducia o da un piccolo team di ostetriche, durante la gravidanza, il parto e il periodo postnatale.
- Centri nascita gestiti da ostetriche, strutture dedicate in cui le ostetriche forniscono assistenza durante il parto alle donne a basso rischio di complicanze. A volte offrono altri servizi come l’assistenza prenatale e postnatale o la pianificazione familiare.
- Approcci basati sulla comunità, in cui le ostetriche forniscono servizi direttamente nelle comunità, ad esempio tramite unità mobili o centri sanitari locali.
- Studio privato, in cui le ostetriche private operano in modo indipendente o tramite organizzazioni.
Ripensare l'Assistenza Intrapartum: La Fisiologia del Parto e le Raccomandazioni Specifiche
La maggior parte delle donne che partoriscono sono sane, hanno una gravidanza fisiologica, vanno incontro a travaglio spontaneo e danno alla luce un neonato dopo la 37a settimana di gestazione. Nelle maggior parte di queste donne con gravidanza a basso rischio non ci sono evidenze di benefici materni e neonatali per la nascita in sala parto, oggi caratterizzata da troppi interventi ostetrico-ginecologici in fase di travaglio, divenuti routinari, ma spesso inappropriati. Per tali ragioni e per la disponibilità di nuove evidenze sono state aggiornate le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del 2007 sull’assistenza intrapartum (1). Questo articolo sintetizza le più recenti raccomandazioni NICE sull’assistenza alle donne sane che vanno incontro a travaglio a termine di gravidanza (37-41 settimana) (2), le quali si basano su una revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili e sull’esplicita considerazione della costo-efficacia degli interventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull’esperienza e l’opinione del gruppo che ha prodotto la linea guida - Guidelines Development Group (GDG) - e sulle norme di buona pratica clinica su cosa rappresenti una pratica idonea. Le linee guida OMS e NICE, sebbene provenienti da enti diversi, condividono l'obiettivo di promuovere un parto il più fisiologico possibile e di evitare interventi non necessari.
Scelta del Setting del Parto: Un Diritto Fondamentale
Un aspetto cruciale per una positiva esperienza di nascita è la possibilità per la donna di scegliere il luogo del parto che meglio si adatta alle sue esigenze e preferenze, in base a informazioni complete e imparziali. È fondamentale spiegare a pluripare e nullipare con gravidanza a basso rischio che il parto è generalmente molto sicuro per la madre e il nascituro. Per le nullipare a basso rischio, partorire in un centro nascita è fortemente raccomandato, perché la percentuale di interventi ostetrico-ginecologici è più bassa e gli esiti neonatali sono sovrapponibili a quelli della sala parto.
I centri nascita si distinguono in:
- Centro nascita freestanding: situato all’esterno a una struttura di ricovero, è gestito esclusivamente da ostetriche; dispone di ambulanza per un’eventuale trasferimento in ospedale in caso di complicanze che richiedono intervento medico.
- Centro nascita alongside: collocato all’interno di una struttura di ricovero, generalmente accanto alla sala parto; è gestito esclusivamente da ostetriche e in caso di complicanze che richiedono intervento medico la donna viene trasferita nella sala parto adiacente.
Il Servizio Sanitario Nazionale dovrebbe garantire a tutte le donne la disponibilità, nell’area di domicilio o nelle immediate vicinanze, di tutti i setting del parto per scegliere dove partorire. Qualora vi siano problematiche di natura ostetrico-ginecologica che richiedono di valutare in maniera più approfondita la scelta del setting del parto, l’incontro della donna deve essere effettuato con una ostetrica esperta, un ginecologo o entrambi. Quando si discute la scelta del setting del parto con la donna, è imperativo non influenzarla con le proprie opinioni o pregiudizi, garantendo un vero consenso informato. Le condizioni mediche e quelle ostetrico-ginecologiche che indicano un aumento del rischio devono essere chiaramente comunicate per guidare una decisione consapevole.
Il Rispetto e l'Empatia al Centro dell'Assistenza
Indipendentemente dal setting scelto, decisori e professionisti sanitari dovrebbero garantire in tutti i setting il rispetto per la donna come individuo che sta per sperimentare un’esperienza di vita rilevante e intensa dal punto di vista emotivo. La donna dovrebbe avere il controllo, essere ascoltata e assistita con empatia e firmare un apposito consenso informato. I professionisti sanitari esperti dovrebbero dimostrare, con parole e azioni, di sapere adeguatamente relazionarsi con le donne e con chi le accompagna e parlare della nascita e delle scelte da fare durante il parto. È inoltre essenziale che vi siano protocolli condivisi per il trasferimento dell’assistenza della donna tra i vari setting, in particolare verso una Unità Operativa di livello superiore qualora si rendesse necessario.
La Gestione del Travaglio: Evitare l'Eccessiva Medicalizzazione
Le nuove linee guida dell’OMS e le raccomandazioni NICE pongono una forte enfasi sulla minimizzazione degli interventi medici non necessari durante il travaglio per le donne a basso rischio, riconoscendo che il corpo della donna ha la capacità intrinseca di partorire in modo fisiologico.
Per quanto riguarda il travaglio, le donne dovrebbero essere informate che la durata standard della fase di latenza non è definita e può notevolmente variare da una donna all’altra. La fase attiva del travaglio è caratterizzata da contrazioni uterine dolorose e regolari, da un significativo appianamento cervicale e da una dilatazione del collo dell’utero più rapida e che va dai 5 centimetri alla dilatazione completa sia per la primigravida che per la pluripara. Per le primipare, in genere, il travaglio attivo non dura oltre le 12 ore. Per ridurre al minimo la medicalizzazione, le linee guida WHO dichiarano che il precedente standard per la dilatazione cervicale di un 1 cm/ora durante la fase attiva del travaglio (come valutato dal partogramma) potrebbe essere poco realistico per alcune donne ed impreciso nell’identificare quelle a rischio di outcomes avversi durante il parto. Quindi, una velocità della dilatazione di almeno 1 cm/ora durante la fase attiva del travaglio è poco realistica e per certe donne troppo rapida e quindi NON È RACCOMANDATA per definire la normalità di progressione del travaglio. La sola dilatazione cervicale ad una velocità inferiore a 1 cm/ora non dovrebbe essere indicazione di routine per un intervento ostetrico. Il travaglio può non accelerare spontaneamente prima che la dilatazione sia arrivata a 5 centimetri. Quindi gli interventi medici per accelerare il travaglio e il parto (ossitocina o taglio cesareo) prima dei 5 cm NON SONO RACCOMANDATI se le condizioni materne e fetali sono rassicuranti.
Per le gravide in buona salute con insorgenza spontanea del travaglio, una politica di attesa fino all’inizio della fase attiva prima del ricovero (ammissione in sala travaglio/parto) È RACCOMANDATA SOLO in un contesto di ricerca clinica. Una visita vaginale È RACCOMANDATA ogni 4 ore per valutare la fase attiva del primo stadio del travaglio nelle donne a basso rischio ostetrico. È fondamentale non lasciare una donna in travaglio attivo da sola, se non per brevi periodi o su richiesta della stessa. È importante considerare la valutazione precoce del travaglio per tutte le donne mediante triage telefonico da parte di un’ostetrica dedicata, in un servizio del setting scelto per il parto che garantisca un’assistenza ostetrica 1:1 per almeno un’ora. Il rapporto 1:1 di assistenza ostetrica raccomandato per tutte le donne potrebbe essere problematico per carenza di personale ostetrico e budget limitati, rendendolo attualmente non sempre fattibile. Tuttavia, rappresenta un obiettivo di qualità dell'assistenza.
Le raccomandazioni si spingono oltre, specificando diversi interventi che NON SONO RACCOMANDATI per le donne a basso rischio in travaglio spontaneo:
- La cardiotocografia in continuo NON È RACCOMANDATA per la valutazione del benessere fetale nelle donne gravide in buona salute durante un travaglio spontaneo. Le raccomandazioni relative alla cardiotocografia sono state aggiornate e sono meglio correlate al valore predittivo di tale tecnica, precisando quando non è indicata. Non prendere decisioni sul tipo di assistenza solo sulla base della cardiotocografia. Utilizzare la telemetria per ogni donna che necessiti di cardiotocografia continua durante il travaglio.
- Il ricorso all’amniorexi precoce per prevenire il prolungamento del travaglio NON È RACCOMANDATO.
- Il ricorso all’amniorexi precoce con una accelerazione precoce del travaglio con ossitocina per prevenire un prolungamento del travaglio NON È RACCOMANDATO.
- La somministrazione di ossitocina per prevenire il prolungamento del travaglio nelle donne con analgesia peridurale NON È RACCOMANDATO.
- L’uso di antispastici NON È RACCOMANDATO.
- L’uso di liquidi e.v. NON È RACCOMANDATO di routine nelle donne a basso rischio, con travaglio spontaneo e con sufficiente assunzione di liquidi per via orale.
Non eseguire o raccomandare interventi ostetrico-ginecologici se il travaglio procede in maniera fisiologica e la donna e il bambino stanno bene. In tutti gli stadi del travaglio, le donne che sono transitate a percorsi di assistenza diversificati per l’insorgenza di complicanze possono tornare all’assistenza routinaria qualora la complicanza si sia risolta.
La Seconda Fase del Travaglio e la Nascita
Durante la seconda fase del travaglio, le donne dovrebbero essere informate che la durata varia da una donna all’altra. Durante il primo parto la durata del secondo stadio è generalmente inferiore a 3 ore, mentre nei parti successivi è generalmente inferiore a 2 ore. Le donne nella fase espulsiva della seconda fase del travaglio dovrebbero essere incoraggiate e sostenute a seguire il proprio impulso di spingere.
Per le donne nella seconda fase del travaglio, l'OMS raccomanda tecniche per ridurre il trauma perineale e facilitare la nascita spontanea (incluso il massaggio perineale, compresse calde e protezioni "hands on" del perineo), sulla base della preferenza delle donne e delle opzioni disponibili. Tuttavia, le linee guida NICE, con un approccio leggermente diverso, affermano "Non eseguire il massaggio perineale nel secondo stadio del travaglio". Queste differenze evidenziano la continua evoluzione delle migliori pratiche e la necessità di un'attenta valutazione delle evidenze.
Altre importanti raccomandazioni riguardano:
- Episiotomia: Non eseguire l’episiotomia di routine in caso di parto vaginale spontaneo. Eseguire l’episiotomia in caso di necessità, come ad esempio in caso di parto operativo o di sospetta sofferenza fetale. Informare la donna con precedenti traumi perineali severi che, nelle gravidanze successive, il rischio di ripetersi di questa evenienza non è superiore a quello delle primipare. Non eseguire l’episiotomia di routine dopo un pregresso trauma perineale di 3°/4° grado.
- Gestione del terzo stadio: Se una donna a basso rischio di emorragia post-partum richiede una gestione fisiologica del terzo stadio, supportarla nella sua scelta. Registrare il momento del clampaggio del cordone sia in caso di gestione attiva che fisiologica del terzo stadio del travaglio. Sulla base delle evidenze disponibili, si raccomanda il clampaggio e recisione del cordone tra uno e cinque minuti in caso di management attivo del terzo stadio. Il clampaggio precoce del cordone non è più indicato e i professionisti sanitari potrebbero avere la necessità di modificare la propria pratica clinica e i propri protocolli.
- Cura del neonato: Registrare il tempo che intercorre dalla nascita all’inizio di respiri regolari. Se il neonato necessita di manovre di rianimazione, iniziare con la disostruzione delle vie aeree. Ridurre al minimo la separazione tra madre e neonato, tenendo in considerazione la situazione clinica.
Bisogni Psicologici ed Emotivi e il Diritto all'Informazione
Le linee guida sottolineano l'importanza di tenere in considerazione i bisogni psicologici ed emotivi della donna, inclusa l’eventuale necessità di analgesia. Incoraggiare la donna a comunicare l’eventuale necessità di analgesia a qualunque stadio del travaglio. La comunicazione efficace è un aspetto cruciale dell'assistenza, come ribadito dal fatto che la mancanza di rispetto e un’assistenza non dignitosa è presente in molte strutture sanitarie, violandone i diritti umani. Alla base ci sta sempre l’informazione e la consapevolezza. È quindi essenziale fornire alle donne informazioni e consigli relativi ai diversi setting del parto, ma i professionisti sanitari durante il travaglio potrebbero avere la necessità di modificare consigli e modalità di comunicazione in base all'evoluzione clinica, sempre nel rispetto dei desideri e dei diritti della donna.
Implicazioni e Prospettive Future
L'implementazione di queste linee guida, sia quelle globali dell'OMS che quelle nazionali come le NICE, comporta sfide significative. La carenza di personale ostetrico e i budget limitati possono rendere problematico, ad esempio, il rapporto 1:1 di assistenza ostetrica raccomandato per tutte le donne, rendendolo attualmente non sempre fattibile. Tuttavia, l'obiettivo è chiaro: garantire un'assistenza che sia non solo sicura ed efficace, ma che promuova anche un'esperienza positiva per la donna e il neonato, rispettando la fisiologia del parto e i diritti individuali. L'adozione e l'adattamento continuo di queste raccomandazioni, supportato da strumenti digitali e un forte impegno politico, sono passi essenziali verso un futuro in cui ogni nascita sia un'esperienza positiva e salutare.
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